Grupos de cessação de tabaco: série histórica de um serviço de atenção primária à saúde no sul do Brasil

Tobacco cessation groups: historical series of a primary health care at the south of Brazil

Resumo

Introdução

O tabagismo é uma das principais causas evitáveis de doenças e um grande desafio para a saúde pública, sendo a Atenção Primária à Saúde (APS) o nível de atenção à saúde com maior potencial de manejo da cessação de uso de tabaco.

Objetivo

O objetivo foi descrever os resultados de cessação de tabaco em grupos inseridos em um programa público de tratamento do tabagismo ao longo de 11 anos.

Método

Estudo retrospectivo do tipo série histórica dos grupos de tabagismo desenvolvido no período de 2006 a 2016 nas 12 unidades de saúde do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), Porto Alegre-RS. Os dados foram coletados nos Relatórios Anuais de Indicadores de Saúde e no Sistema de Informações do GHC. Análises descritivas foram realizadas por meio de frequências absolutas e relativas.

Resultados

Dos 2.691 tabagistas acompanhados, 1.273 (47%) deixaram de fumar até a quarta sessão do grupo.

Discussão

A cessação de tabaco em grupos contribuiu para que mais da metade dos participantes conseguisse parar de fumar ao longo do período de 4 semanas de tratamento em grupo. Esta é uma importante estratégia terapêutica acessível e eficiente para auxiliar e oportunizar um atendimento integral aos usuários tabagistas no contexto da APS.

Palavras-chave:
tabagismo; tabaco; abandono do uso de tabaco; Atenção Primária à Saúde

Abstract

Background

Smoking is one of the main preventable causes of diseases and a major challenge for public health. Primary Health Care (PHC) is the level of health care with the greatest potential for managing tobacco cessation.

Objective

The objective was to describe the results of smoking cessation in groups included in a public smoking treatment program over 11 years.

Methods

Retrospective study of the historical series type of smoking groups developed between 2006 and 2016 in the 12 health units of the Community Health Service of Grupo Hospitalar Conceição (GHC), Porto Alegre-RS. Data were collected in the Annual Health Indicator Reports and the GHC Information System. Descriptive analyzes were performed using absolute and relative frequencies.

Results

Of the 2,691 smokers monitored, 1,273 (47%) quit smoking until the fourth session of the group.

Discussion

Smoking cessation in groups contributed to more than half of the participants being able to quit smoking over 4 weeks of treatment groups. This is an important accessible and efficient therapeutic strategy to assist and provide comprehensive care to smokers in the context of PHC.

Keywords:
tobacco use disorder; tobacco; tobacco use cessation; Primary Health Care

INTRODUÇÃO

A epidemia de tabagismo continua sendo um dos mais importantes desafios contemporâneos em saúde pública Além das consequências graves ocasionadas à saúde e do aumento da mortalidade precoce, responsável por cerca de 9% das mortes no mundo, tem um alto custo nos serviços de saúde, considerando os gastos com o tratamento das doenças por ele provocadas^1-3. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o consumo de tabaco mata quase 6 milhões de pessoas a cada ano e outras 0,6 milhão estão expostas ao fumo passivo⁴.

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América, fumar pode causar efeitos negativos à saúde, entre eles, aumentar o risco de doença cardíaca isquêmica (2 a 4 vezes), acidente vascular encefálico (2 a 4 vezes), câncer de pulmão em homens (23 vezes), câncer de pulmão em mulheres (13 vezes), morte causada por doença pulmonar obstrutiva crônica (12 a 13 vezes)⁵.

O Brasil, embora seja o segundo maior produtor e o maior exportador de tabaco do mundo, tem investido em políticas públicas como a proibição da propaganda de tabaco na mídia, a inserção de mensagens e imagens nas embalagens e a Lei Antifumo, que contribuem para a diminuição do hábito de fumar. A partir dessas medidas, a prevalência de uso caiu, passando de 34,8% em 1989 para 14,7% em 2013⁶. Ainda assim, é necessário pensar em estratégias para a cessação do uso de tabaco, sendo a Atenção Primária à Saúde (APS) o nível de atenção à saúde mais apropriado para tomar medidas nesse sentido. Ela é a principal porta de entrada da Rede de Atenção à Saúde, na qual a oferta de ações de controle do tabagismo deve ser prioritária⁷.

Espera-se que, na APS, o tratamento de tabagistas esteja associado ao alto potencial de redução de morbidade a baixo custo, visto que proporciona um atendimento direcionado, integral e longitudinal do indivíduo^6,8. As equipes devem focar na redução do número de tabagistas no seu território e, consequentemente, na redução da morbimortalidade, por meio de consultas clínicas e de aconselhamento; incentivo a atividades em grupo com a abordagem cognitivo comportamental; prescrição de medicamentos de apoio para o abandono do uso do tabaco e estímulo à promoção de atividades individuais e coletivas de educação em saúde para o abandono do uso do tabaco, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde^6,9.

Com isso, o objetivo do presente manuscrito é descrever os resultados de cessação de tabaco em grupos inseridos em um programa público de tratamento do tabagismo ao longo de 11 anos.

MÉTODO

Caracterização e cenário do estudo

Trata-se de um estudo retrospectivo do tipo série histórica dos resultados de cessação de tabagismo dos grupos de tabagismo realizados nas 12 unidades de saúde do Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) no período de 2006 a 2016.

O GHC é uma rede de serviços de saúde vinculada ao Ministério da Saúde (MS) e 100% Sistema Único de Saúde (SUS), composta por quatro hospitais: Hospital Conceição, Hospital da Criança Conceição, Hospital Cristo Redentor, Hospital Fêmina, e pelo Serviço de Saúde Comunitária (SSC) localizado na zona norte do município de Porto Alegre – Rio Grande do Sul, Brasil. O SSC-GHC é um serviço de Atenção Primária à Saúde constituído de 12 unidades de saúde e composto por profissionais da equipe mínima de Saúde da Família (médicos de família, dentistas, técnicos em saúde bucal, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) e por profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas e farmacêuticos), que prestam atendimento a, aproximadamente, 105 mil pessoas cadastradas em seus territórios de abrangência. Além da assistência à saúde, o SSC-GHC é responsável pela formação de novos profissionais para o SUS, pelos programas de residência multiprofissional e de medicina de família e comunidade.

O Programa do Tabagismo do SSC-GHC

Em 2006 o SSC-GHC adotou as recomendações preconizadas pelo Ministério da Saúde e aderiu ao programa de controle do tabagismo. A partir de então, vem treinando profissionais para executar as ações de controle do tabagismo e implementando grupos de cessação de uso de tabaco em todas as unidades do serviço, conforme preconizado no protocolo do MS⁶. A organização adotada nos grupos é de quatro sessões estruturadas de 90 minutos cada, com periodicidade semanal. Após as quatro sessões iniciais, recomenda-se acompanhamento posterior, com retornos quinzenais no primeiro mês após o término do grupo, e progressivamente espaçados a fim de aumentar as taxas de manutenção da cessação. O tratamento medicamentoso é utilizado de acordo com a avaliação clínica do fumante. Os medicamentos disponíveis para auxílio da cessação de tabagismo no SUS são: Adesivo Transdérmico de Nicotina de 7, 14 e 21mg, e Cloridrato de Bupropiona 150mg⁶.

Dada a prioridade e importância da temática, o SSC/GHC incluiu a realização desses grupos como metas que compõem avaliação institucional. Desde então, as doze unidades de saúde do serviço tentam realizar um mínimo de três grupos de cessação do tabagismo por ano. Os dados referentes ao monitoramento do programa de tabagismo são agregados e apresentados às equipes em relatórios periódicos e compilados anualmente.

Coleta e análise dos dados

Para o presente estudo, os dados foram coletados em 2017 nos Relatórios Anuais de Indicadores de Saúde do apoio técnico em Monitoramento e Avaliação do SSC-GHC e no Sistema de Informações interno do GHC¹⁰. As variáveis analisadas foram as disponíveis nos relatórios anuais: número de participantes na 1ª e 4ª sessões e porcentagem de usuários que pararam de fumar até a 4ª sessão dos grupos. Análises descritivas foram realizadas por intermédio do Statistical Package for Social. Sciences (SPSS) e os dados apresentados por frequências absolutas e relativas.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição (protocolo nº 16-305) e registrado na Plataforma Brasil sob número CAAE 62219316.7.0000.5530, atendendo às declarações universais e às normativas da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº466/12.

RESULTADOS

No total, 2.691 tabagistas foram acompanhados pelas 12 unidades de saúde no Serviço de Saúde Comunitária do GHC entre 2006 e 2016, dos quais, 1.273 (47%) deixaram de fumar até a quarta sessão do grupo de terapia. Quando analisadas separadamente, as unidades de saúde não apresentam um padrão de crescimento de cessação da dependência tabágica, alguma periodicidade ou destaque (Tabela 1).

Tabela 1
Série histórica com a distribuição percentual da cessação de tabaco pelos participantes dos grupos das Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição de 2006 a 2016. Porto Alegre, Brasil

	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	Total do período
US # 1
Pacientes na 1ª sessão	42	66	65	44	49	20	16	48	27	41	33	451
Pacientes na 4ª sessão	29	31	33	31	22	16	18	29	16	28	24	277
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	23(55)	25(38)	36(55)	18(41)	18(37)	9(45)	9(35)	27(56)	12(44)	19(46)	18(55)	214(47)
US 2
Pacientes na 1ª sessão	22	34	52	21	27	23	27	34	24	31	32	327
Pacientes na 4ª sessão	16	21	48	15	27	20	22	30	21	21	24	265
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	8(36)	18(53)	36(69)	10(48)	19(70)	20(87)	18(67)	26(76)	21(88)	21(68)	24(75)	221(68)
US 3
Pacientes na 1ª sessão	11	27	18	7	*	9	6	19	26	*	20	143
Pacientes na 4ª sessão	5	10	7	1	*	8	6	13	12	*	8	70
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	4(36)	3(11)	3(17)	0(0)	*	2(22)	0(0)	7(37)	13(50)	*	9(45)	41(29)
US 4
Pacientes na 1ª sessão	*	*	*	*	*	17	7	22	27	30	17	120
Pacientes na 4ª sessão	*	*	*	*	*	10	5	15	14	14	16	74
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	*	*	*	*	*	4(24)	0(0)	10(45)	9(33)	12(40)	13(76)	48(40)
US 5
Pacientes na 1ª sessão	12	*	20	11	7	*	2	10	10	28	14	114
Pacientes na 4ª sessão	11	*	10	5	1	*	2	5	5	19	9	67
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	10(83)	*	9(45)	4(36)	1(14)	*	2(100)	3(30)	4(40)	7(25)	7(50)	47(41)
US 6
Pacientes na 1ª sessão	*	24	45	36	17	13	15	31	26	27	36	270
Pacientes na 4ª sessão	*	18	24	20	15	8	13	16	16	17	21	168
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	*	9(38)	12(27)	7(19)	5(29)	5(38)	0(0)	14(45)	17(65)	15(56)	21(58)	105(39)
US 7
Pacientes na 1ª sessão	17	21	20	15	24	17	10	18	34	22	24	222
Pacientes na 4ª sessão	17	11	11	6	14	18	8	12	19	13	15	144
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	5(29)	4(19)	9(45)	5(33)	17(71)	9(53)	10(100)	12(67)	15(44)	12(55)	16(67)	114(51)
US 8
Pacientes na 1ª sessão	*	*	50	27	23	15	31	27	40	37	22	272
Pacientes na 4ª sessão	*	*	34	9	17	12	26	19	23	23	19	182
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	*	*	21(42)	5(19)	13(57)	15(100)	23(74)	17(63)	14(35)	20(54)	15(68)	143(53)
US 9
Pacientes na 1ª sessão	26	*	5	*	5	6	12	34	18	18	17	141
Pacientes na 4ª sessão	10	*	2	*	4	6	13	8	12	11	6	72
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	5(19)	*	2(40)	*	0(0)	4(67)	7(58)	12(35)	11(61)	12(67)	3(18)	56(40)
US 10
Pacientes na 1ª sessão	*	*	29	11	*	3	20	45	33	32	29	202
Pacientes na 4ª sessão	*	*	15	7	*	2	15	30	27	26	24	146
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	*	*	11(38)	4(36)	*	1(33)	0(0)	23(51)	19(58)	18(56)	25(86)	101(50)
US 11
Pacientes na 1ª sessão	11	12	20	36	13	28	3	31	22	25	24	225
Pacientes na 4ª sessão	7	9	20	26	9	17	3	21	19	22	17	152
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	6(55)	7(58)	9(45)	11(31)	7(54)	13(46)	0(0)	19(61)	14(64)	13(52)	8(33)	107(48)
US 12
Pacientes na 1ª sessão	*	*	17	12	15	10	9	26	39	38	28	194
Pacientes na 4ª sessão	*	*	10	7	9	10	2	16	19	23	13	109
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	*	*	4(24)	0(0)	2(13)	3(30)	6(67)	9(35)	18(46)	19(50)	15(54)	76(39)
Somatório das 12 US
Pacientes na 1ª sessão	141	184	341	220	180	161	168	345	326	329	296	2691
Pacientes na 4ª sessão	95	100	214	127	118	127	134	214	203	221	201	1754
Pacientes sem fumar até a 4ª sessão n(%)	61(45)	66(36)	152(41)	64(26)	82(38)	85(50)	75(42)	179(50)	167(52)	168(52)	174(57)	1273(47)

• ^*
  período sem realização de grupos de tabagismo;
• ^#
  Unidade de Saúde

DISCUSSÃO

Na análise por unidade de saúde em separado não foram observadas importantes mudanças nas porcentagens de cessação do tabaco até a 4ª sessão do atendimento em grupos no período estudado (2006 a 2016). Durante esse período, houve a implementação de uma série de políticas públicas brasileiras alinhadas à Convenção-Quadro da Organização Mundial da Saúde para o Controle do Tabaco (CQCT/OMS) que é o primeiro tratado internacional de saúde pública e tem como objetivo “[...] proteger as gerações presentes e futuras das devastadoras consequências sanitárias, sociais, ambientais e econômicas geradas pelo consumo e pela exposição à fumaça do tabaco” (art. 3º da CQCT/OMS)^11:32. Nesse sentido, a Secretaria da Receita Federal do Brasil (RFB) vem promovendo sucessivos aumentos de impostos sobre produtos de tabaco e, em 2011, instituiu uma reforma mais efetiva e abrangente no sistema de cobrança do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) de cigarros¹². Soma-se a essa medida financeira a Lei Antifumo nº 12.546 de 2011 que proíbe fumar em ambientes total ou parcialmente fechados de espaços coletivos públicos ou privados.

Portanto, o balanço dos efeitos do aumento de impostos e preços de cigarros para a saúde pública brasileira é indiscutivelmente positivo. Uma pesquisa que avaliou o impacto das políticas entre 1989 e 2010 mostrou que o aumento do preço dos cigarros – em conjunto com a proibição de fumar em recintos coletivos, advertências sanitárias nas embalagens, campanhas e programas para cessação do tabagismo – evitou cerca de 420 mil mortes no período. O estudo destaca ainda que o aumento de impostos e preços dos cigarros foi o principal fator para esses resultados, uma vez que correspondeu a quase 50% da queda no tabagismo entre os brasileiros¹³. Nesse sentido, é possível que o aumento do custo do cigarro e as restrições sociais da dependência ao tabaco tenham sido um fator motivador para os indivíduos fumantes procurarem tratamento em grupo nas unidades de saúde e obterem resultados positivos.

As atuais diretrizes do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) são: reduzir a iniciação do consumo de tabaco, proteger a população contra os riscos do tabagismo passivo, reduzir a aceitação social do tabagismo, aumentar o acesso ao tratamento do fumante, controlar e monitorar os produtos derivados do tabaco e monitorar as tendências de consumo/estratégias da indústria. Para tal, o PNCT tem seus objetivos estratégicos fundamentados em três pilares: prevenção da iniciação, promoção da cessação e proteção ao tabagismo passivo/ambientes livres-abertos⁹. Devido à complexidade do problema, o PNCT passa a integrar a Política Nacional de Controle do Tabaco por meio de uma rede que envolve outros setores do Ministério da Saúde, de outros Ministérios e Secretarias do governo federal. Como consequência dessa política, a prevalência de tabagismo diminuiu consideravelmente, passando de 34,8% em 1989 a 14,7% em 2013 na população de 18 anos ou mais (inclusive entre os jovens adultos – 18 a 24 anos, passando de 29,0% a 10,6%)¹⁴. Entretanto, os dados ainda continuam alarmantes e o tabagismo é um importante problema de saúde pública, uma vez que ainda há uma parcela da população adicta ao tabaco. Os desafios para gestores e trabalhadores deve-se concentrar em revisitar constantemente as perspectivas do PNCT fundamentando-se no social da análise de redes, do capital e do apoio ao tabagista¹⁵.

Segundo a OMS, em 2010, 18% da população brasileira era fumante (aproximadamente 25.569,000 pessoas). Tendo em vista que o controle de tabaco se manterá intenso, a projeção é que o número caia para 12% de fumantes (aproximadamente 20.439,000 pessoas) em 2025. A OMS estima que, no Brasil, cerca de 22% dos homens e de 13% das mulheres fumavam em 2010. Em 2025, a taxa deve cair cerca de 15% para os homens e 9% para as mulheres⁴. Mesmo que os números tenham caído, Porto Alegre continuou sendo a capital com a maior prevalência de fumantes no Brasil (18,2%) e a capital onde as mulheres fumam mais do que os homens (19,3% e 16,8% respectivamente)^8,9. Isso pode ter colaborado para o número expressivo de pessoas que participaram dos grupos de cessação de tabaco, e ratifica a importância da oferta desse tratamento.

Além da alta prevalência, cabe destacar que o tabagismo moldou os padrões de doença do século XX, elevando as taxas de câncer de pulmão, outros tipos de câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica e doenças cardiovasculares. À medida que a mortalidade por doenças infecciosas diminuiu progressivamente, houve aumento das doenças crônicas associadas ao tabaco¹⁶. Essa nova perspectiva populacional reflete em novos desafios e exige que os representantes governamentais, os cientistas e os líderes sociais se justaponham diante do novo perfil epidemiológico¹⁷. Da mesma forma, a APS deverá estar preparada para produzir serviços, de acordo com as necessidades de saúde do usuário¹⁸.

Sabe-se que a APS se configura como cenário oportuno para a execução das ações de controle do tabagismo¹⁹. O compromisso em ampliar o acesso à abordagem e ao tratamento do tabagismo para a rede de APS e de média complexidade do Sistema Único de Saúde foi garantido com a Portaria nº 1035 de 31 de maio de 2004 e com a Portaria nº 442 de 13 de agosto de 2004, que apresentou como anexo o Plano para Implantação da Abordagem e Tratamento do Tabagismo na rede SUS e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dependência à Nicotina²⁰_. Em uma recente revisão de estudos sobre estratégias para o manejo do tabagismo na APS, os autores²¹ destacam como pontos positivos: abordagem individual, prescrição de medicamentos, acompanhamento com auxílio de tecnologias digitais e intervenção em grupos, demonstrando que, no geral, os grupos de combate ao tabagismo da APS são relevantes e que as ações de saúde pública implementadas auxiliaram temporalmente na diminuição do número de fumantes.

Segundo Cinciripini et al.²², 80% dos fumantes desejam parar de fumar, porém, a cada ano, apenas 3% conseguem parar espontaneamente, sem ajuda terapêutica. Cabe aos profissionais de saúde, especialmente na APS, promover ações de informação e incentivo ao abandono do tabaco para todos os fumantes que utilizam os serviços. Com uso de abordagens no contexto da Saúde da Família²³ a taxa de sucesso pode atingir até 51% de cessação de uso de tabaco. Pesquisas confirmam que abordagens breves e repetidas a cada consulta, reforçando a necessidade de parar o uso do tabaco, aumentam significativamente as taxas de abstinência⁶. Os pacientes que aceitam escolher uma estratégia para mudar de comportamento são considerados preparados para interromper o uso do tabaco. Esses são bons candidatos à abordagem mais intensiva e a um tratamento mais estruturado associado ou não a medicação²⁴. Sendo assim, é de suma importância que os profissionais de saúde interfiram e auxiliem nesse cuidado.

A despeito dos resultados positivos encontrados neste estudo, mesmo apresentando alta prevalência de cessação do tabaco, não se observou um aumento exponencial nessa porcentagem. Novas tecnologias em saúde têm apresentado importantes efeitos na cessação do tabaco, entre elas a Entrevista Motivacional (EM)²⁵. A Entrevista Motivacional é uma abordagem comunicativa centrada na pessoa, cuja finalidade é trabalhar e aumentar a motivação intrínseca do usuário para uma mudança de comportamento^26,27. Sendo assim, é importante que novos métodos e estratégias sejam discutidos e implementados na APS para aumentar as prevalências de cessação do tabaco.

Entre as limitações deste estudo, cabe salientar a utilização de dados secundários coletados pelo serviço de saúde, sem padronização e rigor a priori, o que permite viés de registro. Outra limitação está relacionada ao fato de o programa de tabagismo avaliado registrar apenas a cessação de tabaco ao longo das 4 semanas de tratamento, o que não permite inferir sobre a manutenção da abstinência posteriormente. Além disso, seu caráter exploratório é passível de muitas indagações, que, por outro lado, pode influenciar futuras pesquisas. Apesar das limitações, este estudo realizado no serviço de APS conta com a descrição do seguimento de 10 anos, relatando a vida real da APS em um serviço de referência do SUS no Sul do Brasil.

CONCLUSÃO

A cessação de tabaco em grupos contribuiu para que mais da metade dos participantes conseguisse parar de fumar ao longo do período de 4 semanas de tratamento em grupo. A APS proporciona uma ação combinada e coordenada entre diferentes profissionais das equipes de saúde facilitando e aumentando as taxas de cessação do uso de tabaco a partir das políticas nacionais de controle do tabagismo. Essa é uma importante estratégia terapêutica acessível e eficiente para auxiliar e oferecer um atendimento integral aos usuários tabagistas.

• Como citar: Pretto JZ, Rech RS, Faustino-Silva, DD. Grupos de cessação de tabaco: série histórica de um serviço de atenção primária à saúde no sul do Brasil. Cad Saúde Colet, 2022; Ahead of Print. https://doi.org/10.1590/1414-462X202230020590.
• Trabalho realizado no Grupo Hospitalar Conceição (GHC) – Porto Alegre (RS), Brasil.
• Fonte de financiamento: nenhuma.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jun 2022
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2022

Histórico

• Recebido
  22 Dez 2019
• Aceito
  27 Out 2020