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Brazilian Journal of Infectious Diseases

Print version ISSN 1413-8670

Braz J Infect Dis vol.14  supl.2 Salvador Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702010000800003 

ARTIGOS

 

Epidemiologia e vigilância de Staphylococcus aureus resistente à meticilina na América Latina

 

 

Carlos MejíaI; Jeannete ZuritaII; Manuel Guzmán-BlancoIII

IGrupo de Trabalho Latino-Americano de Resistência de Gram-positivos. Hospital Roosevelt, Cidade de Guatemala, Guatemala
IIGrupo de Trabalho Latino-Americano de Resistência de Gram-positivos. Hospital Vozandes, Quito, Equador
IIIGrupo de Trabalho Latino-Americano de Resistência de Gram-positivos. Centro Médico de Caracas, Caracas, Venezuela

Correspondência para

 

 


RESUMO

Os sistemas de vigilância que monitoram a disseminação e divergência das cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina MRSA são essenciais para que as medidas preventivas e terapêuticas direcionadas para a infecção por MRSA sejam utilizadas de maneira mais eficaz. A vigilância proporciona informações sobre a disseminação de MRSA, o surgimento de novas cepas em hospitais e comunidades, o perfil de resistência a antibióticos e virulência das cepas, e os fatores de risco associados à infecção. Esses dados ajudam os clínicos a oferecer tratamento empírico apropriado das infecções que circulam em sua região, com melhores resultados para os pacientes.
Conquanto as informações sobre epidemiologia do MRSA na América Latina venham avolumando-se, ainda existem lacunas significativas nos dados disponíveis, especialmente em áreas locais em que são poucos os recursos disponíveis para a caracterização e descrição das cepas de MRSA. Neste artigo, descrevemos o que se sabe atualmente sobre a epidemiologia do MRSA associado ao hospital e à comunidade, e oferecemos recomendações para o futuro desenvolvimento de sistemas de vigilância, com vistas ao fornecimento de dados consistentes nos níveis regional, nacional e local.

Palavras-chave: MRSA epidemiologia, vigilância, América Latina, resistência.


 

 

INTRODUÇÃO

A epidemiologia do Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) está em constante mudança, e tanto os clones circulantes como seus perfis de resistência a antibióticos variam consideravelmente, dependendo da região e do país.1,2 Sabe-se que o tratamento empírico apropriado das infecções, com base no conhecimento dos patógenos que circulam localmente, gera melhores resultados para os pacientes.3,4 Assim, as informações epidemiológicas reunidas por meio de uma vigilância contínua são essenciais para auxiliar os clínicos e as comissões de controle de infecções em seus esforços de prevenção e tratamento das infecções.

Os Estados Unidos e a Europa já contam com uma vigilância metódica de MRSA no cenário hospitalar organizada desde o final dos anos de 1980 e início dos anos 1990. Com a ajuda das medidas de vigilância, essas regiões documentaram um percentual crescente de infecções por MRSA; relatos recentes revelam que mais de 50% dos isolados de S. aureus demonstram resistência à meticilina em algumas áreas.5-8 Significativamente, países com práticas rígidas de controle de infecções, como a Holanda e os países escandinavos, vêm mantendo baixos percentuais de infecção por MRSA, mesmo nos hospitais.

Na América Latina, a percepção dos perigos representados pela crescente resistência anti-microbiana motivou o primeiro congresso da Conferência Pan-Americana sobre Resistência Antimicrobiana, realizado em 1998 em Caraballeda, Venezuela.9 Em seguida a esse encontro, foi organizada uma rede de vigilância com o objetivo de monitorar a resistência bacteriana por toda a região, sob a liderança da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). A qualidade dos dados é uma consideração fundamental no desenvolvimento de um sistema de vigilância confiável para MRSA e, individualmente, os centros de vigilância na América Latina são acolhidos na rede com base no atendimento dos níveis apropriados de controle de qualidade, padronização e publicação regular dos dados. Esses laboratórios são auxiliados por laboratórios de referência nacionais e regionais. Diversos outros estudos de vigilância encontram-se em atividade na região, inclusive vários controlados por empresas farmacêuticas, como Bristol Myers Squibb (SENTRY), Wyeth (TEST) e Pfizer (RESISTNET e ZAAPS).

Apesar desses esforços, são limitados os recursos para monitoração da epidemiologia variável do MRSA, e ainda não se tem conhecimento da real natureza e extensão das infecções por MRSA na região. Caracteristicamente, apenas alguns hospitais de grande porte, contando com instalações para a realização de vigilância microbiológica, são capazes de contribuir com dados. Por outro lado, grande parte da população é atendida por pequenos centros de saúde comunitários carentes de recursos para a coleta dessa informação. Há necessidade de programas coordenados e de grande abrangência que forneçam regularmente relatórios de vigilância, para auxiliarem clínicos e comissões de controle de infecções a enfrentarem os desafios do tratamento e da prevenção de infecções causadas por MRSA. Apenas pela ênfase na coleta de dados de qualidade em nível local será possível tomar decisões clínicas mais adequadas.

 

VIGILÂNCIA DA RESISTÊNCIA DE S. AUREUS

Na saúde pública, o objetivo geral da vigilância é fornecer informações que levem à redução da morbidade e mortalidade, e melhorar as condições de saúde. Esse objetivo é alcançado por meio de coleta, análise, interpretação e disseminação constantes e sistemáticas de dados concernentes a um evento ligado à saúde pública. Um sistema de vigilância para MRSA poderia variar desde um sistema simples, em que dados são coletados apenas de um hospital, até um complexo sistema eletrônico que recebe e integra dados provenientes de várias fontes.10 Independentemente da forma de coleta dos dados, o sucesso da vigilância padronizada em países e regiões dependerá do diagnóstico correto de MRSA e da identificação de padrões específicos de resistência antimicrobiana. As instalações dedicadas devem utilizar padrões de qualidade apropriados para que esses objetivos sejam devidamente concretizados, pois as decisões e recomendações para tratamento podem basear-se diretamente nos resultados laboratoriais.

A vigilância das infecções por MRSA é importante, tanto no cenário hospitalar como na comunidade, por causa do perfil epidemiológico continuamente variável do MRSA. Embora, tradicionalmente, MRSA fosse um patógeno nosocomial que infectava aqueles pacientes com fatores de risco conhecidos,11 o surgimento de casos na comunidade levou à classificação de cepas de MRSA como associadas ao hospital (HA-MRSA) ou à comunidade (CA-MRSA).1,12-15 MRSA associado ao hospital e MRSA associado à comunidade têm características epidemiológicas, clínicas, terapêuticas, microbiológicas e genéticas diferentes,16 e esse fato tem claras implicações no tratamento clínico desses microrganismos.

Um fator complicador na interpretação dos dados epidemiológicos tem origem no uso de diferentes termos para descrever MRSA que surge nos cenários hospitalar e comunitário. Por vezes, "MRSA adquirido no hospital" e "MRSA adquirido na comunidade" têm sido utilizados como sinônimos para os termos HA-MRSA e CA-MRSA. Mas algumas infecções adquiridas em hospitais podem ser derivadas de cepas CA-MRSA, e infecções adquiridas na comunidade podem trazer em seu bojo fatores de risco associados aos serviços de saúde.17 Orientações de especialistas recentemente publicadas propõem que os termos MRSA "adquirido no hospital" e MRSA "adquirido na comunidade" devam ser utilizados em relação ao local de exposição ao MRSA, enquanto que cepas de MRSA específicas devem ser definidas como HA-MRSA ou CA-MRSA, dependendo de suas características microbiológicas e genéticas.18

 

MRSA NOS HOSPITAIS NA AMÉRICA LATINA

Em muitos países, MRSA transformou-se em patógeno nosocomial endêmico. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos informa que, atualmente, as infecções por MRSA representam 63% das infecções estafilocócicas nos EUA; em 1974, eram apenas 2%, e 22% em 1995.19 No estudo Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (T.E.S.T.) (Estudo de Avaliação e Vigilância de Tigeciclina), no qual foram coletados dados de 33 centros em 11 países latino-americanos (Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Guatemala, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Porto Rico e Venezuela), a prevalência geral de MRSA (inclusive cepas HA-MRSA e CA-MRSA) entre isolados de S. aureus foi de 48,3% em 2004-2007.20 O Programa SENTRY de Vigilância Antimicrobiana na América Latina revelou um aumento na prevalência de MRSA entre infecções estafilocócicas em centros clínicos de 33,8% em 1997 para 40,2% em 2006,21 embora esses dados tenham sido fortemente influenciados por países específicos: 41% das cepas de MRSA coletadas foram provenientes do Brasil. Vários outros estudos descrevem a prevalência de MRSA nosocomial em países latino-americanos, e esses dados apontam para diferenças no padrão de resistência, dependendo da região (veja Tabela 122-35). Em estudo recentemente publicado, foi constatado que a prevalência de MRSA entre isolados de S. aureus de hospitais terciários na Colômbia, Equador, Peru e Venezuela era 45%, 28%, 62% e 26%, respectivamente.36

Hospitalização, institucionalização, cirurgia, hemodiálise e contato com uma pessoa com infecção por MRSA são, todos, fatores de risco conhecidos para exposição a MRSA.1,16 Infecções por MRSA foram originalmente comunicadas em hospitais com níveis elevados de uso de oxacilina ou meticilina; atualmente, MRSA nosocomial tende a ser resistente à polifarmácia. Tipicamente, MRSA adquirido no hospital é definido por uma infecção por MRSA que ocorre mais de 48 horas após a exposição nosocomial,16 embora a designação precisa de uma linhagem infecciosa apenas possa ser obtida com a ajuda de testes diagnósticos.

 

MRSA NA COMUNIDADE NA AMÉRICA LATINA

O primeiro relato de MRSA adquirido em uma comunidade na América Latina teve origem no Uruguai, em 2001. Galiana et al. informaram infecções em quatro crianças sem fatores de risco tradicionais para infecção por MRSA nosocomial.37 Ribeiro et al. também publicaram um dos primeiros relatos de CA-MRSA, onde descreveram três linhagens isoladas de pacientes com artrite séptica ou infecções da pele e tecido mole (IPTMs) entre 2002 e 2003.38

Um artigo que descreveu um grande surto de CA-MRSA em Montevidéu, Uruguai, sugere que CA-MRSA é problema crescente na América Latina. Entre janeiro de 2002 e outubro de 2003, mais de 1.000 pacientes de uma prisão e da comunidade foram afetados por esse surto, resultando em 12 mortes. Ressalte-se ainda que o número de casos aumentou substancialmente ao longo de um período subsequente de 22 meses.39 IPTM foi a infecção mais comum, sendo responsável por mais de 65% dos casos, mas também foram comunicados casos graves de pneumonia que resultaram em quatro mortes.

Desde então, MRSA vem sendo identificado como causa de infecções adquiridas na comunidade por toda a América Latina, embora os dados publicados se limitem a apenas alguns países, e a certos locais nesses países (Tabela 224,31,33,35,40-44). O percentual de infecções por MRSA causadas por cepas CA-MRSA difere, dependendo da região. Em um estudo recente foi constatado que 74% dos isolados de MRSA no Equador eram causados por clones com características genotípicas de CA-MRSA, enquanto no Peru não foram observadas cepas CA-MRSA entre isolados de MRSA.36 A vigilância de infecções por MRSA na comunidade, não importa se do tipo invasivo ou IPTMs, é importante não só ao nível de grandes hospitais, mas também nos pequenos hospitais da comunidade e nas clínicas ambulatoriais.

 

S. AUREUS COM REDUÇÃO DA SENSIBILIDADE À VANCOMICINA

Vancomicina e outros antibióticos glicopeptídicos, como teicoplanina, são utilizados habitualmente no tratamento de infecções por MRSA. Mas relatos de estafilococos com sensibilidade reduzida à vancomicina começaram a surgir em todo o mundo,45 inclusive na América Latina.46,47O CDC define S. aureus como tendo sensibilidade reduzida à vancomicina quando a concentração inibitória mínima (CIM) é igual ou maior que 4 µg/mL (sensibilidade intermediária, 4-8 µg/mL, resistência > 16 µg/mL).48-50 Apesar dessa definição, artigos recentes indicam que pacientes infectados com cepas de MRSA com CIM > 1 µg/mL têm má resposta às doses de vancomicina habitualmente receitadas.51

As primeiras descrições de infecções por S. aureus com sensibilidade reduzida à vancomicina ocorreram em pacientes com infecções prévias por MRSA e exposição a vários e prolongados esquemas de vancomicina.45,52 O primeiro relato de MRSA com sensibilidade reduzida à vancomicina na América Latina ocorreu no Brasil em 2001.46 Oliveira et al. examinaram 140 isolados nosocomiais de MRSA, tendo detectado cinco com CIM de vancomicina de 8 µg/mL, demonstrando sensibilidade reduzida. Nos pacientes com infecções causadas por essas cepas de MRSA, quatro pacientes tinham sido tratados com vancomicina durante mais de 30 dias, embora um paciente tivesse recebido apenas um curso de 7 dias. Foram também identificados na comunidade isolados com sensibilidade reduzida à vancomicina.46,47 Mas, aparentemente, as cepas de MRSA com sensibilidade reduzida à vancomicina não estão aumentando na região. Em um relatório do Programa SENTRY de Vigilância Antimicrobiana abrangendo 10 anos (1997-2006) e revelando aumento da resistência à maioria dos antibióticos por toda a América Latina, o percentual de MRSA com CIM de vancomicina > 1 µg/mL diminuiu de 96,6% em 1999-2001 para 92,3% em 2002-2006.21 Apesar dessa aparente tendência de reversão, a importância potencial dessas linhagens exige que ainda sejam incluídas em futuros programas de vigilância.

 

S. AUREUS COM RESISTÊNCIA INDUZÍVEL POR MLSB

Antibióticos pertencentes à família dos macrolídeos-lincosamidas-estreptogramina B (MLSB) são de uso comum no tratamento de infecções estafilocócicas, inclusive por S. aureus.53 Habitualmente, as cepas CA-MRSA são sensíveis à clindamicina, um antibiótico do grupo das lincosamidas com fácil penetração na pele, tornando esse agente particularmente útil no tratamento de IPTMs.

A clindamicina mata as bactérias pela inibição da translocação ribossômica, tendo atividade mesmo em presença de elevadas concentrações bacterianas no local da infecção.54,55 Mas surgiram linhagens de MRSA contendo uma modificação no alvo ribossômico, conferindo resistência induzível por MLSB à clindamicina. Na presença de baixos níveis de eritromicina, ocorre indução de resistência à clindamicina, podendo resultar em insucesso terapêutico.

A prevalência de resistência induzível por MLSB entre cepas de MRSA não foi ainda amplamente descrita. Em um estudo realizado no Brasil foi demonstrado que 11,3% dos isolados de S. aureus possuíam esse fenótipo,56 enquanto em um estudo na Turquia 24,4% dos isolados de MRSA testaram positivos para resistência induzível por MLSB.57

As técnicas de vigilância que utilizam métodos de sensibilidade rotineiros estão sujeitas a deixar passar clones com resistência induzível à clindamicina, mas atualmente existe um teste de difusão em disco duplo que utiliza discos de clindamicina e eritromicina bastante próximos, permitindo a observação desse fenótipo.53,58 Em situações de vigilância, os resultados dos testes de difusão em disco duplo devem ser rapidamente divulgados, para que os clínicos passem a evitar o uso de clindamicina nesses pacientes.

 

VIGILÂNCIA MOLECULAR DE MRSA

As técnicas moleculares, por exemplo, PCR, sequenciamento de DNA e hibridização, oferecem a possibilidade de coleta de um novo nível de detalhes na vigilância de MRSA. Exemplificando, a vigilância molecular nos proporciona um meio de diferenciar HA-MRSA de CA-MRSA, permitindo a descrição de variantes genéticas com relação a síndromes clínicas. Esses achados podem orientar a implementação de medidas preventivas e terapêuticas, melhoram o tratamento dos pacientes e reduzem o impacto das infecções por MRSA, tanto na comunidade como no hospital. Espera-se que a rápida detecção de MRSA com o uso de técnicas moleculares, como PCR em tempo real, venha a exercer impacto clínico significativo nos resultados para os pacientes e nos custos decorrentes do isolamento e tratamento.

As técnicas moleculares são fundamentais para um sistema de vigilância bem-sucedido, especialmente nas instituições de referência, e sua introdução em laboratórios regionais proporcionaria oportunidades para uma identificação rápida e confiável de isolados de MRSA em nível local. Mas essas técnicas também dependem de recursos consideráveis, inclusive instrumentos muito caros e técnicos habilitados. Consequentemente, o uso de abordagens moleculares fica limitado em alguns países latino-americanos, especialmente nas regiões menos desenvolvidas, onde os recursos são limitados.

 

RECOMENDAÇÕES PARA VIGILÂNCIA LOCAL, NACIONAL E REGIONAL DE MRSA

Na América Latina, a vigilância de MRSA realizada por Programas de Infecções Emergentes ou por Programas de Infecções Hospitalares devem ter dois objetivos principais:

1) Monitorar e comunicar a incidência e as características epidemiológicas de infecções por MRSA adquiridas no hospital e na comunidade.

2) Avaliar e comunicar os padrões epidemiológicos moleculares de HA-MRSA e CA-MRSA.

A implementação de um sistema de vigilância consistente depende do uso de monitoração apropriada e da comunicação dos resultados. Isolados podem ser obtidos de pacientes em tratamento clínico de rotina para infecções suspeitadas, ou de uma estratégia de triagem mais ampla, que monitore a colonização assintomática por meio da vigilância ativa.59 Os dados microbiológicos obtidos junto a pacientes em tratamento clínico de rotina podem ser utilizados na avaliação da incidência da infecção em certas populações, do impacto clínico da infecção e do sucesso das estratégias de prevenção. Programas de vigilância ativa podem ser utilizados na detecção precoce e monitoração de MRSA em populações de pacientes de alto risco.60 As narinas são uma fonte confiável para obtenção de culturas para identificação de MRSA.60

A monitoração bem-sucedida de MRSA depende de uma coleta de dados ampla e acurada. Nesse tocante, procedimentos consistentes de controle de qualidade são de extrema importância, havendo necessidade de laboratórios de referência para a obtenção de resultados definitivos. Testes de sensibilidade devem ser incorporados aos sistemas de vigilância, inclusive determinação de CIM para vancomicina e detecção de resistência induzível à clindamicina. Métodos rápidos de detecção para MRSA (p. ex., ágar cromogênico e testes baseados em PCR em tempo real) podem reduzir em 2-3 dias o tempo de espera até um diagnóstico positivo. Podem ser utilizados softwares automatizados, como WHO-NET, para maior eficiência na coleta de dados e nas análises.

Os procedimentos de comunicação apropriados consistem de atualizações regulares da vigilância por meio de publicações locais, regionais e nacionais, juntamente com sistemas de alerta para informação de clínicos, farmacêuticos e diretores de hospitais sobre surtos locais em suas regiões. Nesse particular, são importantes as atualizações via internet, inclusive de dados clínicos e informações demográficas, por serem procedimentos rápidos e de grande alcance. Nos hospitais, o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) recomenda a preparação de relatórios de sensibilidade antimicrobiana que sejam específicos para a instituição, e fornece recomendações sobre o modo de preparar esses relatórios e as informações-chave que devem ser relatadas.61 Os relatórios devem ser rotineiramente monitorados, na busca de evidências de surgimento de padrões de resistência.59 Além da disseminação local das informações de vigilância, é vital a comunicação entre redes de vigilância na América Latina, para que as informações sejam rapidamente divulgadas por toda a região.

Um aspecto importante para o êxito no desenvolvimento de sistemas de vigilância é o treinamento apropriado do pessoal, desde microbiólogos envolvidos na monitoração de MRSA até clínicos responsáveis pelo tratamento dos pacientes. As comissões de controle de infecções devem ter a responsabilidade de garantir o uso de técnicas de monitoramento apropriadas para o cenário local; devem, também, transmitir informações atualizadas, para que os clínicos tomem conhecimento da evolução epidemiológica em sua região.

Resumindo, a vigilância é instrumento importante, que ajuda na implementação de diferentes medidas preventivas e terapêuticas para o combate de infecções por MRSA na comunidade e nos hospitais. Com a posse de informações de vigilância precisas, os clínicos na América Latina poderão ser capazes de efetuar tratamentos antibióticos apropriados para infecções por MRSA, com sua atenção voltada para perfis prováveis de resistência a antibióticos e para as características das linhagens associadas à comunidade e ao ambiente nosocomial em sua região.

 

 

AGRADECIMENTOS

Apoio financeiro

Pfizer Inc., Nova Iorque, EUA, financiou os congressos do Grupo de Trabalho Latino-Americano para Resistência de Gram-Positivos. Pfizer Inc. não teve envolvimento na coleta, na análise e na interpretação dos dados,na redação dos manuscritos ou na decisão em apresentar os artigos para publicação.

Preparação do manuscrito

O apoio oferecido por Choice Pharma (Hitchin, Inglaterra), com financiamento de Pfizer Inc., consistiu na formatação do manuscrito e em ajuda para redação do documento.

 

CONFLITOS DE INTERESSE

C. Mejía: membro do Conselho Consultivo para Pfizer e Abbott; consultor para Pfizer; recebeu bolsas de pesquisa de Tibotec para pesquisa de HIV, de Avexa para estudos no tratamento de HIV e de Merck pela participação no estudo SMART.

J. Zurita: membro do Conselho Consultivo e consultor para Pfizer; recebeu bolsa de pesquisa de Wyeth.

M. Guzmán-Blanco: membro do Conselho Consultivo para Pfizer, Merck e BD; consultor para Pfizer, Wyeth e Janssen; recebeu bolsas de pesquisa de Wyeth e Merck.

 

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