Introdução

A diabetes mellitus consiste em um distúrbio hormonal caracterizado por hiperglicemia persistente decorrente da deficiência na produção e/ou na ação da insulina¹. Atualmente a diabetes é uma importante causa de morbidade e mortalidade, que tem estimativas globais para cerca de 592 milhões de pessoas com a doença no ano de 2035². Como forma de controle da diabetes, tanto da 1 como da 2, utiliza-se de estratégias que incluem planejamento nutricional, uso de fármacos, doses de insulina, monitoração da glicemia e prática regular de exercícios físicos³. O tradicional tratamento medicamentoso aos pacientes que possuem deficiência na produção de insulina, ou seja, no diabetes tipo 1, é o uso exógeno de insulina injetável; Já aos indivíduos com diabetes do tipo 2, onde há deficiência na ação da insulina caracterizada pela resistência à tal, preconiza-se o uso de medicações orais, entretanto, em casos de não responsividade as altas dosagens e combinações de hiperglicemiantes, costuma-se associar-se a utilização de insulina⁴. Seu uso é justificado devido ao declínio fisiopatológico progressivo das células pancreáticas ou ao alto grau de descompensação metabólica provenientes de outras doenças e/ou agravamento da própria diabetes¹.

Já o tratamento não medicamentoso, que inclui mudanças relacionadas ao estilo de vida, especialmente na inclusão da prática regular de atividade física, têm sido fortemente recomendadas, evitando consequências deletérias advindas do uso de medicamentos⁵. Nos seus diferentes domínios (deslocamento, domicílio, lazer e trabalho), a atividade física se apresenta como um fator de proteção para a diabetes, em decorrência de um maior gasto energético semanal em atividade física^6,7. Um estudo que relacionou os domínios da atividade física e a diabetes mellitus apontou que a prática no lazer e a acumulada, isto é, o somatório de todos os domínios são as melhores preditoras da ausência desta doença, enquanto os demais domínios apresentam menor capacidade para tal⁸.

Ao confrontar a prática de atividade física em diferentes domínios e a diabetes, consistentes evidências apontam que esta prática ocasiona redução da hemoglobina glicada e aumento de sensibilidade à insulina^3,9. No entanto, a relação do nível habitual de atividade física total e em domínios e o uso de medicamentos, em especial a insulina, ainda carece de mais investigações. Dentre os poucos estudos que exploram a temática, uma pesquisa realizada com brasileiros abordando a prática de atividade física total concluiu que, comparados aos sujeitos fisicamente ativos, aqueles inativos utilizaram 23% mais medicamentos¹⁰. Quando analisado o nível de atividade física somente no domínio lazer, a prática com duração de pelo menos 150 minutos semanais apresentou redução significativa no uso de medicamentos¹¹. Já um estudo realizado com suecos não encontrou associações significativas com o uso de medicamentos e a atividade física no lazer¹². A pouca literatura se demonstra conflitante em seus resultados com o uso de medicamentos em geral e os níveis de atividade física em diferentes domínios. Tendo em vista o processo de transição epidemiológica das últimas décadas, torna-se relevante investigar a relação entre os comportamentos relacionados ao estilo de vida individual e a possível redução do uso de medicamentos para o controle/tratamento da diabetes mellitus. Diante deste cenário, objetivou-se verificar a associação entre uso de insulina para o tratamento da diabetes mellitus com indicadores de atividade física em diferentes domínios em adultos e idosos no Brasil.

Métodos

Este estudo se caracteriza como transversal, de base populacional e consiste em uma análise secundária de dados do inquérito nacional Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) do ano de 2013. Teve-se como população alvo indivíduos com idade ≥ 18 anos, residentes nas 27 capitais do Brasil. Especificamente neste estudo, foram incluídos todos os indivíduos que relataram ter diagnóstico médico de diabetes.

O cálculo amostral foi realizado de forma independente para cada localidade, estabelecendo um tamanho amostral mínimo de 2.000 indivíduos em cada cidade. O processo de seleção consistiu em estratificar as linhas telefônicas reconhecidas das elegíveis, no qual foram sorteadas por código de endereçamento postal e de forma sistemática, com, no mínimo, 5.000 números por capital. Foram identificadas 74.005 linhas elegíveis para levantamento. As estimativas obtidas foram ajustadas à população brasileira, com o uso do peso pós-estratificação considerando o sexo, a faixa etária e o nível de escolaridade. O peso pós-estratificação de cada indivíduo da amostra foi calculado pelo método rake. Maiores detalhes sobre o processo de seleção de linhas telefónicas, bem como, o processo de amostragem encontra-se disponível no relatório do VIGITEL 2013¹³.

Todas as variáveis utilizadas foram obtidas a partir da aplicação de um questionário validado por entrevista telefônica¹⁴. A variável dependente deste estudo foi o uso de insulina para tratamento de diabetes. Para isso, considerou-se como usuário de insulina aqueles indivíduos que responderam “sim” à questão: “Atualmente, o(a) Sr(a) está usando insulina para controlar a diabetes?”. A variável independente do estudo foi a prática de atividade física nos seus diferentes domínios. A categorização do domínio lazer foi dada a partir das questões “Na última semana, o(a) Sr(a) praticou algum tipo de exercício físico ou esporte?”. Com relação ao domínio deslocamento, as questões que forneceram informações sobre foram: “Para ir ou voltar ao seu trabalho, faz algum trajeto a pé ou de bicicleta?”, “Atualmente, o(a) Sr(a) está frequentando algum curso/escola ou leva alguém em algum curso/escola?”, “Para ir ou voltar a este curso ou escola, faz algum trajeto a pé ou de bicicleta?”. Para o domínio domicílio, utilizou-se a questão “Quem costuma fazer a faxina da sua casa?” e para o trabalho, “No seu trabalho, o(a) Sr(a) anda bastante a pé?”, “No seu trabalho, o(a) Sr(a) carrega peso ou faz outra atividade pesada?”. Considerou-se como fisicamente ativo todos os sujeitos com resposta afirmativa nas respectivas questões de cada domínio investigado.

Para análise dos dados, utilizou-se o programa Stata®, versão 13.0, levando em consideração os fatores de ponderação da amostragem complexa. Inicialmente, foram apresentadas as frequências absolutas e relativas (valores apresentados de acordo com a ponderação por amostragem complexa) das variáveis utilizadas. Para testar a associação dos domínios de atividade física e o uso de insulina empregou-se a regressão logística binária estratificada em adultos (de 18 a 59 anos) e idosos (≥ 60 anos). Essas análises foram ajustadas conforme modelo hierárquico, sendo que o sexo, a idade, a situação conjugal e a cor da pele foram incluídas no primeiro nível e a escolaridade, no segundo. Para esta modelagem estatística, foi adotada a estratégia de seleção para trás e um nível crítico de p ≤ 0,20 para permanência no modelo, com intuito de controle de confusão.

Para testar as associações individuais entre a atividade física em domínios e ainda o acúmulo de 2 ou mais destes com a ocorrência do uso de insulina, utilizou-se a regressão logística binária ajustada para variáveis sociodemográficas, considerando estatisticamente significantes os valores de p ≤ 0,05. Os resultados foram expressos como razões de odds (RO) e intervalos de confiança de 95% (IC95%).

O VIGITEL 2013 obteve aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa para Seres Humanos do Ministério da Saúde. O consentimento livre e esclarecido foi obtido oralmente no momento do contato telefônico com os entrevistados.

Resultados

Dos 4.593 indivíduos com diabetes investigados, 50,5% eram adultos. A maioria da amostra de adultos e idosos eram do sexo feminino (52,8%; 60,0%, respectivamente) e viviam com companheiro(a): 55,4% adultos; 55,3% idosos. A média de idade foi de 36,2±11,2 anos em adultos e, 69,4±13,3 anos em idosos. A utilização de insulina foi relatada por 16,2% dos adultos e 25,5% dos idosos. Mais detalhes sobre a caracterização da amostra estão descritos na Tabela 1.

Na Tabela 2 estão descritos os resultados da associação entre a prática de atividade física em diferentes domínios e o uso de insulina para o tratamento de diabetes mellitus, estratificados por idade. É possível observar que, independentemente da idade, sexo, região, cor da pele, estado civil e escolaridade, a prática de atividades físicas no domicílio (RO: 0,61; IC95%: 0,40; 0,94) e trabalho (RO: 0,38; IC95%: 0,18; 0,78) esteve associada ao menor o uso de insulina em idosos.

As Figuras 1 e 2 levam em consideração a prática de atividade física acumulada nos diferentes domínios em adultos e idosos, respectivamente. Em idosos, é possível observar que há tendência de redução do uso de insulina à medida que se aumenta a quantidade de domínios ativos.

Figura 1 Associação entre a prática de atividade física em somatório de domínios e o uso de insulina em adultos (n = 1.741). Brasil, 2013.  

Figura 2 Associação entre a prática de atividade física em somatório de domínios e o uso de insulina em idosos (n = 2.852). Brasil, 2013.  

Discussão

O presente artigo buscou investigar a associação entre o uso de insulina para o tratamento de diabetes com indicadores de atividade física em diferentes domínios em adultos e idosos no Brasil. Destaca-se como principal resultado a menor probabilidade do uso de insulina quando ocorre a prática de atividade física nos domínios trabalho e domicílio em idosos. Nesse sentido, Almeida et al. ⁶ identificaram que mulheres são mais ativas no domicílio quando comparadas aos homens, possivelmente devido ao arranjo cultural associar estas tarefas ao sexo feminino⁶. No nosso estudo, o sexo feminino foi prevalente, o que deve ser ponderado ao se analisar os achados. Além disso, foi evidenciado em uma metanálise que o turno de trabalho, para homens, implica em maior risco de desenvolver diabetes¹⁵. O trabalho noturno foi associado ao aumento de chances à tal doença. Inclusive, também costuma ser associado a menores níveis de atividade física e maior tempo em comportamento sedentário¹⁶.

Dentre os diabéticos que foram entrevistados pelo VIGITEL no ano de 2013, 25,5% dos idosos utilizavam insulina como forma de tratamento para esta doença. A ocorrência da diabetes cresceu consideravelmente nos últimos anos, principalmente nos países de renda média como o Brasil¹⁷. Esse fato pode ser explicado por conta do aumento da expectativa de vida da população e, em contrapartida, pelo estilo de vida marcado pela adoção de comportamentos de risco. Destaca-se ainda que a diabetes tem se desenvolvido cada vez mais em adultos jovens, o que reforça a importância de mudanças relacionadas as atitudes da população¹.

A prática de atividade física, evidenciada neste estudo nos domínios do trabalho e domicílio, parece ser coadjuvante na redução do uso de insulina para o tratamento de diabetes. Embora, não se tenha encontrado associações significativas da prática de atividades físicas no lazer com a redução do uso de insulina tanto para adultos, quanto para idosos, há evidências de tal prática está correlacionada com a redução do risco de diabetes, principalmente quando realizada em intensidades elevadas¹⁸. Segundo Costa Junior et al. ¹⁹, a prática de exercício físico no lazer pode implicar na redução da depuração de insulina e aumentar a sensibilidade para tal.

A não obtenção de associações com a prática de atividade física em domínios e a utilização de insulina aos adultos pode parcialmente ser explicado pelo fato de que, a insulina costuma ser considerada como fármaco para o tratamento da diabetes tipo 1, comumente desvendada na adolescência, gerando dependência à sua utilização endógena, autonomamente à prática de atividades físicas. Já, para aqueles diagnosticados com diabetes tipo 2, seu uso costuma ser prescrito quando a utilização de medicamentos orais já passou por interações, aumento de dosagens e não consegue mais ser efetiva. Retratando assim, uma progressão da doença, evidenciada ao passar dos anos, agravada em idosos⁴. Mesmo assim, com base no coletivo de investigações, a Associação Americana de Diabetes recomenda que exercícios físicos sejam prescritos para os indivíduos com diabetes como parte fundamental do controle glicêmico e da saúde geral, com precauções específicas de acordo com o tipo de diabetes, idade, atividade realizada e presença de complicações relacionadas³.

Um estudo realizado com idosos na cidade de Campinas-SP demonstrou que 21,7% desta população possui diabetes e sua maioria faz combinações de medicamentos hipoglicemiantes orais com a insulina, além disso, relatam baixa prática de atividade física no lazer. Porém, 62,7% não referiram complicações devido a doença e dizem conseguir realizar suas atividades diárias básicas e domésticas²⁰. Isso indica que, apesar da baixa prática de atividade física no lazer decorrentes de fatores intrínsecos, eles realizam suas atividades domésticas com êxito. Mesmo sabendo que esta população superestima tais atividades, no entanto, é plausível considerar a contribuição destes momentos para a composição das atividades diárias. É relevante destacar que, não apenas a atividade física no tempo livre, mas as atividades físicas no trabalho e no deslocamento também são importantes componentes do estilo de vida ativo em indivíduos diabéticos, contribuindo para minimizar os efeitos deletérios ocasionados pela doença⁶.

Com relação ao somatório de atividades nos domínios, ficou evidenciado nos idosos que, à medida que se acresce comportamentos ativos ao longo do dia, o risco do uso de insulina parece sofrer uma redução gradual. Devido ao aumento da sensibilidade à insulina periférica promovido pela prática de atividade física, há depuração de insulina e melhor captação pelo GLUT-4, acarretando na melhora do quadro de diabetes e, consequentemente, na redução do uso de insulina para o tratamento. Evidências apontam uma relação direta com a frequência semanal, intensidade e o tipo de atividade, apresentando efeito dose-resposta^21-23.

O presente estudo, por se tratar de uma coleta de dados com delineamento transversal, impossibilitou estabelecer uma relação de causa-efeito dos resultados, mas possibilitará um entendimento da associação entre domínios da atividade física com o uso de insulina, forma de tratamento, pouco investigada, de uma das doenças altamente prevalentes na população brasileira. Ainda, a medida do uso de insulina impossibilita a obtenção de informações quanto à dosagem e posologia, que consideramos relevante, que poderia implicar em novos resultados e discussões, ademais, não se sabe qual é o tipo de diabetes que estas pessoas relataram ter. Todavia, deve ser considerado a originalidade da temática, que se propõe a avaliar em âmbito populacional, o uso de medicamentos. Conforme os dados da Pesquisa Nacional de Saúde do ano de 2013, no Brasil, a proporção de pessoas de 18 anos ou mais de idade que referiram diagnóstico médico de diabetes e tomaram medicamento para a diabetes ou usaram insulina nas duas últimas semanas anteriores à data da pesquisa é de 80,2%²⁴. Um número expressivo que resulta em elevados investimentos do sistema público de saúde, podendo ser otimizado com a prática de atividade física em diferentes domínios. Ademais, as direções dos presentes resultados, quando significativas, foram em prol da atividade física, isolada ou acumulada nos distintos domínios. Ao avaliar aqui um dos critérios de Hill²⁵, que é a consistência, somadas às outras evidências literárias relativas percebe-se que a atividade física possui um efeito protetor às doenças crônicas, dentre elas a diabetes. Além disso, pode também guardar relação não apenas com a doença em si, mas também com o tratamento por uso de medicamentos.

Conclui-se, portanto, que a prática de atividade física nos domínios trabalho e domicílio, resultam na redução de chance de utilizar insulina como forma de tratamento para a diabetes em idosos, com percentuais de reduções à medida que se agregam práticas ativas em mais domínios nesta mesma população. Recomenda-se que estudos futuros empreguem delineamentos longitudinais para se entender com mais propriedade a relação causal entre a prática de atividade física e o uso de medicamentos para o tratamento de diabetes em distintas populações.