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INTRODUÇÃO
Os distúrbios musculoesqueléticos são a segunda principal causa de novos benefícios previdenciários auxílio-doença no Brasil1. Muitos desses casos podem ser causados ou agravados por fatores presentes no ambiente ou nas condições de trabalho. Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) são definidos como quadros resultantes de sobrecarga de trabalho e falta de tempo de recuperação do sistema osteomuscular2. Não há uma causa direta para ocorrência de DORT, mas sim uma rede complexa de aspectos biológicos, psicológicos e sociológicos3 em condições de trabalho inadequadas4. A presença de adoecimento osteomuscular é descrita nos processos de trabalho das indústrias de fabricação e montagem de veículos automotores, reboques e carrocerias, entre outros5.
Entre os DORT, as lesões da articulação do ombro são consideradas um dos principais problemas6. No Brasil, o diagnóstico CID-10 M75 (lesões do ombro) foi notificado como acidente de trabalho/doença ocupacional por 21.073 vezes, representando o oitavo principal agravo, ou 2,9% do total, no ano de 20137. Estudos descrevem como fatores de risco específicos para distúrbios do ombro tanto variáveis individuais (idade, trauma, hipovascularização na inserção do músculo supraespinhoso)5, quanto aspectos do trabalho (biomecânica, fatores psicossociais do trabalho)8.
Entre as principais patologias do ombro relacionadas ao trabalho está a síndrome do manguito rotador (SMR)9. Ela consiste em uma inflamação aguda ou crônica que acomete os tendões da bainha dos rotadores, especialmente por compressão da bursa e do tendão supraespinhoso, entre a grande tuberosidade da cabeça do úmero e a porção anterior e inferior do acrômio, durante a elevação do braço. A síndrome ocorre quando a estrutura musculotendinosa, que fornece força e mobilidade à articulação do ombro (manguito rotador), atrita contra o arco coracoacromial, especialmente quando o ombro é posicionado em flexão anterior e rodado internamente10.
Estudo de revisão indicou que ocupações com o maior aumento do risco para lesões em ombros foram os postos de trabalho na soldagem de estaleiros, nas indústrias de transformação, em matadouros de peixe e em coletores de folha de pimenta8. De um modo geral, é necessário que se realize observação pontual das condições de trabalho para o estudo das condições biomecânicas ocupacionais e análise da repercussão do trabalho sobre a articulação do ombro11. A avaliação criteriosa da biomecânica dos postos de trabalho é imprescindível para o estabelecimento do nexo causal nos casos de DORT12 e para a indicação de melhorias que mitiguem o risco ocupacional.
O Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) considera o trabalho na indústria automobilística como desencadeador ou agravador de quadros ortopédicos incapacitantes. Conforme a lista C do anexo II, do Decreto nº 3.048/9913, os trabalhadores desse ramo de atividade afastados do trabalho por adoecimentos do grupamento CID-10 M60-M79 (transtornos dos tecidos moles) podem ter seu benefício de auxílio-doença caracterizado como acidentários (relacionado ao trabalho) por aplicação do nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP).
Devido à importância da indústria automobilística como grande contratadora de mão de obra nos mercados de trabalho e ao risco à saúde dos trabalhadores expostos, este estudo objetiva identificar aspectos biomecânicos de risco para SMR e analisar os fatores associados aos quadros encontrados entre trabalhadores de linha de montagem de cabines de caminhão.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal analítico em uma montadora de caminhões da região metropolitana de São Paulo, no ano de 2013. A avaliação ergonômica foi realizada no setor de montagem final de cabines de caminhões, onde trabalhavam 331 pessoas. Destes, foram excluídos os trabalhadores inativos por afastamento pela Previdência Social e aqueles já submetidos a exame periódico nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa. Por questões logísticas, foram convidados apenas os trabalhadores do turno da tarde (das 15h à meia-noite). A amostragem final foi de 79 funcionários, o que representava 23,9% dos funcionários do setor.
A avaliação dos postos de trabalho do setor foi realizada com a aplicação da ferramenta OWAS (Ovako Working posture Assessment System), desenvolvida na década de 1970 pela Ovako Oy Company e pelo Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional. Este método tem sido utilizado em estudos na campo da saúde do trabalhador14 e consiste na análise e no mapeamento das posturas adotadas a partir da observação de cada fase do ciclo de trabalho. Em cada posto de trabalho foi verificada a posição mais frequente relativa a cada fase da operação, e as atividades foram classificadas conforme categorias de ação: Classe 1 - Não são necessárias medidas corretivas; Classe 2 - São necessárias correções em futuro próximo; Classe 3 - São necessárias correções tão logo quanto possível; Classe 4 - São necessárias correções imediatas. As análises foram realizadas utilizando os softwares WinOWAS e Ergolândia 3.0.
Todos os participantes foram submetidos à avaliação clínica com anamnese e exame físico completo. Para anamnese, responderam a questionário sobre sexo (masculino ou feminino), idade (em anos), prática de atividade física (sedentário; ativo) e tempo de trabalho na empresa (em anos). Buscou-se levantar o histórico de absenteísmo por motivo de lesão em ombros durante o ano de 2012 descrito no prontuário clínico dos participantes.
Foi realizado cálculo do índice de massa corporal (IMC) e se considerou o critério estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), cujo resultado da relação entre peso e altura (peso/(altura x altura)) é classificado como baixo peso (IMC<18,5 kg/m2), eutrofia (IMC entre 18,5 kg/m2 e 24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m2) e obesidade (IMC≥30,0 kg/m2)15.
Os participantes responderam ao Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (Nordic Musculoskeletical Questionary - NMQ), cuja proposta é padronizar a mensuração de relato de sintomas osteomusculares. O instrumento consiste em escolhas binárias quanto à ocorrência de sintomas nas diversas regiões anatômicas em que são mais comuns. O entrevistado deveria relatar a ocorrência dos sintomas no último ano, nos últimos sete dias e a impossibilidade de realização de tarefas domésticas usuais16. Na avaliação física, procedeu-se à realização de propedêuticas específicas para análise do tendão do supraespinhal por meio das manobras de Neer e de Jobe10,17.
Como variável dependente, considerou-se a presença de SMR entre os participantes. Foram considerados casos quando houvesse a presença de queixas relativas à dor em qualquer um dos ombros na última semana e quando qualquer uma das manobras semiológicas específicas fosse positiva.
A análise estatística foi realizada com aplicação do teste do qui-quadrado, considerando-se estatisticamente significante o p<0,05, e foi utilizado o software Epi Info™ Version 3.5.3.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CAAE 20905413.6.0000.5479).
RESULTADOS
A linha de produção de montagem final dos caminhões é ocupada pelo processo de montagem de carrocerias leve e pesada. Na linha leve, o ritmo é de uma cabine a cada 6-7 minutos, com produção diária média de 47 unidades. A linha pesada produz, em média, 28 unidades diárias, pois é necessário cerca de 25 minutos para a montagem de cada cabine.
O processo de montagem é o mesmo para qualquer um dos dois tipos de caminhão. A diferença se dá pelo peso das peças a serem instaladas e pela necessidade de incluir itens obrigatórios na linha de pesados, como o ar condicionado. As etapas são divididas em 12 postos de trabalho. O Quadro 1 descreve as atividades em cada posto de trabalho, as posturas executadas de forma mais recorrente pelos trabalhadores e o resultado da avaliação ergonômica pela ferramenta OWAS.
Quadro 1 Postos de trabalho e descrição da atividade realizada, das posturas assumidas pelo trabalhador e da classificação conforme o OWAS, São Paulo, 2013
| Posto de Trabalho | Atividade Realizada | Postura Assumida pelo Trabalhador | Classe OWAS |
|---|---|---|---|
| 1 | Realização de aplicação de cera protetiva com pistola automática. | Os trabalhadores ficam todo o tempo da tarefa com coluna ereta e torcida, com um braço no nível ou acima dos ombros, de pé com o peso em uma das pernas esticadas e não manipulam cargas. | 1 - Não são necessárias medidas corretivas. |
| 2 | Montagem de suspensão, mantas inferiores, chicotes frontais e para-lamas com a cabine suspensa. | Os trabalhadores ficam todo o tempo das tarefas com a coluna inclinada e torcida, com um braço acima ou no nível dos ombros, de pé ou agachados com ambos os joelhos flexionados e manipulam cargas inferiores a 10 kg. | 4 - São necessárias correções imediatas. |
| 3 | Aperto de suspensão, montagem do mancal, para-brisa, fechadura e revestimento. | Os trabalhadores permanecem todo o tempo das tarefas com a coluna ereta e torcida, com ambos os braços acima do nível dos ombros, de pé com o peso em uma das pernas esticadas e manipulam cargas inferiores a 10 kg. | 2 - São necessárias correções em futuro próximo. |
| 4 | Montagens do painel e do chicote da porta. | Na totalidade do tempo das tarefas, os trabalhadores adotam postura de coluna inclinada e torcida, com ambos os braços acima do nível dos ombros, trabalham ajoelhados em um ou em ambos os joelhos e manipulam cargas inferiores a 10 kg. | 4 - São necessárias correções imediatas. |
| 5 | Montagem dos revestimentos, guarnição de porta, aplicação de primer, montagem de espelho e tapetes e afixação do cinto de segurança. | Na totalidade do tempo das tarefas, são adotadas posturas com as costas inclinadas e torcida, com ambos os braços no nível ou acima dos ombros, de pé ou agachado com ambos os joelhos flexionados. | 4 - São necessárias correções imediatas. |
| 6 | Montagem do quadro do vidro da porta, quebra-vento, para-brisa e vigia traseiro. | Na totalidade do tempo das tarefas, são adotadas posturas com as costas inclinadas e torcidas, com ambos os braços acima ou no nível dos ombros, com as pernas andando ou se movendo e manipula-se carga superior a 10 kg e inferior a 20 kg (o peso da “peteca” utilizada para fixar o vidro é de 15 kg). | 3 - São necessárias correções tão logo quanto possível. |
| 7 | Montagem da coluna de direção, revestimento da porta, caixa de banco, instalação do banco, para-sol e grade. | As tarefas são realizadas todo o tempo com a coluna ereta e torcida, com um braço acima ou no nível dos ombros, na posição sentada e com cargas inferiores a 10 kg. | 3 - São necessárias correções tão logo quanto possível. |
| 8 | Montagem do capô com uso de manipulador automático. | Durante o tempo da tarefa, os trabalhadores mantêm as costas eretas, os dois braços abaixo dos ombros, de pé com ambas as pernas esticadas e manipulam cargas inferior a 10 kg. | 1 - Não são necessárias medidas corretivas. |
| 9 | Montagem de cascão inferior e gravação de vidro. | Durante o tempo da tarefa, os trabalhadores permanecemcom as costas na postura inclinada e torcida, com um braço no nível ou acima dos ombros, com as pernas ajoelhadas em um ou em ambos os joelhos e manipulam carga menor que 10 kg. | 4 - São necessárias correções imediatas. |
| 10 | Montagem de coxim e manta. | Na totalidade do tempo da tarefa, os trabalhadores mantém as costas inclinadas e torcidas, ambos os braços estão acima ou no nível dos ombros, trabalha-se ajoelhado em um ou em ambos os joelhos e manipula-se carga menor ou igual a 10 kg. | 4 - São necessárias correções imediatas. |
| 11 | Montagem do volante. | A totalidade das tarefas é realizada com as costas eretas, com os dois braços abaixo dos ombros, em posição sentada e com carga menor que 10 kg. | 1 - Não são necessárias medidas corretivas. |
| 12 | Portal de revisão manual. | Durante a realização da tarefa o trabalhador mantém as costas na postura inclinada e torcida, com ambos os braços no nível ou acima dos ombros, com as pernas andando ou se movendo e com carga menor que 10 kg. | 3 - São necessárias correções tão logo quanto possível. |
O perfil dos 79 participantes era de trabalhadores do sexo masculino (93,7%), de idade média de 35 anos (variação de 21-55 anos) e com tempo médio de trabalho na empresa de 7 anos e 10 meses. Mais da metade não praticava atividades físicas (51,9%) e apresentava padrão de sobrepeso ou obesidade (67,1%) (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuição dos participantes conforme caracterização de caso de síndrome do manguito rotador e variáveis sociodemográficas, ocupacionais e de saúde, São Paulo, 2013 (N=79)
| Variável | Sim (n=14) |
Não (n=65) |
Total (n=79) |
Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | 0,64 | |||
| Feminino | 1 (20,0%) | 4 (80,0%) | 5 (6,3%) | |
| Masculino | 13 (17,6%) | 61 (82,4%) | 74 (93,7%) | |
| Idade (em anos) | <0,01 | |||
| Até 40 | 5 (8,8%) | 52 (91,2%) | 57 (72,2%) | |
| Igual ou maior 40 | 9 (40,9%) | 13 (59,1%) | 22 (27,8%) | |
| Atividade física | 0,18 | |||
| Não | 10 (24,4%) | 31 (75,6%) | 41 (51,9%) | |
| Sim | 4 (10,5%) | 34 (89,5%) | 38 (48,1%) | |
| Tempo de empresa (em anos) | <0,01 | |||
| Menos 10 | 5 (8,5%) | 54 (91,5%) | 59 (74,7%) | |
| Igual ou maior 10 anos | 9 (45,0%) | 11 (55,0%) | 20 (25,3%) | |
| IMC | 0,13 | |||
| Normal | 7 (26,9%) | 19 (73,1%) | 26 (32,9%) | |
| Sobrepeso/obesidade | 7 (13,2%) | 46 (86,8%) | 53 (67,1%) |
IMC: Índice de Massa Corporal
Quanto às dores em ombros, 16,5% relataram dores em ombro direito nos últimos 12 meses, 12,6%, nos últimos 7 dias, e 3,8%, limitações em ombro direito. Já 3,8% dos funcionários relataram dores em ombro esquerdo nos últimos 12 meses, 2,5%, nos últimos 7 dias, e 3,8%, limitações em ombro esquerdo. Também 12,6% queixaram-se de dores em ambos os ombros nos últimos 12 meses, 8,9%, nos últimos 7 dias, e 2,5%, limitações em ambos os ombros.
No exame físico, 11,4% dos funcionários apresentaram resultado positivo ao teste de Neer em ombro direito, e 6,3%, em ombro esquerdo. O teste de Jobe, quando aplicado em ombro direito, apresentou resultado positivo em 10,1% dos funcionários e em 5,1% para o ombro esquerdo.
Foram considerados casos 17,7% dos participantes, pois apresentavam queixa de dor unilateral/bilateral em ombros nos últimos 7 dias e manobra semiológica positiva para SMR. Durante o ano de 2012, esses trabalhadores lesionados somaram 164 dias de ausência ao trabalho por esse quadro ortopédico, alcançando uma média de 11,7 dias de falta por trabalhador.
Em relação à análise estatística, o quadro ortopédico esteve associado à idade e ao tempo de empresa (Tabela 1). Participantes com idade igual ou maior que 40 anos (OR 7,20; IC95%=2,06-25,15) e aqueles com tempo de empresa igual ou maior que 10 anos (OR 8,84; IC95%=2,48-31,5) apresentam maior probabilidade de desenvolver a SMR.
DISCUSSÃO
As avaliações ergonômicas dos postos de trabalho indicam que a população estudada é exposta a condições laborativas com potencial para lesões ortopédicas. Nove dos 12 postos de trabalho analisados requerem biomecânica de elevação de membros superiores acima do nível dos ombros (>90º), situação essa comprovada como relacionada a patologias do ombro8,18. Essa situação crítica é corroborada pela ferramenta ergonômica que indica necessidade de medidas corretivas imediatas em cinco postos de trabalho. Tal realidade mostra risco iminente para doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho.
A prevalência de queixas de ombro na população em geral é variável entre 6,9 e 26,0%19. No grupo estudado, a incidência de casos nos últimos 7 dias à coleta de dados foi de 17,7%, portanto dentro do esperado. Autores discutem que a postura de trabalho com elevação dos braços, realizando compressão biomecânica entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial e com o aumento da pressão intramuscular decorrente da contração muscular, reduz o fluxo sanguíneo dos tendões do manguito rotador e facilita sua degeneração20,21.
A presença maciça de trabalhadores do sexo masculino neste estudo é compatível com o perfil do mercado de trabalho, uma vez que a presença de mulheres está mais relacionada aos setores têxtil, alimentício e eletrônico e a funções com atividades mais monótonas e repetitivas22,23. Todavia, caso existisse um grupo maior de mulheres no setor, seria possível que a presença de casos de problemas nos ombros fosse mais elevada, já que estudos da população geral demonstram uma maior frequência entre elas24.
O grupo de trabalhadores pode ser considerado como adulto jovem, devido à idade média ser de 35 anos. Autores descrevem que as faixas etárias mais avançadas apresentam maior predisposição à presença de dores osteomusculares22,25. Apesar de estudos focados em discutir lesões em ombros indicarem frequência mais elevada entre pessoas acima dos 55 anos24, encontramos associação entre SMR e trabalhadores com idade igual ou superior a 40 anos. O nosso resultado é compatível com estudo que verificou associação entre diagnóstico de doenças osteomusculares e essa faixa etária26.
A associação encontrada neste estudo entre a SMR e o tempo de empresa é compatível com outros estudos conduzidos com grupo de trabalhadores27. A exposição cumulativa a condições de risco é relevante para tais quadros, principalmente para história ocupacional de exposição superior a cinco anos11. A possibilidade de afastamento do trabalho por quadros em ombros aumenta à medida que o trabalhador se expõe por mais tempo aos fatores de risco no trabalho. Revisões bibliográficas indicam que a presença de fatores biomecânicos está relacionada às doenças de ombro entre trabalhadores que realizam flexão ou abdução dos ombros por tempo prolongado, expõem-se a vibrações localizadas, submetem-se à postura estática ou realizam levantamento de carga com membro superior6,8.
Autores sugerem uma abordagem mais ampla da dinâmica saúde-trabalho, em especial nos casos de DORT3. As ações preventivas no campo da ergonomia devem abranger dimensões da biomecânica, organização do trabalho e aspectos cognitivos. A melhoria em apenas um desses componentes das condições de trabalho pode comprometer o alcance do efeito desejado de promover saúde e segurança no trabalho. Quando há situações de afastamento do trabalho em decorrência de adoecimentos osteomusculares, como aconteceu com diversos dos trabalhadores deste estudo, é fundamental conhecer com profundidade as condições ergonômicas do trabalho. Assim, é possível definir a necessidade de modificações nos postos de trabalho, na demanda psicológica do trabalho e no apoio organizacional de colegas e da chefia, que podem ser facilitadores e/ou barreiras no momento do retorno ao trabalho28.
LIMITAÇÕES
Este estudo apresenta uma série de limitações. A seleção dos participantes não foi aleatória e tinha critérios de conveniência, o que impede considerar a frequência encontrada da SMR nos participantes como taxa referente ao setor de uma maneira geral. Isso também pode ter influenciado o estudo analítico por possível homogeneização da amostra. Tentou-se minimizar viés de aferição com o estabelecimento de critérios subjetivos e objetivos para definir o desfecho. Diversas variáveis de confusão ou mediadoras não foram avaliadas, o que limita uma melhor compreensão do processo de adoecimento. Todavia, a presença de casos no grupo e o possível nexo causal são achados importantes para considerar a necessidade de medidas preventivas nessa situação de trabalho.
CONCLUSÃO
É possível concluir que a atividade de montagem de cabines de caminhão dessa montadora pode levar ao desenvolvimento de SMR em ombros de trabalhadores. Tal situação contribui para a degeneração geral da saúde do trabalhador e causa impactos como o absenteísmo-doença.
Os grupos de trabalhadores mais velhos (acima de 40 anos) e aqueles com mais tempo de empresa (acima de 10 anos) são grupos que devem ser acompanhados com maior frequência pelo serviço de saúde ocupacional, pois estão mais susceptíveis ao desenvolvimento da SMR.
Do ponto de vista ergonômico, os piores postos de trabalho da linha de produção são: montagem de suspensão, mantas inferiores, chicotes frontais e para-lamas com a cabine suspensa (posto 2); montagens do painel e do chicote da porta (posto 4); montagem dos revestimentos, guarnição de porta, aplicação de primer, montagem de espelho e tapetes e afixação do cinto de segurança (posto 5); montagem de cascão inferior e gravação de vidro (posto 9); montagem de coxim e manta (posto 10). Em tais situações, o principal fator biomecânico é a necessidade de movimentos de braços acima do nível dos ombros. Portanto, recomenda-se correção imediata como medida de prevenção de agravos osteomusculares que podem estar relacionados ao exercício do trabalho.
