SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.20 issue58Participatory research methodologies and popular education: reflections on quality criteria author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Interface - Comunicação, Saúde, Educação

Print version ISSN 1414-3283On-line version ISSN 1807-5762

Interface (Botucatu) vol.20 no.58 Botucatu July/Sept. 2016

https://doi.org/10.1590/1807-57622016.0410 

Editorial

Paradigmas médicos e Atenção Primária à Saúde: vigilância da população e/ou produção de vida?*

Sérgio Resende Carvalho1 

Henrique Sater de Andrade2 

Gustavo Tenório Cunha3 

David Armstrong4 

1Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas (FCM/Unicamp). Campinas, SP, Brasil. sresende@fcm.unicamp.br

2Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil. hsatera@gmail.com

3Departamento de Saúde Coletiva, FCM/Unicamp. Campinas, SP, Brasil. gustc@fcm.unicamp.br

4Department of Primary Care & Public Health Sciences. Londres, Reino Unido. David.armstrong@kcl.ac.uk


Ao longo das últimas décadas, tem acontecido, no Brasil, um importante debate sobre alternativas à Medicina Hospitalar no cuidado em saúde. Discussões em torno de proposições como Vigilância/Promoção à Saúde; Ações Programáticas; Defesa da Vida; Clínica Ampliada; Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde; Clínica Peripatética; Redução de Danos; entre outras1-3; preencheram este debate, mas, talvez, uma das questões centrais possa ser melhor compreendida por meio da análise da natureza contemporânea e o futuro papeldo médico generalista. A história e lugar da Medicina Hospitalar estão bem estabelecidos no interior do sistema público de saúde brasileiro (SUS), mas como a Atenção Primária à Saúde, com seus diferentes experts, discursos, tecnologias e práticas, integram-se ao sistema hospitalar para criar uma ‘Rede de Atenção à Saúde’? Existem lições a serem aprendidas dos outros países sobre como manejar esse problema de integração?

Alguns países anglo-saxões com sistemas de saúde universal, como o Reino Unido, enfrentaram esse problema priorizando a construção de um sólido setor primário de atenção à saúde. No entanto, não basta, simplesmente, transferir esses arranjos organizativos dos países desenvolvidos para o Brasil, uma vez que eles têm poucas chances de sucesso num país com histórias e tradições culturais distintas. Além disso, uma série de autores4-7, influenciados pelo pensamento pós-estruturalista, argumentam que essas novas formas de integração na assistência à saúde, observadas em outros países, estão sustentadas por importantes mudanças na natureza do conhecimento médico e da prática clínica. Entender tais mudanças pode mostrar as possibilidades e limites das reformas da atenção à saúde no Brasil.

O ponto de partida de várias dessas análises é a obra “O Nascimento da Clínica”8 de Michel Foucault, onde o autor descreve as origens da medicina moderna, que, por mais dois séculos, tem caracterizado a atividade clínica nos hospitais. No final do século XVIII, a Medicina Hospitalar emergiu a partir da ideia central de que a doença podia ser localizada em uma lesão patológica intracorpórea. Antes disso, a doença havia percorrido os corpos, o espaço entre corpos e o meio ambiente; não havia um ponto específico onde a doença ‘parava’, onde ela poderia ser capturada ou tratada. A ideia da lesão patológica localizada significou, no entanto, a possibilidade de se realizar um exame clínico do corpo do paciente para identificar a lesão (bem como realizar uma necrópsia para confirmar o diagnóstico). E que melhor lugar para conduzir esse exame que no espaço “neutro” do hospital, livre de todas as distrações dos lares “naturais” dos pacientes? Esse arcabouço para entender a natureza da doença/enfermidadeadominou a provisão do cuidado à saúde nos últimos dois séculos, mas isto não significa que esta situação continuará pelos séculos futuros. Como observou Foucault8 (p. 3): “esta ordem do corpo sólido e visível é apenas uma das maneiras – que tudo indica não será a primeira, nem a mais fundamental – da medicina espacializar a doença. Houve e haverá outras distribuições da enfermidade”.

Perspectivas médicas no século XX: a emergência da Medicina de Vigilância e Comunidade

Durante o século XIX, a Medicina Hospitalar dominou a provisão da atenção à saúde nos países ocidentais, e, durante a maior parte do século XX, esta dominação se disseminou num fenômeno de dimensão mundial. Para a maioria dos cidadãos do mundo moderno, o termo “atenção à saúde” invoca a imagem do hospital, com suas clínicas e seus leitos. Não é de se estranhar, neste contexto, que as alternativas ao hospital sempre tiveram de lutar por reconhecimento e recursos. Ainda assim, há indicações de que importantes mudanças começaram a ocorrer na medicina clínica a partir de meados do século XX, que tiveram como consequência um novo modo de se pensar a saúde e a enfermidade. Essas mudanças, por sua vez, indicavam que alternativas ao hospital poderiam começar a emergir nos distintos cenários da atenção à saúde.

Um novo tipo de medicina emergiu logo no início do século XX em alguns países ocidentais. Respondendo, inicialmente, ao problema de como gerir as novas doenças “sociais” – como a tuberculose, doenças venéreas e infecções infantis –, a medicina toma como objeto de intervenção a população e, menos, os corpos individuais dos pacientes. Tuberculose ou doenças venéreas, por exemplo, exigiam algum tipo de programa de vigilância comunitária para monitorar sua disseminação. Em consequência, a medicina começa a prestar mais atenção às interações entre pessoas na comunidade:

Esse espaço multifacetado da população engloba a brecha física entre corpos que necessitam de monitoramento constante para protegê-los contra a transmissão de doenças contagiosas. [...] Essa nova Medicina de Vigilância envolve um remapeamento fundamental dos espaços da enfermidade. Isto inclui a problematização da normalidade, a reconfiguração das relações entre sintoma, sinal e enfermidade, e a localização da enfermidade fora do espaço do corpo físico [...] cada enfermidade é apenas um ponto nodal de uma rede contínua de monitoramento do status de saúde de uma população.5(p. 393, 400, 401)

Nessa nova conceitualização, a patologia não era, na sua essência, um fenômeno estático a ser localizado em um ponto específico, mas era vista como algo que percorre todo o corpo social, aparecendo apenas esporadicamente. Uma nova forma de medicina é demandada para inspecionar esta população “normal”. A identificação de “fatores de risco” na segunda metade do século XX consolidou essa análise. Todos possuem fatores de risco; todos estão em risco. Seria alguém, neste contexto, verdadeiramente saudável? Ou todos estariam num estágio precário de pré-enfermidade? A solução foi a de ampliar o papel de vigilância da medicina buscando abarcar as populações “normais” e as pessoas “saudáveis”. Pacientes que pareciam saudáveis talvez poderiam ter doenças incipientes que seriam identificadas por meio do screening; populações que pareciam normais poderiam ser ofertadas com ações de promoção à saúde e aconselhadas a terem comportamentos saudáveis; pacientes em atendimento de consultas nos serviços de saúde poderiam ter seus perfis de risco averiguados. Além de se conceber novos formatos de provisão de cuidados à saúde foram ‘inventados’ novos problemas de saúde. As neuroses (ansiedade, depressão, etc.), por exemplo, que potencialmente afetavam a todos, substituíram a insanidade (a aflição de poucos) como principal problema da saúde mental, e as doenças crônicas foram ‘descobertas’ em todos os lugares no século XX. Ambas as “invenções” justificaram o aumento do monitoramento e mais vigilância4,5,9.

O hospital surgiu quando a doença foi localizada na lesão patológica no interior do corpo. O hospital separou aqueles com enfermidades/doenças (que possuíam uma lesão patológica) daqueles que eram saudáveis (sem lesão patológica). O tratamento bem-sucedido se traduzia na alta hospitalar, e o reencontro com o saudável, no lado de fora de seus muros. A função central do hospital na provisão do cuidado à saúde era então baseada em uma separação binária entre doença e não-doença, hospitalização e não-hospitalização. Outras formas de provisão do cuidado à saúde deram suporte a essa divisão binária, uma vez que o hospital dependia de trabalhadores de saúde da periferia do sistema (como os médicos generalistas) para realizar a identificação preliminar da patologia e os arranjos necessários para a admissão em um leito hospitalar. Assim, era inevitável que as alternativas não hospitalares fossem subservientes ao hospital; e mais do que isto, elas deviam sua existência ao “sistema” hospitalar e às formas patológicas de doenças que o sustentavam10.

Mas se a ‘enfermidade’ não se encontra mais localizada na lesão patológica, se ela deve ser encontrada nos fatores de risco, na população, nas pessoas saudáveis, então, a principal justificativa da medicina hospitalar – e do sistema de saúde que lhe dá suporte – começa a perder sua ascendência. Esse é o momento que o debate sobre “alternativas” torna-se possível. A Atenção Primária, identificada e nomeada como tal na década de 1960, é um produto dessas mudanças da natureza do conhecimento médico e da prática clínica. O movimento brasileiro da Saúde Coletiva e, nele, os debates sobre as práticas clínicas e de gestão da atenção à saúde após os anos 1980, parecem, para nós, ser, em parte, um produto dessas forças paradigmáticas que começaram a impactar a prática e a organização da medicina há cerca de meio século em países como o Reino Unido. Eles têm, como um pano de fundo em comum, a ênfase nos elementos biográficos que estão presentes junto aos problemas dos pacientes, representando uma ruptura significativa com a velha medicina hospitalar clínico-patológica10.

Problematizações

Quando Foucault descreveu a emergência da medicina hospitalar no final do século XVIII, ele também argumentou que essa nova forma de prática clínica se espelhou em outras inovações na vigilância dos corpos individuais (como a prisão, a escola e a fábrica)11. Na verdade, ele argumentou que a análise meticulosa dos corpos, realizada em atividades como o exame clínico e a necropsia, produziu, mais do que isto, um mecanismo para a invenção desses corpos. Em outras palavras, a percepção de um corpo anatômico de células, tecidos e órgãos, que parece tão comum nos dias de hoje, tem suas origens em práticas clínicas introduzidas há dois séculos.

De maneira similar, o advento da Medicina de Vigilância e Comunidade tem, também, efeitos para além de seus objetivos práticos imediatos. Enquanto sua lógica manifesta é a da identificação da enfermidade, presente e futura, sua prevenção e aperfeiçoamento, a vigilância constante da população normal e a demanda de que todos devam continuamente proteger-se contra riscos ocultos estabelece uma nova identidade. A proteção contra riscos, a maioria não visualizada e comumente desconhecida, – requer auto-vigilância e este estado de permanente atenção que pode ser descrito como o de reflexividade. Em outras palavras, a prática da Medicina de Vigilância e Comunidade constrói uma identidade tão inquestionável quanto a do exame clínico que, dois séculos atrás, começou a dar materialidade ao corpo anatômico do indivíduo. A promoção de novas formas de prover a atenção à saúde nas suas disputas com a antiga medicina hospitalar é mais do que uma batalha de como a atenção à saúde deve ser suprida. Em última análise, o que está em jogo aqui são os caminhos e possibilidades da existência de indivíduos e coletivos.

Os argumentos acima reforçam a importante ideia de que a medicina não tem uma essência ontológica (ela não existe em si), nem uma epistemológica (não existe apenas um modelo médico). A medicina não tem essência política (os efeitos da ação médica não são, necessariamente, o do exercício da disciplina e controle do social), nem uma patriarcal (a medicina e os médicos não querem, simplesmente, exercer o controle sobre as mulheres e seus corpos)7. A medicina, Foucault8 nos ensinou, é uma prática social que responde a distintas e complexas relações de poder que operam nos planos micro e macrossociais; os efeitos de seus discursos e práticas são sempre um campo aberto de disputa.

Tal atitude crítica pode ser útil, por exemplo, para o aprimoramento de perspectivas médicas que procuram contribuir para uma política de vida que busque a mudança do status quo. Para ter um posição crítica, por exemplo, em relação à abordagem biopsicossocial da enfermidade – que é um aspecto central do projeto hegemônico de ‘Medicina de Família e Comunidade’ no Brasil nos dias de hoje –, que vem sendo ofertada como um “novo modelo” ou uma panaceia para reconstruir o universo da enfermidade, apesar de suas imensas limitações12. Nós pensamos, também, que, em algumas situações, devemos estarmos mais atentos (e críticos) sobre o uso do conceito e estratégia do “risco”. Este não é um conceito neutro e “científico”, mas um conceito histórico que muitas vezes dissolve os contornos entre os saudáveis e os doentes no campo da saúde, colocando todos em uma teia de observação onde experts fabricam normas de classificação e têm grande influência naquilo que se afirma como problemas de saúde nos dias de hoje13,14.

Referências

1. Carvalho SR. Saúde coletiva e promoção à saúde: sujeito e da mudança. 2a ed. São Paulo: Hucitec; 2007. [ Links ]

2. Lancetti A. Clínica peripatética. São Paulo: Hucitec; 2006. [ Links ]

3. Tedesco S, Souza TP. Territórios da clínica: redução de danos e os novos percursos éticos para a clínica das drogas. In: Carvalho SR, Barros ME, Ferigato S, organizadores. Conexões: Saúde Coletiva e Políticas da Subjetividade. São Paulo: Hucitec; 2009. p. 141-56. [ Links ]

4. Armstrong D. Political anatomy of the body: medical knowledge in Britain in the twentieth century. Cambridge Cambridgeshire: Cambridge University Press; 1983. [ Links ]

5. Armstrong D. The rise of Surveillance Medicine. Soc Health Illness. 1995; 17(3):393-404. [ Links ]

6. Fox N. The ethics and politics of caring. In: Willians SJ, Gabe J, Calnan M, editors. Health, Medicine and society: key theories, future agendas. London: Routledge; 2000. p. 332-49. [ Links ]

7. Rose N. Beyond medicalisation. Lancet. 2007; 369(9562):700-2. [ Links ]

8. Foucault M. The birth of the clinic an archaeology of medical perception. Abingdon: Routledge; 2003. [ Links ]

9. Carvalho SR. Clínica Médica, Saúde Pública e subjetividade: conversas com David Armstrong. Interface (Botucatu). 2015; 20(57):497-508. [ Links ]

10. Armstrong D. The emancipation of biographical medicine. Soc Sci Med. 1979; 13(A):1-8. [ Links ]

11. Foucault M. Discipline and punish the birth of the prison. 2nd ed. New York: Vintage Books; 1995. [ Links ]

12. Armstrong D. Theoretical tensions in biopsychosocial Medicine. Soc Sci Med. 1987; 25(11):1213-8. [ Links ]

13. Carvalho SR. As contradições da promoção à saúde em relação à produção de sujeitos e a mudança social. Cienc Saude Colet. 2004; 9(3):669-78. [ Links ]

14. Petersen A, Lupton D. The New Public Health: health and self in the age of risk. London: Sage; 1996. [ Links ]

a Traduzimos aqui o termo ilness como enfermidade buscando nela destacar aspectos sociais, culturais e subjetivos (experiência de se sentir ‘doente’) vis a vis a ênfase no componente patológico biologicamente definido que usualmente encontramos no termo ‘doença’.

* Este editorial é um resultado parcial dos diálogos do autor principal com David Armstrong, durante suas investigações de pós-doutorado junto ao King’s College de Londres, sob os auspícios da CAPES/Ciências Sem Fronteira – no King’s College de Londres.

Creative Commons License  This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.