Introdução

O atual estilo de vida da população mundial e o avanço tecnológico da indústria alimentícia influenciou a transição dos hábitos alimentares de uma dieta baseada em alimentos in natura ou minimamente processados para o alto consumo de alimentos processados e ultraprocessados¹. Esses produtos são constituídos de vários ingredientes e passam por uma série de etapas durante sua fabricação. Geralmente estão prontos para consumo e, portanto, exigem pouca ou nenhuma preparação culinária, o que os torna acessíveis e convenientes. No entanto, esses alimentos são nutricionalmente desbalanceados, pois apresentam alto conteúdo de gorduras saturadas e trans, elevado índice glicêmico, enquanto que possuem baixo teor de fibras, minerais e vitaminas. Além disso, o consumo desses produtos alimentícios tende a limitar a ingestão de alimentos não processados ou minimamente processados^2,3.

O consumo de produtos alimentícios processados e ultraprocessados aumentou nas últimas décadas tanto em países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento^2,4. No Brasil, por exemplo, o seu consumo aumentou de 20,3% para 32,1% entre 1987 e 2009⁵. A mudança no padrão alimentar não ocorreu apenas entre a população adulta, estudos têm mostrado que porção significativa do valor energético consumido por crianças e adolescentes provém de alimentos ultraprocessados^6-8.

Essas mudanças alimentares têm sido acompanhadas de correspondentes aumentos na prevalência de agravos não transmissíveis relacionadas à alimentação^9-11, a exemplo de distúrbios no perfil lipídico, diretamente associada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares^12,13. No entanto, os estudos que avaliam a associação entre o consumo desses produtos por crianças e adolescentes e dislipidemias ainda são escassos e inconclusivos^10,11. O objetivo da presente revisão sistemática foi verificar a relação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e o perfil lipídico de crianças e adolescentes.

Métodos

O presente estudo consiste em uma revisão sistemática da literatura. Dois revisores independentes (JBB e NISS) realizaram uma seleção inicial dos artigos localizados na busca eletrônica por meio da leitura dos títulos e resumos no período de 03/06/2018 a 10/06/2018. Os artigos selecionados nessa etapa foram lidos na íntegra e avaliados de acordo com os critérios de elegibilidade. Um terceiro revisor julgou se os artigos deveriam ser mantidos ou excluídos em situações em que os dois revisores discordassem. As recomendações dos Itens de Relatório Preferencial para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA) foram seguidas para esta revisão¹⁴.

Estratégia de Busca

A busca foi realizada em bancos de dados eletrônicos mundiais (PubMed, Scopus e Cochrane) e em um banco de dados da América Latina e Caribe (LILACS). Termos relacionados ao perfil lipídico e ao consumo de alimentos ultraprocessados foram utilizados. A pesquisa foi composta de combinações dos seguintes termos: (‘ultra processed’ OR ‘ultraprocessed’ OR ‘ultra-processed’ OR ‘ready-to-eat’ OR ‘ready-to-consume’ OR ‘industrialized’ OR ‘fast-food’ OR ‘fast food’ OR ‘fastfood’ OR ‘junk food’ OR ‘prepared food’ OR ‘candy’ OR ‘ice cream’ OR ‘chocolate’ OR ‘carbonated beverage’ OR ‘soft drink’ OR ‘sweetened beverage’ OR ‘snacks’ OR ‘sausage’ OR ‘hot dog’ OR ‘burger’ OR ‘dietary patterns’ OR ‘dietary behaviors’ OR ‘dietary habits’) AND (lipid metabolism or lipoprotein or triglyceride or cholesterol or dyslipidemia).

Todos os artigos incluídos eram estudos originais realizados em seres humanos. Além da busca eletrônica, os revisores também realizaram uma busca manual na lista de referências de cada estudo incluído, para identificar estudos potencialmente relevantes que não haviam sido alcançados na busca inicial. Os detalhes da seleção dos estudos estão dispostos na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma da seleção de artigos. 

Resultados

Foram identificados 6.647 artigos por meio de pesquisa nas seguintes bases de dados: PubMed (n = 3.367), Scopus (n = 1.365), Cochrane (n = 1.763) e LILACS (n = 152). No processo de triagem, os critérios de inclusão foram analisados e os artigos duplicados (n = 14) removidos. Ao final, 14 artigos foram considerados elegíveis para esta revisão sistemática. O Quadro 1 mostra as características dos artigos incluídos.

Dentre os 14 artigos selecionados, seis avaliaram a associação entre consumo de bebidas açucaradas e perfil lipídico^22-25,27,29, cinco exploraram a associação entre grupos de alimentos ultraprocessados e perfil lipídico^{10,17,18,26,28} e três avaliaram a associação entre consumo de alimentos ultraprocessados específicos (“snacks”, sobremesas, pizza e cereais prontos para consumo) e concentrações lipídicas^19-21.

Entre os seis estudos que avaliaram a relação entre o consumo de bebidas açucaradas e gordura corporal, três encontraram associação positiva entre a ingestão deste tipo de bebida e as concentrações de triglicerídeos^22,24,27, sendo que dois deles também demonstraram associação positiva entre o consumo de bebidas açucaradas e a concentração de colesterol total^10,29. Além disso, dois estudos mostraram associação negativa entre a ingestão da bebida em questão e os níveis de HDL-c^22,25. No entanto, em estudo transversal de Eloranta et al.²³ realizado com 408 crianças com idade entre 6 e 8 anos, não foi verificada associação entre o consumo de bebidas açucaradas e níveis sanguíneos de lipídios.

Entre os cinco trabalhos que avaliaram a associação entre o consumo de grupos de alimentos ultraprocessados e o perfil lipídico, um estudo longitudinal que envolveu seguimento de crianças e adolescente por 3 anos e meio, encontrou associação positiva entre o consumo de fast foods e as concentrações de triglicerídeos naqueles indivíduos que passaram do menor ao maior quartil de consumo desses alimentos²⁸. Em outro trabalho longitudinal realizado por Rauber et al.¹⁰ em crianças com idade inicial entre três e quatro anos, o consumo de produtos ultraprocessados durante a idade pré-escolar foi preditor de aumento do colesterol total e LDL-c na idade escolar.

Por outro lado, os autores McCourt et al.²⁶ observaram em seu estudo, que envolveu o seguimento de 487 adolescentes por 10 anos, associação negativa entre o consumo de dieta sweet tooth, caracterizada pelo alto consumo de pudins, chocolates e confeitos, e concentrações de HDL-c, e associação positiva entre o consumo desses alimentos e níveis de LDL-c. Em contrapartida, o estudo transversal de Petridou et al.¹⁷ e a pesquisa longitudinal de intervenção com educação nutricional envolvendo pais de crianças de sete meses realizada por Rasanen et al.¹⁸ não demonstraram associação entre o consumo de grupos de alimentos ultraprocessados e concentrações lipídicas sanguíneas.

Entre os três estudos que avaliaram a associação entre consumo de outros alimentos ultraprocessados e perfil lipídico, Van Horn et al.¹⁹ em estudo de intervenção com educação nutricional com duração de sete anos envolvendo crianças com idade inicial entre oito e dez anos mostrou associação positiva entre o consumo de snacks, sobremesas e pizzas e as concentrações de LDL-c em garotos. Por outro lado, Albertson et al.²⁰ e Gibson et al.²¹ observaram em seus estudos associação positiva entre o consumo de cereais prontos para consumo e melhora do perfil lipídico caracterizada pela diminuição dos níveis de colesterol total e LDL-c.

Em relação à qualidade dos estudos selecionados, os scores médios corresponderam a 17,6 e 17,3 pontos, respectivamente, para os estudos observacionais (n = 11) e de intervenção (n = 3). A pontuação média alcançada na seção “Métodos” foi de 7 pontos para estudos avaliados usando a Declaração STROBE e a Declaração CONSORT.

Discussão

Na presente revisão sistemática a maioria dos trabalhos que investigou o efeito do consumo de alimentos ultraprocessados em crianças e adolescentes, encontrou piora nos parâmetros relacionados ao perfil lipídico. Os hábitos alimentares formados na infância e adolescência geralmente persistem na idade adulta, e podem contribuir para anos de exposição aos malefícios do consumo de alimentos ultraprocessados, o que eleva o risco de dislipidemias, conforme demonstrado nos estudos selecionados³⁰.

Em relação aos efeitos do consumo de bebidas açucaradas, a maioria dos trabalhos demonstrou piora nos parâmetros relacionados ao perfil lipídico dos indivíduos avaliados. Estudos têm mostrado que a ingestão de bebidas açucaradas, além de promover desequilíbrio energético, também está ligada a maior risco de dislipidemia por meio do acúmulo de gordura ectópica, adiposidade visceral e hipertrigliceridemia^31,32.

Tais distúrbios parecem ocorrer devido à elevada quantidade de hidratos de carbono rapidamente absorvíveis presentes nessas bebidas que elevam a lipogênese de novo hepática resultando no aumento dos níveis de triglicerídeos e LDL-c e diminuição das concentrações de HDL-c. Além disso, os carboidratos simples aumentam a glicemia, promovendo elevação da insulinemia que, por sua vez, ativa os fatores de transcrição que induzem a síntese de ácidos graxos e triglicerídeos^33,34.

Os mesmos mecanismos podem ser levados em consideração para explicar as associações encontradas nos estudos avaliados que analisaram os efeitos da ingestão de alimentos ultraprocessados do grupo de açúcares e doces, como chocolates e sobremesas em geral, e distúrbios no perfil lipídico das crianças e adolescentes estudados, já que esses alimentos também são acrescidos de açúcares em seu processamento³⁵.

Além da elevada quantidade de açúcar, as indústrias alimentícias adicionam grandes quantidades de sódio e gorduras como estratégias de melhoramento da formulação de alimentos ultraprocessados³⁶. Esses ingredientes também estão relacionados com distúrbios nos níveis lipídicos no sangue, conforme demonstrado nos estudos encontrados. O sódio, por exemplo, tem sido associado ao aumento das concentrações de cortisol, hormônio que induz a diminuição dos níveis sanguíneos de HDL³⁷.

As gorduras saturadas e trans também estão intimamente relacionadas com as concentrações lipídicas, e estão associadas a um perfil lipídico pró-aterogênico. A gorduras saturadas ocasionam o aumento das concentrações de LDL-c e as gorduras trans, além de induzirem o aumento dessa fração lipídica, causam redução das concentrações de HDL-c³⁸.

Os ácidos graxos trans são formados pela hidrogenação de óleos vegetais, prática bastante comum na produção de produtos alimentícios ultraprocessados. O consumo desse tipo de gordura está relacionado ao aumento de LDL-c e consequente aumento do risco cardiovascular devido à supressão da atividade do receptor dessa fração lipídica, o que resulta na elevação das suas concentrações. As gorduras do tipo trans causam ainda a inibição do funcionamento da paraoxonase, enzima que está associada com a prevenção da oxidação lipídica^39,40.

Já a redução das concentrações de HDL-c ocorre porque a gordura trans induz o aumento da atividade da proteína de transferência de éster de colesterol, relacionada à etapa fundamental do transporte reverso desse composto. A gordura trans também aumenta o catabolismo do principal tipo de proteína presente nas moléculas de HDL-c, a Apo A1^41,42.

Diferente dos outros trabalhos apresentados na presente revisão sistemática, pesquisas realizada por Albertson et al.²⁰ e Gibson et al.²¹ constataram que a maior ingestão de cereais prontos para consumo estava associado à melhora do perfil lipídico dos indivíduos avaliados, com menores níveis de colesterol total e LDL-c. Uma possível explicação para esse resultado é o fato de que, nos estudos em questão, o termo “cereal pronto para consumo” foi utilizado para todos os tipos de cereais frios, tanto não adoçados quanto adoçados, e tanto refinados quanto integrais. Supõe-se então, que dentre os tipos de cerais estudados, a maioria, mesmo sendo prontos para consumo, possuía boa qualidade nutricional.

Essa evidência é indicada pelos demais resultados do trabalho que demonstraram que a maior frequência de ingestão de cereais prontos para consumo estava associada ao maior consumo de fibras, vitaminas C e D, folato, cálcio, ferro e zinco, nutrientes que estão associados com a melhora do perfil lipídico, além de estar relacionada com redução da ingestão de colesterol, e da porcentagem de energia proveniente de gorduras^43,44.

Os estudos de Petridou et al.¹⁷, Rasanen et al.¹⁸ e Eloranta et al.²³, não encontraram associação entre o consumo de produtos ultraprocessados e perfil lipídico, sendo que algumas limitações apontadas abaixo, podem ter comprometido os resultados encontrados.

Petridou et al.¹⁷, em estudo transversal realizado na Grécia com 307 adolescentes, não encontraram associação entre o consumo de alimentos do grupo de açúcares e xaropes e as concentrações de colesterol total, triglicerídeos, HDL-c e LDL-c. Os autores relatam a dificuldade inerente de demonstrar associações entre o consumo dietético e os lipídios séricos, principalmente porque os componentes endógenos, como os relacionados ao metabolismo podem sobrepor os componentes exógenos como a dieta, dependendo da quantidade do componente ingerido.

No trabalho de Rasanen et al.¹⁸ que objetivou avaliar os padrões alimentares e as concentrações lipídicas de crianças após 6 anos e 5 meses de intervenção realizada com educação nutricional para os pais, quando comparadas ao grupo cujos pais não receberam intervenção, não observou-se associação entre o consumo de alimentos do grupo de açúcares e doces e as concentrações sanguíneas de colesterol total, triglicerídeos, HDL-c e LDL-c. Algumas limitações podem explicar os achados da pesquisa. Primeiramente, os autores não avaliaram os grupos intervenção e controle separadamente em relação aos parâmetros envolvidos no trabalho, realizando a divisão por tipo de “padrão alimentar” segundo a análise de clusters. Além disso, os pesquisadores relataram que o recordatório alimentar era realizado logo após a intervenção, o que pode ter alterado a fidedignidade dos dados.

No estudo de Eloranta et al.²³, realizado na Finlândia com 408 crianças, o consumo de salgadinhos, bebidas açucaradas artificialmente, doces e chocolates não estavam associados às concentrações de colesterol total, triglicerídeos, HDL-c e LDL-c. O estudo aponta que o registro alimentar e o nível de atividade física foram relatados pelos pais, o que pode ter causado erros de declaração. Além disso, as ocasiões de alimentação (café da manhã, almoço, jantar e lanches) foram definidas com base nas impressões da nutricionista clínica e dos pais.

Vale ressaltar que os escores referentes à qualidade dos estudos incluídos na presente revisão, avaliados por meio das Declarações STROBE e CONSORT, foram considerados bons, inclusive os referentes aos estudos que não encontraram associação entre os parâmetros estudados (Petridou et al.¹⁷ = 16; Rasanen et al.¹⁸ = 16; Eloranta et al.²³ = 18). Além disso, não houve diferença significativa nos escores médios de qualidade entre os estudos que encontraram ou não uma associação (p > 0,05).

Algumas limitações dificultaram a avaliação e discussão dos dados da presente revisão sistemática. Dentre elas destaca-se a utilização de diferentes tipos de métodos utilizados para investigar o consumo de alimentos, que podem ter resultado em subestimação ou superestimação da ingestão alimentar dos indivíduos estudados. Além disso, a diferença entre os pontos de corte utilizados para avaliar o perfil lipídico dos indivíduos podem ter influenciado a análise dos resultados encontrados pelos autores.

A divergência entre os desenhos dos estudos, já que a revisão envolveu pesquisas transversais e longitudinais, de intervenção ou não, também limitaram a análise e discussão dos dados. Vale ressaltar ainda, que alguns estudos não ajustaram os resultados levando em consideração alterações características da puberdade, o que pode ter comprometido os resultados encontrados, tendo em vista que nessa etapa da vida alterações metabólicas e fisiológicas alteram parâmetros como sensibilidade à insulina e níveis lipídicos^45-47. Alguns estudos apontam que essas alterações podem ocorrer por influência das mudanças hormonais durante a maturação sexual, em especial na concentração plasmática de testosterona e estradiol^48,49.

Dessa forma, os resultados dos estudos avaliados nesta revisão sistemática fornecem evidências do efeito prejudicial do consumo de alimentos ultraprocessados sobre o perfil lipídico de crianças e adolescentes. No entanto, mais estudos nessa temática e faixa etária são necessários, principalmente aqueles com delineamento longitudinal que podem elucidar a associação entre os dois parâmetros de forma mais eficaz. Existe ainda uma lacuna na avaliação dietética por não considerar a extensão e o nível de processamento dos alimentos, que tem sido relacionado aos diversos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis, incluindo as dislipidemias. Além disso, ressalta-se a importância de uma classificação padronizada internacionalmente que considere o nível de processamento do alimento para promover uma melhor comparabilidade dos estudos.