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Brazilian Journal of Infectious Diseases

Print version ISSN 1413-8670

Braz J Infect Dis vol.14  supl.2 Salvador Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702010000800005 

ARTIGOS

 

Diagnóstico e teste de sensibilidade para Staphylococcus aureus resistente à meticilina na América Latina

 

 

Jeannete ZuritaI; Carlos MejíaII; Manuel Guzmán-BlancoIII

IGrupo de Trabalho Latino-Americano de Resistência de Gram-Positivos. Hospital Vozandes, Quito, Equador
IIGrupo de Trabalho Latino-Americano de Resistência de Gram-Positivos. Hospital Roosevelt, Guatemala City, Guatemala
IIIGrupo de Trabalho Latino-Americano de Resistência de Gram-Positivos. Centro Médico de Caracas, Caracas, Venezuela

Correspondência para

 

 


RESUMO

As estratégias para monitoração e controle da propagação das infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) dependem de um diagnóstico acurado e oportuno de MRSA, tanto no hospital como na comunidade. Na América Latina existe diversidade significativa nos procedimentos diagnósticos e nos testes de sensibilidade, nos níveis regional, nacional e local. São vários os testes para MRSA disponibilizados na clínica, mas a aplicação desses testes difere entre países e dentro do mesmo país, e as medidas de controle de qualidade não são uniformemente aplicadas para a verificação dos diagnósticos. Para que os diagnósticos de infecções por MRSA na América Latina sejam otimizados, faz-se necessária uma abordagem mais consistente. Essa abordagem pode consistir de: adoção e adaptação apropriada das recomendações específicas para testes de MRSA, dependendo dos recursos locais; estabelecimento de um sistema coordenado para controle de qualidade; acesso regional às instituições centrais de referência; educação dos profissionais médicos e paramédicos para as melhores práticas; e desenvolvimento de sistemas objetivando avaliar a implementação de orientações e das melhores práticas.

Palavras-chave: MRSA, diagnóstico, teste de sensibilidade, América Latina.


 

 

INTRODUÇÃO

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é causa importante de infecções em nível global, e é um problema cada vez mais premente em toda América Latina.1-3 Estudos epidemiológicos na região computaram uma elevação significativa nas infecções por MRSA, tanto nos hospitais como na comunidade.1 Um passo importantíssimo no tratamento bem-sucedido dessas infecções é o diagnóstico precoce e acurado.

Na clínica, o diagnóstico se baseia em uma combinação de informações epidemiológicas, sintomas clínicos e na caracterização da linhagem infecciosa de MRSA. A Rede de Monitoração/Vigilância para Resistência aos Antibióticos, estabelecida com o apoio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), fornece informações epidemiológicas sobre resistência bacteriana para toda a América Latina. Alguns países, como Argentina, Chile, Equador, Uruguai e Venezuela, contam com um controle de qualidade organizado para auxiliar a vigilância local; mas, em outros, a capacidade de formulação de diagnósticos microbiológicos fica limitada a um punhado de hospitais universitários de grande porte nas cidades principais. Ressalte-se ainda que essas regiões contribuem com poucos dados, especialmente os relativos a MRSA adquirido na comunidade.

Foram publicadas várias recomendações internacionais com sugestões para melhores práticas no diagnóstico e tratamento de MRSA. Mas a adoção dessas recomendações pode ser esporádica, especialmente em nível regional, onde os recursos podem ser fator limitante significativo. Quase todas as recomendações oferecem uma gama de opções para diagnóstico de MRSA que podem ser adaptadas para as variadas necessidades regionais. Mas nem sempre estarão definidos quais os testes mais apropriados e suficientes em circunstâncias específicas. Portanto, há necessidade de novas orientações, para que haja consistência da abordagem nessa região.

 

O RECOMENDAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO DE MRSA

Já foram publicados documentos normativos em diversos países com delineamento dos protocolos e procedimentos recomendáveis para a identificação de MRSA (Tabela 14-9). Nos Estados Unidos, o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais; ex-National Committee on Clinical Laboratory Standards, NCCLS - Comissão Nacional de Padrões para Laboratórios Clínicos) formulou uma série de documentos para a melhor prática, abrangendo todos os aspectos dos testes microbiológicos, inclusive publicações recentes intituladas "Padrões de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana"4 e "Vigilância para Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina: Princípios, Práticas e Desafios".5

O Sistema Europeu de Vigilância da Resistência Antimicrobiana (EARSS), patrocinado pela Comissão Europeia, oferece um sistema abrangente de vigilância e informação sobre a propagação da resistência antimicrobiana na Europa. EARSS publicou protocolos para a realização de testes diagnósticos de vários microrganismos com traços de resistência a antimicrobianos, inclusive MRSA, VISA e VRSA.6,10 Nessa mesma linha, a Sociedade Espanhola de Infectologia e Microbiologia Clínica (SEIMC), localizada na Espanha, publicou recomendações para a identificação de diversas linhagens bacterianas com resistência antimicrobiana, inclusive MRSA.7

Na Inglaterra, a British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) publicou suas primeiras recomendações sobre testes de sensibilidade microbiana em 1991, inclusive pontos de corte para concentração inibitória mínima (MIC) para bactérias clinicamente relevantes. Mais recentemente, essa entidade publicou métodos padronizados para testes de sensibilidade em disco para diversos microrganismos, inclusive MRSA.8 Recentemente, um Grupo de Trabalho Misto formado pela BSAC, Sociedade de Infecções Hospitalares (HIS) e Associação de Enfermeiras Especializadas em Controle das Infecções (ICNA) publicou recomendações com base em evidência sobre o diagnóstico laboratorial de MRSA,9 consistindo de recomendações para a identificação de MRSA e para métodos de triagem e de testes de sensibilidade.

Considerando que as diversas recomendações diferem em seus objetivos e detalhamento, e que geralmente essas recomendações não se aplicam especificamente a infecções na América Latina, as equipes de controle de infecções são orientadas a escolher as recomendações a serem seguidas, devendo adaptá-las à situação local, levando em conta fatores como epidemiologia, antibióticos e recursos disponíveis, origens prováveis das infecções e fatores de risco associados à população de pacientes e a ambientes específicos. A maioria dos países da América Latina optou pelas recomendações do CLSI. São importantes também a avaliação da implementação das recomendações e a educação dos profissionais da saúde, para que haja garantia de manutenção consistente das melhores práticas.

 

IDENTIFICAÇÃO DE S. AUREUS

S. aureus é causa de grande variedade de infecções clínicas, resultando na invasão direta de bactérias em diferentes órgãos e na subsequente lesão aos tecidos. As manifestações clínicas da infecção são decorrentes da liberação de diversas toxinas, em nível local ou sistêmico, envolvendo várias doenças, dependendo da localização da infecção (Tabela 2).

No caso de infecções localizadas, frequentemente será suficiente um diagnóstico clínico, sem a necessidade de análise de culturas. Mas para as infecções sistêmicas, terá fundamental importância a detecção adequada e imediata das linhagens de S. aureus e de sua sensibilidade a diferentes antibióticos, para a implementação do tratamento apropriado e início das medidas de controle relevantes.

Tipicamente, consegue-se uma rápida avaliação inicial de amostras clínicas com o uso da microscopia convencional; nesse exame, os estafilococos têm o aspecto de cocos Gram-positivos arredondados que crescem em grupos. É importante distinguir isolados de S. aureus de outras espécies estafilocócicas, como estafilococos coagulase-negativos (CoNS); contamos com vários testes para essa diferenciação (Tabela 3). Embora alguns desses testes possam ser utilizados de maneira intercambiável nas circunstâncias apropriadas, microbiologistas e profissionais da saúde devem tomar ciência dos benefícios e limitações relativas de cada um, para que possam extrair as conclusões apropriadas.

São vários os fatores que influenciam a escolha dos testes de identificação de S. aureus utilizados em determinada situação: custo, rapidez do resultado, instalações disponíveis, sensibilidade e especificidade. As orientações conjuntas da BSAC/HIS/ICNA9 recomendam o uso de um teste de aglutinação de coagulase ou látex em tubo para a identificação rotineira de S. aureus, ou para a confirmação depois dos testes de DNase, ou ainda em seguida a resultados negativos em um teste de coagulase em lâmina.

Embora a leitura do teste em lâmina seja muito mais rápida, em comparação com o teste em tubo (15 s vs. 4-24 h), o teste em lâmina exibe percentual maior de falso-negativos (~15%). Consequentemente, o teste em tubo é considerado como sendo mais definitivo; por isso é o teste de coagulase preferido para identificação de S. aureus.

Em circunstâncias nas quais os clínicos dependem de uma avaliação rápida de MRSA, um teste de coagulase em lâmina pode ser confirmado pela aglutinação em látex, por abordagens automatizadas ou por testes moleculares. Um estudo multicêntrico internacional para avaliação de diversos kits comerciais de aglutinação para identificação de S. aureus com o uso de 892 isolados estafilocócicos conseguiu detectar S. aureus de maneira confiável (> 98% de sensibilidade e > 98% de seletividade para Slidex Staph Plus).11 Os testes automatizados possibilitam níveis de acurácia parecidos para identificação de S. aureus, sendo utilizados por toda a América Latina; mas esses testes talvez não estejam disponíveis em centros locais de menor porte.

Há abordagens mais sofisticadas à especiação de estafilococos permitindo a identificação da maioria das espécies, mas essas abordagens tendem a envolver baterias com maior número de testes. Em um estudo realizado no Brasil, Iorio et al.12 demonstraram um esquema para identificação rápida de 198 isolados estafilocócicos (inclusive 17 de S. aureus) utilizando uma bateria simplificada de testes fenotípicos. Inicialmente, os estafilocócicos foram identificados pela coloração de Gram, teste da catalase, produção de ácido a partir da glicose no meio básico OF de Hugh e Leifson e sensibilidade à bacitracina. Em seguida, foram utilizados nove testes fenotípicos para diferenciar as espécies estafilocócicas; os autores obtiveram 98,5% de acurácia para as espécies (100% para S. aureus) em 72 h. Esses esquemas podem ter utilidade em laboratórios de rotina e, particularmente, nos países em desenvolvimento, onde custos e recursos sejam aspectos significativos.

Testes de sensibilidade à meticilina

Há muitas opções para testar a sensibilidade de S. aureus à meticilina - difusão em disco, determinações de MIC (em caldo ou por Etest), ágar cromogênico, aglutinação em látex, métodos automatizados, métodos rápidos de triagem e abordagens moleculares (veja a Tabela 44,5,8,9,13-20 para detalhes).

Para métodos que utilizam meios de cultura, as condições de teste (p. ex., tipo de meio e tempos e temperatura de incubação) desempenham papel importante na determinação do resultado dos testes de sensibilidade à meticilina, o que se reflete em muitas das recomendações publicadas. Esses fatores devem ser cuidadosamente considerados no planejamento dos testes apropriados. BSAC recomenda ágar Colúmbia ou Mueller Hinton suplementado com NaCl (2%) para métodos de diluição e de difusão em disco,4,8 e foi demonstrado que a adição de até 5% de NaCl ao meio melhora a detecção da resistência para a maioria das linhagens.21,22 Tipicamente, a resistência à meticilina é detectada de maneira mais confiável em temperaturas mais baixas (30-35º C),23-25 embora algumas linhagens raras possam crescer lentamente a 30º C na presença de 5% de NaCl. Tanto CLSI como BSAC recomendam tempos de incubação de 24 h,4,8 mas, para algumas linhagens heterógenas, subpopulações resistentes podem crescer mais lentamente; nesse caso, talvez haja necessidade de incubações de 48 h para melhorar a detecção.

Atualmente, cefoxitina passou a ser o antibiótico de escolha para os testes de sensibilidade à meticilina, e a própria meticilina não é mais fabricada. Oxacilina permanece como segunda opção, mas diversas publicações demonstraram que cefoxitina é mais confiável que oxacilina.13,14,26,27

Na América Latina, a metodologia utilizada para identificação de MRSA difere, dependendo do país. O método de difusão em disco, utilizando discos de oxacilina ou cefoxitina, goza de popularidade em alguns países, enquanto as tiras Etest são geralmente consideradas muito caras para uso rotineiro. Testes de confirmação, como o teste em placa para triagem de meticilina, não são amplamente utilizados, e a análise molecular de linhagens de MRSA fica restrita a poucos centros no Brasil, Argentina, Chile, México e Colômbia. Em casos de surtos nosocomiais, habitualmente assume-se a identidade de linhagens de MRSA com base no padrão fenotípico de resistência a antibióticos. Muitos laboratórios na América Latina utilizam métodos automatizados; esses métodos oferecem uma abordagem conveniente e,em alguns casos, rápida, para identificação de MRSA. O sistema VITEK GPI e o sistema VITEK2 (Biomerieux®), que é mais recente, e os sistemas Microscan® Rapid POS COMBO (Dade/Microscan) e Phoenix (BD Biosciences) são, todos, amplamente utilizados na detecção de MRSA. Brevemente, o sistema Vitek incluirá um teste de triagem para sensibilidade à vancomicina.

As orientações conjuntas da BSAC/HIS/ICNA9 recomendam que "deve ser utilizado um método padronizado e validado, como os publicados pela BSAC ou pelo CLSI, para os testes rotineiros para sensibilidade de S. aureus", mas que "outros testes devem ser considerados como aceitáveis, caso resultem em desempenho equivalente ou melhor". A difusão em disco, a determinação da MIC e a aglutinação em látex são métodos suficientes e acessíveis para a realização dos testes rotineiros de sensibilidade à meticilina. Pode-se utilizar também como método de confirmação a aglutinação em látex, para detectar proteína 2a ligadora de penicilina (PBP2a).

A detecção rápida de MRSA é especialmente importante em cenários nos quais haja necessidade da rápida tomada de medidas preventivas ou terapêuticas; por exemplo, em unidades de terapia intensiva e em algumas intervenções cirúrgicas que dependam de substituições de próteses. Aglutinação em látex e ChromAgar são métodos confiáveis para detecção de MRSA, e os resultados são disponibilizados mais rapidamente, em comparação com outros métodos.

Mais importante ainda: onde for possível, deverão ser introduzidos protocolos consistentes para todos os testes acima, e esses protocolos serão efetuados com o uso de linhagens de controle sensíveis e resistentes apropriadas, como as descritas nas recomendações da BSAC e do CLSI.4,8 No caso de estudos de MIC e de difusão em disco, as recomendações do CLSI fornecem os valores de referência para MIC e para zona de inibição; com esses valores, é possível definir sensibilidade, resistência intermediária e resistência a agentes antimicrobianos específicos (Tabela 5).4 MRSA deve ser comunicado como resistente a todos os agentes β-lactâmicos atualmente disponíveis (penicilinas, combinações de β-lactamase/inibidor de β-lactamase, cefemos e carbapenemos), pois a atividade de agentes β-lactâmicos contra MRSA nos testes in vitro não se traduz necessariamente em eficácia clínica.

 

DETECÇÃO DE REDUÇÃO DA SENSIBILIDADE À VANCOMICINA (VRSA E VISA)

Comumente, as infecções por MRSA são tratadas com antibióticos glicopeptídeos, como vancomicina e teicoplanina. Mas nos últimos anos surgiram isolados de MRSA com sensibilidade reduzida ou com resistência à vancomicina,28 inclusive na América Latina.29 Globalmente, esses isolados foram denominados S. aureus intermediário para vancomicina (VISA) e S. aureus resistente à vancomicina (VRSA), dependendo de seu nível de resistência. Embora linhagens VISA/VRSA não tenham sido identificadas com frequência na América Latina e aparentemente não esteja ocorrendo aumento da incidência,30 a importância potencial desses microrganismos se reflete na inclusão do teste de sensibilidade à vancomicina nas recomendações para o diagnóstico de MRSA.8-10

O atual padrão de excelência para o diagnóstico de VISA ou VRSA é o teste de triagem. No caso, placas contendo ágarinfusão de cérebro e coração com vancomicina 6 mg/mL são inoculadas com 10 µL de inóculo de uma suspensão bacteriana 0,5 de McFarland e incubadas durante 24 h; o crescimento de mais de uma colônia significa um resultado positivo.31 Pode-se utilizar S. aureus ATCC 25923 e Enterococcus faecalis ATCC 51299 como controles negativo e positivo, respectivamente. Pode-se usar também ágar de M eller-Hinton contendo vancomicina ou teicoplanina no teste de triagem,8,9 mas sugerimos um tempo de incubação maior (48 h).

Quase todas as recomendações propõem métodos de MIC para confirmação de resultados positivos do teste de triagem.9,10 Mas é preciso cautela na escolha dos testes apropriados para VISA e VRSA, pois nem todos os métodos são apropriados para as duas linhagens (Tabela 6). VISA e VRSA, por exemplo,não são confiavelmente detectados com o uso de métodos automatizados;31,32 já a difusão em disco não é adequada para VISA, mas pode ser utilizada para VRSA. Em geral, pode-se utilizar um método não automatizado para MIC (p. ex., diluição em caldo, diluição em ágar, ou Etest), com incubação durante 24 h.8,10 Linhagens com MIC < 2 µg/mL são consideradas como sensíveis à vancomicina (Tabela 5),4 embora MICs mais elevadas (dentro dessa faixa "sensível") para vancomicina tenham sido relacionadas com maior risco de insucesso clínico.33 VISA com sensibilidade heterogênea à vancomicina (h-VISA) deve ser confirmada pelo método de perfil de análise de população (PAP), pois as MICs para essas linhagens podem ser similares àquelas para linhagens sensíveis.9

 

 

Foi demonstrado que h-VISA complica significativamente o tratamento de pacientes com bacteremia, e que frequentemente essa linhagem não é identificada pelos laboratórios clínicos. O melhor método de detecção para h-VISA é o cálculo da área sob a curva (ASC) obtida com um teste PAP; mas este é um procedimento muito trabalhoso e caro - além de não ser apropriado no cenário clínico. Atualmente, contamos com três alternativas razoáveis ao método PAP altamente sensíveis e específicas, e que devem ser utilizadas em todos os isolados de MRSA com MIC de 1-2 µg/mL para vancomicina.

1) Método de detecção Etest "New strip" para resistência a glicopeptídeos (vancomicina, 32-0,5 µg/mL; teicoplanina, 32-0,5 µg/mL; bioMérieux AB)34

2) Ágar de M eller-Hinton suplementado com teicoplanina 5 µg/mL

3) Placas contendo ágar-infusão de cérebro e coração suplementado com vancomicina 6 µg/mL, conforme descrição na literatura28,35

Em seguida à obtenção de testes positivos para VISA ou VRSA, as amostras devem ser encaminhadas a um laboratório de referência para análise de população, utilizando linhagens de controle apropriadas (p. ex., ATCC 700698, ATCC700699 e linhagem Oxford, ou outro controle adequado10). Os microrganismos que podem ser utilizados como controles para testes de sensibilidade e para a avaliação de baixos níveis de resistência a glicopeptídeos (S. aureus intermediário para glicopeptídeo [GISA]) e de resistência a glicopeptídeos heterogêneos (GISA heterogêneo [h-GISA]) são: S. aureus ATCC 29213, ATCC 700698 (Mu3; h-GISA) e ATCC 700699 (Mu50; GISA).

O fenômeno de heterorresistência tem ocorrido em linhagens de MRSA que,apesar de ter MIC para vancomicina inferior à MIC para o ponto de corte de linhagens sensíveis, possuíam subpopulações que cresciam em presença de 4-8 µg/mL de vancomicina.28,36 Desde sua descrição, essas linhagens foram denominadas "vancomicina-heterorresistentes", tendo sido detectadas em vários países,37,38 inclusive alguns países da América Latina. Em um estudo realizado na Venezuela, Colômbia, Equador e Peru, Reyes et al. descreveram nove linhagens de h-VISA em 1.570 espécimes de S. aureus (0,57%).39 Essa heterogeneidade na resistência à vancomicina é parecida com a descrita para meticilina no MRSA,onde apenas 1×10-6 bactérias expressam essa característica.

A heterorresistência à vancomicina foi considerada como causa potencial de insucesso terapêutico.38 Contudo, para que conheçamos a real incidência e a importância desse tipo de linhagem, é necessário estabelecer um método de detecção confiável e reprodutível. Alguns autores sugerem que os atuais métodos de detecção de heterorresistência à vancomicina induzem, em vez de detectar, resistência à vancomicina; portanto, será impossível estabelecer sua relevância clínica até que compreendamos melhor os mecanismos de controle da resistência à vancomicina.40,41

Devem ser realizados também testes de sensibilidade para eritromicina, clindamicina (inclusive detecção do mecanismo induzível nas linhagens resistentes à eritromicina), daptomicina, linezolida, rifampina, quinupristina/dalfopristina e trimetoprim-sulfametoxasol. Estes testes podem ser realizados na clínica/hospital, caso existam instalações/equipamento apropriados; ou, mais frequentemente, em um laboratório de referência. É recomendável que isolados prováveis de VISA e VRSA sejam enviados com a maior rapidez possível a um laboratório de referência, mesmo no caso de haver condições para testar outros agentes em nível de clínica/hospital, para facilitar a confirmação do microrganismo e melhorar os esforços de controle da infecção.

 

IMPLICAÇÕES PARA A REGIÃO

A incidência e percepção cada vez maiores de MRSA em toda a América Latina têm sido respondidas por um grande esforço que visa a obtenção de diagnósticos precoces, intervenções apropriadas e uma vigilância abrangente. Como seria de se esperar em uma região com tamanha diversidade em seus recursos, é grande a variedade de testes diagnósticos utilizados rotineiramente na prática clínica (esses testes estão ilustrados na presente revisão) e as medidas de controle de qualidade aplicadas são igualmente variadas. Tendo em vista que MRSA provavelmente continuará sendo uma ameaça contínua à saúde pública na América Latina em um futuro próximo, será oportuno revisar os atuais processos e adotar medidas que garantam práticas consistentes em toda a região.

As recomendações existentes para o diagnóstico de MRSA e tratamento dos pacientes são bastante minuciosos; essas recomendações devem servir de base para a padronização dos procedimentos clínicos. Pode haver necessidade de um conjunto de recomendações diferenciadas que possam ser adaptadas tanto aos centros de maior porte e com recursos mais significativos quanto às clínicas locais com carência de recursos. Da mesma forma, essas recomendações devem ser adaptadas a cada país, com base nos recursos e na epidemiologia locais e nas necessidades clínicas específicas.

Um sistema coordenado para o controle de qualidade é condição fundamental para diagnósticos bem-sucedidos de MRSA, e devem ser criadas instituições de referência centralizadas e acessíveis para dar subsídios aos centros locais. Nesse tocante, é importante que haja colaboração no âmbito de cada país e entre países na região.

Educação é um fator-chave, para proporcionar consistência às abordagens. Os laboratórios de microbiologia devem participar na educação dos profissionais e estudantes de medicina e de outras áreas da saúde, para que essas pessoas possam realizar suas tarefas adequadamente; além disso, devem ser estruturadas redes regionais de apoio de maneira a propiciar ajuda contínua e facilitar a introdução de novas técnicas. Finalmente, devem ser introduzidos sistemas para avaliação da implementação das recomendações, para que fiquem asseguradas a adoção das melhores práticas e a manutenção da consistência em toda a região.

Embora seja improvável que essas recomendações venham a interromper a propagação de linhagens de S. aureus resistentes a antibióticos em toda a América Latina, elas devem ajudar os profissionais da saúde na obtenção do equilíbrio mais apropriado entre o gerenciamento dos recursos locais e o estabelecimento de diagnósticos de alta qualidade, tanto nos hospitais como nas comunidades locais.

 

 

AGRADECIMENTOS

Apoio financeiro

Pfizer Inc., Nova Iorque, EUA, financiou os congressos do Grupo de Trabalho Latino-Americano para Resistência de Gram-Positivos. Pfizer Inc. não teve envolvimento na coleta, na análise e na interpretação dos dados, na redação dos manuscritos ou na decisão em apresentar os artigos para publicação.

Preparação do manuscrito

O apoio oferecido por Choice Pharma (Hitchin, Inglaterra), com financiamento de Pfizer Inc., consistiu na formatação do manuscrito e em ajuda para redação do documento.

 

CONFLITOS DE INTERESSE

J. Zurita: membro do Conselho Consultivo e consultor para Pfizer; recebeu bolsa de pesquisa de Wyeth.

C. Mejía: membro do Conselho Consultivo para Pfizer e Abbott; consultor para Pfizer; recebeu bolsa de Tibotec para pesquisa de HIV, de Avexa para estudos sobre tratamento de HIV e de Merck pela participação no estudo SMART.

M. Guzmán-Blanco: membro do Conselho Consultivo para Pfizer, Merck e BD; consultor para Pfizer, Wyeth e Janssen; recebeu bolsas de pesquisa de Wyeth e Merck.

 

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Correspondência para:
Jeannete Zurita
Directora del Servicio de Microbiología y Tuberculosis, Hospital Vozandes
Villalengua Oe2-37 Quito, Equador
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E-mail: jzurita@hcjb.org.ec