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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.12 Rio de Janeiro Dec. 2020  Epub Dec 04, 2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320202512.04962019 

TEMAS LIVRES

Fragilidade em idosos assistidos por equipes da atenção primária

Frailty among the elderly assisted by primary health care teams

Luciana Colares Maia1 
http://orcid.org/0000-0001-6359-3593

Edgar Nunes de Moraes2 
http://orcid.org/0000-0002-8923-1029

Simone de Melo Costa3 
http://orcid.org/0000-0002-0266-018X

Antônio Prates Caldeira4 
http://orcid.org/0000-0002-9990-9083

1 Centro Mais Vida Eny Faria de Oliveira, Hospital Universitário Clemente de Faria, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Departamento de Clínica Médica, Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Av. Dr. Ruy Braga s/n, Vila Mauriceia. 39401-089 Montes Claros MG Brasil. luciana.colares.maia@gmail.com

2 Núcleo de Geriatria e Gerontologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte MG Brasil.

3 Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Departamento de Odontologia, Unimontes. Montes Claros MG Brasil.

4 Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Departamento de Saúde da Mulher e da Criança, Unimontes. Montes Claros MG Brasil.


Resumo

Objetivou-se conhecer a prevalência e os fatores associados à fragilidade em idosos na Atenção Primária à Saúde. Trata-se de estudo transversal realizado com1750 idosos no Sudeste do Brasil. Utilizou-se para coleta o Brazilian Older Americans Resources and Services MultiDimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) e o Índice de Vulnerabilidade Clínico-funcional (IVCF-20). Realizaram-se as análises descritivas e bivariadas, seguidas da análise regressão de Poisson, com variância robusta, para obtenção de razões de prevalência ajustadas. O IVCF-20 identificou 357 idosos frágeis (20,1%). As variáveis estatisticamente associadas à fragilidade após análise múltipla foram: estado civil (RP = 1,05; IC95% = 1,02-1,07), escolaridade (RP = 1,05; IC95% = 1,03-1,08), polipatologia (RP = 1,05; IC95% = 1,01-1,09), polifarmácia (RP = 1,21; IC95% = 1,17-1,26), transtorno mental (RP = 1,16; IC95% = 1,12-1,21), comprometimento cognitivo (RP = 1,71; IC95% = 1,57-1,86), comprometimento de atividades de vida diária (RP = 1,12; IC95% = 1,09-1,14), quedas (RP = 1,06; IC95% = 1,03-1,10), internação (RP = 1,39; IC95% = 1,27-1,52) e incontinência urinária, autopercepção da saúde. Concluiu-se que a significante prevalência de fragilidade do estudo reitera a necessidade de abordagem multidimensional do idoso.

Palavras-chave: Idoso; Fragilidade; Atenção Primária à Saúde

Abstract

The scope of this study was to assess the prevalence and factors associated with frailty among the elderly in Primary Health Care. It is a cross-sectional study carried out with 1750 elderly people in the Southeast of Brazil. The Brazilian Older American Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (BOMFAQ) and the Clinical-Functional Vulnerability Index (CFVI) were used for data collection. Descriptive and bivariate analyzes were performed, followed by Poisson regression analysis, with robust variance, to obtain adjusted prevalence ratios (PR). The CFVI identified 357 frail elderly people (20.1%). The variables that remained statistically associated with frailty after multiple analysis were: single/widowed (PR = 1.05; 95%CI = 1.02-1.07); four years of schooling (PR = 1.05; 95%CI = 1.03-1.08); polypathology (PR = 1.05; 95%CI = 1.01-1.09); polypharmacy (PR = 1.21; 95%CI = 1.17-1.26); mental disorder (PR = 1.16; 95%CI = 1.12-1.21); cognitive impairment (PR = 1.71; 95%CI = 1.57-1.86); Daily Living Activity impairment (PR = 1.12; 95%CI = 1.09-1.14); falls (PR = 1.06; 95%CI = 1.03-1.10); hospitalization (PR = 1.39; 95%CI = 1.27-1.52); urinary incontinence and self-perception of health. The conclusion that a significant prevalence of frailty in the study reaffirms the need for a multidimensional approach to the elderly.

Key words: Elderly; Frailty; Primary Health Care

Introdução

O envelhecimento populacional é uma realidade mundial que tem grande impacto sobre o perfil epidemiológico e sobre as demandas dos serviços de saúde, constituindo um grande desafio às políticas públicas1. O relatório mundial sobre envelhecimento e saúde da Organização Mundial de saúde (OMS) já sinalizava que o número de indivíduos com 60 anos aumentará exponencialmente em 20502. Esses dados destacam, por si só, a relevância do tema e a necessidade de estudos que abordam a população idosa.

O envelhecer acarreta mudanças inevitáveis, progressivas, heterogêneas, nem sempre patológicas, mediadas por fatores biopsicossociais que podem, de forma imprevisível, repercutir no processo saúde doença dos idosos2,3. Assim, o envelhecimento está profundamente ligado a redução da vitalidade e ao processo de fragilização4,5. O acúmulo de condições clínicas e incapacidades podem contribuir para o estado de vulnerabilidade dos idosos, com consequente desenvolvimento da fragilidade e do declínio do estado de saúde5,6.

Na análise da fragilidade de idosos, alguns autores destacam o fenótipo da fragilidade4, enquanto outros ressaltam o modelo de déficits cumulativos, que valoriza todas as condições de saúde (doenças, comorbidades, sinais e sintomas, exames complementares, dentre outros) como fatores que interferem na capacidade intrínseca da pessoa idosa, além das incapacidades funcionais5,7. Esta última abordagem utiliza uma definição mais ampla, baseada na Avaliação Geriátrica Compreensiva de rotina, que consiste na contagem de deficiências em várias áreas, incluindo humor, cognição e incontinência5. A literatura apresenta ainda outras variações de abordagem, com pesquisadores que consideram os domínios físico, social e psicológico na investigação e na operacionalização da análise de fragilidade em idosos8.

De forma consensual, a fragilidade caracteriza-se como um estado clínico dinâmico, multifatorial, que determina o desequilíbrio das reservas homeostáticas associado à redução da capacidade de resposta aos mínimos agravos, desencadeando declínios cumulativos e consequentes situações indesejáveis ao organismo6,9. É considerada uma síndrome geriátrica complexa, que além de demandar uma abordagem multidimensional exige um planejamento criterioso de práticas de cuidados contínuos, integrados e dinâmicos. Ela requer também intervenções capazes de prevenir implicações negativas, como o agravamento das doenças crônicas, perda funcional, quedas e suas consequências, além de institucionalização, hospitalização e morte10-12.

A identificação rápida e oportuna de idosos com maior vulnerabilidade ou frágeis pode auxiliar na aplicação de intervenções que são benéficas aos idosos e suas famílias13. De forma similar, a identificação dos fatores associados à fragilidade tem o potencial de direcionar políticas públicas de saúde para prevenção de situações críticas com redução dos impactos sobre o sistema de saúde14. Esse aspecto é muito importante no contexto da Atenção Primária em Saúde (APS), considerando a necessidade de organizar um modelo de cuidado integrado e centrado nas particularidades das pessoas idosas. As ações específicas desenvolvidas para este usuário exigem o seguimento contínuo desde a entrada do idoso no sistema até a terminalidade da vida, buscando sempre maximizar a qualidade de vida. Assim, é fundamental o reconhecimento precoce dos riscos de fragilização deste segmento etário com intuito de prevenir e identificar os desfechos adversos à saúde pelos profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS)2,15.

Existe grande variabilidade nos estudos de prevalência de fragilidade entre idosos, em diversos países, o que define maior necessidade de estudos sobre o tema em contextos diferentes16-18. Diversos instrumentos de triagem estão disponíveis na literatura4,18,19 para rastrear o idoso vulnerável ou o frágil4,19,20. No Brasil, uma ferramenta recentemente elaborada tem sido proposta para avaliação multidimensional e identificação de idosos com maior risco de vulnerabilidade e fragilidade, trata-se do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional de 20 itens (IVCF-20)21. Esse instrumento tem potencial de auxiliar as equipes da APS na identificação de idosos frágeis para um cuidado mais oportuno. A literatura nacional ainda carece de estudos que se aprofundem na magnitude do problema na rede pública. Assim, este estudo teve como objetivo conhecer a prevalência e os fatores associados à fragilidade em idosos acompanhados por equipes da Atenção Primária à Saúde.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado com pessoas de 60 anos ou mais, cadastradas e acompanhadas por equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) na região urbana em uma cidade de porte médio do Sudeste brasileiro. A cidade conta com uma população de aproximadamente 400 mil habitantes e tem mais de 80% de cobertura assistencial pelas equipes da ESF. O município é o principal polo urbano da região, tem um Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) igual a 0,770 e, em 2013 registrava uma expectativa de vida ao nascer de 77,1 anos.

O cálculo amostral para participação da investigação deu-se a partir da fórmula para população infinita. Para a definição do tamanho da amostra, considerou-se, para o local do estudo, uma população estimada 8,2% de idosos, correspondendo a 33.930 pessoas de 60 anos ou mais. A frequência do evento estudado foi considerada 50%, por se tratar de uma frequência conservadora e que produz um maior número amostral. Estimou-se um nível de confiança 95% e uma margem de erro amostral de 3%. O processo de amostragem foi por conglomerados em dois estágios. No primeiro estágio foram sorteados quatro entre os 12 polos regionais de saúde do município e, em cada polo realizou-se o sorteio das equipes da ESF e respectivas áreas de abrangência. Para cada território, sortearam-se as microáreas de saúde, onde todos os idosos foram considerados elegíveis para o estudo. O tamanho amostral calculado mínimo foi 1.035 indivíduos, porém, considerando-se o processo de amostragem por conglomerados, esse número foi multiplicado por um fator de correção para o efeito do desenho igual a 1,5 e acrescido de 10% para eventuais perdas. Assim, o número mínimo de participantes do estudo foi calculado em 1.708 indivíduos.

A coleta dos dados aconteceu no domicílio, as entrevistas foram realizadas no período matutino, vespertino ou noturno e em todos os dias da semana. A equipe de entrevistadores era formada por estudantes do curso de medicina e enfermeiras e foi devidamente treinada. Previamente ao início da pesquisa, foi conduzido um projeto-piloto em área distinta daquelas selecionadas para a pesquisa, para calibração final dos entrevistadores e os dados não foram incluídos no trabalho final.

Aqueles idosos incapacitados de responder aos questionários e que não tinham um cuidador/responsável disponível durante as visitas foram excluídos do estudo. Foram consideradas perdas aqueles indivíduos que não estavam no domicílio para colaborarem com a investigação em pelo menos três visitas em dias e horários diferentes, mesmo após o agendamento prévio.

As informações da pesquisa foram obtidas pela aplicação de dois questionários: o Brazilian Older Americans Resources and Services MultiDimensional Function Assesment Questionnaire (BOMFAQ) que é uma versão brasileira do Older Americans Resources and Services (OARS) e o IVCF-20 (Índice de Vulnerabilidade Clínico-funcional). O BOMFAQ é uma avaliação multidimensional do idoso adaptada e validada no Brasil. É um instrumento constituído de questões que avaliam: dados sociodemográficos, capacidade funcional utilizando as atividades de vida diária (AVD), saúde física, saúde mental através do Mini Mental State Examination (MMSE) e do Questionário de Rastreamento Psicogeriátrico (QRP), além da integração social22.

O IVCF-20 é um questionário para triagem inicial de idosos potencialmente frágeis, de caráter multidimensional, simples e de rápida aplicação (5 a 10 minutos). Desenvolvido e validado no Brasil, ele é capaz de identificar o indivíduo em risco de declínio clínico-funcional. O instrumento engloba oito dimensões consideradas preditoras de perda clínico-funcional e óbito em pessoas idosas: a idade, a autopercepção da saúde, as atividades de vida diária (três AVD instrumentais e uma AVD básica), a cognição, o humor/comportamento, a mobilidade (alcance, preensão e pinça; capacidade aeróbica/muscular; marcha e continência esfincteriana), a comunicação (visão e audição) e a presença de comorbidades múltiplas, representada por polipatologia, polifarmácia e/ou internação recente. Apresenta pontuação de 0 a 40, sendo que os idosos com escore final de 0 a 6 têm alta probabilidade de serem robustos, enquanto aqueles com a pontuação de 7 a 14 pré-frágeis, e o escore de 15 ou mais pontos, tem uma elevada probabilidade de fragilidade21.

O atual estudo contemplou as seguintes variáveis: sexo, estado civil (solteiro/viúvo/divorciado e casado/união estável), escolaridade (zero a quatro anos e cinco ou mais), autopercepção de saúde (positiva e negativa), polifármacia (sim e não), polipatologias (sim e não), possibilidade de transtorno mental pelo QRP (sim e não), provável comprometimento cognitivo pelo MEEM (sim e não), AVDs comprometidas (sim e não), histórico de quedas no último ano (sim e não), internação nos últimos seis meses (sim e não) e incontinência urinária (sim e não). O IVCF-20 foi considerado como variável dependente, sendo categorizada em ≥ 15 (idoso frágil) e < 15 (idoso não frágil).

Para análise dos dados, inicialmente foi realizada a estatística descritiva, seguida de análise bivariada. Todas as variáveis independentes associadas com maior risco de fragilidade (escore do IVCF-20 ≥ 15) até o nível de 20% (p ≤ 0,20) foram submetidas à análise múltipla pela Regressão de Poisson, com variância robusta, para a obtenção das razões de prevalências (RP) e intervalos de confiança (IC95%) ajustados. O método adotado para a entrada de variáveis na análise foi Stepwise, ou seja, todas as variáveis independentes foram inseridas no modelo, com retirada de uma a uma até permanecer no modelo final apenas as variáveis associadas ao nível de 5% (p < 0,05), Backward deletion. Considerando o delineamento amostral por conglomerado que foi realizado, todas as análises foram realizadas empregando-se fatores naturais de expansão, que são pesos diferenciados para os elementos da amostra, para compensar probabilidades desiguais de seleção. Os dados foram processados por meio do software IBM® SPSS®, versão 22.0.

Cada participante foi devidamente informado sobre a pesquisa e apresentou sua aquiescência, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para os que não sabiam assinar, foi realizada a coleta de digitais em campo específico do TCLE. Foi garantido também o anonimato e a confidencialidade de todas as informações fornecidas, que foram utilizadas exclusivamente para fins científicos. O projeto de pesquisa foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa devidamente credenciado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.

Resultados

Foram entrevistadas 1.750 idosos, com idade entre 60 e 107 anos, sendo a média igual a 71,6 anos (DP: ± 8,6). Foram registradas 36 perdas/recusas ao longo da coleta de dados. Entre os participantes a maioria era do sexo feminino (63,4%), com escolaridade entre um a quatro anos (56,8%). As principais características demográficas e socioeconômicas do grupo obtidas a partir do BOMFAQ estão disponíveis na Tabela 1.

Tabela 1 Caracterização demográfica e socioeconômica de idosos assistidos por equipes da Estratégia Saúde da Família. Montes Claros-MG, Brasil, 2017. 

Variáveis N % %*
Sexo
Feminino 1109 63,4 63,4
Masculino 641 36,6 36,6
Faixa etária
≥ 85 anos 172 9,8 9,6
75 a 84 anos 396 22,6 22,5
60 a 74 anos 1182 67,6 67,9
Estado civil
Solteiro 159 9,1 9,1
Casado/união estável 946 54,0 54,2
Viúvo 493 28,2 28,0
Divorciado 152 8,7 8,7
Escolaridade
Analfabeto 201 11,5 11,1
1 a 4 anos 995 56,8 56,8
5 a 8 anos 230 13,2 13,4
> 8 anos 324 18,5 18,7
Renda familiar (salário mínimo = R$ 937,00)
> 2 salários mínimos 598 34,2 34,4
≤ 2 salários mínimos 1053 60,1 65,6
Sem informações 99 5,7
Arranjo domiciliar
Vive sozinho 175 10,0 9,9
Vive acompanhado 1575 90,0 90,1

*Porcentual ajustado pelo fator de correção da amostra.

A análise da fragilidade pelo IVCF-20 revelou que 48,7% dos idosos foram considerados robustos, 32,2% eram os pré-frágeis, e 20,1% foram avaliados como os frágeis. Em relação às condições de saúde dentre as variáveis independentes, verificou-se que 28,8% dos idosos apresentavam uma percepção negativa acerca da própria saúde, avaliando-a como ruim ou péssima; 32,2% faziam uso de cinco ou mais medicamentos e 27,6% referiam ter mais de cinco doenças.

Os dados coletados possibilitaram também o reconhecimento de transtornos mentais e de comprometimento cognitivo com prevalências, respectivas de 25,5% e 11,4%. O prejuízo de alguma atividade de vida diária (AVD) foi detectado em 55,9% dos indivíduos, sendo que 31,0% dos idosos investigados tinham quatro ou mais AVDs comprometidas (Tabela 2).

Tabela 2 Caracterização de aspectos relacionados à saúde de idosos assistidos por equipes da Estratégia Saúde da Família. Montes Claros-MG, Brasil, 2017. 

Variáveis n % %*
IVCF-20**
Robustos 845 48,3 48,7
Pré-frágil 566 31,3 31,2
Frágil 357 20,4 20,1
Autopercepção de saúde
Ótima 211 12,1 12,3
Boa 1028 58,7 58,9
Ruim 376 21,5 21,2
Péssima 135 7,7 7,6
Número de medicamentos em uso
≥ 5 566 32,4 32,2
1 - 4 939 53,6 53,5
Nenhum 245 14,0 14,3
Polipatologia (cinco ou mais doenças)
Sim 486 27,8 27,6
Não 1264 72,2 72,4
Transtorno mental (QRP)***
Sim 455 26,0 25,5
Não 1263 72,7 73,2
Sem informações 23 1,3 1,3
Provável comprometimento cognitivo (MEEM)****
Sim 201 11,5 11,4
Não 1545 88,3 88,3
Sem medida 4 0,2 0,2
Atividades de vida diária comprometidas
≥ 7 315 18,0 18,5
4 - 6 217 12,4 12,5
1 - 3 460 26,3 24,8
Nenhuma 757 43,3 44,1
Queda no último ano
Sim 534 30,5 30,6
Não 1216 69,5 69,4
Internação nos últimos seis meses
Sim 121 6,9 6,9
Não 1639 93,1 93,1
Condições clínicas autorrelatadas
Hipertensão arterial sistêmica 1238 70,7 70,3
Diabetes 362 20,7 20,7
Incontinência urinária 299 17,1 16,9

* Porcentual ajustado pelo fator de correção da amostra. ** Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional. *** Questionário de rastreamento psico-geriátrico. **** Mini exame do estado mental.

A Tabela 3 apresenta os resultados das análises bivariadas e múltipla. As variáveis que permaneceram estatisticamente associadas à fragilidade após análise múltipla foram: estado civil, escolaridade, autopercepção de saúde, polifarmácia, polipatologia, transtorno mental, comprometimento cognitivo, comprometimento das atividades de vida diária, registro de quedas nos últimos 12 meses, registro de internação nos últimos seis meses e incontinência urinária.

Tabela 3 Análise bivariada e múltipla (Regressão de Poisson) para variáveis associadas à fragilidade, segundo IVCF-20* para idosos assistidos por equipes da Estratégia Saúde da Família. Montes Claros-MG, Brasil, 2017. 

Variáveis *IVCF-20≥15 IVCF-20<15 Análise bivariada Análise múltipla
n % n % p RP(IC95%)** p RP(IC95%)
Sexo <0,0001 0,5460
Masculino 102 28,1 539 38,7 1,0 1,0
Feminino 255 71,9 854 61,3 1,47(1,31-1,69) 0,99(0,97-1,02)
Estado Civil <0,0001 <0,0001
Casado/União estável 143 40,1 801 57,7 1,0 1,0
Solteiro/Viúvo/Divorciado 214 59,9 590 42,3 1,77(1,58-1,97) 1,05(1,02-1,07)
Escolaridade <0,0001 <0,0001
≥ 5 anos 74 20,8 480 35,0 1,0 1,0
0 a 4 anos 283 79,2 911 65,0 1,80(1,57-2,06) 1,08(1,03-1,14)
Polipatologia <0,0001 <0,0110
Não 166 46,4 1097 79,0 1,0 1,0
Sim 191 54,6 295 21,0 3,04(2,73-3,37) 1,05(1,01-1,09)
Polifarmácia <0,0001 <0,0001
Não 138 39,0 1048 75,6 1,0 1,0
Sim 216 61,0 340 24,4 3,36(3,01-3,75) 1,21(1,17-1,26)
Transtorno mental (QRP)*** <0,0001 <0,0001
Não 163 49,1 1108 80,1 1,0 1,0
Sim 173 50,9 282 19,9 2,97(2,67-3,31) 1,16(1,12-1,21)
Comprometimento Cognitivo (MEEM)† <0,0001 <0,0001
Não 234 65,7 1311 94,2 1,0 1,0
Sim 122 34,3 79 5,8 4,00(3,64-4,40) 1,71(1,57-1,86)
AVD†† comprometidas <0,0001 <0,0001
Não 28 7,6 729 52,2 1,0 1,0
Sim 329 92,4 663 47,8 9,18(7,36-11,43) 1,12(1,09-1,14)
Quedas no último ano <0,0001 <0,0001
Não 195 54,5 1021 73,2 1,0 1,0
Sim 162 45,5 371 26,8 1,90(1,71-2,11) 1,06(1,03-1,10)
Internação nos últimos seis meses <0,0001 <0,0001
Não 296 82,7 1332 95,7 1,0 1,0
Sim 61 17,3 60 4,3 2,80(2,49-3,16) 1,39(1,27-1,52)
Condições autorrelatadas
Hipertensão Arterial <0,0001 <0,6730
Positiva 163 46,0 1075 77,5 1,0 1,0
Negativa 194 54,0 317 22,5 2,89(2,60-3,21) 1,13(1,09-1,17)
Diabetes Mellitus <0,0001 <0,9850
Não 75 20,6 434 29,5 1,0 1,0
Sim 281 79,4 957 70,5 1,61(1,41-1,85) 1,00(0,94-1,02)
Incontinência Urinária <0,0001 <0,0001
Não 211 59,3 1237 89,0 1,0 1,0
Sim 145 40,7 154 11,0 3,33(2,81-3,95) 1,30(1,23-1,38)
Autopercepção da saúde <0,0001 <0,0001
Positiva 163 46,0 1075 77,5 1,0 1,0
Negativa 194 54,0 317 22,5 2,89(2,60-3,21) 1,13(1,09-1,17)

*Índice de Vulnerabilidade Clínico-funcional. **RP: Razão de prevalência; IC: Intervalo de confiança. ***Questionário de Rastreamento Psicogeriátrico; Atividades de vida diária. †Mini Exame do Estado Mental. ††Atividades de Vida Diária.

Discussão

No presente estudo verificou-se que um quinto dos idosos avaliados apresentava algum grau de fragilidade. A literatura registra valores muito diversos em estudos similares, com ampla variação de 4% a 42,6%7,9,17,23-25. É importante destacar que discrepantes resultados dependem da população avaliada e da metodologia utilizada nos trabalhos, e traduzem também, a inexistência de instrumento internacionalmente padronizado para mensuração dessa condição. A diversidade de instrumentos para o rastreamento da fragilidade, suas particularidades e dimensões abordadas justificam, por si, os resultados distintos.

A identificação precoce de fragilização e o acompanhamento constante dos usuários na rede integrada permite a antecipação dos agravos, a reabilitação precoce e reduz o impacto das doenças crônicas na funcionalidade da pessoa idosa1,7. O IVCF-20, utilizado neste estudo, foi recentemente desenvolvido e validado no Brasil, e apresentou boa correlação com a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) e também um alto grau de validade e confiabilidade21. Esta ferramenta simples, de caráter multidimensional e de fácil aplicabilidade pode ser usada por profissionais não especialistas na estratificação do idoso frágil.

As variáveis deste trabalho relacionadas à maior frequência de fragilidade foram o estado civil solteiro ou viúvo, a baixa escolaridade, a presença de polipatologias e de polifarmácia, o transtorno mental, o comprometimento cognitivo e de atividades de vida diária (AVD), o registro de quedas nos últimos 12 meses, o relato de internação nos últimos seis meses e a incontinência urinária, além da autopercepção negativa da saúde.

Na análise dos fatores associados à maior fragilidade entre os idosos, destaca-se que não ter cônjuge ou companheiro representa um fator de risco. Este aspecto também é mostrado em outros trabalhos24-26. Em pesquisa conduzida no Rio de janeiro registrou-se que os idosos casados parecem ter um envelhecimento bem sucedido27.

A escolaridade e a polipatologia também expressaram associação significativa com fragilidade no modelo final da presente investigação, como observado em outros estudos23-25,28. A presença de diversas comorbidades e baixa escolaridade corroboram negativamente com a evolução da vulnerabilidade no individuo24,25. Igualmente o idoso frágil tem maior possibilidade de apresentar múltiplas doenças, maior grau de dependência funcional e polifarmácia26.

Em relação à polifarmácia, consumo regular de cinco ou mais medicamentos, trata-se de uma questão primordial e comum na população idosa, ocorrendo muitas vezes associada à presença de múltiplas doenças crônicas28,29. Outros autores também têm registrado a polifarmácia associada à síndrome de fragilidade29-32. Observa-se que os estudos relacionados ao uso de medicamentos e seus riscos em idosos na atenção primária ainda são deficientes30-34. A polifarmácia e a fragilidade são condições interligadas e complexas, potencialmente modificáveis que merecem destaque especialmente devido ao risco do uso inapropriado e abusivo de medicamentos. No organismo do idoso, a interação entre diversos medicamentos pode ser mais danosa do que no jovem, determinando maior vulnerabilidade e riscos de desfechos negativos para os usuários28,31-33. Ademais, a polifarmácia e a iatrogenia podem apresentar relação direta com a polipatologia, bem com o aumento do risco de fragilidade e perda funcional na pessoa idosa29.

Os distúrbios mentais são condições clínicas comuns, principalmente com o avançar da idade, e expõem o idoso a estado de maior vulnerabilidade, com consequente prejuízo da saúde e qualidade de vida2,26,27,33. Por outro lado, a fragilidade também implica em desenvolvimento e perpetuação de sintomas depressivos26,35. Alguns autores já apontaram esta relação crescente e discrepante de transtornos mentais com fragilidade, especialmente em relação à sintomatologia depressiva23,35,36. Este panorama exige atenção na avaliação da saúde mental dos idosos, com intuito de favorecer o desenvolvimento de ações e integração específica nos diferentes níveis do sistema de saúde.

O comprometimento cognitivo, outra condição correlacionada à saúde mental nos idosos, também se mostrou associado à fragilidade entre os participantes da pesquisa, o que está em consonância com a literatura28,37. No entanto, existem limitações em discutir este assunto devido à diversidade das versões do instrumento utilizado nas pesquisas. Existe grande variabilidade na literatura nacional, por exemplo, em relação às particularidades metodológicas no processo de avaliação do desempenho cognitivo de idosos38. Ainda assim, as queixas cognitivas não podem ser ignoradas e devem ser rastreadas, dado que o desempenho cognitivo e a fragilidade apresentam-se fortemente inter-relacionados, merecendo especial atenção na abordagem da funcionalidade dos idosos39.

Outro aspecto muito relevante na saúde e na qualidade de vida do idoso é a capacidade funcional. Neste estudo a independência funcional foi analisada por meio do levantamento do número das atividades de vida diária comprometidas e registrou-se associação importante entre o comprometimento funcional e maior risco de fragilidade, o que está em acordo com outros estudos5-7,13,17,23,25,33,40. A síndrome da fragilidade provoca vulnerabilidade física e psicológica, podendo gerar o prejuízo das atividades diárias com aumento do risco de incapacidade funcional gerando mais fragilidade e vice-versa5-7,13,24,40.

Neste trabalho, o registro de quedas no último ano também se mostrou associado à fragilidade no modelo ajustado. Na literatura verifica-se que a história de quedas é também frequentemente associada com a fragilidade e incapacidades11,12,23,25. Outra variável que apresentou associação estatística significante com a fragilidade após a análise de regressão foi o registro de internação hospitalar nos últimos seis meses. Essas duas condições são consideradas na literatura ora como causa, ora como consequência do quadro de fragilidade11,12. Efetivamente, é razoável admitir que o idoso frágil seja mais vulnerável a episódios de quedas e de internações hospitalares2,25,33. De forma similar, as consequências de quedas mais severas podem implicar em fraturas, cirurgias ou internações hospitalares que fragilizam o idoso, com impacto negativo5,11,12,28.

Dentre as condições clínicas autorrelatadas, apenas a incontinência urinária (IU) manteve-se também associada à fragilidade no modelo final. Ela é considerada uma importante síndrome geriátrica, além de ser uma circunstância clínica estigmatizante, muitas vezes negligenciada, e capaz de desencadear comprometimento funcional nos idosos28,41. Há escassez de estudos correlacionando IU e fragilidade na literatura, o que denota a necessidade de maior investigação sobre as repercussões negativas deste problema na saúde dos idosos, além da possibilidade de prevenção e tratamento41.

A autopercepção da saúde é um indicador de qualidade de vida usado em vários estudos epidemiológicos, que também se mostrou associada à fragilidade para a população avaliada, o que é consonante com outros estudos24,28,42,43. Portanto, o julgamento negativo da saúde relaciona-se bidirecionalmente com os sucessivos eventos desfavoráveis e a debilidade progressiva dos idosos somados ao alto risco de vulnerabilidade entre os indivíduos frágeis.

Existem divergências na literatura sobre a relação entre fragilidade e sexo. Este trabalho, em consonância com alguns estudos17,36,40, não apresentou associação significativa com a fragilidade e sexo feminino, em contradição com outras investigações24,44. Não existe uma explicação clara para o fato, mas é possível que as diferenças registradas pelos estudos, retratem que as mulheres, apesar de destacadas com maior risco de fragilização, apresentam no curso dinâmico da fragilidade, as taxas mais rápidas de mudanças em comparação com o sexo masculino e menor mortalidade9.

Em síntese, é importante destacar que a síndrome da fragilidade é um estado multidimensional que resulta da combinação de diversos fatores de risco subjacentes ou coincidentes5,6,9,33. Desta forma, é comum que exista sobreposição e até mesmo superestimação da força dessa relação, que além de frequente, reciprocamente pode aumentar com a maior vulnerabilidade existente nos idosos mais velhos e a possibilidade da presença de múltiplas morbidades.

Existem limitações a serem consideradas para a interpretação e generalização dos dados desta investigação. O instrumento utilizado (IVCF-20) ainda tem uso incipiente, contando com poucos estudos. No entanto, ele é um instrumento de rastreio que permite o reconhecimento precoce dos principais determinantes da saúde dos idosos frágeis e é capaz de proporcionar à equipe da ESF a possibilidade de adotar as medidas protetoras que visam impedir, retardar ou recuperar a autonomia e independência desta população.

É importante considerar ainda que algumas variáveis foram aferidas a partir do relato do próprio idoso ou de familiares, o que pode implicar em vieses decorrentes da limitação da memória humana. Outro ponto é o delineamento transversal desta pesquisa que impossibilita a determinação da casualidade. Finalmente, os idosos entrevistados foram restritos àqueles assistidos por equipes da ESF. Porém, o desenho amostral e o elevado número de idosos envolvidos no estudo garantem representatividade do grupo estudado e legitimam os resultados alcançados, sobretudo para a população idosa que mais necessita de uma atenção contínua e qualificada.

O município avaliado conta com elevada cobertura de equipes de saúde da Família e dispõe ainda de um Centro de Referência em Atenção à Saúde do Idoso (CRASI). Contudo, não parece existir uma adequada articulação entre os diferentes níveis de atenção da rede45. Essa desarticulação da rede na assistência ao idoso corrobora com a necessidade de redesenhar o modelo de atenção ao cuidado ao idoso e do mesmo modo, reforça a necessidade do reconhecimento rápido e antecipado de fragilidade e de seus fatores associados na população idosa atendida pela atenção primária.

Nesta pesquisa detectou-se prevalência significativa de idosos frágeis assistidos pelas equipes da ESF. Os resultados reiteram que o processo do envelhecimento e a multidimensionalidade da fragilidade estão fortemente relacionados e devem continuar como objeto de profundas discussões e reflexões dos pesquisadores e profissionais das diferentes áreas da saúde. A síndrome de fragilidade emerge como um gigante da geriatria e sério problema de saúde pública da sociedade contemporânea. Logo, não podem ser negligenciados alvos de ações preventivas e possíveis alternativas que possibilitam chances para melhor desempenho frente à fragilização do indivíduo.

São necessárias e urgentes ações de planejamento e implementação de cuidados específicos para as demandas dos diferentes estratos clínico-funcionais da fragilidade, bem como das necessidades sociais desta população. O desenvolvimento de ferramentas de fácil aplicação e de caráter multidimensional é fundamental para envolvimento e ampliação desta discussão para todos os níveis de atenção à saúde. Ao mesmo tempo, torna-se essencial a proposição de programas de cuidados centrados e integrados na pessoa idosa associados à capacitação multiprofissional permanente, que favorece o desenvolvimento de modelo diferenciado de sistema de saúde.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) pelo apoio financeiro e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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Recebido: 28 de Novembro de 2018; Aceito: 18 de Abril de 2019; Publicado: 20 de Abril de 2019

Colaboradores

LC Maia participou da concepção, planejamento, análise, interpretação e redação do trabalho. EN Moraes participou da concepção, planejamento, análise, interpretação e redação do trabalho. SM Costa participou da concepção, planejamento, análise, interpretação e redação do trabalho. AP Caldeira participou da concepção, planejamento, análise, na interpretação e redação do trabalho. Ambos os autores aprovaram a versão final encaminhada.

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