Uma abordagem da antinomia 'público x privado': descortinando relações para a saúde coletiva

Un abordaje de la antinomia publico-privado: revelando relaciones para la salud colectiva

DOSSIÊ

Uma abordagem da antinomia 'público x privado': descortinando relações para a saúde coletiva^*

An approach of the 'public x private' antinomy: revealing relationships for public health

Un abordaje de la antinomia publico-privado: revelando relaciones para la salud colectiva

Giovanni Gurgel Aciole da Silva¹

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Carlos, SP. <[e-mail]>

RESUMO

Propõe-se descortinar a diferença entre o que reconhecemos como público e o que entendemos como privado, além dos maniqueísmos ou simplificações do senso comum. Tarefa particularmente importante para todos os que se debruçam na viabilização das políticas de saúde, e haja vista a convivência de dois sistemas de atenção à saúde em nosso país: o SUS e a Saúde Suplementar. Para compreender os significados emprestados aos termos 'público e privado', abordam-se as interfaces existentes entre ambos, a partir da recuperação histórico-crítica de elementos, articulados em duas macrodimensões da modernidade: a econômica e a política. Ao resgatar a construção da babel de significados e sentidos com que são adjetivados os dois termos, conclui-se haver mais uma relação de interpenetração entre ambos do que a tendência dicotômica e de oposição em que comumente os colocamos.

Palavras-chave: saúde pública. sistema de saúde. SUS (BR).

ABSTRACT

This paper proposes to reveal the difference between what we recognize as public and what we understand as private, beyond manicheisms or simplifications of common sense. It is a very important task for anyone involved in making public health policies viable, given the coexistence of two health systems in our country: the SUS (the government's Single Healthcare System) and Supplementary Healthcare. To understand the meanings ascribed to the terms 'public' and 'private', this article addresses the interfaces between both, based on a historical-critical recovery of elements articulated along two major dimensions of modernity, the economic one and the political one. By recovering the construction of the Babel of meanings and senses that are applied as adjectives to the elements in question, it concludes that there is more of an interpenetration relation between them than the dichotomic, opposing character that we generally ascribe to them.

Keywords: public health. health system. SUS (BR).

RESUMEN

Este trabajo plantea la diferenciación entre lo que reconocemos como 'publico' y como 'privado', más allá de las simplificaciones y maniqueísmos del sentido común. Diferenciación muy importante para todos ustedes que, como nosotros, estamos envueltos en la implantación de políticas de salud verdaderamente públicas, e considerando la existencia de dos sistemas en nuestro país: el SUS (Sistema Único de Salud) e el Sistema Suplementar de Salud. Para esta diferenciación, nuestro artículo aborda las interfaces existentes entre los términos 'público' y 'privado' y parte de la recuperación histórico-crítica de los elementos articulados en dos macrodimensiones de la modernidad: la dimensión económica y la dimensión política. Después de tal trayecto, este trabajo revela existir una relación de interpenetración entre ambos más que la tendencia dicotómica y de oposición en que comúnmente los colocamos.

Palabras clave: salud pública. sistema de salud. SUS (BR).

Introdução

A estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) - um conjunto de ações e serviços embasado nas premissas de universalidade, integralidade, resolutividade e humanização; racionalização de recursos com gestão integrada, planejamento ascendente, hierarquização e regionalização; abrangência nacional com descentralização ao nível local e co-responsabilização de todas as esferas de governo; e abertura à participação comunitária, institucionalizada na forma de conselhos setoriais - tem produzido uma forte ampliação das demandas e uma reorganização da oferta de serviços ao buscar responder, em boa medida, à dinâmica das demandas sociais.

O dinamismo interno à sociedade, que eclodiu desde a década de 1980 em cenários reivindicatórios do conjunto dos direitos de cidadania, fez sobressair, entretanto, além da luta por mais saúde, a questão dos consumidores. Assim é que o Congresso Nacional aprovou, no mesmo ano (1990), a Lei Orgânica do SUS e o Código de Defesa do Consumidor. Desde 1991, portanto um ano depois do nascimento legal do SUS, desenrola-se o processo de regulamentação dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, que acaba por fazer o Congresso Nacional aprovar a Lei 9.656, em 03 de junho de 1998 (Carvalho, 2003) e vai levar à criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar em 2000. Este processo de reorganização resolve a omissão da própria Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde de 1990, que sequer mencionaram a necessidade de regulação deste setor, e acaba colocando o tema do mercado privado de saúde na agenda governamental (Bahia, 2001).

A nova dinâmica social produzida pela legislação trará à tona, daí em diante, a falsa estabilidade e o forte caráter fetichista existente na 'assistência à saúde' dos planos privados. Este setor vai mergulhar numa agenda de conflitos e reclamos relativos às disputas de interesses do governo, das operadoras, dos prestadores e usuários/consumidores. Cenário muito influenciado pela mobilização social que passa a exigir outro tratamento para a questão do sistema privado de atenção à saúde e, para o qual, torna relevante a inexistência, ou insuficiência, de legislação reguladora (Aciole, 2004).

Entretanto, durante a trajetória dos 14 anos do SUS e do Código de Defesa do Consumidor, tem se aprofundado a crise de ajuste estrutural da economia do país às novas injunções do capitalismo mundial, com reflexos na ordenação das políticas públicas. Nesse processo, setores vitais, como a saúde e a educação, assistiram a adoção de políticas segmentadas, focais e compensatórias, que restringem o escopo de ação do Estado a um mínimo - a uma cesta básica de procedimentos - enquanto se alargam as bases de atuação do mercado privado. Situação esta reveladora de uma certa tensão e crise nos caminhos de consolidação de um modelo amplo, eficiente e universal de assistência à saúde, e que alimenta o dinamismo e a tensão interna à sociedade civil.

O recorte liberal (ou neoliberal, como prefere a maioria) coloca, de maneira evidente, que tamanho deve ter o público para que não atrapalhe o privado: o agente público deve atuar perante a ausência do agente privado, ou se ausentar para não atrapalhar a harmonia imanente às relações privadas. O Estado deve, quando muito, regulamentar o mercado, mas não a ponto de impedir que este viceje e se consolide. Onde as condições de mercado sejam ausentes ou insuficientes, aí deve estar o Estado em ações corretivas ou compensatórias. Ou ainda, o Estado deve restringir-se a um conjunto de funções específicas, mas genéricas o suficiente, para ficar longe de concorrer com o setor privado. Neste processo, Estado e Mercado, enquanto setores emblemáticos da dualidade público/privado, acabam sendo reconhecidos como entidades antagônicas, separadas, distintas, embora permaneçam ligados pela trama social em que se estabelecem e que, simultaneamente, os estabelece.

De fato, os profetas e apóstolos da supremacia do mercado centram-se na defesa de que uma mão invisível contribuirá para a auto-regulação e se encarregará de produzir a justa e equânime distribuição de riqueza. O projeto liberal se utiliza deste reconhecimento para alimentar reafirmações da supremacia do mercado sobre o Estado, ressaltando para este o papel de obstáculo às condições gerais de desenvolvimento econômico enquanto lugar da ineficiência, do desperdício, da inoperância, de empecilho da plenitude daquele. É principalmente por esta razão que o Estado deve ser reformado de modo a se adequar à nova realidade afirmada na (e pela) supremacia do mercado em geral. Um discurso que anda na contramão do que foi proposto pela Reforma Sanitária, que defendeu constituir uma sólida política pública ancorada no agente Estado, sob a ação de governos comprometidos com a mudança das condições médico-sanitárias da população brasileira.

Os dias atuais têm trazido à tona o caráter da relação - complementar, suplementar, parceria - que teria o setor privado com o público, e vice-versa. No Brasil, trava-se uma luta política essencial em torno da consolidação de projetos cujo cerne passa pela afirmativa singular do papel do Estado, e de sua configuração, que se vislumbra um contexto ideológico em que se reconhecem distintos modelos de espaço público, somente invisível se nela não colocarmos as cores de Ercília² (Costa, 2002). Na saúde, em particular, a discussão passa pelo aprofundamento das raízes que foram conformando dois sistemas de atenção, um estatal, outro privado, e dos vínculos entre eles.

Neste contexto ideológico, temos cotidianamente afirmada uma distância praticamente intransponível, posta na afirmação da diferença entre ser usuário do sistema público versus ser consumidor dos planos de saúde do sistema privado, revelada à luz das estratégias e ações com que as corporações profissionais e os movimentos sociais, por exemplo, disputam projetos e modos de organizar a assistência à saúde e à doença. No caso da saúde, esta clivagem tem recebido sustentação ideológica que separa "usuários" de "consumidores", e que se estrutura com base em pares de opostos: preventivo x curativo, rede básica x hospital, ações coletivas x ação individual, saúde pública x medicina, liberdade de escolha versus controle e agilidade e eficiência versus burocracia, descaso, filas e regulação.

A esta separação se acoplam clichês que afirmam o predomínio de valores positivos e negativos para um ou outro sistema, respectivamente. Em função disso, os sistemas público e privado ocupam nichos em que apresentam incompatibilidade de gênios, ou seja, o que é público não pode e nem deve se confundir com o que é privado, e vice-versa. Incompatibilidade que se embaralha com a sobrecapa ideológica que os cerca, pois, o que temos no senso comum a respeito, é a vinculação de 'público' a atividade de governo, e 'privado' como sinônimo de iniciativa individual, particular. Não parece ser outra a visão predominante da saúde pública, por exemplo: setor que tem tratado a denominação de pública como sinônima de estatal; e utiliza esta sinonímia nas estruturações técnico/políticas do projeto de um sistema nacional de saúde (Elias, 1999).

Estas questões nos levam a problematizar a babel de significados e sentidos que envolvem o par 'público - privado' e que os têm adjetivado e marcado profundamente perante o senso comum numa posição de antinomia, para, enfim, compreender as dimensões política e econômica que tornam possível aprofundar o conhecimento da natureza das relações entre ambos.

A polissemia de 'público' e sua antinomia em relação a 'privado'

O termo público pode ser tomado como referência a tudo que pode ser visto e ouvido por todos e tem a maior divulgação possível. Segundo Arendt (1999), sermos vistos e ouvidos por outros é importante pelo fato de que todos vêem e ouvem de ângulos diferentes: e esta é a base conceitual que opera a construção do 'comum', do compartilhamento; é nesta diversidade que ocorre a manifestação da realidade do mundo de maneira fidedigna. Por sua vez, o cruzamento de posições e de diversos pontos de vistas, divergentes e complementares, requer mecanismos de eleição, legitimação e representatividade do que constitui o interesse maior de todos, a despeito de que cada um tenha os seus próprios.

Por esta conotação com a coisa comum, um dos significados atribuídos ao termo refere-se à noção de coletivo que, por sua vez, remete à idéia de espaço aberto, no qual circula um número indefinido de sujeitos, de indivíduos. Assim, vamos denominar de públicos os eventos acessíveis a qualquer um, assim como falamos de locais públicos ou prédios públicos, fama ou renome públicos. Contudo, já se verifica desde aí a sua vinculação com privado: em todos estes espaços vai estar sempre presente a noção oposta, de privado, particular, individual.

Quando nos referimos ao público de um espetáculo, de um jogo de futebol, por exemplo, a idéia imediatamente posta faz alusão ao coletivo de expectadores, de assistentes daquele evento, composto, porém, por assistentes privados, isto é, por particulares. Na expressão recepção pública manifesta-se a noção de reconhecimento público, de acontecimento coletivo, novamente apropriada por um elemento particular: o agente privado que a promoveu e os indivíduos privados que a ela compareceram. Por sua vez, renome público, isto é, caráter público do nome ou da fama, dá sustentação a um conjunto de destaques pessoais que perseguem, ou possuem, os candidatos a celebridades, e cuja obtenção tem sido a tônica da sociedade atual, mas é oriunda de outras épocas de onde provém a atribuição de valor intangível para a fama e o renome (Habermas, 1984).

À expressão prédio público, por sua vez, vincula-se uma dupla idéia: pela primeira se reconhece aquele prédio como um lugar acessível a todos, portanto, disponível para todos os que o buscarem; pela segunda pode se referir a prédios que, paradoxalmente, nem precisam estar liberados a freqüência pública, mas simplesmente abrigam instituições do Estado. Este é o poder público, que deve o atributo a sua tarefa de promover o bem público, o bem comum a todos os cidadãos, criando e conservando os locais tanto para o seu poder quanto para a sua tarefa.

Em serviço público ou saúde pública sobrepõe-se, imediatamente, a idéia de pertencimento coletivo, como uma dobra: é de todos e não é de ninguém, em particular. Todos gozam da sensação de que a possuem, ou podem acessar seus serviços, mas ninguém pode reclamar sua posse privada, embora a gozem individualmente. Desse modo, a noção do pertencimento coletivo está também na privacidade do acesso e usufruto de serviços e ações concretas compartilhadas por todos, simultaneamente, mas vivida na singularidade particular. Aqui, mais uma vez, público carrega consigo privado!

O termo público parece, portanto, semear polissemias. Público vincula-se ao bem comum, ao interesse coletivo, à noção de pertencimento geral, universal, enquanto privado praticamente significa o interesse particular, o individual. O domínio comunal é coisa pública: o poço e a praça do mercado são para uso comum, são bens publicamente acessíveis, comuns, coletivos; oposta existe a esfera do particular, do particularizado, separado, privativo. O âmbito do que é setor público contrapõe-se ao que é privado, ou seja, "o particular é a liberação do próprio cerne do domínio fundiário e da esfera pública" (Habermas, 1984, p.78).

Com base na noção de coletivo manifesta-se outro significado para público: opinião pública. Esta se refere a um modo de manifestação da vontade coletiva e ao exercício de uma opinião crítica constituída por um público pensante de sujeitos privados, que recebe grande mediação pela mídia e pela publicidade. Segundo Habermas (1984), na sua evolução, a opinião pública, dotada de função crítica, vai se consolidar como o público formador de opinião, que vai produzir o pensamento que se coloniza como senso comum. Para esse autor, o sujeito da opinião pública é o público formador de opinião, uma função crítica que o mundo da vida operaria sobre o sistema político e econômico e, que, no fim, termina por se referir à publicidade, isto é, o conhecimento por um número não limitado de indivíduos.

A opinião pública cumpre uma importante função política: a consolidação do pensamento burguês e a colonização deste espaço pelos formadores de opinião, pelos formadores do senso comum. Estes são o público que lê, pensa, se manifesta e consolida uma imagem do mundo comum à semelhança do que lê e ouve. Esta é uma ação fundamental desde a queda dos regimes absolutistas e a ascensão da nova classe burguesa na sua luta pela hegemonia política e conquista do poder, que praticamente obriga "todas as nações a adotarem o modo burguês de produção, (...) a abraçar a chamada civilização, isto é, a se tornarem burguesas" (Marx & Engels, 1998 [1848], p.44).

A formação de uma opinião pública, coletivo de sujeitos privados, vai se colocar, para Habermas (1984), como um elemento separador entre o Estado e a Sociedade, ou seja, entre uma esfera do público e uma esfera do privado. Por intermédio da opinião pública, a primeira intermedeia o Estado e as necessidades da sociedade; à segunda corresponde o setor de trocas de mercadorias e o trabalho social, incluída a família com sua esfera íntima. Além disso, no setor privado também está abrangida a 'esfera pública', pois ela é uma esfera de pessoas privadas. Segundo aquele autor, verifica-se uma dialética em que temos, de um lado, a socialização do Estado, e de outro, a estatização progressiva da sociedade. Entre ambos surge, contudo, uma esfera social repolitizada, que foge à distinção entre público e privado: a opinião pública.

Para Gramsci (2000, p.265), a opinião pública "está estreitamente ligada à hegemonia política, ou seja, é o ponto de contato entre a 'sociedade civil' e a 'sociedade política', entre o consenso e a força". Desta condição, deriva que o Estado "quando quer iniciar uma ação pouco popular, cria preventivamente a opinião pública adequada", isto é, organiza e centraliza alguns elementos da sociedade civil na direção dos interesses que quer ver colocados. Como o conteúdo político da vontade política tornada opinião pública pode ser discordante, "existe luta pelo monopólio dos órgãos da opinião pública - jornais, partidos, parlamento - de modo que uma só força modele a opinião e a vontade política nacional, desagregando os que discordam numa nuvem de poeira individual e inorgânica". Na disputa pelo predomínio de uma opinião pública em que prevaleça uma só força, se constitui uma luta surda, em que a obtenção do consenso acerca do que constitui interesse público, importância pública não precisa ser, necessariamente, a opinião ou a vontade da maioria, e não tem um caráter permanente, sendo tão volátil e inconstante quanto a dinâmica interna da sociedade, dividida em vários grupos sociais.

A opinião pública deságua no âmbito das mídias, condição que alterou profundamente o seu significado: de uma função política tornou-se atributo de quem desperta a opinião pública - o publicitário. Essa transformação acontece pela apropriação, por um indivíduo ou um grupo, das condições materiais de despertar a opinião pública, por intermédio dos meios de comunicação de massa, TV, rádio e jornais. A ponto de que já não é mais despertada, é produzida com base nos interesses manifestos e/ou ocultos, mas essencialmente particulares, que movem a produção da comunicação e a difusão de informações nas sociedades capitalistas do mundo todo. E aqui, mais uma vez, não se pode fugir da abdução de público no privado, mesmo quando falamos de uma expressão tão enfática: opinião pública!

Ao termo privado, em oposição à polissemia de público, sincronicamente a opinião pública, foi associada a idéia de mercado: lugar dos produtores particulares, desprovidos da função ou da dimensão pública (estatal). Privado significa, pois, estar excluído, desprovido do aparelho de Estado. Ora, fora do aparelho de Estado está o mercado, e privado vai ganhar associação a mercado. Privado assume, deste modo, um forte vínculo com a produção e circulação de mercadorias e serviços, como o espaço em que operam produtores e consumidores, individuais e/ou coletivos, atuando em seus interesses mais imediatos e diretos. O mercado é visto como um território em que, deixados livres, os homens são iguais, e prescindem de um poder regulador, pois, suas relações de produção e consumo caminham para o equilíbrio. E quanto mais equilíbrio menos se tornam dependentes de uma força exterior, pois se isto vier a ocorrer, o dissenso e o conflito serão o preço a pagar. Sob tal ótica, o mercado é o templo da liberdade!

No sentido oposto, público se reforça como sinônimo de estatal, atributo que se refere ao funcionamento, regulamentado e de acordo com competências, de um aparelho munido do monopólio da utilização legítima da força, ao mesmo tempo em que provido e legitimado pela representatividade que assume para regular a vida coletiva e cotidiana. Público se refere ao Estado formado, cujas funções ampliadas e diversificadas requerem a utilização de uma força- tarefa específica, legisladores e técnicos investidos de um papel que os torna servidores públicos. Assim denominados porque, enquanto servidores do Estado, ocupam uma função pública, suas atividades são públicas, e também são chamados de públicos os prédios e estabelecimentos da autoridade. Do outro lado, há pessoas privadas, cargos privados, negócios privados e casas privadas - o verdadeiro cerne do mercado.

Para Sorj (2000), esta oposição constitui uma das antinomias mais comuns da sociedade atual. O senso comum tem associado a esses termos significados que marcam distinção de duas esferas de atividades. Duas palavras, dois significados opostos, duas esferas de produção! O autor aponta que as tradições anglo-saxônica e européia constroem diferentes significados para estas duas esferas. Na primeira, o espaço público se constitui com base no indivíduo como portador dos interesses grupais que delega para os governos agirem enquanto serviços públicos ou serviços civis, portando-se segundo normas universais acordadas de antemão. Na segunda, as corporações e o Estado são os representantes do bem comum e do interesse público. A tradição européia considera que o indivíduo e o Estado republicano representam a nação, herdeira dos valores da tradição francesa guiada pela igualdade, fraternidade e liberdade; mas aqui o Estado assume a guarda dos valores comuns e adquire um poder tutelar sobre as ações individuais, dado que estas podem colocar em risco os valores republicanos.

Um problema comum a ambas, segundo Sorj, é que não reconhecem outras instituições fundamentais na realidade social, baseadas em princípios de ordem moral e institucional de outra natureza que não a individual e a estatal, integradas à sociedade, como a família, transformada pela modernidade e pelo modelo capitalista; ou de ordem política militante, como as minorias raciais e sexuais. Esta é uma questão que, segundo ele, deve ser anotada, pois constitui a pedra angular como alternativa ao movimento pendular que vão estabelecer, entre si, Estado e mercado.

Por outro lado, da constituição do público na perspectiva individualista, decorrem duas características: de um lado, inexiste a oposição Estado/indivíduo, com espaço para diversos tipos de associações e instituições intermediárias, cujo limite é apenas a liberdade individual; de outro lado, o problema reside em como construir um denominador comum, ou seja, os valores que permitam fundar a solidariedade e a identidade coletiva.

Para concluir, embora o termo público receba uma forte conotação que o liga a coisa comum, ao coletivo, numa suposta primazia sobre o privado, o particular, o individual, ou vice-versa, propomos o abandono de tal tendência, e até mesmo a demarcação nítida e separatória entre ambos. Antes, consideramos uma simplificação colocá-los em polaridade de opostos. Vista sob este ângulo, a relação público/privado não pode, e não deve, ser resolvida por saídas simplistas. Enfim, é fundamental desfazer a confusão de se considerar estatal como sinônimo de público; bem como deixar de ver o privado como o não-estatal. A força de público reside, a nosso ver, na relevância para compreender privado, e vice-versa, num mundo que reivindica contínua reinterpretação e constantemente aponta relações de interpenetração. É necessário, ainda, refletir sobre a existência de trânsitos entre estes dois setores, não exatamente distinguidos pela clientela que atendem ou servem, ou pela valoração ideológica que os marcam (Aciole, 2004; 1999).

Devemos investigar esta antinomia, sob a premissa fundamental e, mais do que isso, necessária, de que a referência à coisa pública não deixa de ser uma interpelação do privado, numa relação dialética. Afinal, como propõe Grau (1998), podemos admitir uma dimensão pública para a privacidade no campo pessoal, que deve ser defendida, assim como para a concorrência no campo econômico, que deve ser limitada. E esta relação precisa ser tomada em um duplo de possibilidades: tanto na dimensão econômica que estabelece o privado como o lugar da produção, quanto na dimensão política, quase correlata, que atribui ao público, representado pelo Estado, o lugar da política. Sendo, ambas, uma construção da modernidade.

A dimensão político-econômica na relação 'público/privado'

O revelador dos vínculos político-econômicos entre público e privado, dados pelo modo de produção capitalista, é Karl Marx (1996), que os ampliou e foi além dos limites que Adam Smith e David Ricardo haviam alcançado. O vínculo político, segundo ele, é representado pela solução corporativo-institucional chamada "Estado" e sua dimensão pública, que adiante exploraremos. O vínculo econômico, surgido em função do modo de produção capitalista, integrará dois mecanismos para sua realização: um público - o tempo de trabalho socialmente necessário, disponível na mão de todos, e um privado - a acumulação do capital, que o novo modo de produção exigirá que seja restrito a poucos.

Segundo a visão marxista, o mercado é o elemento constituinte das relações sociais do novo modo de produção, como lugar de circulação e troca do capital: nele se colocam, de um lado, os compradores da força de trabalho, isto é, os proprietários do capital e, do outro lado, os vendedores, que só dispunham de sua força de trabalho, que se constitui em típica mercadoria, o principal produto a ser obtido no mercado.

É por intermédio da sua força de trabalho que os indivíduos, organizados socialmente de modos historicamente determinados, produzem objetos, produzem a si mesmos e produzem a sobrevivência da espécie. A equação entre consumo de força de trabalho num determinado período de tempo é que realiza o valor dos produtos do trabalho humano. Este tempo, que a força de trabalho utiliza na produção, é definido pela organização da sociedade construída historicamente segundo seus interesses e necessidades: por conta disso, pode-se falar em tempo de trabalho socialmente necessário como definidor de valor dos produtos. O valor sugere a generalização do trabalho humano como mercadoria, no que tem sido o motor do desenvolvimento da sociedade moderna e do capitalismo.

Marx (1996) acrescenta que o fator 'equivalente' se constitui no mecanismo que possibilita a apropriação privada do processo de trabalho coletivo realizado por sujeitos individuais. Ao dissecar este mecanismo, acaba por construir uma conceituação revolucionária, e moderna, para o conceito de propriedade, que não constitui mais parte fixa e firmemente localizada no mundo, adquirida por seu detentor de uma maneira ou de outra; ao contrário, passa a ter no próprio homem a sua origem, mais precisamente no corpo e na propriedade de força deste corpo, a que ele denominou de 'força de trabalho'.

Da capacidade da força de trabalho em produzir um excedente além do necessário para a obtenção das condições de sobrevivência, e da capacidade do capital em remunerar a compra desta força sempre mais próxima do limite de atendimento das necessidades materiais de sobrevivência do trabalhador, resulta a expropriação deste excedente, que constitui a mais-valia: unidade essencial que era capturada pelo capital em sua forma de conversão do trabalho! Trabalho convertido em capital constituía capacidade de adquirir trabalho que era capturado pelo capital. Gênese de relação contraditória sobre a qual, contudo, se assenta a possibilidade de apropriação privada do produto coletivo.

Em sua crítica a Marx, Arendt (1999) aponta o viés evolucionista que o fez tomar a sociedade moderna como superior em relação às que lhe antecederam, no nível elementar da questão da propriedade, que estabelece a separação entre público e privado. De fato, talvez mais preocupada com as fronteiras entre o público e o privado do que aquele autor, contrapõe que o pensador e militante alemão tomara uma dimensão do trabalho - o labor, envolvido na sobrevivência e na relação de transformação da natureza hostil - como sinônima integral daquele. Ao questionar este aspecto, a filósofa alemã vai buscar nos gregos o vínculo existente entre posse privada e vida pública, ressaltando que a dimensão envolvida com a sobrevivência estava restrita à esfera privada, e era inteiramente ausente de dimensão pública. Esta, no entanto, se mantém presa por uma relação de interdependência, pois, para gozar da vida em público, o indivíduo não podia estar expropriado da posse de bens privados, entre estes, o lar privado e a liberdade. A diferença entre privado e público repousa, portanto, na distinção entre o que deve ser exibido e o que deve ser ocultado, e esta distinção, por sua vez, reside na supremacia do que era considerado público - a polis, sobre o que é privado - a oikos; embora fosse a propriedade desta última, com suas terras e escravos, que assegurasse a possibilidade de presença na primeira.

A vida pública era uma prática coletiva exercida pelos homens livres e, portanto, proprietários, num imediatismo sem mediações, num exercício de individualidades sem representações, com duas atividades: a ação (práxis) e o discurso (lexis), e representava a própria realização do humano. No mundo moderno, estas esferas diferem muito menos entre si: a política se tornou uma função da sociedade, e a ação, o discurso e o pensamento são superestruturas assentadas no interesse social, perante o qual a sociedade moderna impõe regras aos seus membros, tomados em igualdade, e espera, de cada um, certo tipo de comportamento geral.

Embora, como Marx, aponte o fato de que a sociedade moderna esteja voltada para as necessidades do homem, a pensadora alemã também discorda de que, no caso moderno, estas necessidades estejam orientadas pelo fato de que o trabalho passou a ocupar lugar central na nova sociedade, assumindo a esfera de preocupação pública, haja vista que é de sua exploração que se constrói e reproduz o capital. Neste particular, adverte-nos, pouco importa se uma nação se compõe de homens iguais ou desiguais, pois a sociedade contemporânea exige que os seus membros ajam como se fossem membros de uma enorme família dotada apenas de uma opinião e de um único interesse. E mais, a sociedade equaliza sempre e em quaisquer circunstâncias, exibindo como signo moderno a igualdade, elemento intrínseco que amalgama o social. A vitória da igualdade no mundo moderno é, para ela, fruto do reconhecimento jurídico e político de que a sociedade conquistou a esfera pública, e que a distinção e a diferença reduziram-se a questões privadas do indivíduo.

Considerando que as divergências entre Arendt e Marx possam decorrer do fato de que observaram a realidade por meio de perspectivas diferentes, Wagner (2002) salienta que nenhum dos dois jamais acreditou nas leis do mercado como solução absoluta para os problemas do homem moderno, pois, segundo ela, não se pode confiar que o mercado se move sempre para o equilíbrio e seja capaz, por si próprio, de solucionar os problemas atuais da sociedade. Na medida em que se aprofundam os mecanismos de acumulação do capital via transformação produtiva, que enaltece o advento de tempo livre como conquista do homem do próximo século - só que um tempo livre desacompanhado dos meios de subsistência - e produz uma sensação de perda da durabilidade do mundo comum, tal afirmativa se insere na convicção de que o problema do mundo do trabalho é um problema político, tanto quanto econômico.

Além disso, há que se considerar a transição do conceito de 'econômico', que até o século XVII estava ligado ao círculo das tarefas do domicílio, do pater familiae, e que passa a se orientar pelo mercado. Segundo Habermas (1984), isso vai se dar porque as atividades e relações de dependência, até então confinadas ao âmbito da economia doméstica, ultrapassam o limiar do orçamento doméstico. Ao fazê-lo, surgem à luz da esfera pública, ou seja, são publicizadas. O desenvolvimento da esfera pública vai ocorrer intrinsecamente ligado ao desenvolvimento do capitalismo e da modernidade, e acompanhará as transformações advindas da organização do Estado moderno e das mudanças trazidas à vida política e à organização da sociedade, onde é uma esfera quase exclusivamente burguesa.

Para Habermas (1984), a evolução do modelo liberal de trocas da etapa mercantil do capitalismo, pela conjugação da concentração do capital e da organização de grandes empresas, produzirá relações verticais de concorrência imperfeita, preços independentes, e poder social em mãos privadas, gerando crises reveladoras da estrutura antagônica de sociedade e tornará urgente a necessidade de um elemento coercitivo forte, o Estado, dotado de representatividade e poder de eleger os interesses coletivos como seu alvo e sua função, que se transformam em polícia e burocracia no Estado moderno. Com tal representatividade, o Estado é visto como um espaço interno que estabelece critérios e valores norteadores das práticas de livre comércio; os destinatários de seu poder, as pessoas privadas submetidas a ela, constituem um público.

Assim investido, o Estado intervém profundamente no intercâmbio de mercadorias e no trabalho social, por meio de leis e de medidas administrativas, vinculadas aos interesses dominantes que buscam perturbações mínimas nas condições ideais de funcionamento da produção econômica, o que imprime uma ambigüidade peculiar às relações de regulação e organização do espaço: admitem ser regulamentados tanto quanto querem ser deixados livres em suas iniciativas. Além disso, a ambigüidade do intervencionismo estatal no mercado tende a estar ligada aos interesses da sociedade burguesa, e ao mesmo tempo, deverá se constituir de forma separada daquela. Esta ambivalência peculiar acaba por se alocar em sítios específicos: a regulamentação pública ao Estado e a iniciativa privada ao mercado. Estado e Sociedade civil constituirão, enfim, duas esferas distintas: pública e privada. Resistindo ao intervencionismo, a sociedade civil e burguesa se constitui em contrapeso à autoridade do Estado; este, por seu turno, vai se ancorar num interesse privado, próprio daqueles que controlam o exercício do poder estatal, que se consolida como algo tangenciável apenas pelos que lhe são subordinados, isto é, as pessoas privadas excluídas da participação no poder público.

A regulamentação, por sua vez, vai ser exercida como uma função atribuída a um grupo específico: os legisladores. A solução dada para a vida em comum nas sociedades capitalistas ocidentais passa pela separação entre a sociedade - a polis - e os espaços institucionais que vão se corporificando em grandes estruturas. Assim, os parlamentos modernos, embora adquiram ares de representação para a polis, na verdade, sequer parecem reais para a maioria dos cidadãos comuns (Bobbio, 1997). Sob esta dupla via, desenrola-se a elaboração de mecanismos muito sutis de dominação e controle na produção e reprodução das condições materiais de reprodutibilidade, mais tarde denominados por Gramsci (2000) de hegemonia.

Modernamente, segundo Arendt (1999), o que chamamos de sociedade pode ser considerado um conjunto de famílias economicamente organizadas de modo a constituírem uma única família sobre-humana, cuja forma política de organização é denominada nação, e cujos negócios diários devem ser atendidos por uma administração doméstica nacional e gigantesca; condição que talvez dificulte nossa compreensão da divisão entre as esferas pública e privada, ou seja, entre a esfera da polis e a esfera da família. Entretanto, embora tenha avançado a diluição entre uma e outra, a sociedade atual não conseguiu fazer desaparecer a intrínseca relação entre pertencer a um lar privado, exercer a liberdade política e possuir condições de acesso e consumo dos serviços e bens da sociedade capitalista, como razões de modernidade.

Não obstante, a modernidade vai desmaterializar a questão da propriedade como condição imanente para a vida pública, sob a ótica do estabelecimento da cidadania realizada pela outorga do reconhecimento de uma pletora de direitos. Tipificados como direitos civis, direitos políticos e direitos sociais, e relacionados a períodos históricos do desenvolvimento da sociedade capitalista e da complexidade das relações sociais no seu bojo, caracterizam respostas específicas do Estado às demandas políticas e coletivas em períodos históricos definidos (Marshall, 1967 apud Donnangelo, 1976). Sob esta dupla transformação, a emersão do social aprofunda a diluição entre as classes sociais (segundo a ótica marxista, marcadas pela posição ocupada no modo de produção capitalista), pelo afrouxamento das fronteiras demarcatórias entre elas. Isto é, o 'social' se constitui como um espaço de interpenetração do público e do privado, justaposto ao desenvolvimento da sociedade capitalista e do aprofundamento da divisão social em classes.

A formação do 'social' produz uma decomposição da esfera pública, na alteração de suas funções políticas, pela mudança estrutural das relações entre esfera pública e setor privado. Esta mudança vai caracterizar a atual relação moderna entre esfera pública e privada, na qual ocorre uma interpenetração, isto é, uma parte da esfera privada vai se tornando pública, ao passo que o público, no fundo, se coloca a serviço dos interesses privados que o dominam. Esta separação é colocada em questão quando as forças sociais conquistam competências de autoridade pública, o que é resultado da constitucionalização de uma esfera pública politicamente ativa, isto é, pela transferência de competências públicas para entidades privadas, com base na emergência da questão social mediada pela afirmação de direitos (Habermas, 1984).

A modernidade, inaugurada no XIX, vai ser marcada pela emergência de uma cultura de classe média, na qual imperam necessidades hedonistas e sensualistas, socialmente produzidas no cuidado com o corpo e a entrega aos prazeres culturais, a que se associa uma preocupação hipocondríaca com a saúde, e para a qual a resposta da prática médica vai ser sobejamente adequada (Gay, 2002; Rosen, 1994). Contudo, tanto quanto a consolidação e o predomínio do modo burguês de produção, o desenvolvimento do capitalismo, em suas diversas etapas, constitui também uma história marcada pelo desenrolar de sucessivas crises, que fizeram aflorar a luta organizada dos principais afetados pela recessão e escassez econômica: os trabalhadores (Hobsbawm, 2002a; 2002b).

Os direitos sociais, especialmente dirigidos às classes e aos segmentos sociais desfavorecidos no contexto de crise, eram uma resposta do novo Estado, que incorporou novas funções a fim de manter o modo de produção equilibrado. Esta intenção preservadora pressupunha a extensão de sua base de legitimação, que seria obtida pela participação de outros contingentes populacionais no processo de usufruto do produto comum. Tal participação implicava uma socialização do produto comum, ou de parcelas, por meio da ação do Estado no controle e regulação da atividade de mercado, no sentido de orientar a produção e disciplinar o esforço coletivo de consumir como política pública, ou seja, parece apontar a necessidade de 'domesticação' do ímpeto capitalista (Boron, 1994).

O aparecimento do 'social' permite, portanto, reconhecer a tradução que as grandes massas conseguem fazer aos antagonismos econômicos tornados conflitos políticos. À medida que o conjunto de não-proprietários assume dimensão e tamanho, emerge a questão da pobreza como uma questão social, e como problema para a ação estatal, isto é, parte da esfera privada da sociedade é tornada publicamente relevante. O processo de substituição de poder público pelo poder social revela o fracasso da desvinculação da esfera pública frente aos interesses privados, pois as próprias condições em que deveria ocorrer a privatização dos interesses foram trazidas para a disputa dos interesses organizados. Este fato dissolve o setor como aquele no qual as pessoas privadas reunidas num público (coletivo) regulam entre si as questões gerais de seu intercâmbio, ou seja, a visão liberal da esfera pública.

A estes efeitos, certamente, correspondeu o desenvolvimento de mecanismos de assistência, tanto pública quanto privada, mais aquela do que esta. Tal intervenção se configurou em praticamente todas as sociedades capitalistas européias em formação. Particularmente na Inglaterra, nas várias etapas do desenvolvimento capitalista, a assistência à pobreza implicou, inclusive, a assistência médica, e revela o caráter de tutela da sociedade sobre tais massas (Rosen, 1994; Donnangelo, 1976). Tutela que é, também, uma reação ao temor latente gerado pela presença de grupos altamente móveis, e vistos como perigosos à sociedade, ou mesmo reação aos períodos cíclicos de crises e rupturas, que põem em risco a estabilidade institucional, e que podem ser apontadas em períodos bem datados.

Tais intervenções cumprem um duplo papel - de um lado, vão ao encontro dos interesses dos economicamente mais fracos, de outro, também servem para repeli-los, mas, acima de tudo, demonstram o interesse na manutenção do equilíbrio do sistema, que não pode ser assegurado unicamente por intermédio do mercado livre. Como exemplo, as formulações de Keynes (1996) no pós-guerra apontavam como principais defeitos da sociedade econômica a incapacidade de proporcionar o pleno emprego, e a arbitrária e desigual distribuição de riqueza e das rendas. E propunham a intervenção estatal sobre a atividade econômica, pela adoção de um sistema de tributação e pela fixação de uma taxa de juros; também não excluíam a adoção de outras medidas para que os investimentos assegurassem o pleno emprego. No entanto, reconheciam que isso não implicava a exclusão de ajustes e fórmulas de toda espécie, que permitissem ao Estado cooperar com a iniciativa privada: pressuposto que tem sido recuperado em certas formulações de governos atuais, o que não revela o caráter burguês de suas origens.

As formulações keynesianas, cujo conjunto de políticas sociais resultou no chamado Estado de Bem-Estar, colocaram, segundo Heilbroner (1996), a ampliação das funções do Estado - em que este assume um caráter de organismo planejador, regulador da liberdade de mercado - na seqüência do esgotamento da visão liberal mais ortodoxa. Analisando esta etapa do desenvolvimento capitalista, Boron (2002; 1994) considera que essa experiência social e econômica levou a um efeito contraditório: tanto a classe burguesa não pode sobreviver sem o auxílio da hipertrofia do Estado - aliás, como o demonstra o funcionamento real do capitalismo maduro e a despeito das negativas que fazem seus profetas ultraliberais - quanto a classe operária tampouco está disposta a reverter os avanços sociais conquistados, em sua secular luta contra a burguesia, e que se cristalizam no chamado Estado benfeitor. Já Oliveira (2000), por exemplo, considera que a esfera pública burguesa, tanto na perspectiva 'habermasiana', de espaço de sujeitos privados em relação ao Estado, quanto 'marxista', de lugar de concorrência dos capitais, foi processada pelo Estado de Bem-Estar para uma forma não-burguesa. Neste caso, o Estado de Bem-Estar configura uma regulação de fora, tanto sobre os sujeitos privados, quanto sobre o mercado da força de trabalho, provocando profundas modificações (quer internas, quer externas) na classe operária.

Em suma, ser permanente foco de tensões é um elemento característico da natureza da relação entre as duas esferas, a pública e a privada; relação que foi se tornando cada vez mais problemática à medida que avança a massa de não-proprietários, de excluídos, que vão perseguir, por meio de intervenções públicas no setor privado, o êxito contra a tendência à concentração de capital, e fazer com que a sua participação se revele. Aumentando e diminuindo ciclicamente ao longo da história, irá produzindo focos de reivindicações a que o Estado procurará dar resposta, embora preso aos interesses de equilíbrio do sistema e da manutenção de sua própria legitimação. O tamanho da porosidade com que se deixa penetrar pela massa de proprietários e não-proprietários é que vai dar a condição de legitimidade e de publicidade com que este 'interesse público' vai ser identificado, e que tipo de constituição vai lograr obter, assim como a própria avaliação que vai receber na forma de opinião pública (Habermas, 1984).

Considerações finais

Reunidos os traços emblemáticos da vinculação político/econômica que recobre a antinomia 'público x privado, podemos apontar algumas conclusões e possibilidades de uso. O primeiro ponto a ressaltar é o de que a exploração desta antinomia, com base em uma abordagem crítica, apresenta uma dupla importância teórico/prática: é central para a compreensão da política, constituída no processo histórico das sociedades ocidentais, e é basilar para a compreensão das relações sistêmicas entre os agentes econômicos, públicos ou privados, na produção e oferta de bens e serviços. Chão fecundo em que se mesclam, em ciclo, os campos da política e da economia.

Uma outra significação decorre de que, tomando-se por base as idéias de coletivo, de pertencimento comum, e de opinião pública, podemos emprestar a um bem, serviço ou indivíduo uma força de significação ímpar, quando lhe ressaltamos uma atribuição de caráter público, ou de importância para o coletivo (Habermas, 1984). Esta significação dá lugar, força e valor intangível a bens, como a saúde, que adquire importância pública, coletiva, mas não leva, necessariamente, à supremacia do elemento estatal.

Tomada como questão social e como um sistema organizado de serviços e ações, a Saúde apresenta inegável duplicidade, tanto conceitual quanto operacional, na qual interagem tanto o indivíduo quanto o coletivo, tanto o Estado quanto o mercado, tanto a dimensão pública quanto a privada. Esta característica a tem feito objeto de uma intensa disputa de interesses ideológicos, especialmente nas dimensões econômica e política. Disputa que, no caso brasileiro, vai constituindo uma cultura própria para cada um dos dois termos (público e privado) à medida que vão sendo estruturados dois sistemas de saúde: um público (estatal) e outro privado.

Disputa que pode ser reveladora, por sua vez, da complexidade que cerca as relações subjacentes ao binômio Estado/Mercado. Estes setores representam o chão concreto em que se disputam os projetos societários que organizam os distintos modos - público e privado - da oferta, produção e o acesso de bens como a saúde. Neles, as forças em disputa buscam vincular suas práticas a pólos que utilizam como elemento estrutural o binômio 'medicina x saúde pública'. Tal polarização tem dificultado o necessário diálogo entre elas e tem conduzido a uma falsa dicotomia que separa público de privado: o primeiro associado às práticas de saúde pública; o segundo, às da medicina hegemônica (Aciole, 2003).

Em grande medida, esta dicotomia constrói um movimento pendular entre distintos modos - universais ou restritos - de organização da oferta dos produtos, serviços e ações para contingentes populacionais, cujo tamanho variará em função da amplitude e das noções que ganhem público e privado; e de que decorre a amplitude dos acessos permitidos por estas mesmas noções. Diferenciados em sua natureza política e suplementares/complementares em evidente vinculação econômica, cada um destes subsistemas vai produzindo no senso comum uma oscilante opinião pública, de base dicotômica, em favor de um ou de outro modo de se prestar assistência ou cuidar da vida dos indivíduos e grupos.

Finalmente, voltemos nossa atenção para o país em que vivemos, que apresenta uma situação de intensa concentração de renda, a ponto de distinguirmos duas nações num mesmo território: híbrido que já recebeu a denominação de Belíndia. A respeito do Brasil, tem-se como paradigmático o modo com que se entrelaçaram nossas condições de emancipação política, a superação das bases coloniais de nossa economia (Furtado, 2000; Prado Jr., 1990), e o aprofundamento dos mecanismos de dependência em relação aos mercados europeu (particularmente, o inglês) e norte-americano (Fausto, 2002). Ou ainda, se quisermos delinear o desenvolvimento econômico-político da nação brasileira em seus contornos mais específicos, destaquemos a característica que 'condenou' as novas terras descobertas: o longo tempo de exploração colonial, marcha sugadora de riquezas mais do que formadora de um novo país, e que durou quase quatro séculos (Prado Jr., 2000). Tanta durabilidade parece ter condenado o desenvolvimento social e o processo de identificação/definição dos projetos das classes sociais brasileiras a adotarem um modelo de desenvolvimento cujos contornos foram identificados na forma da chamada 'via colonial' (Chasin, 2000). Tais características revelam os traços particulares que assumiu o desenvolvimento capitalista em nosso país: resultado do conjunto de interesses econômicos e políticos dos segmentos dominantes nas suas relações de classe com as demais frações componentes da tessitura social. Representam, ainda, o recurso ao viés patrimonialista no qual o próprio Estado corporativo se constitui e é o agente impulsionador do desenvolvimento à brasileira (Faoro, 2000; Sorj, 2000).

Estas condições tornam muito atual a abordagem marxista para compreensão crítica desse estado de coisas, e que nos convidam a refletir sobre algumas questões candentes: Como pensar e viver, neste cenário, as relações entre o público e o privado? Qual o tamanho do espaço do 'público' e do 'privado'? Afinal, o que é 'público'? E 'privado'? Repensar continuamente estas questões, tanto quanto procurar respondê-las, é fundamental para estabelecermos mais clareza na lide cotidiana a que nos entregamos apara a consolidação de um sistema de saúde verdadeiramente público e para o público, que dialogue com a totalidade social e seus contraditórios.

Recebido em: 12/05/05. Aprovado em: 14/09/05.

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*

Elaborado a partir de Aciole (2003).

1

Rodovia Washington Luís, km 235

São Carlos - SP

Brasil - 13.565-905

2

Alusão ao livro de Ítalo Calvino "As cidades invisíveis", em que narra o encontro fictício entre Marco Pólo e o imperador Gengis Khan, que pede ao mercador que descreva seu império. Entre as cidades descritas por Marco Pólo, encontra-se Ercília, onde os moradores têm o estranho hábito de marcar com fitas coloridas suas relações sociais e afetivas. Assim, de cada casa parte uma profusão de fitas de cores variadas marcando simbólica, mas publicamente, cada tipo de relação existente. Pensemos na vida cotidiana atual: se as cores de Ercília fossem adotadas, qual grau ou carga de publicização a vida suporta? Há algum grau de privatização que devemos e podemos considerar como valor intrínseco para o que é tornado público?

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Recebido
  12 Maio 2005
• Aceito
  14 Set 2005