Programa Más Médicos: análisis documental de lós eventos críticos y posicionamiento de los actores sociales

Resúmenes

Entre los desafíos para la consolidación de la Atención Primaria a la Salud (APS), como estrategia prioritaria para el redireccionamiento del modelo de atención a la salud en Brasil, se destaca la dificultad de fijación y provisión de profesionales de salud, prioritariamente médicos, en todo el territorio nacional. Este estudio consiste en un análisis documental sobre los procesos de formulación e implementación del Programa Más Médicos (PMM) en el período de 2013 (período de publicación de la Ley nº12.871/2013, que instituyó el PMM) a 2015. Las publicaciones seleccionadas permitieron el mapeo de los eventos críticos, intereses y la identificación de posicionamientos divergentes entre los actores sociales (aliados, oponentes o indiferentes) envueltos en las etapas de formulación de propuestas e implementación del programa. En lo que se refiere al análisis, por lo general, el PMM constituye un avance para la ampliación del acceso a la salud en el país.

Más Médicos; Programa Más Médicos; Atención Primaria a la Salud

Entre os desafios para a consolidação da Atenção Primária à Saúde (APS), como estratégia prioritária para o redirecionamento do modelo de atenção à saúde no Brasil, destaca-se a dificuldade de fixação e provimento de profissionais de saúde, prioritariamente médicos, em todo o território nacional. Este estudo consiste em uma análise documental sobre os processos de formulação e implementação do Programa Mais Médicos (PMM) no período de 2013 (período de publicação da Lei nº 12.871/2013, que instituiu o PMM) a 2015. As publicações selecionadas permitiram o mapeamento dos eventos críticos, interesses e a identificação de posicionamentos divergentes entre os atores sociais (aliados, oponentes ou indiferentes) envolvidos nas etapas de formulação de propostas e implementação do programa. No que concerne à análise, de forma geral, o PMM constituiu um avanço para a ampliação do acesso à saúde no país.

Mais Médicos; Programa Mais Médicos; Atenção Primária à Saúde

One of the challenges in consolidating primary health care, which is a priority strategy for reorienting the healthcare model in Brazil, is the difficulty of supplying and retaining health professionals, especially physicians, throughout the country. This study consists of a documentary analysis of the formulation and implementation processes of the More Doctors Program from 2013 (time of publication of Law No. 12871/2013, which created the MDP) to 2015. Through the selected publications, it was possible to map critical events, interests and identification of divergent positions among social actors (allies, opponents or indifferent) involved in the stages of formulating proposals and implementing the program. The analysis indicated that the MDP generally represented a step forward in providing expanded access to health in Brazil.

More Doctors; More Doctors Program; Primary Health Care

Introducción

En Brasil, la reestructuración de la Atención Primaria a la Salud (APS) se inscribió en el movimiento de Reforma Sanitaria con la propuesta de reordenación de los modelos asistenciales, denominándose Atención Básica a la Salud (AB)^1-3. Durante la trayectoria de la AB se implementaron iniciativas para incentivar la atracción y fijación de profesionales de salud en regiones remotas, como ejemplo: el Programa de Interiorización de las Acciones de Salud y Saneamiento (PIASS - 1976), el Programa de Interiorización del Sistema Único de Salud (PISUS - 1993), el Programa de Interiorización del Trabajo en Salud (PITS - 2001), y, posteriormente, el Programa de Valoración de los Profesionales de la Atención Básica (PROVAB - 2011)^4-6.

No obstante, persistió un escenario con predominio de inequidad distributiva en lo que se refiere a los recursos humanos en el área de la salud, especialmente médicos, que constituía limitaciones para la continuidad del cuidado³ debido a factores tales como la rotación y multiplicidad de vínculos de trabajo de los profesionales de salud, actuación concomitante en los sectores público y privado, largas jornadas semanales, rendimientos diferenciados, guardias como actividad prioritaria y predominio de la actuación asistencial⁷. Ese conjunto de factores fundamentó la realización de una propuesta del Consejo Nacional de Salud (CNS)⁸ que señalaba la necesidad de creación de políticas que dirigiesen una distribución más ecuánime de los profesionales de salud en todas las regiones del país.

Se puede suponer que las manifestaciones de junio de 2013, impulsadas por reivindicaciones de derechos sociales⁹, resonaron en el interior de los Ministerios de la Salud y de la Educación, culminando con la implementación de estrategias enfocadas en la provisión de médicos en la atención básica¹⁰, para la reorientación de la formación superior en salud^11-13, publicación de nuevas directrices políticas^10,14-16 y la institución del Programa Más Médicos (PMM)^17,18. Sin embargo, diversos estudios indicaron que el proceso de implementación del PMM trajo consigo opiniones controvertidas sin un análisis de los eventos críticos y del posicionamiento de los distintos actores sociales^16,19-21. En este sentido, el objetivo de este estudio fue identificar y mapear los principales eventos críticos y los posicionamientos de los actores sociales durante el proceso de formulación e implementación del PMM en Brasil en el período de 2013 a 2015.

Metodología

Se trata de un análisis documental sobre el proceso de implementación del Programa Más Médicos en Brasil en el período de 2013 (período de publicación de la Ley nº12.871/2013 que instituyó el PMM) a 2015.

La búsqueda de referencias se realizó mediante el acceso a bases de datos informatizadas y búsqueda integrada en la Biblioteca Virtual en Salud (LILACS, MEDLINE, COCHRANE) y Biblioteca Virtual en Salud del MS. Además de los boletines del área de salud colectiva (Interface, Saúde em Debate, Saúde Coletiva, Ciência e Saúde Coletiva), depósitos institucionales (UNICAMP, UFBA, UERJ, UFPR, UNB, UFRGS), con el objetivo de recuperar disertaciones y tesis y páginas digitales de unidades gubernamentales y no gubernamentales (Centro Brasileño de Estudios de Salud, Asociación Brasileña de Salud Colectiva, Consejo Federal de Medicina, MS y MEC). La inclusión de las bases, boletines y páginas web permitió mapear actores e iniciativas adoptadas referentes a las facilidades, dificultades, oportunidades y amenazas en las etapas de formulación e implementación del PMM. También se adoptó la búsqueda de artículos referenciados en los textos seleccionados, debido a la escasez de documentos sobre el tema.

Se utilizaron los descriptores y operadores booleanos, “más médicos” O “programa más médicos” en portugués. La colecta de datos se realizó entre los meses de septiembre a diciembre de 2015, incluyendo documentos técnicos y normativos (leyes, decretos administrativos, decretos, informes técnicos de gestión), artículos científicos y disertaciones de maestría.

Una base de datos única en Excel® sistematizó un total de 160 documentos, compilados y sometidos a proceso de selección y análisis, por medio de criterios de inclusión: publicaciones de 2013 a 2015, resumen disponible (artículos científicos), discusión de la temática del objeto de estudio.

Después de la lectura de los títulos y resúmenes, se excluyeron 7 documentos y con la lectura de los textos completos se excluyeron 43 documentos por no discutir el tema. La revisión se constituyó de 58 documentos, analizados por consenso entre dos investigadores.

El análisis se realizó anclado en las contribuciones teóricas propuestas por Teixeira²² y las etapas para la construcción de una agenda estratégica (formulación e implementación). Además de incluir las adaptaciones de Teixeira²² a la propuesta teórica de Carlos Matus²³ sobre el mapeo de actores sociales, clasificándolos como actores gubernamentales (representantes de instituciones y órganos directa e indirectamente envueltos con la conducción política de las acciones de salud en las diversas esferas del gobierno) y no-gubernamentales (representantes de organizaciones de la sociedad civil y/o no gubernamentales, políticamente o que participen del proceso de implementación de acciones de salud en las regiones y estados del país). Se caracterizaron los posicionamientos de los actores centrales, secundarios y coadyuvantes en el proceso que podrían actuar como aliados (actores que apoyan las propuestas políticas del actor central), oponentes (actores que se oponen a las propuestas políticas del actor central) o indiferentes (actores sin posicionamiento definido y que pueden conquistarse por medio del convencimiento o cooptación) ²².

Resultados y Discusión

De los 58 documentos analizados, el 70,9% de las publicaciones tuvieron origen en entidades médicas, el 20% artículos científicos, el 9,1% monografías, disertaciones y documentos normativos. Entre estos, el 40,9% discutieron la etapa de formulación del PMM (Formulación y análisis de propuestas) (Cuadro 1) y el 59,1% el proceso de implementación del PMM (diseño de estrategias, formalización de políticas y puesta en operación del programa) (Cuadro 2).

Cuadro 1
Sistematización de eventos críticos de los documentos referentes a la fase de formulación del PMM, en el período de 2013-2015.

ETAPA	CATEGORÍAS	TRECHOS DE DOCUMENTOS	AUTOR/AÑO
FORMULACIÓN	Formulación de las propuestas	- Masivas manifestaciones de calle que exigían mejoras para la salud; - PMM - medida simple de gran atractivo popular; - MS y MEC elaboraron estrategias para responder a los anhelos de las calles; - El PMM representa una medida puramente electorera; - El PMM generó debates entre el representante del gobierno y las corporaciones médicas, sobre todo el Consejo Federal de Medicina; - La campaña “¿Dónde está el médico?”, realizada por el Frente Nacional de Alcaldes; - Diagnóstico de falta de médicos en el país e investigación en otros países sobre estrategias para resolver la escasez de médicos; - Análisis de iniciativas: PIASS - 1976, PISUS - 1993, PITS – 2001 y PROVAB – 2011; - Disputa entre municipios por pocos médicos, generando alta rotación; - El PMM es un programa en régimen de emergencia y complementario; - El PMM no aseguró derechos laborales: CFM hizo crítica – no incluye situación regular de empleado, Fondo de Garantía del Trabajador por Tiempo Trabajado en la Empresa (FGTS, siglas en portugués), Aguinaldo o incluso vacaciones remuneradas; - En el ámbito de la salud pública, no existen estrategias enfocadas en la estructuración de un plan de carrera en el SUS, ya sea para enfermeros, dentistas o médicos; - Creación de carrera de estado para médicos; - El PMM, que, independientemente de sus resultados y de las intenciones del gobierno federal, sobrepasó a estados, municipios y procesos de regionalización y provisión adecuada de las redes del SUS; - PMM – una iniciativa, cuyo objetivo claro es una mayor regulación del Estado sobre la profesión médica; - Sería más sensato invertir en las universidades públicas.	OLIVEIRA et al6; PINTO et al10; MOLINA et al19; GONÇALVES61; CARAMELLI62; SALLES55; ANGOTTI NETO4; TORRES58; SCHANAIDER38; CUETO et al64; SANTOS12; SILVA20; FERREIRA39; CFM41; D'AVILA42; CUNHA48; CFM47; CFM43; CEBES63; SANTOS34; COUTO16
	Análisis de las propuestas	- Las regiones prioritarias se definieron en función de un conjunto combinado de criterios; - El programa instituyó el plazo de cinco años para que las UBS tengan calidad de equipos e infraestructura necesarias para servir de campos de aprendizaje para graduandos y residentes; - El PMM exigió medidas que amplíen la formación de preceptores en los servicios. - La Ley exigió que los cursos de medicina adecuaran sus currículos a las nuevas DCN y determinó que esa implantación fuera objeto de evaluación y auditoría del MEC; - La Ley señala la residencia médica universal y regula el acceso a los programas; - La Ley obliga a la creación en un máximo de dos años, es una evaluación específica para el curso de graduación en medicina, bianual; - El registro profesional de médicos formados en el exterior lo emitirá el MS; - Entre los principales equívocos de la medida del gobierno federal está la entrada de médicos extranjeros sin el Revalida.	KAMIKAWA E MOTTA49; BRITO5; CFM47; MORAIS et al15; CFM65; CAMBRICOLI27

• FUENTE: Elaborado por el autoras.

Cuadro 2
Sistematización de eventos críticos de los documentos referentes a la fase de implementación del PMM, en el período de 2013-2015.

ETAPA	CATEGORÍAS	TRECHOS DE DOCUMENTOS	AUTOR/AÑO
IMPLEMENTACIÓN	Diseño de estrategias	- Hasta 2017, está prevista la creación de 11,5 mil plazas de graduación en medicina y 12,4 mil plazas de residencia médica para la formación de especialistas hasta 2018, con enfoque en la valorización de la AB, de la ESF y áreas prioritarias para el SUS; - Esos dilemas afectan los programas de residencia médica. La oferta de una plaza de especialización para cada formando, anunciada por el MEC, no es posible. No hay hospitales preparados ni preceptores suficientes para orientar a los futuros especialistas.	DURCAN E TARGA20; CEBES24; CEBES28
	Formalización de políticas	- Para hacer efectiva la cooperación técnica de la Opas/OMS, se firmó un convenio de cooperación (TC 80) entre el MS de Brasil y la Opas/ OMS, así como sucesivos Términos de Ajuste; - Injusto el acuerdo de trabajo entre MS, OPAS, gobierno de Cuba y médicas y médicos cubanos; - Programa Más Médicos – dos años: más salud para los brasileños.	CAMPOS51; MOLINA50; MENDES36; PINHO52; MARTINS53; CFM54; FERREIRA68
	Puesta en operación del programa	- Al fijar médicos en el área, por medio de provisión en régimen de emergencia, el proyecto amplió la asistencia en la atención básica en regiones carentes de estos profesionales; - Posibilitó que los médicos brasileños intercambiaran experiencias con médicos extranjeros; - PMM presenta inadecuaciones puntuales: en la realización de las actividades de supervisión y tutoría, en la acogida y en la capacitación de los profesionales, en la decisión de gestores locales en sustituir médicos contratados por intercambistas, en las puniciones a médicos cubanos que mantienen a sus familiares en Brasil; - La primera crítica de los auditores del TCU se dirigió a la fragilidad del sistema de supervisión y de tutoría del Programa – Ampliar las plazas de graduación, sí, pero sin apoyarse en el mercado – Es necesario asegurar que los estudiantes de barrios populares, de las comunidades de trabajadores rurales, indígenas y quilombolas tengan la posibilidad de ocupar plazas en los cursos de medicina; - La adhesión inicial fue de 4.025 municipios. Estos exigieron 16.631 médicos 1.878 adhesiones de municipios prioritarios; 2.147 en las demás localidades; - En los medios, la mayor parte de las noticias es de carácter negativo. Había opiniones de periodistas y lectores que veían los aspectos positivos en la implementación del Programa Más Médicos; - Recalifica el SUS; - Fiscalizaciones del Cremerj y CRMs, constataron que no había supervisión o tutoría. Había intercambistas atendiendo solos y con dificultad de comunicarse en nuestro idioma; - La auditoría realizada por el TCU (2014) comprobó que en el 49% de los primeros locales atendidos por el Programa en sus solicitudes ocurrió, al recibir los becarios, el despido de médicos anteriormente contratados. Por eso, en alrededor de un año, tales localidades tenían menos profesionales registrados en la red pública; - De los 42 municipios que recibieron escuelas médicas de 2013 a julio de 2015, el 60% (25) no cumple el criterio de cinco camas del Sistema Único de Salud (SUS) para cada alumno de medicina matriculado.	SCHEFFER7; CFM54; BRASIL25; CYRINO et al26; CARVALHO29; CHIORO30; AQUINO31; CAMPOS51; CFM65; GOMES66; FERREIRA68; CFM69; CFM70; CFM71; CFM72; CFM73; CFM74; FORMENTE E ROSA75;

• FUENTE: Elaborado por el autoras.

Formulación y análisis de la propuesta

En el reconocimiento de los problemas, los documentos señalaron la inequidad distributiva de los médicos en Brasil como un de los principales desafíos para la realización íntegra del SUS^21,24,25. También señalaron una disputa por la fuerza de trabajo entre algunos municipios, con base en remuneración atractiva (altos sueldos), generando alta rotación de esos profesionales y discontinuidad de las acciones de salud^{6,10,16,26-32}.

Delante de este escenario se desencadenaron diversas discusiones. En abril de 2011, el MS promovió el Seminario nacional sobre escasez, provisión y fijación de profesionales de salud en áreas remotas y de mayor vulnerabilidad, con el objetivo de “discutir y ofrecer subsidios para la construcción de propuestas y de viabilidad política y técnica que aseguraran el acceso universal a los servicios de atención de salud [...]”³³, con representación de los diversos poderes, de los sectores de salud, educación y trabajo y del control social de las tres entidades federadas.

En enero de 2013, tuvo lugar la campaña “¿Dónde está el médico?”, realizada por el Frente Nacional de Alcaldes^16,25. En julio, manifestaciones populares reivindicaron mejores condiciones de acceso a los servicios de salud y la inclusión de acciones prioritarias en la agenda gubernamental^{10,15, 34.}

Ese proceso contribuyó para la consolidación del análisis situacional y dio subsidio a la priorización de los problemas y al diseño de estrategias por parte de los Ministerios de la Salud, de la Educación y de la Planificación que representados por sus ministros presentaron a la presidencia la Exposición Interministerial de Motivos (EIM) n.º 24/2013-MS-MEC-MP, enumerando acciones prioritarias³⁵. La EIM se utilizó para editar, en el mes de julio, la Medida Provisional (MP) n.º 621/2013¹⁷.

En 2012, los referidos ministerios estimaron la proporción de 1,8 médicos por mil habitantes^5,14,36 con base en datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) y del CFM^11,12. No obstante, Silva²¹ afirma que esos datos son cuestionados por el propio CFM que calculó 2,0/1000 habitantes. Por otro lado, conforme datos de la OMS, Brasil tenía, de hecho, un proporción reducida³⁷.

Considerando la ausencia de un parámetro internacional para la medición de la proporción ideal de médicos en el país, se acordó utilizar los parámetros del Reino Unido (2,7 médicos por 1.000 habitantes) por ser un país con un sistema universal. No obstante, considerando los egresados de medicina, la meta solamente se alcanzaría en 2035, sin una intervención efectiva²¹.

Para Mendes³⁶ y Schanaider³⁸ tan solo la ampliación del número de médicos no solucionaría la dificultad de asignación en las áreas más vulnerables, puesto que ellos podrían optar por alternativas más ventajosas. Scheffer³⁹ alertó para la inminencia de una competencia exacerbada en áreas que ya contaban con una alta densidad de médicos.

Algunos defensores del PMM trataron sobre las propuestas de modificaciones en las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) de los cursos de graduación de medicina, en la residencia médica y en la formación de especialistas¹⁰. Silva²¹, Ferreira⁴⁰, CFM⁴¹ señalaron como alternativas para la precarización del trabajo médico y la deficiencia de políticas de interiorización, la creación de la carrera de estado para el médico del SUS. D'avila⁴², por otro lado, propone la estructuración de un plan de carrera en el SUS también para enfermeros y odontólogos.

Sin embargo, el CFM señaló que de las 12 mil plazas ofrecidas en 2013 para el programa de residencia médica, 3 mil permanecieron ociosas debido a la desestructuración de algunos programas⁴³. También enfatizó que la propuesta de creación de un Fórum de Regulación de las profesiones de salud que constaba en la MP (y se suprimió íntegramente), podría alterar las competencias de las profesiones, especialmente las exclusivas de los médicos y las atribuciones de los Consejos de Medicina⁴⁴.

Con el objetivo de defender y justificar tales posicionamientos, el CFM y otras entidades médicas elaboraron el documento “MP 621/2013: Fragilidades técnicas y legales que colocan en riesgo la salud de la población”, posteriormente enviado a los parlamentarios⁴⁵, en el que señalaban divergencias estadísticas en lo que se refiere a la distribución profesional en Brasil.

Después de la publicación de la MP nº 621/2013, el Congreso Nacional designó una Comisión Mixta Integrada (CMI) constituida por senadores y diputados, para que emitieran un parecer sobre la norma, bajo la presidencia del Senador João Alberto Souza (PMDB/MA), vicepresidencia del Diputado Francisco Escórcio (PMDB/MA), relator Diputado Rogério Carvalho (PT/SE) y relator revisor Senador Mozarildo Cavalcanti (PT/RR)^16,46. Considerando su composición heterogénea, fue escenario de innumerables debates y controversias alrededor de las propuestas del programa.

Los parlamentarios presentaron 1376 propuestas de enmiendas al PMM para todos los ejes del programa, con evidencia para los partidos políticos: DEM, PCdoB, PDT, PEN, PMDB, PP, PPS, PR, PRB, PSC, PSD, PSDB, PT, PTB y PV. Una mayor cantidad de propuestas fue presentada por el PSDB, PMDB y DEM, con 160, 125 y 114 enmiendas, respectivamente¹⁶.

La MP n.º 621/2013 incluyó muchas cuestiones polémicas, tales como la ampliación de la duración de los cursos de graduación en medicina, para dos años más. Esta causó incómodos principalmente para los estudiantes de medicina, instituciones de enseñanza y entidades médicas que sugirieron alteraciones del proyecto original con relación a la implantación de nuevos cursos de medicina con base en las nuevas DCN^10,16,17.

Finalizado el momento de la priorización, se continuó hacia la formalización del programa en tres ejes de acción: 1) inversión en la mejora de la infraestructura de la red de salud, especialmente en las unidades básicas de salud (UBS); 2) ampliación y reformas curriculares de los cursos de graduación en medicina y residencia médica en el país; 3) Proyecto Más Médicos para Brasil (PMMB), que preveía la provisión en situación de emergencia de médicos en área vulnerables del país^15,18.

Implementación del PMM

La puesta en operación del PMM exigió una articulación intersectorial entre los sectores salud y educación, de los tres niveles de organización político administrativa del país, por medio de las Secretarías de Salud de los Estados y Municipios y la participación de las universidades públicas y privadas^15,35.

Los criterios para asignación de los médicos y la definición de las regiones prioritarias llevaron en consideración 6 perfiles: capital, región metropolitana, G100 (100 municipios > 80 mil habitantes y alta vulnerabilidad social), perfil de pobreza (municipios > 20% de la población viviendo en pobreza extrema), Distritos Sanitarios Especiales Indígenas (DSEI) y demás localidades^{5,10,15,18,25,28,36}.

Los municipios clasificados adhirieron voluntariamente y firmaron un documento de compromiso cuyo objetivo era asegurar a los médicos vivienda, alimentación y desplazamiento, mantener las UBS funcionando en buenas condiciones, implantar o apoyar los Programas de Residencia en Medicina de Familia y Comunidad (PRMFC) y asegurar a los profesionales el tiempo necesario para las actividades de perfeccionamiento. Después de firmar el compromiso se solicitaban las plazas²⁵.

En el primer año del PMM, se publicaron pliegos de condiciones de convocación de médicos registrados en Brasil, seguido de convocaciones de brasileños graduados en el exterior, pero sin registro en el país y extranjeros con registro en el exterior, hasta suplir la mayoría de las plazas disponibles^5,21. Se subraya que el período de actuación de esos médicos en el programa era de tres años prorrogables por el mismo período^47,48.

Para auxiliar en la contratación de médicos extranjeros sin diploma revalidado, el MS firmó una cooperación con la Organización Panamericana de la Salud (OPAS), interconectada a la Organización Mundial de la Salud (OMS), especificando exigencias técnicas y financieras para los componentes del programa^19,36.

La OPAS/OMS también firmó un convenio de cooperación con el Ministerio de Salud Pública de Cuba para movilizar a médicos cubanos, ocupar las plazas disponibles e incentivar el intercambio de experiencias relacionadas a la práctica en la APS, considerando el historial de actuación de los profesionales en otros países^19,25,36,39.

Debemos subrayar que los médicos que no tenían registro en el CFM obtuvieron un Registro Único por medio del MS que permitía la actuación solamente en actividades definidas por el PMM^{5,16,21,36,49}. La dispensa de revalidación del diploma generó insatisfacción por parte de las entidades médicas que alegaron injerencia del estado en la autonomía de los Consejos Federal y Regional de Medicina, además de considerar la medida un riesgo para la población, debido a la ausencia de reglas claras y con criterio para la selección de los médicos^40,47.

El CFM reiteró que, aunque no emitiera los registros, la coordinación del PMM debería comunicar la relación de médicos y el local de actuación, porque, aunque tuvieran registro provisional, los profesionales estarían sujetos a las leyes en vigor en lo que se refiere a su responsabilidad profesional, civil, penal y ética⁴⁴.

Como alternativa, se exigió del médico intercambista la participación en un período de acogida, para evaluación de dominio del idioma portugués, habilidad de comunicación y calificación buscando la profundización teórica y práctica con relación a los principios y directrices del SUS, mediante el acompañamiento y evaluación de tutores académicos^16,29.

Otra cuestión discutida fue la ocupación de las primeras plazas de los pliegos de condiciones de selección de un PMM por un mayor contingente de médicos extranjeros, de nacionalidad cubana, debido al término de cooperación técnica^19,25,36,50. Campos⁵¹, Pinho⁵², Martins⁵³ y CFM⁵⁴ señalaron como injusto el pago parcial de la beca a los profesionales y las restricciones al libre tránsito de los familiares de los médicos en servicio en Brasil. Algunos autores consideraron los términos de cooperación entre los países una connivencia ante la opresión a los cubanos^51,53_.

Sin embargo, los intercambistas tuvieron sus derechos garantizados, de acuerdo con los acuerdos internacionales¹⁶ y los médicos brasileños adquirieron el derecho de inscripción en la Previsión Social, rechazando las reclamaciones sobre el vínculo laboral y de la posible ampliación de los gastos para el Ejecutivo, objeto de crítica del CFM⁵⁵.

Por mutro lado, Scheffer⁷ y Ferreira⁴⁰ verificaron fiscalizaciones por parte de diversos CRM que indicaron sustituciones recurrentes de médicos brasileños por intercambistas.

Cambricoli²⁷ cuestionó la asignación de algunos médicos del programa, puesto que casi ¼ de los seleccionados actuaban o actuarían en capitales o regiones metropolitanas. Contrariamente, los datos del MS (2014), indicaron la ampliación de 14.090 médicos alcanzando a una población de 48,6 millones de personas (en localidades prioritarias), de 3.866 municipios y 33 distritos indígenas, con el 75% en el semi-árido del Nordeste, en la periferia de grandes centros urbanos (con Índice de Desarrollo Humano bajo o muy bajo) y en municipios y regiones con población quilombola¹⁹.

Para la formación médica, la Ley nº 12.871/2013 proporcionó cambios estructurales con la inducción de la reformulación de las DCN para el curso de medicina, en la perspectiva de las redes de atención a la salud, metodologías activas de enseñanza, aprendizaje e inserción precoz en los servicios de salud, alineando la formación médica a las nuevas exigencias y necesidades de la población y del SUS^25,26. El gobierno federal propuso la creación de 11,5 mil plazas de graduación en medicina hasta 2017 y de 12,4 mil plazas de residencia médica hasta 2018, con enfoque en la AB y en Estrategia Salud de la Familia^18,20,26.

El CFM señaló la necesidad de mayor rigor en la apertura de nuevos cursos y fiscalización de los existentes, indicando que de los 42 municipios que implantaron escuelas médicas de 2013 a julio de 2015, el 60% (25) no cumplían el criterio de cinco lechos del SUS por alumno matriculado, conforme directrices del MEC⁴³. Además, advirtió sobre la existencia de plazas ociosas, falta de estructura de los programas y condiciones de trabajo inadecuadas⁴³.

Por medio del documento de adhesión, el gestor local del SUS debería ofrecer condiciones estructurales necesarias para el funcionamiento del curso de graduación en medicina²⁶. La adecuación, por medio del programa de Recalificación de UBS (Requalifica UBS)⁵⁶ y el aumento presupuestario para acciones de informatización de las UBS, implantación del nuevo sistema de información de la Atención Básica (Sisab), y de la estrategia e-SUS, con ficha electrónica para los servicios de salud²⁵, se señalaron como esenciales para la ampliación de la efectividad de la AB¹⁹. Para tanto, la Ley también se refirió a la constitución de Contratos Organizativos de la Acción Pública Enseñanza-Salud (COAPES)^14,25. No obstante, algunos profesionales continuaron alegando condiciones de trabajo inadecuadas⁴⁸.

En 2015, los ministerios divulgaron un análisis titulado “programa Más Médicos – dos años: más salud para los brasileños”, incluyendo las motivaciones y el contexto para la creación del programa; sin embargo, la indefinición de la coyuntura política y social dirigía hacia la discontinuidad del programa, a pesar de la publicación de una medida provisional incluyendo la prorrogación de programa durante otros tres años²⁵.

Mapeo y posicionamiento de los actores sociales

Este análisis documental permitió también identificar actores que interfirieron y/o influyeron en las definiciones de acciones y estrategias, así como entender cómo se “diseñó” e implementó la política pública²².

Los posicionamientos y la gestión de los recursos del poder, por parte de los actores sociales, desencadenó un conjunto de “iniciativas” divergentes en el proceso de implementación local, regional y nacional del PMM. Fue posible identificar a los actores secundarios, clasificándolos como aliados, opositores e indiferentes al actor central (MS y MEC)^{6,10,16,26-32,57}. El cuadro 3, sistematiza el mapeo de los posicionamientos.

Cuadro 3
Identificación de los documentos y posicionamientos de los actores sociales en relación a las etapas de formulación e implementación del PMM.

TIPO DE ACTORES	POSICIONAMIENTO	ACTOR	DOCUMENTOS
GUBERNAMENTALES	Actor Central	MS; MEC	OLIVEIRA et al6; PINTO et al10; COUTO16; CYRINO et al26; CAMBRIOCOLI27; CEBES28; CARVALHO29; CHIORO30; AQUINO31; CARVALHO32
	Aliados	OPAS; OMS; Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; Isabel Emilia Prado da Silva (apoyadora del PMM en el MEC); AGU; CUT; Frente Nacional de Prefeitos; CONASEMS; Advocacia Geral da União (AGU); Associação Nacional do Ministério Público de Defesa da Saúde (AMPASA)	BRITO5; COUTO16; MOLINA et al19; DURCAN E TARGA20; SILVA21; MOLINA50
	Oponentes	Ronaldo Marques Gomes (Secretaria de Saúde do RJ); Robespierre Costa Ribeiro (Fundação Hospitalar de MG); Diputado Marcus Pestana (PSDB-MG); Líder del DEM, Mendonça Filho (PE); Diputado Ronaldo Caiado (DEM-GO); Cyro Miranda (PSDB-GO)	GOMES66; CFM70
	Indiferentes	MPT; Coordenadoria Nacional de Combate às Irregularidades Trabalhistas; Tribunal de Contas da União (TCU); Integrantes da Comissão Mista (Presidente - Senador João Alberto Souza (PMDB/MA); vicepresidente - Diputado Francisco Escórcio (PMDB/MA); relator - Diputado Rogério Carvalho (PT/SE); e relator revisor - Senador Mozarildo Cavalcanti (PT/RR))	BRITO5; COUTO16; CFM71; CFM72; CFM73; FORMENTI E ROSA75
NO GUBERNAMENTALES	Actor Central	-	-
	Aliados	Mário Scheffer (USP); Gastão Wagner de Sousa Campos (UNICAMP); CEBES; Lourdes Mann, médica cubana; CEBES; Central Única dos Trabalhadores (CUT); Conectas – Organización No Gubernamental en Defensa de los Derechos HUmanos; Associação Ordem dos Bacharéis do Brasil	COUTO16; SCHEFFER39; CAMPOS51; FERREIRA68
	Oponentes	CFM; AMB; ABEM; FENAM; Associação Nacional dos Médicos Residentes; Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM); Caroline Reis (UNIMONTES); Bruno Caramelli (USP); Marina Salles (USP); Hélio Angotti Neto (UNESC); Ribas Didier Roberto Torres (Seconci-SP -Organización Social); Alberto Schanaider (UFRJ); Gisele Keiko Kamikawa (UNICESUMAR); Ligia Bahia (UFRJ); Fórum de Estudantes da ENSP/Fiocruz; Unicamp, USP y Unifesp; Associação Médica Nacional Dra. Maíra Fachini (AMN-MF); Confederação Nacional dos Trabalhadores Liberais Universitários Regulamentados (CNTU); Confederação Nacional dos Trabalhadores Liberais Universitários Regulamentados (CNTU).	ANGOTTI NETO4; BRITO5; SANTOS34; MENDES36; SCHANAIDER38; FERREIRA40; CFM41; D'AVILA42; CFM43; CFM44; CFM47; CUNHA48; MOTTA49; PINHO52; MARTINS53; CFM54; SALLES55; TORRES59; GONÇALVES61; CARAMELLI62; CEBES63; KAMIKAWA E CUETO et al64; CFM65; GOMES66; CFM67; FERREIRA68; CFM69; CFM70; CFM71
	Indiferentes	Mônica Sampaio (UNB); Paulo Henrique (Univ. Estácio de Sá); Indyara Morais (UNB); Liege Scremin (UNIBRASIL); Renato Meirelles (Datapopular); Ipea (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada)	BRITO5; MORAIS et al15; CARVALHO32

• FUENTE: Elaborado por el autoras.

En lo que se refiere a las iniciativas de legitimización del PMM, fue posible identificar negociaciones políticas, técnicas y tácticas de los actores centrales^5,15,16,35.

Los actores sociales aliados se mapearon a partir de su inserción en el proceso de decisión y defendían, entre otras cuestiones, que la falta de médicos era resultado de la omisión de los gobiernos anteriores y del corporativismo de la categoría médica⁵⁸ como: la OPAS/OMS (realizó la mediación de la contratación de médicos extranjeros y firmó un documento de cooperación con el Ministerio de la Salud Pública de Cuba y movilizó médicos cubanos).

Algunas Instituciones de Enseñanza Superior (IES), la Abogacía General de la Unión (AGU) y la Central Única de los Trabajadores (CUT) (defendían la legalidad del trabajo de los médicos contratados, con base en la integración enseñanza y servicio), FNP y el Consejo Nacional de Secretarías Municipales de Salud (CONASEMS) (defendían la necesidad de más médicos en los municipios, para garantizar la integralidad de las acciones en la APS). Además de la participación de la Asociación Nacional del Ministerio Público de Defensa de la Salud, Organización No Gubernamental de Defensa de los Derechos Humanos, Asociación Orden de los Bachilleres en Derecho de Brasil^16,19-21,50.

Como contrapunto, los opositores al PMM denunciaban la existencia de intereses electorales implícitos, configurando la medida como “populista” y el interés implícito de mantener al gobierno en el poder^48,50,59.

Como opositores, algunas escuelas y entidades médicas, como el CFM, defendían que el porcentaje de médicos en el país era compatible con las necesidades y denunciaba la interferencia del estado en la autonomía de los Consejos de Medicina, irregularidad en la modalidad de contratación en lo que se refiere a la legislación laboral vigente en el país y señalaban falta de rigor en la apertura de escuelas médicas^47,48,58. La Dirección Ejecutiva Nacional de los Estudiantes de Medicina (DENEM), defendía que la creación del PMM era engañosa, considerando como problemas prioritarios de salud pública brasileña la ausencia de infraestructura y de gestión adecuada de las unidades de salud⁵⁵.

Todavía en ese contexto pueden incluirse las Organizaciones Sociales, Fundación Hospitalaria de Minas Gerais y partidos políticos de oposición al gobierno: el PSDB y el DEM. Estos actores defendían que el PMM era una amenaza a la salud de las personas, debido a la falta de exigencia de revalidación de los diplomas de los médicos extranjeros, señalaban la existencia de políticas fragmentadas relacionadas a recursos humanos en el SUS, la falta de supervisión o tutoría, con situaciones en las que los intercambistas atendían solos y la dificultad de comunicación (en el idioma portugués)^{4,5,35,36,38,40-49,52,53,55,59-71}.

Ese escenario, a pesar de mostrar la disposición de los grupos de oposición y de la base aliada del gobierno y una diversidad de intereses en el proceso, culminó con la aprobación de la Ley nº 12.871/2013^15,16,18,35. Independientemente de las polémicas, Kamikawa y Motta⁴⁹ correlacionaron la elaboración de la MP como una tentativa de asegurar el derecho a la salud de la población.

Los documentos revelaron actores con posicionamiento indiferente o contradictorio ante el PMM, a ejemplo de algunas IES, órganos de control del Estado, tales como el Ministerio Público del Trabajo (discuerda de la forma de contratación laboral), la Coordinación Nacional de Combate a las Irregularidades Laborales (defendía la inserción profesional por medio de oposiciones públicas, en atención a los preceptos constitucionales), Tribunal de Cuentas del Gobierno Federal (TCU, por sus siglas en portugués) y la Comisión Mixta ^18,54,71-75.

En lo que se refiere a la Comisión Mixta, a pesar de las innumerables enmiendas presentadas, no fue posible identificar la construcción del consenso en relación a las prioridades que constituyeron la agenda estratégica propiamente dicha, considerando que la actuación de los parlamentarios se dirigía a la atención de intereses propios y partidarios. Hecho consubstanciado por el elevado porcentaje de enmiendas rechazadas por la CMI que analizaba la MP¹⁶.

Los indiferentes también enumeraron algunos desafíos en la etapa de formulación del PMM: alta rotación de los profesionales entre los municipios⁶¹, necesidad de revisión de la formación médica¹⁵, insuficiencia de plazas en los cursos de graduación en medicina en todas la regiones del país¹⁵ y que el PMM era una iniciativa con el objetivo de una mayor regulación del Estado sobre la profesión médica⁵¹ y baja adhesión de médicos brasileños en la primera etapa del PMM^18,54,71-74.

Consideraciones Finales

Esta revisión documental cumplió el propósito de enumerar los eventos críticos, las motivaciones e identificar el proceso de formulación e implementación del PMM, estableciéndose un juego de conducción que incluyó “concesiones” y “negociaciones” alrededor de los intereses y posicionamientos de los actores sociales, considerando la presuposición de la priorización de la atención primaria y de la ampliación de la inserción de profesionales con formación adecuada para actuar en la salud pública. No obstante, debemos enfatizar que para que un programa de esa naturaleza se mantenga, es necesario fortalecer el desarrollo de estrategias de mediano y largo plazo relacionadas a la formación y calificación de los médicos.

Aunque el PMM se haya implementado en un contexto políticamente favorable y de que los resultados preliminares de algunos estudios muestren la ampliación para el 65% de los municipios y en todas las regiones del país (el 13% en el Norte, el 35% en el Nordeste, el 27% en el Sudeste, el 17% en el Sur y el 6% en el Centro Oeste)⁷⁶, incluyendo la ampliación del acceso de los usuarios quilombolas a los servicios de salud⁷⁷, persistieron las polémicas relacionadas a las cuestiones laborales.

El documento de cooperación con la OPAS, a pesar de haber incluido a médicos de 47 países, señaló divergencias con relación a la contratación de los médicos cubanos. Los artículos subrayaron, especialmente, la baja remuneración de los profesionales, debido a la apropiación de parte del sueldo por el gobierno, la inexistencia de garantías laborales y de derechos relacionados a la movilidad de los médicos y de sus familiares^50-52. Esa situación a la que estaban sometidos generó manifestaciones de descontentamiento y propuestas para profundizar el debate con la sociedad sobre la pertinencia de esa modalidad de contratación de los profesionales cubanos.

Finalmente, a pesar de sometido a tantos cuestionamientos y algunas incertidumbres, se observó que el PMM fue una estrategia importante en lo que se refiere a la regulación de recursos humanos para el SUS y tiene un papel destacado en la ampliación del acceso a la salud y el fortalecimiento de la Atención Básica en el país.

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  Conselho Federal de Medicina. MP vai questionar contratação pelo Mais Médicos. Brasília: CFM; 2013 [citado 30 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24292:mp-vai-questionar-contratacao-pelo-mais-medicos&catid=3
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• ⁷⁵
  Formenti L, Rosa V. Contra críticas e deserções, Brasil quer convencer Cuba a pagar mais a médicos. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. 19 fev. 2014.
• ⁷⁶
  Ministério da Saúde (BR). FIOCRUZ. Ministério da Educação e Cultura. Pesquisa Avaliativa do Programa Mais Médicos – Brasil – 2014-2016. [citado 10 Maio 2016]. Disponível em: http://apsredes.org/mais-medicos/pesquisa/pesquisa-avaliativa-programa-mais-medicos
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• ⁷⁷
  Pereira LL, Silva HP, Santos LMP. Projeto Mais Médicos para o Brasil: estudo de caso em comunidades quilombolas. Rev ABPN. 2015;7(16): 28-51.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  16 Jun 2016
• Acepto
  22 Mayo 2017