Introdução

A síndrome metabólica (SM) é definida pela simultaneidade entre dislipidemia aterogênica (hipertrigliceridemia e/ou colesterol de lipoproteína de alta densidade baixo), pressão arterial elevada, hiperglicemia e excesso de gordura abdominal¹.

Apesar da indicação de sua alta prevalência no mundo¹ e no Brasil², a SM ainda é insuficientemente diagnosticada em algumas regiões e/ou populações³, principalmente aquelas em situação de vulnerabilidade socioeconômica, devido ao custo financeiro e exigência tecnológica que envolvem seu diagnóstico. Esse quadro epidemiológico altamente negativo demanda esforços para implementação de programas eficientes de detecção precoce e minimização dos efeitos deletérios e incapacitantes da SM^3,4.

O recorte étnico-racial em saúde permite que sejam identificados grupamentos populacionais mais suscetíveis à determinados riscos e enfermidades^5-7, como já foi evidenciado na prevalência da SM^3,8-11.

É reconhecida a importância da obesidade na etiologia da SM^3,4. Neste contexto, os indicadores de obesidade (IO) emergem como testes de rastreio da SM, em virtude do seu elevado custo benefício, sobretudo em situação de baixo financiamento e restrita disponibilidade de serviços de saúde.

Estudos apontaram variações na capacidade de rastreio da SM por diferentes IO generalizada conforme os diferentes perfis populacionais^12-17. Além disso, investigações com participação de vários grupos populacionais identificaram diferenças na capacidade predita dos IO conforme as características étnico-raciais^18-20. Esse quadro estabelece a relevância das análises de acurácia específicas para o rastreamento da SM para grupos populacionais específicos. No entanto, não foram encontrados trabalhos que avaliaram os três principais IO generalizada (gordura por bioimpedância, índice de adiposidade corporal e índice de massa corporal) simultaneamente e que contassem com a participação de quilombolas.

São reconhecidas características nosológicas que acometem a população negra, como fatores genéticos (doenças hereditárias), clínicos (maior frequência e gravidade de doenças metabólicas e cardiovasculares) e sociais (piores condições de vida e racismo)²¹.

Neste sentido, ser negro aumenta a probabilidade para manifestação de enfermidades crônicas^6,22-24 o preconceito determina desigualdades desfavoráveis a pretos e pardos^24,25 e as iniquidades sociais amplificam a probabilidade para manifestação de distúrbios metabólicos em populações negras^{3,5,7,22,24,26}. Mesmo entendendo que as representações socioculturais reforçam a determinação genética para manifestação de distúrbios metabólicos em negros, informações específicas sobre as condições de saúde deste grupo populacional ainda são escassas.

Destaca-se que parcela importante da população negra brasileira reside em quilombos, comunidades étnico-raciais autoatribuídas, de ancestralidade africana, vinculada à terra e resistente à opressão histórica^27,28. Muitas destas comunidades ainda lutam por igualdade de direitos, posse e regularização fundiária, cidadania plena e equidade na saúde pública^5,29.

Os quilombolas ainda carecem de mais e melhores informações relativas aos cuidados em saúde^29,30, além de ações que visem combate à situação de vulnerabilidade socioeconômica e dificuldade para acesso aos serviços de saúde^5,31,32.

Apesar da quantidade restrita de pesquisas, já foram relatadas elevadas prevalências de SM em quilombolas^33-36. No mesmo sentido, estudos antropométricos também indicaram altos índices de excesso de peso e obesidade nessa população^37,38. No entanto, não foram identificadas investigações que verificaram a acurácia dos IO e estabelecessem pontos de corte para a identificação daqueles sujeitos com risco aumentado e seu imediato encaminhamento para o serviço de saúde especializado, para confirmação do diagnóstico e tratamento da SM, em população quilombola.

Considerando a importância de métodos simples, de baixo custo e que viabilizem a avaliação de um maior contingente de pessoas, que permitirá o rastreio de distúrbios metabólicos em segmento populacional étnico-racial específico que ainda apresenta restrita disponibilidade de informações no campo da saúde, a presente investigação objetiva avaliar a capacidade preditiva da síndrome metabólica (SM) por diferentes indicadores de obesidade (IO) em adultos quilombolas.

Materiais e métodos

Esta análise utiliza dados do estudo transversal de base populacional intitulado “Perfil Epidemiológico dos Quilombolas baianos”, autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Estado da Bahia (CEP/UNEB), desenvolvido entre fevereiro e novembro de 2016.

A microrregião geográfica de Guanambi/Bahia, composta por 18 municípios e área territorial de 22.668,688 km²³⁹, com 42 quilombos contemporâneos⁴⁰ certificados até o ano de 2016, distribuídos em 10 municípios⁴¹, representou o campo empírico investigado.

Diante da indisponibilidade de informações oficiais prévias relativas a quantidade de moradores dos quilombos desta microrregião baiana, a população foi estimada considerando 80 famílias por quilombo⁴², com dois adultos (> 18 anos) por família, totalizando 6720 adultos.

O cálculo amostral adotou correção para população finita, prevalência para desfecho desconhecido (50%), confiança de 95%, erro amostral de cinco pontos percentuais, correção de 1,5 vezes para conglomerado em um estágio (quilombo), acréscimos de 30% para recusas e 20% para perdas e confundimento⁴³, que determinou amostra mínima de 818 sujeitos.

O desenho amostral consistiu em duas etapas: sorteio dos quilombos (conglomerado) e, em seguida, coleta censitária. Inicialmente foi realizado sorteio aleatório dos quilombos. 14 unidades sorteadas permitiram, por meio das respectivas associações de moradores (órgãos locais que representam os interesses dos quilombolas), visitações para a realização da pesquisa.

Conforme informações das 14 associações de moradores, 1025 adultos residiam nestes quilombos no período da coleta. Todos foram considerados elegíveis, sendo informados sobre os aspectos do estudo e convidados, garantindo igual probabilidade de participação. As coletas foram realizadas em sistema de mutirão, durante os finais de semana e feriados. 850 quilombolas compareceram às atividades e aceitaram participar voluntariamente, por meio da assinatura ou fornecimento da impressão digital no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido individual, compondo a amostra final. 17,07% dos convidados não compareceram nas atividades, caracterizados como recusas.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas, coleta sanguínea, verificações da pressão arterial e mensurações antropométricas. Estas atividades foram desenvolvidas por equipes compostas por profissionais e/ou acadêmicos da área de saúde conforme suas habilitações, após treinamento para sua respectiva função.

Aqueles com deficiência cognitiva ou de comunicação independente, acamados, amputados, engessados, grávidas e nutrizes com menos de seis meses foram excluídos desta análise por não terem participado das entrevistas ou das medidas antropométricas ou exames ou ainda por ausência de resposta de alguma questão relativa à esta análise no momento da entrevista. As perdas foram definidas pela não realização de alguma medida, exame ou ausência de resposta de alguma questão da entrevista.

As medidas antropométricas (massa, estatura, perímetro do quadril e da cintura) foram obtidas em ambiente fechado, em momento único, pelo mesmo avaliador certificado ISAK, com os avaliados usando roupas leves e descalços, conforme padronização da International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK)⁴⁴, em duplicata para igualdade, com terceira medida em caso de diferença, utilizando a mediana para análise.

A massa corporal foi mensurada em balança digital (Omron hbf-514c, capacidade de 150 kg e precisão de 100g), a estatura em estadiômetro metálico portátil (Sanny Caprice, resolução de 0,1mm) e os perímetros por trena metálica (Sanny sn-4010, dois metros de comprimento, 0,5 cm de largura e resolução de 0,1mm). O erro técnico de medida antropométrica intra-avaliador⁴⁵ do antropometrista responsável foi de 0,20% para massa corporal, 0,12% para estatura, 0,39% para cintura e 0,20% para quadril, que indicam nível adequado das mensurações.

O %G por bioimpedância foi determinado por balança validada (Omron hbf-514c, com capacidade 150Kg e precisão de 0,1%)⁴⁶. Estas mensurações ocorreram durante a manhã, antes do desjejum, em duplicata para igualdade, com terceira medida em caso de diferença, utilizando a mediana para análise. Anteriormente as mensurações foram verificadas abstinência alcoólica, de cafeína e de atividade física intensa nas últimas 24 horas. Os participantes também foram orientados a retirarem objetos metálicos e permanecerem em repouso durante cinco minutos antes dos testes.

As amostras sanguíneas de 15 ml, devidamente separadas e identificadas, foram extraídas após jejum mínimo de 8 horas, mediante punção endovenosa na veia antecubital mediana, utilizando sistema a vácuo, conforme protocolo da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial⁴⁷. As amostras foram armazenadas em caixa térmica refrigerada e transportada, após a coleta, ao laboratório credenciado, onde o material foi centrifugado e analisado. A glicemia, o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) e os triglicerídeos foram determinados pelo método enzimático colorimétrico automatizado (Cobas Mira Plus, Roche®).

A pressão arterial foi aferida com esfigmomanômetro semiautomático validado (Omron HEM-742INT)⁴⁸, em triplicata, após 10 minutos de repouso, com o entrevistado sentado, pés plantados no chão, braço esquerdo na altura do coração e a palma da mão voltada para cima⁴⁹. A média aritmética entre as medidas definiu o valor da pressão arterial.

Para definição da SM, variável dependente, foi adotada a proposta do Joint Interim Statement¹, que propõem a simultaneidade de ao menos três dos seguintes fatores: 1) triglicérides aumentado quando ≥150 mg/dL ou uso de medicamentos para tratamento de hipertrigliceridemia; 2) glicemia em jejum aumentada quando ≥ 100 mg/dL ou uso de medicamentos para diabetes; 3) HDL diminuído quando < 40 mg/dL (homem) ou < 50 mg/dL (mulher) ou uso de medicamentos para tratamento de HDL baixo; 4) pressão arterial aumentada para valores sistólico ≥ 130 mmHg e/ou diastólico ≥ 85 mmHg, ou o uso de medicamento anti-hipertensivo; 5) perímetro da cintura elevado quando > 90 cm para homens e > 80 cm para mulheres (foram adotados pontos sugeridos para América Latina)³.

Os IO, variáveis independentes, analisados foram: o %G estimado por balança de bioimpedância; o índice de adiposidade corporal (IAC) [perímetro do quadril (cm) / estatura (m)^1,5 – 18]⁵⁰; e o índice de massa corporal (IMC) [IMC = massa corporal (kg) / estatura² (m)].

A análise estatística inicial consistiu na aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov, indicando que nenhuma das variáveis contínuas apresentaram distribuição normal (p < 0,05), determinando o teste U de Mann-Whitney para comparação das medianas dos dados. Também foi realizada estatística descritiva das variáveis.

Para avaliar a acurácia dos IO na predição da SM, foram construídas as Curvas Receiver-operating characteristic (ROC) a partir das medidas de sensibilidade e especificidade⁵¹. As áreas sob a curva ROC > 0,5, incluindo o IC95%, definiram significância estatística para rastreio da SM. Os valores de equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade determinaram os melhores pontos de corte discriminante da SM para cada IO separadamente. Também foram determinados os valores preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN) dos melhores pontos de corte dos IO para identificação da SM. O teste Z foi aplicado para comparar as áreas sob as curvas ROC dos diferentes IO.

Foram apresentados resultados gerais e/ou estratificados por sexo. Para as análises descritivas e de associação empregou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences for Windows (SPSS) versão 22. Para verificação das propriedades de rastreio dos IO utilizou-se o programa estatístico MedCalc versão 12.1.4.

Resultados

A amostra apresentou idade variando entre 18 e 92 anos (mediana de 41 anos para mulheres e 49 para homens), composta predominantemente por mulheres (61,2%, IC95%: 57,9:64,5) e prevalência de 25,8% (IC95%: 22,8:28,7) de SM. Outras informações estão descritas na Tabela 1. A variável com maior número de perdas foi o %G (21 mulheres; 15 homens).

A análise da associação, estratificada por sexo, entre o desfecho (SM) e cada um dos preditores (%G, IAC e IMC) demonstrou significância estatística (p<0,001) em todos os casos.

As áreas sob as curvas ROC entre a SM e o %G, o IAC e o IMC, conforme o sexo, podem ser observadas na Figura 1. Nota-se que as áreas sob as curvas ROC entre a SM com os três IO mostraram-se significativamente > 0,5, para ambos os sexos (Figura 1; Tabela 2). Destarte, os IO apresentaram capacidade satisfatória para discriminar a presença da SM em adultos quilombolas de ambos os sexos.

Figura 1 Curva ROC, estratificadas por sexo, comparando as capacidades preditivas dos indicadores de obesidade generalizados da Síndrome Metabólica em adultos quilombolas. Bahia, Brasil, 2016. %G: percentual de gordura por bioimpedância; IAC: índice de adiposidade corporal; IMC: índice de massa corporal. 

Entre as mulheres, a melhor área sob a curva ROC foi da SM com %G, com 0,69 (IC95%: 0,65:0,73). Entre os homens, as melhores áreas sob a curva ROC foram da SM com %G e IMC, as duas com 0,81 (IC95%: 0,76:0,85) (Tabela 2). A aplicação do teste Z indicou que entre as mulheres a curva ROC do %G com a SM é significativamente maior (p < 0,05) que as demais IO. Entre os homens as curvas do %G e do IMC com a SM são maiores (p < 0,05) que a do IAC. Portanto, o %G entre as mulheres e o %G e o IMC entre os homens apresentaram o maior poder discriminatório para a SM em adultos quilombolas.

Os melhores pontos de corte dos IO para predição da SM, com suas respectivas características, podem ser visualizados na Tabela 2. Entre as mulheres, o melhor ponto de corte do %G (37,7%) apresentou a maior sensibilidade, ou seja, é o melhor IO para detectar sujeitos com SM diante de um %G maior que este ponto. O melhor ponto de corte do IAC (71,0%) apresentou a maior especificidade, portanto, é o melhor IO para definir a ausência da SM em pessoas com valores de IAC menores que este ponto. O ponto de corte do IAC apresentou a maior proporção de verdadeiros positivos (VPP = 45,6%), enquanto o ponto do %G indicou maior proporção de verdadeiros negativos (VPN = 87,5%).

No grupo dos homens (Tabela 2), o melhor ponto de corte do IAC (26,1%) teve a maior sensibilidade (79,4%), enquanto o ponto de corte do %G (23,8%) apresentou a maior especificidade (74,8%). O ponto de corte do %G apresentou maior proporção de verdadeiros positivos (VPP = 46,1%) e o ponto do IMC (25,4 km/m²) teve a maior proporção de verdadeiros negativos (VPN = 92,6%).

Discussão

Os resultados assinalam que todos os indicadores de obesidade (IO) analisados apresentaram capacidade preditiva para SM em adultos quilombolas. É provável que este seja o primeiro estudo que investigue os IO como técnicas de rastreamento da SM em população quilombola, o que dificulta a comparação dos resultados com outros estudos.

Ressalta-se que a SM é um importante fator de risco à saúde ainda subnotificado em algumas populações³, que a população negra tem apresentado risco aumentado para distúrbios metabólicos^{3,5,6,22-24,26,52} os moradores de quilombos podem enfrentar dificuldades para utilização dos serviços de saúde^5,31,32 e que a obesidade é um importante preditor relacionado a SM^3,4. Então, esta análise é relevante ao demonstrar que os IO são confiáveis para discriminar adultos quilombolas mais suscetíveis à SM, potencializando seu diagnóstico ainda na primeira fase da prática clínica e a intervenção terapêutica precoce.

Estes resultados alinham-se a compreensão que o acúmulo de gordura corporal generalizada predispõem maior risco de adoecimento e morte populacional^53,54. Além disso, estudos com diferentes populações adultas também demonstraram capacidade de rastreamento da SM pelo %G¹⁶, pelo IAC^13-15 e pelo IMC^12,14-17. No entanto, a presente investigação parece ser a primeira a avaliar a capacidade dos três principais IO generalizada para rastreio da SM em mesmo estudo com adultos.

Entre os IO investigados, o %G por bioimpedância apresentou a maior acurácia para discriminar a SM em adultos quilombolas de ambos os sexos. Destaca-se que essa técnica é mais precisa para análise da composição corporal que os indicadores antropométricos (como o IMC e/ou IAC)⁵³ e, o tecido adiposo é altamente prejudicial às funções insulínicas e inflamatórias, regularmente associadas a SM^1,3.

Por outro lado, estudos apontaram o IMC como melhor preditor para SM quando comparado ao %G¹⁶ e o IAC^14,15. Estas diferenças entre os IO com as melhores capacidades preditivas desta pesquisa, com negros quilombolas, e nas investigações consultadas, com populações asiáticas^15,16 e de descendência ameríndia¹⁴, por exemplo, podem ser parcialmente explicadas pelas distinções nos padrões de distribuição da gordura e proporcionalidades corporais presentes entre grupos étnico-raciais^19,55.

Outra questão que pode explicar essas disparidades seria a diferença entre os critérios adotados para o estabelecimento SM nesta (Joint Interim Statement)¹ e em outras pesquisas consultadas (National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel¹⁶; International Diabetes Federation)¹⁵, reconhecido fator de impacto para estimação da sua prevalência^2,3.

Ainda deve-se considerar que a elevada sensibilidade é característica fundamental para seleção do teste de rastreamento em saúde, por minimizar a quantidade de falsos-negativos⁵¹. Com exceção do IAC no sexo feminino, com 59%, os demais IO, para ambos os sexos, apresentaram sensibilidade de aproximadamente 80%, o que demonstra boa capacidade de identificar adultos quilombolas que realmente apresentarão SM, portanto, baixa probabilidade para estimação de falsos-negativos em testes substitutos provisórios ao padrão ouro de diagnóstico. Estes valores são próximos¹⁶ ou melhores^12,13,17 que os encontrados na literatura.

A análise de acurácia de diagnóstico por meio da construção de curvas ROC é recomendada para a determinação dos melhores pontos de corte discriminantes de problemas de saúde em testes alternativos ao padrão ouro⁵¹. Na presente investigação, o melhor ponto de corte do %G para rastrear SM nos homens é menor que os 25% sugeridos para o prognóstico de obesidade⁵⁶, mas, bastante próximo aos 24,0% para rastreio da SM em chineses¹⁶. Entre as mulheres, o ponto do %G foi muito maior que os 30% para determinar obesidade⁵⁶ e que os 31,4% discriminante da SM em estudo com chinesas¹⁶.

Para o IAC, verificou-se que os melhores pontos de corte para discriminar a SM em homens quilombolas é maior que os 25% que definem obesidade⁵⁶, mas menor que os 27,1% discriminantes de SM em população rural chinesa¹³. Entre as mulheres, o ponto é maior que os 30% preditores de obesidade⁵⁶ e que os 32,1% para rastreio de SM em mulheres chinesas de origem rural¹³.

As diferenças entre os pontos de corte para discriminação do risco em saúde corroboram a compreensão da influência étnico-racial na capacidade preditiva dos IO^18-20, reafirmando a importância do estabelecimento de pontos de corte específicos conforme os diferentes grupos populacionais.

Além disso, os melhores pontos de corte do %G e do IAC ratificam o entendimento de que, mesmo na presença da adiposidade aumentada, alguns sujeitos encontram-se protegidos dos seus efeitos deletérios à saúde⁵⁷. De maneira geral, na população quilombola a SM tende a se manifestar na presença de excessivo acúmulo de gordura corporal, marcadamente maiores que os níveis definidos para a categorização da obesidade.

Os pontos de corte do IMC, em ambos os sexos, apresentaram-se muito próximos aos 25 kg/m², apontado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como discriminador de excesso de peso⁵⁸. No entanto, estes pontos divergem daqueles identificados na literatura para predição da SM. Pesquisa populacional em adultos de capital brasileira identificou 26,8 kg/m², para mulheres, e 26,0 kg/m², para homens, como os melhores pontos discriminantes de SM¹⁷, maiores que os encontrados para os quilombolas. Estudos internacionais identificaram pontos de corte menores para as mulheres chinesas (23,9 km/m²)¹⁶, maior para homens chineses (27,5 km/m²)¹⁶, ou maiores para ambos os sexos, 31,0 kg/m² para mulheres e 29,0 kg/m² para homens catarianos¹² que os valores definidos nesta pesquisa.

Esta pesquisa demonstra que os pontos de corte gerais para detecção de sobrepeso e obesidade a partir de levantamentos com predomínio de população caucasiana^1,3,58,59 ou para rastreio da SM em outros perfis étnico-raciais^12,13,16,17 apresentam limitações para aplicação em população negra quilombola. Caso fossem utilizados, promoveriam equivocadas hiper ou subestimação da probabilidade para presença da SM.

Diferente dos demais estudos que investigaram a capacidade preditiva dos IO para detectar a SM^12-17, esta análise apresenta dados sobre os VPP e VPN.

A avaliação da qualidade dos testes de triagem também deve considerar a sua probabilidade de identificar pessoas com o problema de saúde investigado diante de um resultado positivo ou pessoas sem o problema quando o resultado for negativo⁶⁰. Esta pesquisa encontrou VPP dos IO variando entre 36 e 45%. Ou seja, entre quatro e cinco sujeitos em cada 10 julgados com SM pelos IO, muito provavelmente terão diagnóstico da SM. Em contrapartida, o VPN variou entre 81 e 93%, o que sugere boa probabilidade dos participantes triados como sem a SM realmente não a apresentarem.

Algumas limitações da presente pesquisa devem ser consideras, como a ausência de ponto de corte para estimação da obesidade visceral pela medida da cintura específica para população negra³, o que pode influenciar na identificação da SM e no poder preditivo dos indicadores. Também é importante citar que as dificuldades metodológicas para o estabelecimento étnico-racial limitam a interpretação de sua influência nos estudos com IO⁶¹. Neste caso, por exemplo, foi adotada a autodefinição étnico-racial, dinâmica que pode apresentar diferenças ou similaridades dificilmente reprodutíveis.

Os pontos fortes desta investigação estão relacionados ao estabelecimento de critérios clínicos práticos e baratos para rastreio da SM em população étnico-racial específica e, a realização de levantamento com amostra representativa de população negra rural de microrregião geográfica de Estado nordestino que incluiu análises laboratoriais e medições presenciais.

Conclusão

Os resultados mostraram que os três IO investigados apresentaram boa acurácia para o rastreio da SM em adultos quilombolas, podendo ser aplicados na prática clínica, por meio dos seus melhores pontos de corte, em substituição provisória aos exames mais complexos e caros. Neste sentido, os IO apresentaram boa capacidade para identificar o acometido (sensibilidade), para discriminar os falsos negativos (VPN) e para indicar a síndrome a partir dos melhores pontos de corte.

Alerta-se que a validação dos IO como preditores de risco à saúde, como a SM, não substitui o diagnóstico clínico. Mas, esta estratégia permite a ampliação do número de atendimentos individuais, com menor custo e com boa precisão, definindo prioridades para encaminhamento daqueles com maior probabilidade de apresentarem os problemas de saúde investigados.

Finalmente, é importante destacar que os melhores resultados preditivos da SM em adultos quilombolas serão obtidos pela utilização conjugada dos IO, ampliando a capacidade da identificação dos verdadeiros-positivos e dos verdadeiros-negativos, ou seja, definindo melhor aqueles que realmente têm e os que verdadeiramente não têm a SM.