Educação Popular e Saúde e democracia no Brasil

Popular Education and Health, and Democracy in Brazil

Educación Popular y Salud, y la Democracia en Brasil

Resumos

O ensaio se propõe a entender os limites, as possibilidades e os desafios do controle social do Sistema Único de Saúde à luz de uma reflexão sobre a democracia no Brasil com base nas referências da Educação Popular e Saúde.

Democracia; Controle social; Sistema Único de Saúde; Educação Popular; Marxismo

The essay aims to understand the limits, possibilities and challenges of social control of the Unified Health Care System enlightened by a reflection on democracy in Brazil, based on the references of Popular Education and Health.

Democracy; Social control; Unified Health System; Popular education; Marxism

El ensayo tiene como objetivo entender los límites, posibilidades y desafíos del control social del Sistema Unificado de Salud, a la luz de una reflexión sobre la democracia en Brasil sobre la base de las referencias de la Educación Popular y Salud.

Democracia; Control social; Sistema Único de Salud; Educación Popular; Marxismo

“Você acha que o mundo chegou a um ponto estável ou que as contradições vão continuar a se desenvolver?”

(João da Silva, Liga Camponesa do Engenho da Galiléia)

O presente texto é um ensaio em torno da democracia no Brasil que pretende entender os limites, possibilidades e desafios de uma das formas participativas desse regime político expressa no controle social do Sistema Único de Saúde. Trata-se de um pré-texto escrito a convite da Editoria da revista Interface, elaborado por um participante da Rede de Educação Popular e Saúde, dirigido especificamente aos debatedores convidados e aos leitores deste periódico e, por meio deles, ao conjunto das entidades, movimentos e pessoas que integram o movimento social denominado Educação Popular e Saúde ou partilham suas inquietações.

Inicialmente, apresentamos esse movimento do ponto de vista de sua configuração, em breve esboço histórico dado a ausência dessa informação crítica em textos de revisão bibliográfica sobre a Educação Popular e sua construção no campo da saúde¹. A Rede, organização civil independente criada, em dezembro de 1998, por profissionais, técnicos e docentes interessados em expressar os princípios da pedagogia freireana nas práticas de saúde nas quais estavam envolvidos, assumiu, em fins de 2002, o desafio de participar no governo, recém-eleito, de Luís Inácio Lula da Silva.

A tomada de posição ocorreu na Oficina de Educação Popular e Saúde, realizada na Faculdade de Saúde Pública da USP, em São Paulo, de 9 a 10 de dezembro de 2002, no âmbito da III Conferência Regional Latino-Americana de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde. A convocatória formulada sob a pergunta “quais as contribuições da Educação Popular e Saúde para a promoção da Saúde” foi antecedida pela preocupação em entender o papel da Rede de Educação Popular e Saúde na conjuntura da época.

Dentre outros aspectos, consideramos a emergência de uma vontade coletiva, projetada na eleição de Luis Inácio Lula da Silva, aventando a possibilidade de que o novo governo procurasse retomar o crescimento econômico baseado no mercado interno e na satisfação das necessidades sociais. Admitíamos a participação da Educação Popular e Saúde na escrita de um novo capítulo na História do Brasil, mas expressávamos o temor da delegação daquela vontade popular ao novo governo que assumia com uma máquina de estado organizada para “privilegiar interesses privados específicos e clientelísticos” de modo a “impedir a participação coletiva e o controle pela sociedade”² (p. 2-3).

O sentido do voto conferido a Lula e ao Partido dos Trabalhadores, graças ao qual este partido lograra uma bancada parlamentar significativa, deveria ser, nesse contexto, o de usar a máquina estatal para “construir políticas abrangentes, de caráter intersetorial, em favor e com a participação da população que mais delas necessita”² (p. 3).

Nós, a Rede ali reunida, víamos esse caminho como “uma articulação de pessoas vinculadas a instituições que lutam por um novo modo de fazer saúde, de pensar e implementar políticas, apoiar, mas não fazer parte do governo”² (p. 3). Caso fosse necessário participar no governo, continuaríamos, como organização, “na planície”, mas pessoas deveriam se propor a assumirem, na futura pasta da Saúde, um papel propositivo. Ademais, tínhamos de estar alertas para o fato de que, em decorrência da ampla aliança que elegera Lula, a apropriação dos termos da Educação Popular iria “instaurar uma polissemia”² (p. 3).

Desde então, tínhamos clareza de algumas de nossas limitações. Em estudo sobre as práticas de Educação Popular, Stotz, David e Wong Un³ apontam a marca da individualidade nas iniciativas de profissionais de saúde que, diante da precariedade dos vínculos de trabalho na atenção básica e da falta de equipes coesas nas unidades de saúde, preferiam depender apenas deles próprios.

Como resultado, quando a ação educativa era capaz de trazer as dificuldades das comunidades para pensar uma nova práxis, não conseguia avançar “como movimento social capaz de levar mudança às práticas de saúde do sistema de modo mais ampliado”³ (p. 100).

A invenção de novas formas organizativas para dar o passo de sair da informalidade e do isolamento para a participação na formulação e implementação das políticas de saúde foi a expectativa que acompanhou a criação, em dezembro de 2003, por iniciativa da Rede de Educação Popular e Saúde com apoio de movimentos e organizações nacionais^(b), da Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde (Aneps).

Entre seus objetivos, destacamos o fortalecimento do controle social e da participação popular e, na busca da democratização efetiva do processo político pelo reconhecimento das classes trabalhadoras como sujeitos coletivos, explicitava-se a necessidade de “fortalecer e dinamizar os espaços de participação popular, da base às conferências, conselhos, audiências públicas; expandir e ampliar o controle social”⁴ (p. 181).

Entretanto, falta até hoje uma reflexão sobre a institucionalização da Aneps – cuja organização e funcionamento passou a ser, a partir de 2006, parte da política de gestão estratégica e participativa do Ministério da Saúde – voltada para pensar os avanços, limites e desafios da democracia participativa ou do controle social no Sistema Único de Saúde visto sob o ângulo dos representantes dos usuários – a multiplicidade de entidades da sociedade civil de caráter popular.

O ativismo, característico dos movimentos, organizações não governamentais e grupos específicos componentes da Articulação, foi reforçado pelas exigências da agenda e dos processos governamentais aos quais se vincularam. Por outro lado, os estudiosos que poderiam assumir essa tarefa, no âmbito da Rede de Educação Popular e Saúde e do Grupo de Trabalho da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), acabaram por se distanciar da Aneps.

Não se pode esquecer também o contexto neoliberal em que se deu a implantação do SUS, dificultando o exercício da crítica, dada “a atitude coletiva de defesa do SUS que acabou por engendrar uma sorte de ‘susismo’”³ (p. 94).

No final das contas é como se os ganhos, reais ou esperados, da participação, sobrepusessem-se aos problemas e contradições nela implicados. A democracia participativa (sob a forma do controle social da política de saúde) não se constituiu uma questão relevante na agenda dessas organizações.

Quando pensamos na contribuição da Educação Popular para essa reflexão, percebemos o quanto a riqueza do legado da obra de Paulo Freire ainda se põe como um desafio⁵. A leitura dessa obra por alguns dos seus intérpretes, pela sua adequação ao contexto neoliberal, teve outra sorte.

Assim, enquanto na obra “Ação cultural para a liberdade” o educador situa com bastante clareza, diante da necessidade da superação da sociedade de classes, a importância de “uma teoria da ação transformadora da sociedade denunciada”⁶ (p. 48), a interpretação corrente do pensamento e prática freireanos reduz essa teoria à pedagogia e, com isso, separa pedagogia e política⁷. Não confere à pedagogia o papel de instrumento decisivo da política revolucionária, ou seja, do processo de aprendizado (de ensaios, acertos e erros, crítica e autocrítica) na experiência das lutas das classes oprimidas, principalmente no contexto da sociedade opressa, inclusive sob a democracia representativa, burguesa.

Contrariamente a essa perspectiva abstrata de educação, Freire assinala, na Pedagogia do oprimido, como a Educação Popular se faz por meio do diálogo entre lideranças e massas porque é a única forma das grandes maiorias serem sujeitas de sua própria história. Freire afirma o diálogo como “um pensar constante [...] se o objetivo visado é a libertação”⁸ (p. 153). Daí a exigência da liderança pensar com as massas. Não sendo assim, faz-se opressora, tal como as elites que precisam pensar sem as massas, mas estão constrangidas a pensar “em torno delas [...] para que, assim pensando, melhor as dominem”⁸ (p. 153).

Resgatando a experiência histórica anterior ao golpe militar de 1964, Freire desenvolve uma reflexão acerca do populismo enquanto forma de manipulação política das massas que tem, para o nosso tempo, uma intensa atualidade. Por isso, transcrevemos o trecho integralmente:

Enquanto a ação do líder se mantenha no domínio das formas paternalistas e sua extensão assistencialista, pode haver divergências acidentais entre ele e grupos oligárquicos feridos em seus interesses, dificilmente, porém, diferenças profundas. É que estas formas assistencialistas, como instrumento da manipulação, servem à conquista. Funcionam como anestésico. Distraem as massas populares quanto ás causas verdadeiras de seus problemas, bem como quanto à solução concreta desses problemas. Fracionam as massas populares em grupos de indivíduos com a esperança de receber mais⁸ (p. 177).

Freire ressalta existir na assistencialização manipuladora, um momento de positividade – a qual reside nos limites materiais e simbólicos de universalizá-la –, mas cabe à liderança revolucionária aproveitar essa contradição para educar as “massas populares com o objetivo de sua organização”⁸ (p. 178).

Importa lembrar, por outro lado, a despolitização provocada pela liderança que logra chegar ao governo com apoio popular, mas faz a política sem as massas populares, pede paciência e passa a impressão de que o governo – e não a pressão popular – é quem vai realizar as aspirações populares. Essa liderança se torna, assim, prisioneira do esquema de poder existente que, a partir de certo momento, adquire uma virtude própria, repetindo o jargão dominante de que “faz parte das regras do jogo democrático”⁸ (p. 178).

A Educação Popular de Paulo Freire partilha com o socialismo marxista essa abordagem da sociedade de classes, distinguindo-se do liberalismo e de sua atualização, o neoliberalismo. Como observa Gadotti⁹, o humanismo cristão e o marxismo são as duas fontes mais importantes do pensamento da pedagogia freireana. O autor contrapõe, contudo, essas duas correntes quando afirma ter escapado a Marx e Lênin e aos marxistas em geral ser “o socialismo [...] uma utopia que precisa ser renovada pela educação”⁹ (p. 5). Tende a identificar o marxismo com a sua ortodoxia (isto é, com a oficialização estalinista do marxismo após a bolchevização dos partidos comunistas ocorrida em 1924).

Duas correntes historicamente disputam a compreensão e a orientação da política como uma esfera relativamente autônoma na sociedade baseada no sistema capitalista: a liberal ou burguesa e a socialista, cada uma com suas próprias vertentes. Superada a fase das revoluções burguesas na Europa em meados do século XIX, o que importa é a orientação básica tomada pelas duas correntes: para a liberal ou burguesa, a democracia é um fim em si, enquanto para a socialista é um meio. Na primeira, o problema é a legitimidade do governo viabilizada pela renovação do voto; na segunda, a dominação de classe e a sua superação.

Para o liberalismo, a democracia é um valor universal e, após a derrocada da URSS e do socialismo no leste europeu, tornou-se a forma política do fim da história, ou seja, a naturalização da sociedade burguesa. Para o socialismo, a democracia tem um valor histórico, sempre avaliável na luta de classes, meio para a classe operária e das classes trabalhadoras da cidade e do campo em oposição irremediável com os da burguesia, preparando-se para o autogoverno mediante a conquista do poder.

Florestan Fernandes, no texto “Em defesa do socialismo”, de julho de 1990, assume esta perspectiva nos seguintes termos:

[...] há na essência da concepção socialista uma relativização do conceito de democracia. A democracia é, sem dúvida, um valor, mas ela não escapa à determinações da sociedade civil. Por isso não pode ser representada como um valor em si e, muito menos, como um valor absoluto⁰ ( p. 35, nota 18).

A compreensão liberal da democracia a define nos termos de um governo do povo para o povo, expresso no poder (executivo e legislativo) livremente exercido por todos os cidadãos, diretamente ou por meio dos seus representantes eleitos.

Na teoria política contemporânea, as definições de democracia se resumem quase sempre a um elenco maior ou menor de regras do jogo ou de procedimentos universais que estabelecem como se chega à decisão política e não o que decidir. A liberdade de expressão, de votar e ser votado e de alternativa de escolha fazem parte intrínseca dessas definições¹¹.

Em contraposição, a corrente socialista na vertente marxista assinala o caráter histórico da democracia e o comprometimento dessa forma de Estado com as relações sociais baseadas na propriedade privada dos meios de produção e, portanto, na exploração do trabalho pelo capital. Destaca o caráter formal da democracia que torna a liberdade de opinião, de votar e ser votado, e de escolha limitadas e sujeitas ao poder do capital.

No Manifesto do Partido Comunista, Marx e Engels¹² resumem sua compreensão acerca da democracia como resultado de um longo desenvolvimento, de uma série de revoluções no modo de produção acompanhadas de uma evolução política correspondente. Apenas com o estabelecimento da grande indústria e do mercado mundial, a burguesia conquistou, finalmente, a soberania política exclusiva no Estado representativo moderno. E, concluem que o poder executivo não é senão um comitê para gerir os negócios comuns de toda a classe burguesa.

Quando Marx e Engels se referem no Manifesto à conquista da soberania política, devemos entender o parlamento como a instituição clássica das revoluções burguesas (Inglaterra, em 1648, e França, em 1789) e que esse processo se consolida com a legitimação da ordem burguesa por meio da lei (das constituições) e do controle direto do governo pela burguesia. Deve-se ter em mente que esse Estado, até meados do século XX, ainda era, em boa parte do mundo, um instrumento de poder ilimitado da burguesia.

A prolongada luta de classes pela participação política desde o início do século XIX, implicando a organização dos sindicatos e dos partidos operários, a conquista do direito de expressão, de votar e de ser votado, limitou o poder da burguesia e tornou a forma democrática do Estado burguês a mais adequada para a luta pelo socialismo. Eis o que escreveu a respeito Lenin:

Quando Engels diz que numa República democrática, “tanto como” numa monarquia, o Estado continua sendo “uma máquina de opressão de uma classe por outra”, não quer dizer que a forma de opressão seja indiferente ao operariado, como o “professam” certos anarquistas. Uma forma de opressão e de luta de classe mais ampla, mais livre, mais franca, facilitará enormemente ao proletariado sua luta pela abolição das classes em geral¹³ (p. 98).

Essa característica da democracia burguesa, marcada pelas contradições entre as diversas frações de classe da burguesia, permite que os trabalhadores, na medida em que se façam representar politicamente como partido próprio e independente, logrem conquistas parciais e, mais importante, realizem o aprendizado político de seus limites e da necessidade da passagem ao socialismo.

A experiência de participação política anterior à conquista do poder político, quer dizer, sob a democracia burguesa é, portanto, fundamental para o exercício, numa situação revolucionária, da mais ampla e ilimitada democracia.

Vimos até aqui como a democracia burguesa precisa ser pensada na contraposição entre o ponto de vista liberal (legitimação da ordem social) e socialista (superação dessa mesma ordem). Essa não é, contudo, a perspectiva dominante entre a intelectualidade e os dirigentes dos partidos políticos de esquerda no Brasil.

Caio Navarro de Toledo constata nessa esquerda, desde o início da década de 1990, uma conversão democrática¹⁰ da qual até Paulo Freire se aproxima mediante o conceito de substantividade democrática. Eis o que ele disse num livro-conversa com a participação de Frei Betto: “Em lugar de continuar tomando a democracia como um adjetivo desprezível, parece que começamos a acreditar na democracia sem tomá-la sempre como estando a serviço da burguesia”¹⁴ (p. 64).

Alternativamente a essa posição, entendemos que a democracia representativa, na sociedade organizada com base no sistema capitalista, tem uma natureza classista, ou seja, é uma democracia burguesa, o que não lhe retira a possibilidade e, como vimos, a necessidade da participação política dos trabalhadores.

Nossa reflexão acerca da democracia se desenvolveu até aqui abstraindo contextos nacionais em momentos históricos determinados, embora constitua pressuposto para análise de situações empíricas. Devemos então considerar de modo mais concreto como se desenvolve a democracia burguesa no Brasil, quais os desafios postos por esse desenvolvimento e que contribuições se podem esperar da Educação Popular.

A fase histórica em que nos encontramos decorre da crise e substituição de uma forma indireta de dominação burguesa – a ditadura militar – por outra direta – a democracia, num processo de transição iniciado em 1976 e concluído formalmente em 1989, na primeira eleição direta para a presidência da República desde 1964.

Essa transição, pactuada entre as forças políticas que sustentaram a ditadura militar, teria conduzido a uma forma de regime democrático que Sérgio Abranches denominou de “presidencialismo de coalizão”¹⁵ (p. 19-20). Sob essa denominação, o cientista político pretendeu apontar o predomínio do poder executivo sobre o legislativo mediante a constituição de uma maioria parlamentar para aprovar as propostas de leis (com o amplo recurso de medidas provisórias) e impedir que a oposição venha a paralisar politicamente o governo com pedidos de investigação.

Os partidos da coalizão participam do governo em todos os escalões e a disputa pelos cargos é parte indissociável da garantia de maioria nas votações parlamentares. Uma característica importante do sistema é a emenda parlamentar, uma intervenção do poder legislativo no orçamento da União dependente, porém, da execução financeira aprovada pelo poder executivo.

Mesmo sem aceitar tal denominação, constatamos que as características do sistema do presidencialismo de coalizão reforçam o autoritarismo subjacente à democracia formal, na medida em que o voto, uma delegação da vontade de milhares de eleitores, significa um cheque em branco em favor da estabilidade governamental (governabilidade). Trata-se de um sistema, pois se estende ao âmbito estadual e municipal e implica o controle sobre a vida partidária, com a ausência de disputas reais e, portanto, da democracia interna nos partidos, a par com o caráter midiático das campanhas eleitorais. É importante assinalar ainda o controle do acesso à televisão e radiodifusão uma vez que muitos parlamentares são, direta ou indiretamente, concessionários desses meios.

No Congresso, o sistema inclui as comissões especializadas para garantir aprovação de matérias em regime de urgência ou, ao contrário, para bloqueá-las: as lideranças dos partidos negociam entre si e antecipam o voto do plenário que, na maioria das vezes, torna-se ato ritual legitimatório.

Politicamente, o sistema implica um elevado nível de corrupção, a qual se transforma, para a oposição parlamentar, em instrumento de luta pelo controle da máquina de estado que também mobiliza o poder judiciário e confere à chamada mídia o papel de publicizar tal disputa.

Para Martuscelli¹⁶, a noção de presidencialismo de coalizão restringe-se à descrição dos mecanismos institucionais do regime político, apartando-as da estrutura econômica e social. Por isso mesmo, não caberia ao estudioso discutir a natureza de classe do estado. Essa noção é tributária, portanto, da concepção liberal de Estado, apresentada páginas acima.

Na medida em que idealiza a separação de poderes (executivo, legislativo e judiciário), a noção de presidencialismo de coalizão impede a compreensão de que modo se processa a constituição dos interesses de classe no Estado, ou seja, da criação e execução das leis e normas. Assim, para o autor, a concentração da capacidade decisória no poder executivo “restringe a participação das diferentes frações burguesas no processo de implementação da política estatal”¹⁶ (p. 64), mas favorece a fração hegemônica.

O clientelismo é outro aspecto a considerar quando se pensa a democracia representativa ou burguesa no Brasil. Na literatura política e na chamada opinião pública criada pela mídia, o clientelismo é visto como uma deficiência ou limite da democracia. Em decorrência, os cidadãos aparecem como massa de manobra de interesses particularistas de políticos usurpadores do bem público.

Adotamos aqui outra perspectiva, questionando esse consenso a partir da contribuição de Francisco Pereira de Farias, por sua vez baseada em pensadores como Décio Saes. Farias assinala que oposição entre clientelismo e democracia se sustenta nas seguintes proposições: de que o clientelismo é uma forma de apropriação privada da coisa pública e que é uma forma de corrupção dessa forma de governo.

As explicações desse desvirtuamento da democracia remetem, em países como o Brasil, ao contexto marcado pela pobreza, pela baixa escolaridade e pelo passado pré-moderno¹⁷, uma alusão ao passado escravista relativamente recente.

O equívoco da oposição clientelismo-democracia reside, conforme o autor, na concepção liberal de democracia, centrada nos procedimentos universais de decisão política. Contrário a essa concepção, o autor afirma que o clientelismo é inerente à democracia capitalista ou, como preferimos denominá-la, burguesa. Na estrutura social capitalista, os trabalhadores são sujeitos de interesses, livres para decidir acerca de seus direitos, a exemplo de alugar ou não sua força de trabalho ou de transformar seu voto em instrumento de barganha política.

Dispor do voto como instrumento de barganha política é radicalmente distinto de ser coagido a doar o voto. Nessa distinção entre voto de barganha e voto de cabresto, revelam-se dois tipos de relação política diferentes: na primeira, impessoal, permite a compra e venda do voto por meio do cabo eleitoral que sustenta o pilar do clientelismo sob os sistemas políticos de democracia burguesa como o nosso; na segunda, a relação é de dominação do latifundiário ou de seus prepostos sobre o trabalhador ou agregado de suas terras. Daí o equívoco do uso de expressões como curral eleitoral ou coronelismo no espaço urbano da atualidade.

Ademais, o clientelismo supõe o eleitor como um sujeito que faz um cálculo utilitário: aceita “um benefício imediato e certo ao invés de apostar em vantagens mais amplas, porém incertas”¹⁷ (p. 50). A incerteza advém do fato de que as políticas públicas das quais poderia ser beneficiário sob a forma de serviços como contrapartidas de direitos sofrem restrições orçamentárias, passam por processos burocráticos, estabelecem exigências às vezes incompatíveis com a situação imediata do eleitor e assim por diante.

De qualquer modo, a incerteza deixa patente outra característica do clientelismo: a relação de clientela opera com base na distinção normativa entre público e privado, estabelecida por lei e programas baseados em direitos ou benefícios institucionalmente transferidos, o que implica controle e fiscalização. Por isso, distingue-se do patrimonialismo.

Na concepção liberal, a compra e venda do voto ou a barganha eleitoral representa uma corrupção da democracia. Em oposição a essa concepção, o Farias cita um texto de Paul Singer^(c) para afirmar que a competição pelo voto é um investimento político financeiramente sustentado¹⁷, tanto mais significativo quanto maior o nível e o âmbito da eleição (majoritário ou proporcional).

Cabe então perguntar, diante dessas limitações da democracia representativa, se a democracia direta não seria uma alternativa para uma participação ativa e contraposta à manipulação política e à menoridade das massas populares.

Esclareçamos desde logo o que não é, do ponto de vista da democracia burguesa, democracia direta: em princípio estão excluídas política e, logo, legalmente, alternativas como as greves e outras formas de protesto político de massa, as quais, contudo, têm se imposto apesar e, via de regra, contra as leis, como fatos de outro tipo de iniciativa popular, impedindo que a história seja feita e escrita apenas pelos juristas e os políticos profissionais. A demonstração prática dessa limitação sob o manto da democracia é a criminalização dos movimentos sociais e, em várias cidades brasileiras, o fato de que qualquer manifestação pública requer autorização prévia do poder municipal.

O exame dos artigos da Constituição¹⁸ nos conduz a constatar a limitação da assim chamada democracia direta. Desse modo, embora a lei assegure que a soberania do povo pode ser exercida diretamente (artigo 14), a condiciona ao exercício do voto; as formas do plebiscito, do referendo e da iniciativa popular, admitidas como exercício direto da soberania, dessa forma, dependentes da autorização pelo e apresentação ao Congresso Nacional (artigos 49 e 61).

Seria então a democracia participativa, instituída por meio de conferências e organizada em conselhos para controlar a política pública setorial, uma alternativa diante das limitações da democracia formal e mesmo da democracia direta, de modo a garantir decisões equitativas? Tal é a expectativa de diversos autores que se debruçaram sobre a experiência da saúde, considerada a mais avançada no tocante ao controle social de políticas setoriais no Brasil^19,20.

Aldaíza Sposati e Elza Lobo compartilham o ponto de vista tradicional e dominante nas ciências sociais de pensar a cultura política em termos de paternalismo, no contexto da qual “as ações são bondades dos governos ou exercício de clientelismo”¹⁹ (p. 372). Para as autoras que escrevem no início da implantação do SUS e da instituição dos conselhos de saúde, cabia (ao movimento da Reforma Sanitária e aos conselheiros) contribuir para a criação de uma nova cultura política “que, ao democratizar as decisões, traga a alteridade”¹⁹ (p. 372), assim entendida como a aceitação dos representantes dos usuários como sujeitos ou protagonistas do direito à saúde.

Sabiam, contudo, que o direito à saúde implicava a luta para sua efetivação, um processo no decorrer do qual a alteridade poderia ser tutelada, ou seja, reconhecida até com deferência, mas assumida pela tecnoburocracia “por ‘advogar a causa’ e tomar o lugar da ‘alteridade popular’”¹⁹ (p. 374). Caso isso viesse a se impor, o controle social do SUS resultaria “numa prática insossa, caracterizada pela cumplicidade e pela troca recíproca de favores”¹⁹ (p. 373). Ou seja, sucumbiria ao clientelismo. Aliás, vinte anos depois, essa é a conclusão da avaliação de outro autor em um estudo sobre o controle social do SUS baseado em entrevistas com os conselheiros do segmento dos “usuários” de Recife, Rio de Janeiro e Porto Alegre²¹.

Uma das contribuições deste último autor consiste em destacar, a partir dos depoimentos de conselheiros representantes de usuários, o modo prático como são realizadas as conferências de saúde, mecanismo de legitimação da estrutura de controle social.

O ponto de partida é a convocação da conferência por decreto municipal, no qual se definem os participantes com direito a voz e voto e os observadores. Quem tem direito a voz e voto são os delegados, por sua vez distintos em “natos” (todos os membros do conselho municipal de saúde) e “eleitos” proporcionalmente ao número de presentes nas pré-conferências ou plenárias ou nas próprias conferências. Nestas se verifica a comprovação do registro das entidades às quais os eleitores pertencem, reconhecimento que não inclui a avaliação de sua representatividade, importância social ou política.

No processo eleitoral observado por Pereira Neto²¹, funcionam processos de relações interpessoais que reportam à prática política do voto de cabresto típico da República Velha: num dos casos citado em depoimento, o eleitor é levado à urna e o voto, apesar de formalmente secreto, já contém o nome do delegado a ser votado, numa “relação recíproca de dependência e confiança”²¹ (p. 70). Aparentemente, estamos diante de um exemplo de mandonismo ou de “coronelismo urbano”. Contudo o eleitor não é constrangido a votar, como o autor admite. O eleitor, ao escolher um delegado por esse meio, está barganhando futuros benefícios ou favores.

Na medida em que as conferências têm o tema ou agenda previamente definidos numa articulação entre o Conselho Nacional de Saúde e o Ministério da Saúde, a escolha dos delegados e a composição futura dos conselhos de saúde independem da análise dos problemas de saúde e dos desafios que sua lida impõe à ação pública e ao papel das organizações da sociedade civil de caráter popular.

O processo eleitoral antecede à discussão política: os delegados oriundos das pré-conferências ou plenárias não são escolhidos em virtude das posições assumidas diante da problemática em que, aliás, como cidadãos comuns, estão imersos, mas do grau de confiança estabelecido com os eleitores.

Os mecanismos propiciadores dessas relações de cunho clientelístico, parcialmente indicados acima, somente se tornam efetivos na contrapartida da influência real dos conselheiros, ou seja, no seu papel dentro do SUS. É importante assinalar, nesse sentido, a decisão da IX Conferência Nacional de Saúde (1992) de não participar da elaboração da política de saúde, privilegiando, desse modo, a fiscalização das ações, serviços e execução da política de saúde.

Em decorrência, não por acaso, prevalece nos conselhos um papel homologatório das decisões dos secretários de saúde, geralmente sob a pressão dos atos indispensáveis à garantia do direito à saúde da população. Essas decisões resultam, na maioria das vezes, de indução financeira, técnica e política do governo federal. Por fim, os conselhos, voltados para a fiscalização do sistema de atenção geralmente limitam-se a discutir as dificuldades de acesso e a precariedade dos serviços de saúde²².

Finalmente, o clientelismo somente é compreensível de modo mais amplo e profundo em uma situação de desigualdade marcada pela incerteza quanto à eficácia da política pública, ou seja, na medida em que a política, pretendendo ser universal, não garante o acesso de seus benefícios a todos. Essa situação, por sua vez, somente pode ser compreendida à luz das limitações do financiamento à saúde no Brasil desde a criação do SUS.

Entretanto, o enfrentamento e a superação desse quadro do ponto de vista popular dependem da forma institucional de origem do controle social. Ou, melhor dizendo, da tomada de consciência das possibilidades contidas nessa forma, a saber, a conferência de saúde.

Afirmamos de maneira direta e clara, em termos freireanos: a conferência de saúde é a fronteira entre o ser e o mais ser, o inédito viável capaz de superar a situação-limite da saúde, cuja consciência ainda precisa ser alcançada pelo conjunto, mas já aconteceu historicamente.

Essa tomada de consciência implica identificar, nas práticas do controle social, os limites da forma de convocação, do papel dos conselhos e da autonomia de seu funcionamento, entendendo-as como formas de subalternização das classes trabalhadoras, representadas na figura dos “usuários”. Subalternização ao poder tecnocrático legitimada pela competência jamais acessível mediante “cursos de capacitação técnica” de conselheiros ou pelo direito à informação na medida em que não incidem sobre o controle real da política, exercido no âmbito das comissões intergestoras bi e tripartites.

Na verdade, a reivindicação dos cursos e o direito à informação como condição de exercício do controle faz parte dessa legitimação. Trata-se de proceder, portanto, à crítica e superação prática da subalternização, dado que esta se impõe em decorrência do modo como o sistema político e institucional está implantado e funciona.

Tal possibilidade foi apontada por uma experiência no município de Pintadas, no semiárido da Bahia.

Relatada pelos profissionais de saúde nela envolvidos²³, a experiência expressa a demanda, feita pela Pastoral da Terra e o Sindicato dos Trabalhadores Rurais, da elaboração de um plano municipal de saúde para concorrer à eleição do prefeito de Pintadas, em 1991.

Destacamos aqui dois momentos importantes: o primeiro, quando do diálogo entre as lideranças locais e os profissionais de saúde, estes últimos são convencidos pelos primeiros a substituir o diagnóstico participativo baseado no método da estimativa rápida (uma proposta da Organização Mundial de Saúde) pela realização de assembleias populares nos bairros; o segundo momento, a partir da sistematização dos resultados das assembleias pela equipe constituída pelo grupo coordenador e lideranças emergentes, foi o da formação das lideranças locais tendo em vista a elaboração de uma proposta de plano municipal de saúde.

Importa ressaltar como os processos instaurados permitiram manter o protagonismo das pessoas comuns do povo e dos movimentos sociais, uma vez que nesses processos se constituíram como sujeitos, contando, para isso, com o apoio dos profissionais de saúde. De acordo com os autores do relato²³, cada assembleia popular dedicou-se a discutir o seguinte temário: no seu bairro, quais são os principais problemas de saúde? Quais as possíveis causas desses problemas? Que ações precisam ser desencadeadas para enfrentar essas causas? A quem cabe a responsabilidade por estas ações? Questões propostas a partir das condições de vida da população, passíveis, portanto, de serem respondidas por elas num contexto de mobilização, reflexão e Educação Popular.

Nesse processo, surgiram dúvidas e desconhecimentos que puderam ser abordadas na formação da equipe responsável pela sistematização dos resultados das assembleias. Finalmente a proposta de plano, elaborada pela equipe, voltou a ser discutida em assembleia, validando o processo.

Nessa experiência, revela-se, a nosso ver, um dos métodos possíveis e, sem dúvida, historicamente mais congruentes com a Educação Popular, de realizar conferências verdadeiramente populares e democráticas. Inverte o modo de encaminhamento das conferências adotado desde 1991, quando da instituição do SUS, mantendo o processo sob o controle popular do começo ao fim.

Uma última questão precisa ainda ser proposta: a conjuntura permitirá essa ousadia? A pergunta pode ser respondida com outra pergunta que serve de epígrafe a este artigo: “você acha que o mundo chegou a um ponto estável ou que as contradições vão continuar a se desenvolver?”

Referências

• ¹
  Bonetti OP, Pedrosa JIS, Siqueira TCA. Educação Popular em saúde como política do Sistema Único de Saúde. Rev APS. 2011;14(1):397-407.
• ²
  Rede de educação popular e saúde. Relatório da Oficina de Educação Popular e Saúde. São Paulo;2002. p. 1-8.
• ³
  Stotz EM, David HSL, Wong Un J. Educação Popular e Saúde – trajetória, expressões e desafios de um movimento social. Rev APS. 2005;8(1):90-112.
• ⁴
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan 2014

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2013
• Aceito
  20 Nov 2013