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Introdução
Infecção pelo HIV é considerada um importante problema de saúde pública mundial, mesmo com todos os avanços preventivos e terapêuticos obtidos1. Um dos principais progressos no tratamento da infecção pelo HIV se refere à terapia antirretroviral (TARV)2, bem como ao aumento do acesso a essa terapia em todo o mundo2,3. Com relação às pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA) existem dois perfis. As PVHA com acesso à TARV, expostas a efeitos adversos, dentre eles, dislipidemias, hipertensão arterial, resistência à insulina, diabetes, alterações na composição corporal e consequentemente aumento do risco de doenças cardiometabólicas4,5. E aquelas que não contam com a assistência farmacêutica, que padecem com deficiência imunológica, doenças oportunistas, síndrome de wasting, corroborando para a desnutrição6.
Perante a diversidade de doenças, influenciadas ou não por condições socioeconômicas e de insegurança alimentar4-7, o tratamento nutricional do HIV/AIDS ganha cada vez mais destaque e relevância6, de forma que as equipes de saúde precisam de um arcabouço de conhecimento atualizado, frente às evidências científicas. Esses conhecimentos são importantes para definir terapêutica e conduta clínica, com foco a reduzir agravos, controlar os fatores de risco e melhorar a qualidade de vida das PVHA. São relevantes também para atualizar as equipes de saúde e gestores envolvidas no tratamento da PVHA.
Para instituir qualquer tratamento nutricional é imprescindível realizar diagnóstico nutricional individualizado, criterioso e aprofundado, somente após deve-se definir as condutas e diretrizes do tratamento8. Assim, o objetivo desse artigo é apresentar, frente a evidências científicas, critérios para a realizar o diagnóstico nutricional em PVHA.
Metodologia
Realizou-se uma revisão narrativa da literatura com foco em evidências científicas atuais nacionais e internacionais publicadas em artigos científicos, livros recentes, protocolos, consensos e diretrizes que norteiam os cuidados clínicos e nutricionais na área de HIV/AIDS. As principais organizações e documentos base desse artigo são: Organização Mundial da Saúde (OMS), Ministério da Saúde (MS), The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), da European AIDS Clinical Society (EASC), Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN).
Foi também revisada a base de dados US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed). As palavras chaves utilizadas para a busca foram: body composition, anthropometry, lipodystrophy, hypertension, cardiovascular diseases, syndrome or metabolic, abnormalities, diabetes, dyslipidemias, nutritional diagnosis, antirretroviral therapy, people living with HIV, Acquired Immunodeficiency Syndrome, HIV Infections. Todo o material foi analisado em conjunto pelas autoras e avaliado criticamente com base em conhecimento de epidemiologia, nutrição e experiência prévia em pesquisas aplicadas na área de HIV/AIDS.
Resultados e discussão
Assistência e Monitorização no acompanhamento em PVHA
A assistência e monitorização de todas as variáveis que envolvem o diagnóstico nutricional em PVHA deve ser realizada conforme diagnóstico psicossocial, clínico, nutricional e necessidade de acompanhamento do plano de cuidado nutricional instituído. No Quadro 1 está descrita a sistematização do processo de acompanhamento das variáveis, periodicidade das consultas e quando cada aspecto deve ser avaliado.
Quadro 1 Avaliação da PVHA na primeira consulta e nas consultas seguimento.
| Avaliação | No momento do diagnóstico | Antes do início da TARV | Frequência de Seguimento | Observações | |
|---|---|---|---|---|---|
| História | |||||
| Médica | História médica completa incluindo: | + | + | Primeira consulta | Em caso de transferência repetir avaliação |
| Antecedentes familiares (ex. doença cardiovascular prematura, diabetes, hipertensão, doença renal crônica | + | + | Primeira consulta | DCV prematura: antecedentes cardiovasculares agudos em familiares em primeiro grau (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos) | |
| Medicamentos concomitantes | + | + | A cada consulta | - | |
| Morbidades atuais e passadas | + | + | A cada consulta | - | |
| Psicossocial | Estilo de vida (uso de álcool, tabaco, dieta, exercício e uso de drogas) | + | + | 6 a 12 meses | Avaliar com maior frequência estilos de vida não promotores da saúde |
| Atividade profissional | + | + | A cada consulta | Referenciar para apoio psicológico e aconselhamento, se necessário | |
| Situação social | + | + | A cada consulta | ||
| Estado psicológico | + | + | A cada consulta | ||
| Morbidades | |||||
| Hematologia | Hemograma | + | + | 3 a 12 meses | - |
| Composição corporal | IMC | + | + | Anual | - |
| Doença cardiovascular | Avaliação de risco (escala de Franmingham) | + | + | 2 anos | Aplicar nos homens com > 40 anos e mulheres > 50 anos de idade e sem antecedentes de DCV |
| Hipertensão | Pressão arterial | + | + | Anual | - |
| Lipídios | CT, HD-L-c, LDL-c, TG | + | + | Repetir em jejum se for necessária intervenção farmacológica | |
| Glicemia | Glicemia | + | + | Anual | Considerar teste de tolerância à glicose / HbA1c se os níveis de glicose em jejum estão entre 5.7-6.9 mmol/L (100-125 mg/dL |
| Doença Hepática | Avaliação de risco* | + | + | Anual | - |
| ALT/AST, ALP, Bilirrubina | + | + | 3 a 12 meses | Monitorização mais frequente, antes e durante o tratamento, com medicamentos hepatotóxicos | |
| Doença renal | Avaliação do risco** | + | + | Anual | Monitorização mais frequente caso TFG < 90mL/min ou existam fatores de risco de IRC e/ou antes de iniciar tratamento com medicamentos nefrotóxicos - |
| Doença óssea | Perfl ósseo: cálcio, fósforo, ALP | + | + | 6 a 12 meses | - |
| Avaliação de fatores de risco nas pessoas > 40 anos de idade*** | + | + | 2 anos | Considerar DXA | |
| Viatamina D | 25(OH) vitamina D | + | Se indicado | Rastrear pessoas pele escura, má nutrição, pouca exposição à luz solar, má absorção, obesidade e doença renal crônica. Rastrear pessoas pele escura, má nutrição, pouca exposição à luz solar, má absorção, obesidade e doença renal crônica |
|
DCV: Doença cardiovascular; CT: Colesterol total; HDL-c: High-density lipoprotein; LDL-c: Low-density lipoprotein; TG: Triglicerídeo; ALT/AST: Alanina transaminase/Aspartato transaminase; ALP: Fosfatase alcalina; IRC: Insuficiência renal crônica; TFG: Taxa de filtração glomerular, DXA: Dual-energy X-ray Absorptiometry. *Fatores de risco para DHC: álcool, hepatites virais, obesidade, diabetes, resistência à insulina, hiperlipidemia e medicamentos hepatotóxicos. **Fatores de risco para DRC: hipertensão, diabetes, DCV, antecedentes familiares, melanodermia, hepatites virais, contagem baixa de CD4 recente, tabagismo, idade, medicamentos concomitantes nefrotóxicos. ***Fatores de risco clássicos: idade, sexo feminino, hipogonadismo, antecedente familiar de fratura da anca, baixo IMC (≤ 19 kg/m2), défce de vitamina D, tabagismo, sedentarismo, história de fraturas de baixo impacto, abuso de álcool (> 3 unidades/dia), uso de esteroide (mínimo 5 mg por > 3 meses).
Fonte: European AIDS Clinical Society, 201812.
Diagnóstico nutricional
A PVHA está susceptível ao acometimento por doenças agudas e crônicas, devido ao mecanismo de ação do HIV, da TARV e das condições sócio ambientais. Desta forma, o diagnóstico nutricional da PVHA, deve caminhar ao lado da assistência farmacêutica e estar um passo à frente do aparecimento da doença9. Esta é a principal diferença entre diagnóstico nutricional entre PVHA e aqueles não contaminados pelo HIV, o momento em que deve ser instituído, visto que a PVHA, impreterivelmente sofrerá com as anormalidades metabólicas ou complicações infecciosas. Entretanto os protocolos de assistência clínica às PVHA, dizem respeito principalmente ao tratamento medicamentoso. No que diz respeito às informações sobre nutrição, não há menção de metodologias específicas de aferição nutricional entre PVHA. Há apenas orientações para manejo das complicações advindas do HIV/AIDS ou da TARV9-13. Tal fato corrobora para falha na assistência integral da PVHA no Sistema Único de Saúde (SUS) e impede que ações de prevenção ao aparecimento de anormalidades metabólicas estejam presentes na assistência primária a esta população.
Com relação aos objetivos do diagnóstico nutricional, considerando todos os aspectos inerentes aos diferentes perfis de PVHA, o profissional deve verificar10-13: desnutrição, perda de peso e presença de síndrome de wasting; deficiência de vitaminas e minerais; perfil de consumo alimentar e hábitos de vida como sedentarismo, tabagismo e consumo de bebida alcoólica; presença de anormalidades metabólicas e fatores de risco cardiometabólicos: dislipidemias, resistência insulínica, intolerância à glicose, diabetes, hipertensão arterial, doença cardiovascular; obesidade geral, obesidade abdominal, adiposidade, lipodistrofia; disfunções de órgãos e tecidos decorrentes do processo inflamatório persistente ou à da toxicidade à TARV: osteopenia, osteoporose, ostemalácia, doença renal e doença hepática6,8-12.
Etapas do diagnóstico nutricional
O diagnóstico é a primeira etapa do cuidado nutricional e envolve um grupo de atividades organizadas que possibilitam o planejamento e monitoramento da intervenção nutricional10,13. Assim, para o adequado tratamento e assistência é importante que o diagnóstico seja individualizado e que o profissional reconheça sinais e sintomas que indique necessidade de intervenção nutricional10,13.
O diagnóstico nutricional inclui a análise de diversos parâmetros como: história clínica e situação clínica atual, consumo alimentar, dados antropométricos, de composição corporal, e bioquímicos, pressão arterial e exame físico ou semiologia nutricional. Todos esses aspectos são importantes e se complementam não havendo nenhum mais preponderante que o outro e devem ser avaliados inicialmente e monitorados periodicamente, pois a conduta nutricional pode modificar conforme evolução do perfil clínico e nutricional do paciente10,13.
Avaliação da história clínica
Nesta avaliação deve-se verificar o estágio clínico da infecção pelo HIV, pois, após o contato infectante, o processo inflamatório e a ação direta do vírus sobre as células TCD4+, comprometem o sistema imunológico promovendo sintomas e sinais que podem ser identificados na avaliação nutricional e ser controlados com um bom cuidado nutricional. Do ponto de vista do comprometimento, são eles10-12,14,15:
Estágio 1: fase assintomática;
Estágio 2: perda de peso de origem desconhecida < 10% em relação ao peso habitual;
Estágio 3: perda de peso de origem desconhecida > 10% em relação ao peso habitual, diarreia crônica por mais de um mês, febre persistente inexplicada, candidíase oral, doenças oportunistas (infecções bacterianas graves), alterações hematológicas (anemia, trombocitopenia, neutropenia);
Estágio 4: síndrome de wasting (consumptiva), encefalopatia e nefropatia associada ao HIV, alto risco de surgimento de doenças oportunistas, sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodgkin e infecção por micobactérias atípicas.
O tempo de diagnóstico de infecção pelo HIV, se em uso ou não da TARV, tempo de uso da TARV, tipo de esquema da TARV, também devem ser investigados, pois são preditores de maior ou menor risco de anormalidades metabólicas, alterações hepáticas, renais e ósseas.
Avaliação do consumo alimentar
A avaliação do consumo alimentar em PVHA não difere da população em geral. Os instrumentos utilizados, recordatório alimentar de 24 horas, questionários quantitativos ou semiquantitativos de frequência alimentar devem ser capazes de verificar a ingestão de macro e micronutrientes, além de auxiliar na identificação de preferências, intolerâncias e alergias alimentares10,11. É necessário que a análise dos resultados desses instrumentos seja quantitativa e qualitativa, pois há macro e micronutrientes cuja ingestão inadequada está associada a alterações bioquímicas e subsequentemente clínicas. A esta maneira deve-se verificar o consumo de alimentos fontes de ferro, cálcio, vitamina C e D, pois a prevenção de anemia e osteopenia devem ser consideradas nesses pacientes13,14. Além desses, deve-se investigar o consumo de vitaminas do complexo B, vitaminas A e E, selênio e zinco por estarem relacionados à manutenção do sistema imunológico16-18. O consumo de sal, de bebidas alcoólicas e de outros alimentos que constituem risco de dislipidemias, hipertensão arterial, devem ser averiguados. O mesmo para doces em geral, refrigerantes e bebidas açucaradas, principalmente naquelas PVHA com resistência à insulina, diabetes, hipertrigliceridemia, obesidade, lipodistrofia ou doença cardiovascular12,18.
Os instrumentos para avaliar consumo alimentar devem ser reaplicados a fim de mensurar alterações de comportamento e consumo alimentar, além de permitir identificar falhas ou sucesso da dietoterapia instituída. Para acompanhar o comportamento alimentar, o recordatório de 24 horas pode ser mais preciso em PVHA, porém não há consenso sobre qual o intervalo para reavaliação10.
Em PVHA hospitalizadas alguns sinais e sintomas, tais como, astenia, anorexia, náusea, vômito, disfagia, lesão oral e/ou orofaringeana, pirose febre, diarreia, doenças neurológicas associadas ao HIV e efeitos adversos aos medicamentos10, entre outros, podem provocar alterações do paladar, dificuldades na deglutição e comprometimento na digestão levando a alteração do comportamento alimentar, o que corrobora para o quadro de desnutrição.
A esta maneira, o monitoramento do consumo alimentar em PVHA institucionalizados deve ser realizado conforme Classificação do Nível de Assistência de Nutrição (NAN), sendo: primário - sem risco nutricional, doença de base que não exija cuidados dietoterápicos, secundário - com risco nutricional, doença de base não necessita de cuidados dietoterápicos ou ainda, aquelas que não apresentam risco nutricional, mas necessitam de cuidados dietoterápico, devido à doenças prévias e terciário - para aquelas com risco nutricional e que precise de dietoterapia8. No primário o monitoriamento deve ser de 7 em 7 dias, no secundário a cada 4 dias e no terciário a cada 3 dias8.
Deve-se ainda inquerir sobre uso de suplementos alimentares, fitoterápicos e produtos considerados de forma leiga como naturais, pois podem interferir com o tratamento em uso10.
Fatores que influenciam as condições de alimentação/nutrição como aspectos da vida pessoal, econômicos, psicossociais também contribuem para um diagnóstico nutricional preciso e devem fazer parte da anamnese nutricional11,19.
Antropometria e composição corporal
A avaliação antropométrica e de composição corporal são importantes e necessárias para o diagnóstico do estado nutricional e presença de múltiplas morbidades como obesidade abdominal, adiposidade, além do acompanhamento da evolução do estado nutricional dos pacientes quer seja ele obeso ou desnutrido10,11.
Para avaliar antropometria em PVHA as principais medidas e indicadores são: peso, altura, índice de massa corporal (IMC), e as circunferências do pescoço, braço, cintura, quadril, coxa, além da relação cintura-quadril9. É imprescindível também avaliar a presença de dois agravos que implicam em alterações de composição corporal na PVHA: a síndrome de wasting, que costuma ocorrer em estágios avançados da doença, e lipodistrofia10,11.
Na síndrome de wasting ocorre perda involuntária de peso, geralmente associada à febre documentada por mais de 30 dias ou constante, enfraquecimento crônico, diarreia (> 2 evacuações por dia, por mais de 30 dias). Pode haver ainda, perda de massa muscular corpórea (se avaliada, dependendo da disponibilidade do aparelho), maior incidência de infecções oportunistas e tumores (Ex: Sarcoma de Kaposi), multiplicação da carga viral10,13,14,20:
O diagnóstico da síndrome de wasting necessita do peso e IMC, antes da doença como parâmetro de referência, assim os critérios referem-se ao percentual de perda em relação ao tempo. Para facilitar o diagnóstico, pelo menos um dos sintomas abaixo deve estar presente:
Perda de peso involuntária ≥ 10% em 12 meses em relação ao peso habitual;
Perda de peso involuntária > 7,5% em 6 meses em relação ao peso habitual;
Perda de 5% da massa magra corpórea em 6 meses;
Em homens: Massa magra corpórea < 35% em relação ao parâmetro habitual e IMC < 27kg/m²;
Em mulheres: Massa magra corpórea < 23% em relação ao parâmetro habitual e IMC < 27kg/m²;
IMC < 20kg/m².
Em PVHA as alterações de composição corporal são configuradas como lipodistrofia. A lipodistrofia pode aparecer a qualquer momento, a partir da infecção pelo HIV, independente do uso da TARV ou classe de antirretrovirais21,22 e pode se configurar de três formas23,24: 1) lipohipertrofia, que é o acúmulo de gordura na coluna dorso-cervical, nas mamas e abdome; 2) lipoatrofia, caracterizada por redução de tecido adiposo na face e nos membros superiores e inferiores; e 3) forma mista. O diagnóstico da lipodistrofia é feito pela concordância de queixas individuais, ou seja, a percepção do próprio paciente, mas também pela percepção da equipe de saúde sobre as alterações de distribuição de gordura corporal, além de avaliação antropométrica e de composição corporal24. Antropometricamente a única medida de referência para caracterizar lipodistrofia é a relação cintura-quadril: > 0,95 em homens e entre 0,85 e 0,90 em mulheres19. Porém, essa medida antropométrica isolada não trará muita informação se não for avaliada junto à auto percepção do paciente e da equipe de saúde que o acompanha, principalmente em relação a face, abdômen e pescoço25.
Para o diagnóstico de obesidade se utiliza os mesmos pontos de corte do IMC para a população em geral12. Para obesidade abdominal utiliza-se as medidas da circunferência da cintura aferida entre a última costela e a crista ilíaca e os pontos de corte de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres26.
Para avaliar composição corporal a bioimpedância elétrica tetra polar é um método mais acessível na prática clínica e que apresenta boa confiabilidade de dados. Se for possível, conforme a infraestrutura do local de atendimento da PVHA, realizar avaliação de composição corporal por meio de densitometria corporal total (Dual-energy X-ray Absortiometry - DXA), tomografia computadorizada e ressonância magnética, as quais são técnicas mais acuradas27. O DXA pode ser realizado no corpo todo, mas é mais comumente realizado na região de cabeça de fêmur e coluna lombar, sendo utilizado para verificar diversos parâmetros de composição corporal incluindo densidade mineral óssea e a situação de saúde óssea, osteopenia e osteoporose, aspectos a serem investigados e monitorados em PVHA. A tomografia computadorizada e a ressonância, não devem ser utilizadas de rotina, pois implicam emissão de radiação. No entanto, na prática clínica e considerando a realidade de muitos hospitais públicos brasileiros e suas carências em métodos diagnósticos, muitas vezes a única forma de avaliar a composição corporal é através de protocolos de dobras cutâneas24. O protocolo de dobras irá por meio de equações preditivas e estabelecidas para a população não contaminada pelo HIV, predizer o percentual de massa magra e de gordura e fornecerá parâmetros para estabelecer comparação entre uma avaliação e outra. Para a PVHA há investigações sobre protocolo de dobras para diagnóstico de lipodistrofia, entretanto, os estudos ainda não são conclusivos28.
Avaliação bioquímica
Avaliação de parâmetros bioquímicos em PVHA é complexa, pois exige conhecimento sobre o metabolismo de macro e micronutrientes, o impacto da TARV, alterações metabólicas acarretadas pelo próprio vírus, aumento do gasto energético, alterações das funções hepática e renal, comprometimento ósseo, presença de doenças oportunistas, principalmente a diarreia, além da existência de situação de segurança alimentar17.
Os pontos de corte utilizados para auxiliar no diagnóstico nutricional e planejamento do cuidado dietético, não diferem dos utilizados para a população não contaminada pelo HIV. Os parâmetros mais utilizados são: hemograma (hematócrito, hemoglobina), ureia, creatinina, transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), proteína total e frações, cálcio, vitamina D, proteína-C reativa (PCR), vitamina B12, ferro sérico, ácido úrico10,11.
Dentre os parâmetros bioquímicos, sabe-se que por muito tempo, a albumina foi utilizada como preditor de estado nutricional, porém com o avanço dos estudos observou-se que isoladamente não é capaz de determinar presença ou ausência de desnutrição. A albumina pode ser utilizada em associação à proteína de fase aguda como preditor independente de morbimortalidade, através do índice PCR/Albumina, parâmetro este validado em 2002, por Corrêa et al.29, e é utilizado até aos dias atuais27. Ainda pode colaborar na condução e monitorização da terapia nutricional por meio da relação albumina/globulina30. No Quadro 2, estão os parâmetros bioquímicos mais utilizados na prática clínica para o diagnóstico nutricional.
Quadro 2 Exames bioquímicos, parâmetros e interpretações em PVHA.
| Exames | Parâmetros | Causas/Significado de valores |
|---|---|---|
| Ácido úrico | M: 3,4-7,0mg/dL F: 2,4-6,0mg/dL |
↑ Na gota, insuficiência renal, anorexia, leucemia, doença infecciosa aguda, câncer metastático, eclâmpsia grave, choque, cetose diabética, acidose metabólica, intoxicação por chumbo, estresse, alcoolismo, exercício vigoroso, policitemia, psoríase, hiperuricemia assintomática. ↓ Com uso de fármacos antigota (ex. alopurinol, probenecida), doença de Wilson, câncer. |
| Albumina | 3,2-4,5g/dL | ↑ Na desidratação. ↓ Em edema, doença hepática, má absorção, diarreia, queimaduras, insuficiência renal crônica, desnutrição, estresse, hiper-hidratação, câncer, gestação, síndrome nefrótica. |
| Cálcio (total) | Adulto: 8,4-10,2mg/dL Crianças até 1 ano: 8,5-11,5mg/dL |
↑: No câncer, hiperparatireoidismo, insuficiência adrenal, hipertireoidismo, doença óssea de Paget, imobilização prolongada, ingestão excessiva de vitamina D ou cálcio, uso a longo prazo de diuréticos tiazídicos, acidose respiratória, insuficiência renal crônica, doença granulomatosa. ↓: Na hipoalbuminemia, deficiência de vitamina D, uremia, fósforo elevado, alcalose, diarreia, hipoparatireoidismo, espru, osteomalácia, má absorção, pancreatite aguda, hipomagnesemia, privação alimentar prolongada, uso de esteroides. |
| Creatinina | Até 6 anos: 0,3-0,7mg/dL De 7-12 anos: 0,4-0,8mg/dL M: 0,8-1,2mg/dL F: 0,6-1,0mg/dL |
↑ Na insuficiência renal aguda e crônica, dano muscular, hipertireoidismo, com aumento da massa muscular, privação alimentar prolongada, acidose diabética, ingestão excessiva de carne, gigantismo, acromegalia. ↓ Na gestação, redução de massa marcular. |
| Ferro | M: 49-181g/dL F: 37-170g/dL |
↑ Na ingestão excessiva de ferro, anemias hemolíticas, doença hepática, uso de estrogênio, hemocromatose. ↓ Na anemia pode deficiência de cobre, doenças crônicas (ex. lúpus, artrite reumatoide), infecções, doença hepática, hemorragia, hemólise, hemoglobinúria, desnutrição, acloridria, cirurgia, infarto do miocárdio, doenças ou ressecção duodenal e/ou jejunal, uso de antiácidos. |
| Globulina | 13-36 mg/dL | ↑ Na desidratação. ↓ Em edema, doença hepática, má absorção, diarreia, queimaduras, insuficiência renal crônica, desnutrição, estresse, hiper-hidratação, câncer, gestação, síndrome nefrótica. |
| Hematócrito | M: 40-50% F: 35-45% |
↑ Na desidratação, policitemia, choque. ↓ Na anemia (Hematócrito <30), perda sanguínea, hemólise, leucemia, cirrose, hiper-hidratação. |
| Hemoglobina | M: 13,5-18g/dL F: 12-16g/dL |
↑ Em queimaduras graves, policitemia, insuficiência cardíaca, talassemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, desidratação. ↓ Na anemia, hipertireoidismo, cirrose, várias doenças sistêmicas (Hodgkin, leucemia, lúpus), HIV. |
| Índice PCR/Albumina | Sem risco > 0,4 Baixo risco 0,4 - 1,2 Médio risco 1,2 - 2,0 Alto risco > 2,0 |
Índice classificatório dos graus de risco de complicações do estresse inflamatório. |
| Leucócito | 4.5 -11x10³ céls/mm³ (mL) | ↑: Na leucemia, infecção bacteriana, hemorragia, trauma ou injúria tissular, câncer. ↓: Em algumas infecções virais, quimioterapia, radiação, depressão da medula óssea, HIV. |
| Linfócito | 20-50% 1500-5000 mm³ |
↑: Em hepatite viral, infecção por citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, infecção aguda por HIV, leucemia linfocítica crônica e aguda. ↓: Em infecções e enfermidades agudas, doença de Hodgkin, lúpus, anemia aplástica, insuficiência renal, AIDS, carcinoma terminal. Desnutrição: Leve = 1200-1500mm³ Moderada = 800-1200mm³ Grave = <800mm³ |
| Proteínas totais | 6,3-8,1g/dL | ↑: Na desidratação, doenças que elevam os níveis de globulina. ↓: Na deficiência proteica, doença hepática grave, má absorção, diarreia, queimaduras graves ou infecção, edema, síndrome nefrótica. |
| Relação Albumina/globulina | A/G < 1 A/G > 1 |
↑ Melhora do processo inflamatório, início de processo anabólico. ↓ Doença renal, anasarca, edema de alça intestinal, processo inflamatório ativo, fase catabólica. |
| TGP | 4-36 U/L | ↑ hepatite, icterícia, cirrose, câncer hepático, infarto do miocárdio, queimadura severa, trauma, choque, mononucleose, pancreatite, obesidade. |
| TGO | 8-33U/L | ↑ injúria/ morte celular, infarto miocárdio, cirrose aguda, hepatite, pancreatite, doença renal, câncer, alcoolismo, hipotireodismo, queimadura, trauma, distrofia muscular. ↓ diabetes não-controlada (acidose), beribéri |
| Ureia | 10-45 mg/dL | ↑ Na insuficiência renal, choque, trauma, desidratação, infecção, diabetes, gota crônica/catabolismo proteico excessivo, hemorragias digestivas, infarto do miocárdio, uso de esteroides. ↓ Na insuficiência hepática, desnutrição, má absorção, hiper-hidratação, gestação, diarreia. |
| Vitamina B12 | 190-900 ng/dL | ↑ >1100ng/dL: Na doença hepática, algumas leucemias, câncer (especialmente com metástase hepática), gestação, uso de contraceptivos orais. ↓ <100ng/dL: Na anemia perniciosa, síndromes de má absorção, hipotireoidismo primário, redução da mucosa gástrica (ex. gastrectomia ou câncer gástrico), dieta vegetariana, acloridria. |
| Vitamina D | < 10 ng/dL: deficiência < 20 ng/dL: insuficiência ≥ 30 ng/dL: suficiência |
↑ ingestão excessiva de suplementos, hipercalemia, doença granulomatosa, sarcoidose, linfoma. ↓ HIV/AIDS, desnutrição, osteopenia, doença cardiovascular, obesidade, insuficiência renal crônica, pele escura. |
↓: Redução; ↑: Aumento; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; HIV: Human Immunodeficiency Virus; AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome.
Fontes: European AIDS Clinical Society12, Corrêa et al.29, Duarte e Borges30, Martins et al.31.
Na fase crônica da doença os marcadores inflamatórios permanecem elevados, o que pode ser investigado em exames de citocinas pró-inflamatórias como TNF-alfa, interleucina 1 e 6, PCR32.
A AIDS se caracteriza pela constante replicação viral e redução de linfócitos T CD4 e linfócitos B, afetando progressivamente o sistema imune. Os consensos recomendam início da TARV, tão logo seja realizado o diagnóstico do HIV, independente do estágio clínico e/ou imunológico da PVHA, a fim de reduzir a transmissão da infecção e impedir a redução do CD4 e/ou evolução da carga viral, e assim diminuir a inflamação sistêmica9,12. O controle da replicação viral também contribui na redução de fatores associados às doenças cardiometabólicas, tais como doença aterosclerótica33.
O HIV e a TARV, provocam alterações no metabolismo da glicose e dos lipídeos, assim, também devem ser avaliados e monitorados10. Os parâmetros bioquímicos para avaliar a glicose plasmática bem como do perfil lipídico, estão descritos nos Quadros 3 e 4. Além de verificar alterações de CT, HDL-c, LDL-c, não HDL-c e triglicerídeos (TG) é necessário detectar a existência de dislipidemia. É necessário atentar que para High-density lipoprotein (HDL-c), Low-density lipoprotein (LDL-c) e não HDL-c, os valores foram apresentados apenas como categorias de risco, pois suas referências variam de acordo com a estimativa realizada para o risco cardiovascular34.
Quadro 3 Valores de glicose plasmática (mg/dL) para diagnóstico de diabetes melitus e seus estágios pré-clínicos.
| Categoria | Jejum | 2 horas após 75 g de glicose |
|---|---|---|
| Glicemia normal | < 100 | < 140 |
| Tolerância à glicose diminuída | ≥ 100 a < 126 | ≥ 140 a < 200 |
| Diabetes Mellitus | ≥ 126 | ≥ 200 |
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes35.
Quadro 4 Valores referenciais e de alvo terapêutico do perfil lipídico.
| Lipídeos | Com jejum (mg/dL) | Sem jejum (mg/dL) | Categoria referencial |
|---|---|---|---|
| Colesterol total | < 190 | < 190 | Desejável |
| HDL-c | > 40 | > 40 | Desejável |
| Triglicerídeos | < 150 | < 175 | Desejável |
| Categoria de risco | |||
| LDL-c | < 130 | < 130 | Baixo |
| < 100 | < 100 | Intermediário | |
| < 70 | < 70 | Alto | |
| < 50 | < 50 | Muito alto | |
| Não HDL-c | < 160 | < 160 | Baixo |
| < 130 | < 130 | Intermediário | |
| < 100 | < 100 | Alto | |
| < 80 | < 80 | Muito alto | |
HDL-c: High-density lipoprotein; LDL-c: Low-density lipoprotein.
Fonte: Sociedade Brasileira e Cardiologia34.
Os critérios e a classificação das dislipidemias são34:
Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL);
Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum);
Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL;
HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG.
Hipertensão Arterial
Na PVHA a hipertensão arterial pode ter associação com o uso da TARV, mas também com aumento de IMC, da circunferência da cintura, da glicemia de jejum e da dislipidemia36. A esta maneira, além dos parâmetros bioquímicos, a pressão arterial, deve ser investigada. São considerados hipertensos os indivíduos com pressão arterial ≥ 140 x 90mmHg37.
Sinais clínicos de deficiências nutricionais
Concomitante à avaliação antropométrica, de composição corporal e bioquímica é necessário realizar avaliação de semiologia nutricional. No Quadro 5, é possível observar algumas deficiências nutricionais relacionados à macro e micronutrientes e suas respectivas manifestações conforme região corporal ou órgão. Assim, é importante conhecer esses sinais e manifestações clínicas de deficiências de proteínas ou de vitaminas e minerais na prática clínica de atendimento desses pacientes (Quadro 5).
Quadro 5 Sinais físicos indicativos ou sugestivos de desnutrição.
| Área corporal | Aparência normal | Sinais associados com desnutrição | Doença possível ou deficiência de nutriente |
|---|---|---|---|
| Cabelo | Firme Brilhante Difícil de arrancar |
Perda do brilho natural Seco e feio Fino e esparso Seroso e quebradiço Fino Despigmentado Sinal da bandeira Fácil de arrancar (sem dor) |
Kwashiorkor e, menos comum, marasmo |
| Face | Cor da pele uniforme Lisa Rósea Aparência saudável Sem edema |
Seborreia nasolabial (pele estratificada em volta das narinas) Face edemaciada (face em lua cheia) Palidez |
Riboflavina Ferro Kwashiorkor |
| Olhos | Brilhantes Claros Sem feridas nos epicantos Membranas úmidas e róseas sem vasos proeminentes ou acúmulo de tecido esclerótico |
Conjuntiva pálida Membranas vermelhas Manchas de Bitot Xerose conjuntival (secura) Queratomalacia (córnea adelgaçada) Vermelhidão e fissuras nos epicantos Arco córneo (anel branco ao redor do olho) Xantelasma (pequenas bolsas amareladas ao redor dos olhos) |
Anemia (ferro) Vitamina A Riboflavina, piridoxina Hiperlipidemia |
| Lábios | Lisos sem edemas ou rachaduras | Estomatite angular (lesões róseas ou brancas nos cantos da boca Escaras no ângulo Queilose (avermelhamento ou edema dos lábios e boca) |
Riboflavina |
| Língua | Aparência vermelha profunda Não edemaciada ou lisa | Língua escarlate e inflamada Língua magenta (púrpura) Língua edematosa Papila filiforme atrofia e hipertrofia |
Ácido nicotínico Riboflavina Niacina Ácido fólico Vitamina B12 |
| Dentes | Sem cavidades Sem dor Brilhantes |
Esmalte manchado Cáries (cavidades) Dentes faltando |
Flúor Açúcar em excesso |
| Gengivas | Saudáveis Vermelhas Não sangrantes Sem edema |
Esponjosas Sangrando Gengiva vazante |
Vitamina C |
| Pele | Sem erupções Sem edema Sem manchas |
Xerose (secura) Hiperqueratose folicular (pele em papel de areia) Petéquias (pequenas hemorragias na pele) Dermatose pelagra (pigmentação edematosa avermelhada nas áreas de exposição ao sol) Equimoses em excesso Dermatose cosmética descamativa Dermatoses vulvar e escrotal Xantomas (depósitos de gordura sob a pele e ao redor das articulações) |
Vitamina A Vitamina C Ácido nicotínico Vitamina K Kwashiorkor Riboflavina Hiperlipidemia |
| Unhas | Firmes Róseas |
Coiloníquia (forma de colher) Quebradiças; rugosas |
Ferro |
Fonte: Vannucchi et al.38.
Métodos de triagem e avaliação do estado nutricional
Esses métodos consideram diferentes parâmetros em um único instrumento, sendo o resultado final um escore ou pontuação que identifica o risco e o estado nutricional de cada indivíduo e são utilizados em pacientes institucionalizados.
A triagem nutricional deve ser realizada em até 72 horas após hospitalização, porém o mais recomendado é que seja realizada até 48 horas e antes da avaliação clínico nutricional, para reconhecer o risco nutricional e possibilitar a instituição de medidas de intervenção que previnam a deterioração do estado nutricional ou promovam sua recuperação e monitorização o mais precocemente39. O instrumento de triagem mais utilizado é o Nutritional Risk Screening - Triagem de Risco Nutricional (NRS-2002)40. A NRS-2002, avalia os critérios: perda de peso dos últimos três meses, IMC, ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e fator de estresse40. Em pacientes criticamente enfermos o Nutrition Risk in the Critically Ill (Nutric Score) é o instrumento recomendado41. O Nutric Score possibilita identificar o risco de o doente desenvolver efeitos adversos que possam contribuir para o aumento da mortalidade, tais como, instituição de ventilação mecânica, novas infecções, os quais podem ser modificáveis pela terapia nutricional41.
A avaliação do estado nutricional deve ser realizada após a detecção do risco nutricional pelos instrumentos de triagem, pois aumenta a sensibilidade e a especificidade dos testes na predição de desfechos clínicos negativos40. Assim, a terapia nutricional pode ser direcionada para pacientes efetivamente em risco nutricional40. A Avaliação Subjetiva Global (ASG)42, Mini Avaliação Nutricional (MAN)43 e Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PPP)44 são exemplos de instrumentos padronizados para identificar o estado nutricional de pacientes hospitalizados. A ASG, MAN E ASG-PPP são ferramentas aplicadas após a NRS-2002, perante diagnóstico de risco nutricional, para aqueles pacientes que não apresentam risco nutricional não há necessidade.
Considerações finais
O diagnóstico nutricional de PVHA é muito importante para instituição de tratamento adequado e de prevenção de agravos em todas as etapas do acompanhamento de saúde. Conhecer a situação nutricional das PVHA em tratamento ambulatorial ou hospitalar é a etapa inicial e imprescindível para o sucesso do tratamento dietoterápico a ser instituído. Assim, o diagnóstico nutricional deve ser realizado de forma abrangente, considerando não apenas a situação nutricional atual que os pacientes se encontram, mas acima de tudo conhecer os fatores associados ao desenvolvimento de outras doenças, possibilitando a intervenção precoce e assim, preservar outros aspectos da saúde visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Esse trabalho apresentou revisão de protocolos nacionais e internacionais demonstrando a base teórica e conceitual atualizada sobre o diagnóstico nutricional, de forma a contribuir com as equipes de saúde, especialmente os nutricionistas, que atuam no tratamento de pessoas com HIV/AIDS, bem como no aprimoramento e formação acadêmica nos níveis de graduação e pós-graduação. Com a cronificação da doença e os conhecimentos científicos atuais ampliou-se ainda mais a complexidade do diagnóstico e do monitoramento da situação clínica desta população.
Para instituir o plano de cuidado nutricional é necessário pensar sobre a racionalização dos processos de trabalho e gestão do cuidado para que o diagnóstico nutricional completo possa superar barreiras iniciais de implantação. Devido à abrangência do diagnóstico nutricional, bem como complexidade de se instituir novas práticas em serviços de saúde, pode haver dificuldades nas rotinas das equipes e déficit de profissionais para a implantação de um novo protocolo. Assim, destacamos que o mesmo pode ser realizado em etapas e ser viabilizado paulatinamente, de forma a ser racionalizado e incorporado à rotina dos serviços de saúde45-47.
Este trabalho pode auxiliar os gestores e equipes de saúde que visam estruturar e/ou aperfeiçoar serviços de referência em tratamento de PVHA, para que o diagnóstico nutricional seja mais valorizado no conjunto das abordagens praticadas. Para que a implementação seja, bem-sucedida várias etapas devem ser percorridas, sendo importante a inclusão dos trabalhadores de saúde na sua concepção e estruturação, para que a mudança ocorra efetivamente dentro dos serviços de saúde e beneficie as PVHA.
