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Escola Anna Nery

Print version ISSN 1414-8145On-line version ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.22 no.4 Rio de Janeiro  2018  Epub Oct 29, 2018

https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0164 

PESQUISA

Ensino de graduação em enfermagem em saúde mental como aliado à consolidação do movimento de Reforma Psiquiátrica

Gizele da Conceição Soares Martins1 
http://orcid.org/0000-0002-3868-7173

Maria Angélica de Almeida Peres2 
http://orcid.org/0000-0002-6430-3540

Tânia Cristina Franco Santos2 
http://orcid.org/0000-0003-2325-4532

Paulo Joaquim Pina Queirós3 
http://orcid.org/0000-0003-1817-612X

Carolina Fraga Paiva2 
http://orcid.org/0000-0001-8960-1571

Antonio José de Almeida Filho2 
http://orcid.org/0000-0002-2547-9906

1Universidade Federal do Rio de Janeiro. Macaé, RJ, Brasil.

2Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

3Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Coimbra, Portugal.


Resumo

Objetivo:

Analisar a atualização do ensino de saúde mental em um Curso de Graduação em Enfermagem, concomitantemente à implantação da Reforma Psiquiátrica no município de Volta Redonda.

Método:

Estudo histórico-social com fontes primárias constituídas de documentos escritos e orais. A análise, sustentada nos principais conceitos da Reforma Psiquiátrica, foi realizada pela triangulação de dados.

Resultados:

Em uma fase de transição de modelos de saúde mental, o município estudado criou estratégias para desenvolver a Reforma Psiquiátrica, das quais se destaca a criação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Ao mesmo tempo, um convênio com o Curso de Graduação em Enfermagem inseriu estudantes, ainda na década de 1990, em todos os serviços de saúde mental do município. As professoras desse curso atuavam como enfermeiras, uma na assistência e outra na gestão em saúde mental, facilitando o diálogo ensino-assistência.

Conclusão:

Os estudantes de graduação, ao se integrarem nos serviços como estagiários, contribuíam para a mudança dos conceitos que sustentavam o cuidado em saúde mental, enquanto a Reforma Psiquiátrica se desenvolvia. Esse fato foi uma estratégia bem-sucedida para estimular a formação segundo uma nova lógica assistencial e trazer mão de obra qualificada aos serviços, uma vez que egressos do curso optaram pela atuação nos CAPS.

Palavras-chave: História da Enfermagem; Enfermagem Psiquiátrica; Ensino

Abstract

Objective:

To analyze the updating of mental health education in a Nursing Undergraduate Course concomitantly with the implementation of the Psychiatric Reform in the municipality of Volta Redonda.

Method:

Historical-social study with primary sources consisting of written and oral documents. The analysis, based on the main concepts of the Psychiatric Reform, was performed by the triangulation of data.

Results:

In a transitional phase of mental health models, the municipality studied developed strategies to develop psychiatric reform, of which the creation of CAPS stands out. At the same time, an agreement with the Undergraduate Nursing Course enrolled students, still in the 1990s, in all the mental health services of the municipality. The teachers of this course acted as nurses, one in care and another in mental health management, facilitating the teaching-assistance dialogue.

Conclusion:

The graduate students, to integrate as interns services, contributed to the change of the concepts that supported the mental healthcare, while the psychiatric reform developed. This was a successful strategy to stimulate the formation of a new logic and care to brings killed labor to services, since the course graduates opted for acting in CAPS.

Keywords: History of Nursing; Psychiatric Nursing; Teaching

Resumen

Objetivo:

Analizar la actualización de la enseñanza de salud mental en un Curso de Graduación en Enfermería concomitantemente a la implantación de la Reforma Psiquiátrica en el municipio de Volta Redonda.

Método:

Estudio histórico-social con fuentes primarias constituidas de documentos escritos y orales. El análisis, sostenido en los principales conceptos de la Reforma Psiquiátrica, fue realizado por la triangulación de datos.

Resultados:

En una fase de transición de modelos de salud mental, el municipio estudiado creó estrategias para desarrollar la reforma psiquiátrica, de las cuales se destaca la creación de los CAPS. Al mismo tiempo, un convenio con el Curso de Graduación en Enfermería insertó a estudiantes, aún en la década de 1990, en todos los servicios de salud mental del municipio. Las profesoras de ese curso actuaban como enfermeras, una en la asistencia y otra en la gestión en salud mental, facilitando el diálogo enseñanza-asistencia.

Conclusión:

Los estudiantes de graduación, al integrar como pasantes los servicios, contribuían al cambio de los conceptos que sostenían el cuidado en salud mental, mientras la reforma psiquiátrica se desarrollaba. Este hecho fue una estrategia exitosa para estimular la formación en una nueva lógica asistencial y para traer mano de obra calificada a los servicios, una vez que los egresados ​​del curso optar por la actuación en los CAPS.

Palabras clave: Historia de la Enfermería; Enfermería Psiquiátrica; Enseñanza

INTRODUÇÃO

Desde 1949 que o ensino e o estágio em enfermagem psiquiátrica são obrigatórios na formação em enfermagem no Brasil, quando ocorreu a promulgação da Lei nº 775/49.1 Apesar da introdução do ensino de teorias de enfermagem nos Cursos de Graduação em Enfermagem, a partir da década de 1960, as teorias de enfermagem psiquiátrica não eram mormente aplicadas nos campos de prática, seguindo-se os princípios assistenciais já estabelecidos no hospital psiquiátrico, o qual, muitas vezes, funcionava sem a presença da enfermeira.

Acompanhando a prática psiquiátrica, o ensino, até a década de 1980, tinha como base o modelo biomédico, focado nas psicopatologias e no tratamento que priorizava a reclusão das pessoas com transtornos mentais em instituições de longa permanência. Assim, a formação teórico-prática de enfermagem realizava-se, prioritariamente, em estágio supervisionado nas instituições manicomiais, reforçando o entendimento de que o cuidado baseava-se na manutenção da vida das pessoas internadas, com foco na medicação, alimentação e higiene.2

Ainda na década de 1980, começou a tomar vulto o movimento de Reforma Psiquiátrica, no qual as discussões sobre o paradigma biomédico - que sustentava a psiquiatria em manicômios -, estava em franco questionamento da sua efetividade. A partir desse momento histórico, houve muitas mudanças nas políticas públicas de saúde - a mais importante delas, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), como modelo para o país -, que trouxe uma nova concepção na área, tendo ao centro os usuários dos serviços, chamados à participação cidadã na gestão da assistência em saúde em diferentes níveis. Essa lógica participativa foi ao encontro do movimento de Reforma Psiquiátrica, abrindo espaços para mudanças nas práticas e políticas de saúde mental, com implicações diretas para a enfermagem, uma vez que essa deveria passar a atuar em serviços substitutivos ao manicômio, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).3,4

O movimento de Reforma Psiquiátrica brasileiro teve seu ápice com a Política Nacional de Saúde Mental (PNSM), aprovada com a promulgação da Lei nº 10.216/01, que, em conjunto com outras Portarias do Ministério da Saúde, aprovadas na década de 1990, reorientavam a assistência para o modelo de base territorial, com vistas à superação da hegemonia do modelo manicomial.4,5

Em 2001, no mesmo ano de aprovação da PNSM, foi aprovada a Resolução CNE/SES nº 3/01, que instituiu as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduação em Enfermagem; portanto, no bojo de transformações das políticas públicas em saúde mental. Dessa forma, esperava-se que as instituições de ensino superior - públicas e privadas -, vinculassem as disciplinas de saúde mental/psiquiatria à saúde coletiva e ao cuidado em comunidade, conforme prerrogativa do SUS.6,7

O novo modelo assistencial gerou expectativas ao ensino de graduação em enfermagem em saúde mental. A perspectiva era de que este acompanhasse tais mudanças, que levariam às alterações necessárias para dar conta da transição paradigmática entre os modelos biomédico e de atenção psicossocial, que ora se instalava. Assim, o foco do processo de ensino precisava considerar também a assistência de enfermagem em serviços de base comunitária, para os quais novas formas de assistência seriam construídas, a partir das diretrizes do SUS e de funcionamento dos CAPS.5,6

Houve, porém, alguns entraves para a realização do ensino teórico e do estágio de enfermagem em saúde mental na perspectiva da Reforma Psiquiátrica, no que se refere à prática pedagógica.2,5 Muitos docentes reproduziam, no ensino de saúde mental, o modelo assistencial ainda pautado em práticas de contenção do comportamento - medicalizantes e excludentes - das pessoas em sofrimento psíquico.

Diante da transformação assistencial iniciada com a implantação da Reforma Psiquiátrica, a falta de capacitação docente implicava na ausência de um arcabouço teórico-científico e histórico-político, que inibia o potencial crítico e reflexivo desses docentes em saúde mental, potencial este fundamental para atuar na formação de enfermeiros, ao encontro da atenção psicossocial.

A partir de 2001, a orientação nacional para o ensino da prática do cuidado em saúde mental defendia que esta ocorresse, preferencialmente, nos serviços extra-hospitalares, como o CAPS. Portanto, em municípios que possuíam manicômio e CAPS, a recomendação era de que fossem realizadas apenas visitas técnicas com estudantes aos manicômios. E, em municípios que possuíam apenas manicômios, tentassem não reproduzir práticas tecnicistas e burocráticas; ou seja, havia estímulo para mudança da prática pedagógica, mesmo em instituições manicomiais, onde o docente supervisor ensinaria o cuidado de enfermagem com base nos princípios da Reforma Psiquiátrica.2,4,6

Contudo, há de se considerar que, nos primeiros anos de implantação de modelos substitutivos de assistência em saúde mental em muitos municípios, como Volta Redonda, localizado ao sul do estado do Rio de Janeiro, o manicômio ainda existia como principal local de assistência, e os CAPS criados eram insuficientes para atender à população com transtorno mental. Diante disso, coabitavam no mesmo município propostas antagônicas de assistência, uma vez que era necessário considerar as peculiaridades de cada município, a fim de evitar a desassistência às pessoas institucionalizadas, cuja maioria não teria para onde ir, caso o manicômio fechasse, sem designar um local de moradia e assistência para elas.3,6

O município de Volta Redonda possuía, em 1999, três serviços de atendimento aos adultos com transtorno mental. Naquele momento, se constituía da seguinte forma: a Casa de Saúde Volta Redonda (CSVR), que era um manicômio sob intervenção municipal, onde se localizava o Centro de Estudos em Saúde Mental (CESAM); e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) Usina de Sonhos e Vila Esperança, criados, respectivamente, em 1995 e 1999.

Um convênio iniciado em 1995, entre o CESAM e a Faculdade Associação Barramansense de Ensino (SOBEU), foi estabelecido que o ensino prático de graduação em enfermagem, da disciplina de saúde mental, ocorresse nesses dispositivos.

Assim, este estudo tem como questão norteadora: como o ensino de graduação em enfermagem, na área de saúde mental, conseguiu acompanhar as diretrizes do movimento de Reforma Psiquiátrica em Volta Redonda, tendo em vista a presença de dois modelos assistenciais no mesmo município? E, como objetivo: analisar a atualização do ensino de saúde mental em um Curso de Graduação em Enfermagem, concomitantemente à implantação da Reforma Psiquiátrica em Volta Redonda.

MÉTODO

Pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória, com abordagem histórico-social. A história social pode ser utilizada em pesquisas da enfermagem, na medida em que fornece suporte para investigar fenômenos passados que envolvem atores coletivos inseridos em determinada dinâmica social.8 Considerou-se a perspectiva da história do tempo presente, na qual o objeto pesquisado atende à demanda contemporânea e o pesquisador encontra-se temporalmente próximo ao fenômeno estudado.9

O recorte temporal compreende o período de 1995 a 2000, iniciando no ano em que ocorreu a parceria do CESAM com a SOBEU, e terminando no ano de inserção de estudantes egressos da SOBEU como enfermeiros nos serviços de saúde mental do município de Volta Redonda. A relação entre o marco inicial e final do recorte temporal está no fato de os enfermeiros que fizeram estágio nos serviços de saúde mental durante a graduação, terem retornado aos mesmos para exercerem sua prática profissional.

A coleta de dados foi realizada no período de outubro a dezembro de 2015. Foram utilizados, como fontes primárias, documentos encontrados na Secretaria Municipal de Saúde de Volta Redonda, tais como: convênios, atas de reuniões, planejamento de serviço, entre outros; e no acervo pessoal de um dos participantes da pesquisa, como: plano de ensino e cronograma de estágio. Outras fontes primárias foram as entrevistas realizadas com seis participantes que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: ter ministrado na SOBEU conteúdo teórico e teórico-prático de saúde mental para estudantes do Curso de Graduação em Enfermagem e ser aluno egresso desse curso, no recorte temporal do estudo. Como fontes secundárias, utilizaram-se artigos e livros sobre a temática em estudo.

As entrevistas foram realizadas em locais definidos pelos entrevistados, individualmente, segundo a técnica de história oral temática.8 Foi utilizado um roteiro de entrevista semiestruturado e um aparelho celular, com aplicativo para gravação de áudio. Após sua realização, as entrevistas foram transcritas e os textos entregues aos participantes para a sua validação. Nesse processo, o participante é convidado a conferir e indicar alterações no texto, caso seja de sua vontade.

Após validação, as entrevistas passaram a constituir o corpus documental do estudo junto às demais fontes. O tratamento dos dados ocorreu pela leitura das fontes, seleção temática e agrupamento cronológico dos acontecimentos. A análise verificou-se pela triangulação de dados com base nos conceitos internacionalmente conhecidos de desinstitucionalização e reabilitação psicossocial que norteiam a Reforma Psiquiátrica.

Este estudo foi aprovado em Comitê de Ética em Pesquisa em 29 de abril de 2015, e seguiu a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/12, que trata da pesquisa envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

A política de saúde mental em Volta Redonda encontrava-se em desenvolvimento, desde a intervenção municipal na CSVR, em 1994. Nessa época, houve investidas do poder público municipal para capacitar trabalhadores e gestores, mediante parceria entre o CESAM e o Instituto Franco Basaglia (IFB), que fornecia assessoria e consultoria jurídica para profissionais, sobre sua atuação na fase de transição do modelo da psiquiatria tradicional para o modelo de base territorial, visto que poucas pessoas sabiam do movimento de Reforma Psiquiátrica no Brasil. Tal investida estava em consonância com o cenário nacional da época de desenvolvimento e redirecionamento assistencial em saúde mental.

A partir de 1995, a atuação do enfermeiro assistencial no campo da saúde mental no município de Volta Redonda passou a se articular com o processo de formação profissional de enfermeiros da SOBEU, tornando-se local de desenvolvimento das aulas teóricas de enfermagem em saúde mental, sendo o CAPS Usina de Sonhos, cenário de estágio supervisionado.

No ano de 1998, ocorreu em Volta Redonda a regionalização por território, ficando o município assim dividido: Regionais I, II, III, e IV, sendo mudada sua nomenclatura, posteriormente, para Distritos Sanitários (DS). Essa proposta de divisão em Distritos Sanitários alinhava-se à proposta de descentralização, conforme preconizava o SUS. Assim, a população passou a ter suas demandas acolhidas em áreas adscritas em Volta Redonda.10

A gestão do Distrito Sanitário II (DSII) estava sob a responsabilidade de uma enfermeira de grande expressão no município, que possuía interlocução com o ensino no Curso de Graduação em Enfermagem da SOBEU e a Secretaria Estadual de Saúde, na gestão dos serviços da rede de saúde coletiva municipal, ainda incipiente à época.

Um fato considerado representativo neste estudo, a envolver a enfermagem de Volta de Redonda, é que a enfermeira gestora do Distrito II também tinha sido presidente da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) - Regional Volta Redonda, na gestão 2001-2004, cujo lema era "Sem participação não há Associação". A ABEn regional de Volta Redonda tinha como abrangência 14 municípios próximos que não possuíam núcleo dessa Associação, conforme consta do Documento da ABEn - Regional Volta Redonda, gestão 2001-2004.

No excerto da entrevista de uma ex-aluna da SOBEU sobre o processo de formação, nota-se que ela considerava que o ensino ia ao encontro das políticas de saúde mental nos âmbitos nacional e local:

Ela [enfermeira/professora] tinha um movimento que já era muito diferente do corpo docente da instituição. Ela também estava muito envolvida politicamente com o movimento da Reforma Psiquiátrica na época que ela era funcionária da prefeitura. Então, ela vinha trazendo notícias, e, isso nos deixava muito deslumbrados. (ENF2)

A enfermeira, que atuava na docência e na gestão do DSII, estava alinhada às mudanças das políticas de saúde nacional e municipais e, assim que houve a inauguração do CAPS Usina de Sonhos, os estudantes passaram a fazer o estágio supervisionado nessa unidade.

O estágio dos acadêmicos de enfermagem da SOBEU, em 1997, era realizado nas duas unidades de saúde mental de Volta Redonda - a Casa de Saúde Volta Redonda, ainda sob intervenção, e o CAPS Usina de Sonhos. Vale destacar que, à medida que o município criava espaços de cuidado extra-hospitalar, o ensino teórico-prático de saúde mental dos estudantes do Curso de Graduação em Enfermagem da SOBEU era inserido nesses espaços, no sentido de oportunizar experiência compatível com os avanços no campo da saúde mental:

Nós fomos para o CAPS como acadêmicas, nós tivemos oportunidade de ir para o manicômio, passamos um período curto lá, como alunas em estágio. O CAPS foi inaugurado e, então, nós fomos estagiar lá, passamos pela oficina, e interagimos nas discussões da equipe. (ENF2)

Então a gente iniciou o estágio no CAPS, porém, a gente tinha momentos que íamos para o Hospital Psiquiátrico, que era a Casa de Saúde [CSVR] na época, até para vivenciar como era dentro de um hospital, mas o estágio era basicamente no CAPS. (ENF3)

A fim de oferecer aporte teórico-prático para subsidiar a formação dos estudantes, as aulas eram ministradas com metodologias voltadas para a construção coletiva do conhecimento, envolvendo o aluno do Curso de Graduação em Enfermagem, por meio de discussões, debates e aulas expositivas. Alguns recursos utilizados eram legislações em tramitação no Congresso Nacional, bem como as Portarias Ministeriais já aprovadas, como as relacionadas com o movimento de Reforma Psiquiátrica.

A gente discutiu o projeto que originou a Lei 10.216, as discussões que se tinham no congresso para aprovar, ou não, tendo o Pedro [Delgado] como coordenador. Eu me lembro que teve uma aula, cuja dinâmica, devíamos sugerir o que entendíamos que deveria constar da legislação. Então, assim, foi bem interessante a possibilidade de participar desse processo, ainda na graduação. (ENF3)

O estágio dos estudantes do Curso de Graduação da SOBEU foi possibilitado por uma parceria entre o Centro de Estudos de Saúde Mental (CESAM) da Casa de Saúde Volta Redonda (CSVR) e a SOBEU, mediante um documento intitulado: Organização do Estágio do Curso de Enfermagem/SOBEU em Saúde Mental, datado de 1997. Nesse documento, está registrada a importância de se assegurar o acolhimento aos acadêmicos de enfermagem, na medida em que se expressava a necessidade de esclarecê-los quanto às atividades e composição da equipe assistencial em ambos os serviços.11

O protocolo para desenvolvimento do estágio explicitava a necessidade da presença de um professor supervisor no campo: "Não caberá aos profissionais de referência oferecer supervisão aos estagiários, sendo a mesma de responsabilidade da instituição formadora".11:3

Havia expectativas sobre como o estágio poderia contribuir para os usuários dos serviços de saúde mental de Volta Redonda, bem como provocar reflexão sobre o estigma voltado à pessoa em sofrimento psíquico e ao saber/fazer próprios da psiquiatria tradicional, sendo as certezas questionadas:

A loucura é uma experiência que se apresenta no imaginário social invariavelmente associada à periculosidade e à exclusão. Esperamos neste estágio instaurar algumas dúvidas em relação a essas 'certezas' e oportunizar o contato do profissional em formação com pessoas portadoras de sofrimento psíquico e com os dispositivos assistenciais organizados a fim de garantir o acolhimento necessário (ou pelo menos possível) a elas.11

A relação da equipe do CAPS Usina de Sonhos com os estagiários era boa, tendo a participação efetiva de uma docente supervisora, como relataram funcionários do serviço:

A gente lidava bem com isso [presença do estagiário], não teve questão não, desde o início mesmo a gente teve lá estagiário. A [professora/enfermeira] sempre estava acompanhando [...]. Então, a gente fazia uma reunião com essa miniequipe para discutir os casos e ver como é que seria a conduta, daí traçávamos o projeto terapêutico, aquele negócio todo. E, sempre tinha um estagiário que estava junto. (ASS)

A [enfermeira/professora] vinha com aluno para cá. Mesmo ela não estando dentro [sendo funcionária] do CAPS, ela sabia de tudo, sabia muito de saúde mental. (ADM)

[enfermeira/professora] foi uma pessoa importante nisso, ela era professora assim como a outra professora também da SOBEU, e elas começaram a introduzir no curso de enfermagem as questões de saúde pública, da Reforma Psiquiátrica e começaram a fazer campo de estágio lá. (PSI)

A partir do ano 2000, o CAPS Vila Esperança também passou a contar com estágio dos estudantes do Curso de Graduação em Enfermagem da SOBEU, e a docente era, também, a enfermeira desse próprio CAPS. Essa profissional também havia sido convidada para participar como Coordenadora de Enfermagem à época da intervenção municipal na CSVR.

Para essa enfermeira docente do Curso de Graduação em Enfermagem, o ensino deveria pautar-se na ausência de rotulação, estigma e preconceito relacionados à doença mental, além de buscar o cuidado integral:

O que eu mais enfatizava é que o indivíduo podia ter vida normal como um diabético, como um hipertenso, que são patologias crônicas, que podia conviver com a patologia crônica, mas, infelizmente, estavam naquela condição [internadas] por falta de competência e habilidade do município, do Estado, do governo federal. (ENF1)

Cabe destacar a visão atualizada tanto dos profissionais que compunham os CAPS como o Centro de Estudos em Saúde Mental, reconhecendo que havia estigma entre os profissionais de saúde para cuidar das pessoas com transtorno mental, vendo nos estagiários de enfermagem recursos humanos com potencial para diminuir os efeitos negativos da assistência.

No CAPS Vila Esperança, o estudante que era supervisionado pela docente - também enfermeira assistencial - era visto com certa expectativa de possibilitar mudanças assistenciais e como uma oportunidade de gerar reflexões na equipe e individualmente:

Eu falava isso, a gente também se cronifica nos espaços, eu gosto muito de aluno eu até falava com os estudantes: vocês me fazem pensar que as coisas têm que progredir. É gente jovem, é gente nova com outro olhar e eu sempre falava isso. No primeiro dia de estágio eu falava: vocês estão aqui para não pensar o que nós pensamos. (ENF1)

Por meio do estágio supervisionado do Curso de Graduação em Enfermagem, o conhecimento em saúde mental mantinha-se ativo, já que os profissionais tinham a oportunidade de se atualizarem, tanto de forma ativa pela presença dos acadêmicos de enfermagem, quanto pela participação no processo de ensino-aprendizagem.

Adentrando aos dispositivos que proporcionaram vinculação direta para formação e capacitação de profissionais, pode-se considerar que foram dois os polos construtores e difusores de conhecimento: CSVR, com o CESAM; e a SOBEU, com o Curso de Graduação em Enfermagem.

Ainda que às alunas houvesse a oportunidade de atuarem em campo de estágio no manicômio, a proposta de ensino utilizada pelas docentes não abarcava a psiquiatria tradicional e não se restringia à doença. Portanto, foi uma proposta de ter contato com a realidade local - CSVR - sem, contudo, reproduzir completamente a lógica manicomial. A incorporação dos princípios da Reforma Psiquiátrica durante a formação profissional dificultou a atuação de uma ex-aluna em um manicômio, quando contratada como enfermeira:

Eu tive uma formação muito atual em relação à Reforma Psiquiátrica. Então, a formação da minha turma foi muito diferenciada. E, aí quando eu fui trabalhar no hospital psiquiátrico eu vi que não tinha nada a ver com aquilo que eu tinha estudado, eu falei: "Meu Deus do céu, ou eu estudei tudo errado ou isso aqui é muito fora do normal". Consegui implementar algumas alterações dentro desse hospital, através da persuasão dos profissionais, porque através do conhecimento não dava não, porque eram profissionais de trinta anos no serviço. Então, começamos a contratar profissionais novos, mas foi muito difícil, e eu não consegui dar conta não, e minha estratégia foi de fuga mesmo, foi sair do hospital. (ENF3)

Posteriormente, em 2000, uma enfermeira recém-formada foi trabalhar no CAPS Usina de Sonhos, onde estagiou durante o curso de graduação e se identificou profissionalmente:

Eu já trabalhava em um hospital psiquiátrico, mas não no município de Volta Redonda. Então, saí daquela cidade onde eu trabalhava e vim para Volta Redonda para poder trabalhar especificamente no CAPS. [...] eu entrei em julho de 2000. Então, quando eu entrei já tinha uma estrutura razoável, o CAPS já existia há alguns anos, eu entrei no CAPS Usina de Sonhos e o trabalho basicamente do enfermeiro era o cuidado com essas pessoas dentro de um processo multidisciplinar. (ENF3)

Ainda em 2000, outra ex-aluna também ingressou para atuar como enfermeira no CAPS Usina de Sonhos:

Então, quando eu cheguei ao CAPS me questionava muito. Mesmo tendo muito interesse, nos primeiros dias eu ficava me perguntando o tempo todo: o que eu como enfermeira ia fazer ali? [...] e aí eu comecei a lembrar que a professora tinha dado uma aula de ambiente terapêutico e relação terapêutica e fui colocando em prática. Foi ótimo [...]. (ENF1)

Diante dos relatos de enfermeiras ex-alunas, no período estudado, nota-se que havia uma insegurança, provavelmente justificada pela ausência de contato com as ferramentas subjetivas em outras disciplinas ministradas ao longo do Curso de Graduação em Enfermagem. Além disso, é importante considerar que se tratava de uma fase de transição, na qual o ensino não se pautava no cuidado burocrático, prescritivo e protocolar, vigente à época, e o aluno de graduação ainda não tinha atingido o nível de tomada de decisões com iniciativa e criatividade.

Portanto, merece destaque o fato de que essas enfermeiras entrevistadas fizeram parte da primeira turma de estagiários do Curso de Graduação em Enfermagem da SOBEU a ingressar no CAPS Usina de Sonhos, tendo acesso ao modelo de assistência com base biopsicossocial, e ações pautadas na perspectiva da Reforma Psiquiátrica, apenas com visitas pontuais à CSVR. E, nos seus relatos, fica evidenciado o quanto a disciplina de enfermagem em saúde mental, naquele momento, as influenciou positivamente - na carreira e na escolha do campo de atuação - e no desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica no município.

DISCUSSÃO

Um estudo realizado em Santa Catarina5 e outro em Mato Grosso12 apontaram que o foco do ensino de enfermagem em saúde mental nas universidades mais antigas do estado ainda era pautado, em 2010, na psicopatologia e nos diagnósticos médicos; portanto, sem coerência com a atenção psicossocial, com a Reforma Psiquiátrica e com o SUS. Nesse sentido, diante dos resultados apresentados, o município de Volta Redonda, por intermédio da SOBEU e da parceria com os CAPS, tinha uma posição atualizada do ensino de enfermagem em saúde mental, ainda na década de 1990.

Esse fato difere da realidade de outros municípios brasileiros estudados, uma vez que ainda hoje se discutem estratégias eficazes para o ensino de enfermagem em saúde mental, compatível com o modelo psicossocial. Apesar de o campo da saúde mental, no recorte temporal do estudo, ainda estar em construção - tendo em vista a transição paradigmática do modelo biomédico para o de atenção psicossocial -, outros estudos apontaram que há contradições entre o que era preconizado e o que era desenvolvido no processo de formação dos estudantes.5,6,12

A iniciativa de inauguração do CESAM, em 1994, tinha como foco trabalhar temas relacionados com as demandas da Reforma Psiquiátrica, buscando melhorias e transformações de recursos humanos para assistência ainda em nível hospitalar e extra-hospitalar, sendo essa estratégia, inclusive de acesso aberto à comunidade acadêmica.13

A contratação da assessoria do Instituto Franco Basaglia pode ser considerada uma iniciativa importante de capacitação dos profissionais para atuar nos moldes da Reforma Psiquiátrica. Principalmente pela influência que Franco Basaglia teve, por meio de seus feitos na Itália e em suas vindas ao Brasil, nas quais direcionou sobremaneira a atenção em saúde mental e estimulou a criação de CAPS no país.14

Deve ser considerado fato relevante a influência da enfermeira e professora da SOBEU que supervisionava o estágio de estudantes do Curso de Graduação em enfermagem no cenário político apartidário de Volta Redonda, como docente, presidente da ABEn e gestora do Distrito Sanitário II, onde se localizava o CAPS Usina de Sonhos.15

A ABEn é considerada um patrimônio da enfermagem brasileira que atua por intermédio de suas seções e regionais. É considerada uma associação de utilidade pública, de direito privado, porém sem fins lucrativos, com parcerias estabelecidas entre diversos órgãos nacionais e internacionais, que contribui para a educação em enfermagem em diferentes níveis no país.15

Esse duplo vínculo - enfermeira e professora -, também responsável pelo estágio no CAPS Vila Esperança, contribuía para o desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica no município, pois as professoras sabiam das necessidades e dificuldades do município e dos usuários. Assim, podiam direcionar os estudantes para vivenciar o cuidado de enfermagem para essas demandas na lógica psicossocial. Essas iniciativas estavam de acordo com o que é preconizado pelas DNC.7,10,16

Em 1997, na SOBEU, a configuração dos cenários de realização das práticas de estágio supervisionado de enfermagem em saúde mental priorizava a experiência de cuidado em CAPS, com visitas técnicas na CSVR, direcionando a formação de novos profissionais para os anseios da Reforma Psiquiátrica. Portanto, conforme apontado em outro estudo, sem abandonar a realidade de internação, que, embora ainda fosse presente no município, não deveria ser o principal recurso do cuidado na formação dos novos enfermeiros.6

Diante disso, no município de Volta Redonda, as transformações na assistência em saúde mental, a partir da criação dos CAPS, se aproximavam do que era preconizado à época como assistência desejável pela Reforma Psiquiátrica. Essas transformações foram imediatamente compartilhadas com o ensino de graduação em enfermagem pelo estágio supervisionado dos estudantes nos CAPS. Ademais, corroborando com outros estudos, os estudantes do curso de enfermagem foram formados na perspectiva biopsicossocial, sem, contudo, negligenciar a realidade dos serviços de saúde mental do município, que ainda contavam com um hospital psiquiátrico - CSVR.2,4,6,16

Essa visão de ensino de saúde mental, aplicada por ambas as enfermeiras docentes responsáveis pelo estágio dos estudantes do curso de graduação nos dois CAPS, merece destaque, pois propiciaram, a seu tempo, o diálogo com as discussões sobre a reorientação do modelo assistencial em saúde mental no ato de seu desenvolvimento, tanto pela II Conferência Nacional de Saúde Mental, como pelas Portarias do Ministério da Saúde; e antes mesmo da Lei nº 10.216/01 ser sancionada.3

Então, antes mesmo da aprovação das Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduação em Enfermagem (DCN/ENF), em 2001, as docentes da SOBEU já adotavam o princípio pedagógico - tal como previa a DCN/ENF -, no que tange às habilidades e competências necessárias para a formação de futuros enfermeiros generalistas, mas com capacidade para atuar em saúde mental, e atenção desfocada da doença,16,17 considerando a importância do acolhimento, do relacionamento terapêutico, da escuta ativa, grupos terapêuticos e oficinas, como ferramentas de cuidado do enfermeiro em saúde mental.18

Vale destacar que a aproximação do estudante com o novo modelo assistencial nos serviços de saúde mental também foi vista como confortável e positiva de acordo com um estudo realizado na Suécia.19 Além dessa visão positiva, a troca interdisciplinar, por meio da equipe multiprofissional, é importante para o processo de ensino-aprendizagem do aluno em saúde mental, visando prestar uma assistência de qualidade, além de estar em consonância com a proposta da DCN de 2001, principalmente como previsto em seu Art. 14.6,19

No que se refere à estigmatização, um estudo realizado nos Estados Unidos demonstrou que a inserção de estudantes nos serviços fazia com que o preconceito diminuísse e a disponibilidade para o cuidado livre de pré-julgamentos fosse aumentada.19 Além disso, foi verificado que, na presença dos alunos, os casos eram mais discutidos, a assistência passou a ser planejada de forma mais holística e buscavam-se novas possibilidades para enfrentamento de problemas cotidianos do serviço. Essas atitudes serviam de estímulo, inclusive, para os enfermeiros mais antigos do serviço de saúde mental a desenvolverem outras possibilidades de cuidado, principalmente focadas no relacionamento e comunicação terapêuticos.18,19

Esse achado está coerente com a realidade de Volta Redonda, na qual a integração ensino-faculdade-serviço (CAPS) era compreendida como benéfica para todos os envolvidos, visto que exigia uma prática coerente com a proposta do CAPS, bem como o pensamento crítico e reflexivo para a assistência em saúde mental de qualidade e não fragmentada.

Além disso, outras pesquisas nacionais e internacionais evidenciaram variáveis que interferem, de forma decisiva, para escolha do egresso da graduação em enfermagem na alocação no mercado de trabalho, tais como: o aporte teórico, o suporte docente, a aproximação com usuários dos serviços com possibilidade de prestar assistência, a interação entre a equipe do serviço, a coerência entre o ideal a ser praticado e a realidade encontrada na prática.6,18-21

Estudos realizados no Reino Unido e na Austrália apontaram que a escolha do egresso do Curso de Graduação em Enfermagem pela saúde mental pode estar diretamente relacionada pelas vivências de cuidados promovidos durante a graduação, ou seja, ainda como estagiários.22 Dessa forma, este estudo aponta que no Brasil se aplica a mesma afirmativa a partir da investigação aqui apresentada.

CONCLUSÃO

Esta pesquisa registra o desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil, relacionando ensino de graduação em enfermagem e atualização das práticas de saúde mental em um município da região Sudeste. Diante de reformulações das políticas públicas para a reorganização da assistência em saúde mental do município, uma instituição de ensino, cujas docentes enfermeiras eram funcionárias municipais que integravam esses serviços, foi pioneira em inserir estudantes nos CAPS e reduzir a sua permanência no manicômio, embora não deixasse de lado esse local como campo de prática, no qual se utilizava a lógica de cuidado voltado para a desinstitucionalização.

Assim, estavam envolvidas diretamente, como docentes, enfermeiras que atuaram nos CAPS e na gestão da atenção básica do município de Volta Redonda, e serviam de exemplo para formar enfermeiros sensíveis ao novo modelo de cuidado de enfermagem à pessoa com sofrimento psíquico, por intermédio da SOBEU, instituição de ensino superior privada existente na região.

Pode-se afirmar que tais enfermeiras, na condição de professoras, faziam parte de um grupo engajado, com conhecimento sobre a Reforma Psiquiátrica em nível nacional e local, e sobre as circunstâncias político-assistenciais que envolviam esse movimento. Isso permitiu que essas enfermeiras-professoras contribuíssem para ensinar e difundir as diretrizes do movimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira, tanto na teoria quanto na prática assistencial, educacional e gestora.

Assim, a dinâmica de fluxo de conhecimento estava no sentido da atenção biopsicossocial, uma vez que houve transformações e contribuições significativas realizadas pelas enfermeiras, em conjunto com os profissionais da equipe interdisciplinar dos CAPS e estudantes do Curso de Graduação em Enfermagem.

Desse modo, este estudo contribuiu para evidenciar que a enfermagem influenciou o movimento de Reforma Psiquiátrica municipal, bem como tal movimento teve influência direta no ensino de enfermagem em saúde mental, uma vez que houve o retorno de enfermeiras formadas nessa perspectiva, em Volta Redonda, para atuarem nos CAPS do município.

Com isso, a atualização do ensino de saúde mental no Curso de Graduação em Enfermagem da SOBEU aconteceu concomitantemente à implantação da Reforma Psiquiátrica em Volta Redonda, ainda na década de 1990. A maneira como ocorreu o ensino teórico e prático da disciplina de saúde mental/enfermagem psiquiátrica em Volta Redonda esteve na vanguarda das futuras orientações das Diretrizes Curriculares Nacionais da Enfermagem, de 2001, mesmo antes da sua publicação. Considerando que algumas instituições de ensino no Brasil, na década de 2010, conforme apontado na discussão, ainda tinham dificuldades de basear o ensino no modelo de atenção psicossocial, poder-se-ia dizer que Volta Redonda tornou-se modelo de sucesso no ensino de enfermagem em saúde mental, no recorte temporal desta pesquisa.

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Recebido: 07 de Junho de 2018; Aceito: 28 de Agosto de 2018

Autor correspondente: Gizele da Conceição Soares Martins. E-mail: gizelemartins16@hotmail.com

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