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Cadernos Saúde Coletiva

Print version ISSN 1414-462X

Cad. saúde colet. vol.21 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1414-462X2013000200017 

REVISÃO

 

Câncer relacionado ao trabalho: uma revisão sistemática

 

Occupational cancer: a sistematic review

 

 

Carolina Costa ChagasI; Raphael Mendonça GuimarãesII; Patrícia Moraes Mello BoccoliniIII

IAcadêmica de Enfermagem pela Escola de Enfermagem "Anna Nery" da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIProfessor Adjunto no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIICientista Social; Doutoranda no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A exposição a substâncias carcinogênicas é reconhecidamente maior nos ambientes de trabalho, e muitas destas foram assim classificadas a partir de estudos epidemiológicos realizados com populações trabalhadoras. O objetivo do estudo foi realizar uma revisão integrativa sobre os principais agentes carcinogênicos presentes no ambiente de trabalho, bem como as principais topografias acometidas por estas substâncias. Foi realizado levantamento nas bases de dados Lilacs e Medline, cujo termo de busca foi "occupational cancer" e "câncer ocupacional". Observou-se que os artigos apontam para o fato de ser provável que a exposição ambiental/ocupacional à agentes químicos de uma forma geral esteja contribuindo também para o adoecimento da população, sem que uma relação entre causa e efeito seja estabelecida. A difusão de substâncias químicas não ocorre exclusivamente através das conhecidas formas de poluição. Portanto, é de fundamental importância a construção de um sistema de vigilância destes agravos que cumpra dois objetivos principais: a identificação e controle de ambientes de trabalho onde existe potencial exposição à agentes carcinogênicos e a sistematização de informações necessárias à realização de estudos epidemiológicos de caráter exploratório ou analítico.

Palavras-chave: câncer; saúde do trabalhador; saúde pública.


ABSTRACT

Exposure to carcinogenic substances is known in most work environments, and many of these were classified as from epidemiological studies on working populations. The objective of this study is an integrative review on the main carcinogens at work environment as well as the main topographies affected by these substances. Survey was conducted in the databases Medline and Lilacs, whose term has been "câncer ocupacional" and "occupational cancer". It was observed that the articles point to the fact that it is likely that exposure to environmental/occupational to chemicals in general is also contribute to the disease population, without any relationship between cause and effect is established. The diffusion of chemicals does not occur exclusively through the known forms of pollution. It is therefore of paramount importance to build a surveillance system that meets these injuries two main objectives: to identify and control work environments where there is potential exposure to carcinogenic agents and systematization of information necessary to conduct epidemiological studies, whether exploratory or analytical.

Keywords: cancer; occupational health; public health.


 

 

INTRODUÇÃO

Há séculos já se sabia que o trabalho, quando executado sob condições adversas, poderia causar doenças que levariam os trabalhadores à invalidez ou à morte1,2. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como objetivos da Saúde Ocupacional o prolongamento da expectativa de vida e a minimização da incidência de incapacidade, de doença, de dor e de desconforto; provisão de realização pessoal, fazendo com que as pessoas sejam sujeitos criativos; melhoramento da capacidade mental e física e da adaptabilidade a situações novas e mudanças das circunstâncias das situações de trabalho e de vida3,4.

O Comitê de Especialistas da OMS identifica como as "doenças relacionadas ao trabalho" de mais elevada importância, em termos de saúde pública: distúrbios comportamentais e doenças psicossomáticas; hipertensão arterial; doenças isquêmicas do coração; doenças respiratórias crônicas não específicas; doenças do aparelho locomotor; câncer e atopias (dermatites, rinites, asma brônquica)1.

Durante o século XX, inúmeras substâncias cancerígenas presentes em diferentes ambientes de trabalho foram identificadas. A International Agency for Research on Cancer (IARC)5 revisa permanentemente a literatura científica e promove inúmeros estudos a respeito da carcinogenicidade de substâncias químicas e de processos industriais, classificando-os em quatro categorias no que se refere ao potencial carcinogênico: Grupo 1, quando a substância ou mistura é carcinogênica para o homem; Grupo 2a, quando a substância ou mistura é provavelmente carcinogênica para o homem; Grupo 2b, quando a substância ou mistura é possivelmente carcinogênica para o homem; Grupo 3, quando a substância não é classificável como carcinogênica para o homem; e Grupo 4, quando a substância ou mistura provavelmente não é carcinogênica para o homem.

O câncer é uma doença multifatorial devido a um efeito combinado de fatores genéticos e externos que agem simultaneamente e seqüencialmente. A combinação de exposição ambiental com alguns polimorfismos do gene pode ser sinérgica e contribuir para uma proporção substancial do fardo do câncer na população em geral. Anualmente, cerca de 19% de todos os cânceres são estimados para serem atribuídos ao meio ambiente, inclusive em ambientes de trabalho, resultando em 1,3 milhões de morte6,7.

De acordo com a OMS (2006), atualmente, a exposição ocupacional é a principal forma de exposição a mais de metade dos produtos químicos, grupos de produtos químicos, misturas, e exposições específicas no ambiente humano, que foram classificados pela IARC como cancerígenas para os seres humanos8. Os tumores associados ao trabalho frequentemente são observados nos órgãos em contato direto (portas de entrada e/ou eliminação) com diversos agentes carcinogênicos, por sua vez veiculados sobretudo através do ar e da dieta. São eles: pele, pulmão e trato respiratório, cavidades nasais, bexiga, rim e tubo digestivo9.

A IARC classificou um total de 29 agentes e misturas relacionados ao trabalho e 12 circunstâncias de exposição como potencialmente cancerígenas aos seres humano6. No entanto, muitos outros agentes aos quais os trabalhadores estão expostos em seu ambiente de trabalho permanecem desconhecidos. A epidemiologia tem avançado no entendimento e análise das relações causais entre câncer e exposição a substâncias presentes no ambiente de trabalho, porém muitas lacunas ainda precisam ser preenchidas.

Sendo assim, o objetivo do presente artigo é sintetizar o estado da arte sobre as principais exposições ocupacionais e o risco para a ocorrência de câncer.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática. Foi realizada uma busca na base de referência bibliográfica MEDLINE/PubMed, tendo como chave: "occupational cancer" ou "occupation and cancer", com o corte temporal de 15 anos (1998 a 2012). Artigos originais (delineamento experimental ou observacional), cartas, artigos de revisão, meta-análise e relatórios foram considerados. Com relação ao idioma, foram selecionados artigos publicados em português, espanhol, inglês e francês, idiomas em que as revisoras independentes são fluentes e que representam significativamente trabalhos publicados em todos os continentes. A busca bibliográfica foi realizada empregando-se o programa ProCite versão 5, um gerenciador de referências bibliográficas de licença comercial que permite a eliminação de referências duplicadas e a criação de um banco de dados para o controle da distribuição das referências selecionadas.

Foi elaborado um formulário de extração de dados. Os artigos foram avaliados segundo o tema da revista, o ano de publicação, a unidade geográfica de referência (país), o tipo de publicação (artigos originais, editoriais, cartas, comentários, artigos de revisão, meta-análise, relatórios), o tipo de exposição topografia do câncer e o tipo de estudo. O processo de classificação foi realizado por dois revisores independentes em duas etapas. Na primeira, os artigos selecionados foram submetidos à leitura completa para extração dos dados. Na segunda,  a resolução de discrepâncias entre revisores foi feita por consenso, com participação de um terceiro revisor independente no caso de dúvida. Foram seguidas as normas PRISMA, exceto a avaliação do risco de viés, uma vez que o objetivo era conhecer o estado arte, considerando todas as formas de exposição e topografias de câncer como desfecho.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram recuperados, pelas chaves de busca utilizadas, 210 artigos. Após a leitura dos resumos por duas revisoras independentes, 38 foram excluídos pelo idioma (alemão, holandês, japonês, chinês, indiano, escandinavo e idioma arábico) e 63 por não tratarem diretamente de cânceres relacionados ao trabalho. Ainda, 26 foram excluídos pela não obtenção do texto completo, fosse pelo Medline ou por contato com os autores. Foram então selecionados 104 artigos para a leitura completa, também por duas revisoras independentes. Destes, 6 foram excluídos por duplicidade, restando 75 artigos para a revisão sistemática. Os estudos selecionados estão no Quadro 1.

A grande maioria dos artigos foi classificada como artigo original (78,7%). Dentro dos estudos selecionados, 24 (32%) são estudos de coorte, 18 (24%) caso-controles, 1 (1,3%) transversal, 5 (6,7%) híbridos (caso-coorte e caso-controle aninhado a uma coorte), em um total de 48 (64%) da evidência apresentada por estudos observacionais. Um total de 10 artigos (13,3%) são descritivos, 1 (1,3%) ecológico, e ainda 7 metanálises (9,3%) e 9 revisões (12%).

O grupo de revistas com maior representação é o de saúde ocupacional, com um total de 28 artigos (37,3%). O grupo de periódicos classificado como saúde ambiental correspondeu a 19 artigos (25,3%), seguido do grupo dos periódicos de clínicas, especialmente da área de oncologia, em um total de 20 artigos (26,7%). Finalmente, o grupo de revistas classificadas como saúde pública (epidemiologia, medicina de família e afins) foi composto por 8 artigos (10,7%). Isto reflete que as questões do câncer ocupacional, embora hegemonicamente estejam concentradas na área de saúde ambiental e saúde do trabalhador, têm se tornado foco de atenção para a clínica e para a saúde pública mais em geral.

A América do Norte lidera o número de publicações, com 29 (38,7%) artigos. Isoladamente, os Estados Unidos são o país que mais produziram, com 25 artigos (33,3%), sendo os outros 4 artigos (5,3%) do Canadá. Junto com a América do Norte, a Europa publicou igualmente 29 artigos (38,7%). Em seguida Ásia, com 9 artigos (12%), América Latina com 5 (6,7%) e Oceania com 3 (4%). A África não teve nenhum artigo publicado neste sentido. Ainda, todos os artigos referentes à América Latina são do Brasil.

Conforme esperado, a produção se concentra em dois pilares: os estudos que focaram especificamente em substâncias químicas, em um total de 53 (70,7%); e aqueles cujo foco foi as categorias ocupacionais (29,3%). Dentro do grupo de substâncias químicas, 19 (25,3%) avaliaram metais pesados e poeiras inorgânicas, 15 (20%) avaliaram solventes e 18 (24%) avaliaram agrotóxicos.

Finalmente, há 47 diferentes topografias descritas nos estudos. Entre eles, as 10 que mais se destacam são: pulmão (38,7%); próstata (13,3%); leucemia (14,7%); bexiga, cérebro e melanoma (12%); linfoma (10,7%); fígado e estômago (9,3%); e esôfago (8%).

Pode-se dividir, para efeito de análise, os artigos referentes ao risco atribuível e à força de associação.

Risco Atribuível

Numa publicação da OMS (2006) encontramos a relação entre o percentual do risco atribuível à população para a mortalidade por câncer e as principais exposições carcinogênicas decorrentes do ambiente de trabalho. Com isso, a seguir, foi possível obter um breve panorama acerca dos recentes estudos que tem sido publicados referentes ao tema8.

Para o câncer de pulmão, Steenland et al.10 encontram um risco atribuível entre 6,3 e 13%, enquanto Nurminen e Karjalainen11 revelam 24% em seu estudo. Como exemplo de principais exposições carcinogênicas ocupacionais temos o amianto, a sílica, o níquel, o radão interior, a fumaça de óleo diesel, a fumaça do tabaco proveniente do meio ambiente no ambiente de trabalho, a produção e refino do arsênico, o berílio, o cádmio, o alumínio, o cromo, a mineração de urânio, a fundição de cobre, aço e ferro, e trabalhadores de vinha, telheiros, trabalhadores de asfalto e pintores8.

De acordo com Steenland et al.10, em torno de 7 a 19% da população possui um risco atribuível para a mortalidade por câncer de bexiga, no entanto, Nurminen e Karjalainen11 estimam um percentual de 10,3 de risco para a população relacionado a mesmo câncer. Exposições ocupacionais a substâncias como a 2-naftilamina, benzidina e 4-aminobifenilo são consideradas carcinogênicas. Os indivíduos participantes na fabricação de magenta, auramina, p-cloro-o-toluidina, pigmento de cromato e corantes, produção de látex sintético, vulcanização de pneus, recicladores, fabricantes de cabos e os trabalhadores de usinas de gás também estão expostos à carcinogenicidade das substâncias envolvidas no trabalho.

Foi encontrado um risco atribuível entre 85 e 90% para o mesotelioma, de acordo com Steenland et al.10, e 71,3%, segundo Nurminen e Karjalainen11. A exposição ao amianto se caracteriza como o principal carcinogênico deste caso.

Para a leucemia, o risco atribuível encontrado por Steenland et al.10 estabeleceu-se entre 0,8 e 2,8%, e, de acordo com Nurminen e Karjalainen11, este risco sobe para 10,9% da população. Os principais agentes carcinogênicos ocupacionais para a leucemia são a radiação ionizante externa, o benzeno, o óxido de etileno, a indústria da borracha, a fabricação e o reparo de botas e sapatos.

Steenland et al.10 relataram que o risco atribuível para o câncer de laringe encontra-se entre 1,5 e 20%. As principais substâncias carcinogênicas ocupacionais são o ácido sulfúrico, óleos minerais e o amianto, além das operações de decapagem que também se constituem como exposição de potencial carcinogênico.

O câncer de pele possui, nos estudos de Steenland et al.10, um risco atribuível de 1,5 a 6,0%. Como exemplo das principais exposições carcinogênicas do ambiente de trabalho, encontramos a radiação solar intensiva, os arremessos de alcatrão de carvão, o alcatrão de carvão, os óleos de xisto, o arsênico, os óleos minerais, os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. As exposições a que se submetem os trabalhadores da produção de coque, trabalhadores de vinha e pescadores também integram a tabela de carcinogenicidade.

Para o câncer de nasofaringe e sinusal foi encontrado um risco atribuível que varia entre 33 e 46%, segundo o estudo de Steenland et al.10.  Compostos e substâncias como pó de madeira, compostos de níquel, cromo hexavalente e formaldeído, assim como atividades tais quais a fabricação e reparo de botas e sapatos, a fabricação de isopropanol utilizando o processo de ácido forte, a fabricação de móveis, marcenaria e carpintaria, constituem as principais exposições carcinogênicas ocupacionais.

A porcentagem encontrada por Steenland et al.10 em relação ao risco atribuível para o câncer de rim foi de 0 a 2,3% da população. A principal atividade laboral com alta exposição carcinogênica para este caso é a produção de coque.

Nos casos de câncer de fígado, o risco atribuível foi estabelecido entre 0,4 e 1,1%, de acordo com Steeland et al.10. As principais exposições carcinogênicas ocupacionais são ao cloreto de vinila, às infecções ocupacionais com hepatite B e C e aos trabalhadores da área de saúde.

Estudos de Associação

Câncer de Bexiga

Um estudo do tipo caso-controle de base populacional realizado no Canadá observou uma associação positiva entre câncer de bexiga e exposição ocupacional a tintas em trabalhadores da indústria têxtil12 e outro estudo avaliou a associação desse sítio de câncer e trabalhadores da indústria do alumínio13. Exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e diesel proveniente de emissões de motores também foi associado a um risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de bexiga14.

Câncer de Cérebro

Estudos recentes têm encontrado evidências de associação entre câncer de cérebro e Sistema Nervoso Central (SNC) e exposição a agrotóxicos. Um estudo do tipo coorte realizado nos EUA, o Agricultural Health Study, observou um aumento no risco de câncer de cérebro e SNC entre aplicadores de agrotóxicos15. Outro estudo realizado nos EUA também observou um risco aumentado de câncer de cérebro e SNC em trabalhadores expostos à tinta de cabelo16. Alguns estudos também tem apontado para um aumento no risco de câncer de cérebro e SNC em trabalhadores envolvidos na fabricação de computadores e semicondutores17,18.

Câncer de Cólon

Poucos estudos identificaram uma associação entre ocupação e câncer de cólon19. Um estudo do tipo caso-controle aninhado realizado na China verificou um aumento no risco de câncer de cólon em trabalhadoras da indústria têxtil expostos por um longo período (20 anos ou mais) a corantes20. Outro estudo encontrou um aumento no risco de câncer de cólon em trabalhadores aeroespaciais expostos à hidrazina21. Por fim, um recente achado da Agricultural Health Study observou um risco aumentado de câncer de cólon entre aplicadores de agrotóxicos expostos ao herbicida dicamba22.

Câncer de Esôfago

Trabalhadores agrícolas apresentaram maior risco de desenvolver câncer de esôfago quando comparados a trabalhadores não agrícolas em um estudo do tipo caso-controle, com base em certificados de óbitos, realizado na região Sul do Brasil23. Outros estudos também encontraram associação entre câncer de esôfago e trabalhadores da indústria têxtil24, bem como trabalhadores de tinturarias e de estabelecimentos que fazem limpeza a seco expostos ao tetracloroetileno25.

Câncer de Fígado

Trabalhadores expostos a bifenilas policloradas (PCBs) durante a fabricação de capacitores elétricos apresentaram um aumento no risco de morte por câncer de fígado, segundo uma coorte realizada nos EUA entre os anos de 1940 a 199826. Trabalhadores expostos ao cloreto de vinila (usado na produção de tubos de plástico) e ao arsênico também apresentaram um risco aumentado de desenvolver câncer de fígado em alguns estudos27-29.

Câncer de Laringe

Alguns estudos têm apontado para uma associação positiva entre câncer de laringe e exposição ocupacional ao pó de madeira em carpintarias e na fabricação de móveis30,31. Outros estudos têm observado associação entre exposição ao asbesto e câncer de laringe32-34.

Câncer de Pulmão e Mesotelioma

O Agricultural Health Study observou um risco aumentado de câncer de pulmão entre aplicadores de agrotóxicos expostos a organoclorados, a dieldrin35 e a carbamatos36. O câncer de pulmão também tem sido associado à exposição ocupacional a metais pesados como níquel, cádmio, cromo hexavalente e berílio37,38. Um aumento no risco de morte por câncer de pulmão foi observado em um estudo do tipo coorte realizado nos EUA com trabalhadores da indústria de sapatos expostos a solventes como o tolueno39. Câncer de pulmão também tem sido associado com a exposição ao asbesto em trabalhadores da indústria de pastilha de freio40 e na fabricação de cimento amianto e tecelagem de tecidos41,42. Um estudo do tipo coorte realizado nos EUA com trabalhadores aeroespaciais encontrou um risco aumentado no desenvolvimento de câncer de pulmão quando expostos a óleos minerais43.

Um aumento no risco de câncer de pulmão também pode ser observado, segundo alguns estudos, em trabalhadores de minas de carvão44,45 e de minas de urânio46. Esse aumento no risco de câncer de pulmão também pode ser constatado em trabalhadores expostos ao radônio47,48, à fumaça produzida pelo forno de coque41, ao cloreto de vinila49 e à combustão de diesel50.

 A sílica cristalina respirável tem sido associada, em alguns estudos, ao câncer de pulmão em trabalhadores da indústria da construção civil51,52, pedreiros53 e metalúrgicos54.

O mesotelioma maligno de pleura é um tumor de ocorrência rara e tem se mostrado associado à exposição por um longo período ao asbesto, em trabalhadores da construção civil e da indústria têxtil42,55,56.

Cânceres Hematológicos (Leucemia,Linfoma e Mieloma Múltiplo)

Quanto à leucemia, a Agricultural Health Study observou um aumento no risco de sua ocorrência em aplicadores de agrotóxicos expostos a organoclorados, principalmente aldrin, clordane, dieldrin e toxafeno35. Um aumento no risco de leucemia também tem sido observado entre trabalhadores da indústria de borracha57. Novos estudos tem reportado um aumento no risco de leucemia e mieloma múltiplo em trabalhadores da indústria de petróleo expostos a benzeno58-60.

Trabalhadores agrícolas expostos a agrotóxicos, principalmente os herbicidas e os fungicidas, têm apresentado um risco aumentado para o desenvolvimento de linfoma não-Hodgkin e mieloma múltiplo20,61-64. Alguns estudos têm apontado um aumento no risco de linfoma não-Hodgkin em trabalhadores expostos a solventes como o tolueno e o tricloroetileno65,66.

Um estudo do tipo caso-controle de base populacional realizado na Alemanha identificou algumas ocupações associadas ao desenvolvimento de linfoma não-Hodgkin, como: engenheiros, cozinheiros, garçons, metalúrgicos, eletricistas e trabalhadores na área de eletrônica, médicos, dentistas, veterinários, químicos, processamento de comida e bebida67.

Câncer de Pele

Estudos recentes têm revelado um aumento no risco de desenvolvimento de câncer de pele em trabalhadores expostos por longo período à radiação ultravioleta68-70. Trabalhadores agrícolas vêm apresentando risco aumentado em desenvolver câncer de pele não apenas por estarem expostos à luz solar durante seu dia de trabalho, mas por estarem expostos a agrotóxicos arsenicais, que também têm sido associados ao câncer de pele27,71. O câncer de pele foi fortemente associado com exposição ao óleo mineral em um estudo realizado com trabalhadores aeroespaciais43. Alguns estudos vêm observando uma possível associação entre ocupações específicas e câncer de pele. Um estudo do tipo caso-controle realizado entre bombeiros nos EUA observou um risco elevado em desenvolver câncer de pele72. Um estudo observou um aumento no risco de câncer de pele em mulheres empregadas como educadoras, caixas de banco e comissárias de bordo, e outro estudo revelou um aumento no risco de câncer de pele em dentistas, bibliotecários, trabalhadores horticultores73,74.

Câncer de Estômago

O câncer de estômago tem sido associado, segundo alguns estudos, a trabalhadores expostos a bifenilas policloradas (PCBs), a fluidos utilizados no beneficiamento de metais, ao chumbo e ao asbesto26,33,75,76. Trabalhadores da indústria da borracha também têm apresentado um risco aumentado no desenvolvimento de câncer de estômago, bem como trabalhadores agrícolas e pintores33,77,78.

Câncer de Cavidade Nasal

Câncer da cavidade nasal têm sido associado com exposição ocupacional ao formoldeído, ao pó da madeira, ao pó de couro e ao óleo mineral33,79.

Câncer de Ovário

O Agricultural Health Study encontrou um aumento no risco de câncer de ovário entre mulheres aplicadoras de agrotóxicos15. Trabalhadoras expostas ao asbesto e enfermeiras também mostraram um risco aumentado para câncer de ovário em alguns estudos80-82.

Câncer de Próstata

Recentes estudos têm conseguido estabelecer uma associação entre exposição a agrotóxicos por trabalhadores agrícolas e câncer de próstata15,63,83-85. Um estudo do tipo coorte de trabalhadores expostos a bifenilas policloradas (PCBs) durante a fabricação de capacitores elétricos revelou uma associação positiva com câncer de próstata86. Um estudo do tipo caso-controle encontrou uma associação de grande magnitude entre trabalhadores expostos ao cádmio e câncer de próstata87.

 

DISCUSSÃO

As exposições ocupacionais a substâncias ou misturas químicas de potencial carcinogênico conhecido têm preocupado a comunidade científica e impulsionado pesquisas que buscam avaliar os riscos à Saúde Pública e Ambiental. Entre os inúmeros fatores de risco ambientais para o câncer, argumenta-se que os de origem ocupacional seriam aqueles com mais elevado potencial de controle. Entretanto, apenas 20% das substâncias químicas em uso no ambiente de trabalho apresentam informações toxicológicas adequadas88.

O crescimento do campo da Saúde do Trabalhador explicitou que as situações de risco presentes nos ambientes de trabalho modificavam também o padrão de saúde da população em geral, visto que grande contingente desta é constituído pela própria população de trabalhadores, e também porque o processo de produção pode alterar as condições ambientais, ou melhor, ecológico-sociais, que influenciam a saúde de distintos grupos humanos89.

Os estudos de exposição ocupacional têm trazido grandes contribuições para a compreensão da carcinogênese humana. Há muitas exposições adicionais no local de trabalho que são suspeitos cancerígenos que necessitam de avaliação adicional para garantir um ambiente de trabalho seguro. A informação de investigações profissionais também é relevante para a população em geral, porque muitas exposições ocupacionais podem ser encontrados fora do local de trabalho90.

Ribeiro e Wünsch Filho91 afirmam que a mensuração da exposição a agentes cancerígenos nos ambientes de trabalho é uma tarefa complexa, pois habitualmente configuram-se situações ambientais com múltiplas facetas.  O tempo é um componente importante para a mensuração deste contato, pois tanto a data do início da exposição quanto a duração são cruciais à latência e à dose acumulada.

De fato, existem algumas dificuldades com relação à sistematização do risco das substâncias químicas para a ocorrência do câncer. Em primeiro lugar, a informação sobre exposições decorrentes de processos industriais é geralmente escassa, não permitindo uma avaliação de exposições específicas. Além disso, as exposições a agentes bem conhecidos, como o benzeno e o cloreto de vinila, ocorrem em diferentes intensidades em situações ocupacionais distintas. As exposições numa dada atividade ocupacional mudam ao longo do tempo (introdução de novos materiais e/ou processos industriais). As listas de exposições se referem a um pequeno número de investigações sobre riscos de câncer. Finalmente, a maioria dos estudos de exposições associada ao câncer ocupacional foi realizada em países desenvolvidos no passado. Atualmente, os níveis de exposições nos países em desenvolvimento é menor que aqueles presentes nos estudos iniciais9.

Entre as estratégias para a efetivação da Atenção Integral à Saúde do Trabalhador, destaca-se a implementação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador, cujo objetivo é integrar a rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) voltados à assistência e à vigilância, além da notificação de agravos à saúde relacionados ao trabalho em rede de serviços sentinela92. O Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica de Saúde do Trabalhador (COSAT) e do Instituto Nacional de Câncer (INCA), está sensível a esta necessidade e propôs, por intermédio dos protocolos, articular o poder público na abordagem do câncer, no que tange aos seus fatores causais relacionados ao trabalho. De fato, no ambiente de trabalho, é possível intervir de forma inequívoca no controle da exposição, seja pelo caráter bem-delimitado da população, seja pelo potencial técnico de monitorar e reduzir estes riscos. Desta forma, adota-se no país a concepção de "níveis seguros" para a exposição ocupacional a maior parte dos cancerígenos, o que conflita com o atual conhecimento científico sobre carcinogênese, que não reconhece limites seguros para a exposição do trabalhador aos agentes cancerígenos91.

Para consolidar esta estratégia, desde 2004 são publicadas portarias para fortalecer a notificação das doenças ocupacionais, dentre elas o câncer ocupacional. Em 2004, foi publicada a portaria 777, que dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede de serviços sentinela específico, no SUS93, regulamentando a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador - acidentes e doenças relacionados ao trabalho - em rede dexserviços sentinela específica, criando uma Rede Sentinela de Notificação Compulsória de Acidentes e Doenças Relacionados ao Trabalho constituída por Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, hospitais de referência para o atendimento de urgência e emergência e ou atenção de média e alta complexidade, credenciados como sentinela, e serviços de atenção básica e de média complexidade credenciados como sentinelas, por critérios a serem definidos em instrumento próprio. E ainda, estabeleceu-se que a rede sentinela será organizada a partir da porta de entrada no sistema de saúde, estruturada com base nas ações de acolhimento, notificação, atenção integral, envolvendo assistência e vigilância da saúde. Define, ao final e ao cabo, que os procedimentos técnicos de Vigilância em Saúde do Trabalhador deverão estar articulados com aqueles da vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica.

Na sequência, em 2010, foi publicada a portaria 2472, que define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde94. Finalmente, em 2011, foi publicada a portaria 104, que retifica a portaria 2472, e que é a portaria vigente para o estabelecimento do fluxo de vigilância de todas as doenças de notificação compulsória, incluindo as doenças e agravos em saúde do trabalhador, inclusive o câncer ocupacional. Observa-se, com isso, que o sistema encontra-se mais sensível à vigilância do câncer ocupacional, de forma a estimular ações de prevenção primária e secundária nos serviços de saúde95.

A principal estratégia para minimizar os riscos ocupacionais para o câncer, portanto, é reduzir ou eliminar a exposição a agentes classificados como cancerígenos. Contudo, deve-se considerar a relação dinâmica entre a exposição ocupacional e o câncer, tendo em vista as modificações constantes nas características de diversas ocupações e a extinção de algumas destas que cedem lugar à emergência de outras, além da alta carga de produção de substâncias nos processos industriais.

Aponta-se como limitação da presente revisão sistemática o fato de ter restringido sua análise à base de referências bibliográficas MEDLINE/PubMed. Apesar de ser a principal base da área, é possível que alguns artigos não tenham sido incluídos.

 

CONCLUSÃO

O câncer é um conjunto diverso e complexo de doenças de etiologia multifatorial. Exposições ocupacionais também atuam sobre essa complexidade e têm efeitos diferenciados sobre a diversidade de subtipos de câncer. Na atual revisão, foram incluídos os estudos que foram limitados às relações entre exposições ocupacionais específicas e subtipos de câncer específicos, adicionando complexidade aos relatórios atuais existentes. Esta decisão pode subestimar levemente a estimativa total de risco ambiental atribuído, mas não afeta nossas conclusões96.

Há, hoje, substanciais evidências científicas para apoiar a associação entre o ambiente e câncer97-99. Ligações iniciais entre exposições ambientais e câncer data de por volta de 1761, quando John Hill descobriu a associação entre tabaco e câncer nasal100, e de 1775, quando Sir Percival Pott observou uma relação entre o câncer de chaminé de varrição e escrotal101. Séculos mais tarde, os investigadores continuam a demonstrar e a quantificar esta relação através de estudos de migrantes, familiares, e de correlação, bem como identificação da variação geográfica na incidência de câncer102-105. A partir destes estudos epidemiológicos, as estimativas da proporção de câncer atribuíveis ao ambiente têm sido estudadas.

A estimativa de risco atribuível mais citada vem de John Higginson, que declarou que 80–90% de todos os cânceres são devidos à exposição a fatores ambientais106. Em uma revisão por Boffetta et al.107, os autores observam que o termo "ambiente" é frequentemente utilizado em sentido amplo para incluir todos os fatores não-genéticos, e em sentido estrito para incluir apenas ar, água, solo e alimentos poluentes. Boffetta et al.107 concluíram que o termo "meio ambiente" deve ser abandonado e substituído, em vez dos termos "não-genética" e "poluentes". Saracci e Vineis108 refutam essa ideia, e insistem em manter o termo "meio ambiente", enquanto incitando os pesquisadores a relatar claramente quais os componentes do ambiente a sua estimativa de risco incluem.

O papel do trabalho é freqüentemente subestimado, particularmente em relação às interações gene-ambiente, devido à baixa sensibilidade das estimativas de exposição ocupacional109. Erro de classificação é muitas vezes flutuante, tanto no ambiente de trabalho interno e externo110. Desta forma, muitas exposições e seus efeitos correspondentes são medidos em níveis baixos, mas têm uma presença onipresente no ambiente, tornando assim a sua verdadeira contribuição etiológica difícil de interpretar111.

A principal estratégia para minimizar os riscos ocupacionais para o câncer, portanto, é reduzir ou eliminar a exposição a agentes classificados como cancerígenos. Contudo, deve-se considerar a relação dinâmica entre a exposição ocupacional e o câncer, tendo em vista as modificações constantes nas características de diversas ocupações e a extinção de algumas destas que cedem lugar à emergência de outras, além da alta carga de produção de substâncias nos processos industriais.

 

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Endereço de correspondência:
Carolina Costa Chagas
Avenida Horácio Macedo, s/n, Ilha do Fundão – CEP: 21941-598
Rio de Janeiro (RJ), Brasil
E-mail: carolina_riot@hotmail.com

Recebido em: 16/05/2012
Aprovado: 10/01/2013
Fonte de financiamento: nenhuma.
Conflito de interesse: nada a declarar.

 

 

Trabalho realizado no Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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