Dietary reference intakes: aplicabilidade das tabelas em estudos nutricionais

Dietary reference intakes: application of tables in nutritional studies

COMUNICAÇÃO COMMUNICATION

Dietary reference intakes: aplicabilidade das tabelas em estudos nutricionais

Dietary reference intakes: application of tables in nutritional studies

Renata Maria PadovaniI, ^*; Jaime Amaya-Farfán^I; Fernando Antonio Basile Colugnati^II; Semíramis Martins Álvares Domene^III

^IDepartamento de Alimentos e Nutrição, Faculdade de Engenharia de Alimentos, Universidade Estadual de Campinas. Av. Albert Einstein, 291, Cidade Universitária Zeferino Vaz, 13083-852, Campinas, SP, Brasil

^IINúcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil

^IIIFaculdade de Nutrição, Centro de Ciências da Vida, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Campinas, SP, Brasil

RESUMO

As avaliações de dietas e o planejamento de consumo são atividades tradicionalmente realizadas por meio da comparação de médias de ingestão contra valores de referência de energia e nutrientes, seja para indivíduos ou grupos. Limitações de ordem técnica devem ser levadas em conta, sem as quais se pode chegar a conclusões equivocadas quanto ao atendimento das necessidades nutricionais. As Recomendações Nutricionais propostas pelo Institute of Medicine dos Estados Unidos, em conjunto com a agência Health Canada, a partir de 1997, conhecidas como Dietary Reference Intakes, representam um novo paradigma para o estabelecimento de indicadores nutricionais de consumo, ao aperfeiçoarem o uso do conceito de risco na avaliação de dietas. Fontes de erro intra ou interindividuais, devidas à variabilidade de padrão de consumo e decorrentes da distribuição das necessidades na população, aliadas a um pequeno número de dias de observação, têm grande impacto sobre a confiabilidade da análise. Por esta razão devem orientar a utilização dos valores, que foram organizados em tabelas com as quatro categorias de nutrientes, publicadas entre 1997 e 2005. O presente trabalho teve por objetivo destacar algumas características de aplicação e consolidar os valores diários de Tolerable Upper Intake Level, Adequate Intake e Recommended Dietary Allowance, facilitando a consulta por parte de profissionais e estudantes da área de nutrição.

Termos de indexação: avaliação nutricional; nutrientes; planejamento alimentar; recomendações nutricionais.

ABSTRACT

Diet planning and food intake evaluation are professional activities classically performed by comparing mean values of ingestion against reference values of nutrient and energy intakes, for either groups or individuals. Without considering certain intrinsic limitations of the reference values, such task may render equivocal conclusions with regard to nutritional adequacy. The nutritional recommendations, prepared as a joint effort between the US Institute of Medicine and Health Canada published since 1997 and known as Dietary Reference Intakes, offer a new model by establishing indices of nutrient intake and refining the concept of risk associated with diet evaluation. Errors of both intra and interindividual nature, due to the variability of an individual's feeding pattern, the uneven distribution of requirements within a population, respectively, and the small number of days of observation, are factors that together can have a large impact on the confidence of the analysis. For these reasons, only the judicious selection of the reference values, published in the form of tables from 1997 through 2005, should enable the user to reach the proper assessment. This paper had the objective of highlighting various critical characteristics of application and compiling the values in order to facilitate their use by both professionals and students of the area.

Indexing terms: nutrition assessment; nutrients; food planning; nutritional policy.

INTRODUÇÃO

Na análise da qualidade nutricional da alimentação e da programação de dietas considera-se o atendimento às necessidades de nutrientes e energia, determinadas de acordo com as características de sexo, estágio de vida, atividade física e medidas corporais de indivíduos saudáveis^1-3.

Tanto para a avaliação da dieta como para sua prescrição, são estabelecidos valores de referência para ingestão de nutrientes, os quais são periodicamente revisados à luz de novos achados. Assim, são incorporados novos conhecimentos sobre eventuais manifestações aos extremos de exposição, ou seja, sinais carenciais decorrentes de ingestão insuficiente⁴, ou de toxicidade, que indicam efeitos adversos decorrentes do excesso de consumo^5,6.

As Dietary Reference Intakes (DRI) constituem-se na mais recente revisão dos valores de recomendação de nutrientes e energia adotados pelos Estados Unidos e Canadá, e vêm sendo publicadas desde 1997, na forma de relatórios parciais elaborados por comitês de especialistas organizados por uma parceria entre o Institute of Medicine norte-americano e a agência Health Canada. Essas publicações substituem as sucessivas versões das Recommended Dietary Allowances (RDA), cuja décima revisão foi editada em 1989.

Além da atualização de cotas dietéticas recomendadas, esse conjunto de publicações apresenta um novo sistema de aplicação das quatro categorias de valores de referência para avaliação e planejamento de consumo, rotulagem e fortificação de alimentos. Os novos conceitos foram elaborados a partir da incorporação dos achados sobre o aumento dos riscos de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, provocado pela alimentação, além da abordagem clássica sobre os efeitos de carência^7,8. Estas categorias são:

- Estimated Average Requirement (EAR), este valor de referência corresponde à mediana da distribuição das necessidades de um nutriente em um grupo de indivíduos saudáveis do mesmo sexo e estágio de vida; por essa razão, atende às necessidades de 50% da população.

- Recommended Dietary Allowances (RDA), esta categoria de valores, já empregada nas versões anteriores, deriva do EAR e deve atender às necessidades de um nutriente para 97% a 98% dos indivíduos saudáveis do mesmo sexo e estágio de vida.

- Adequate Intake (AI), valor de consumo recomendável, baseado em levantamentos, determinações ou aproximações de dados experimentais, ou ainda de estimativas de ingestão de nutrientes para grupo(s) de pessoas sadias e que, a priori, se consideraria adequado. Nem sempre o conjunto de informações sobre o nutriente é suficientemente consistente para o estabelecimento de EAR. Nesses casos, deve-se empregar o valor de AI, projetado como possivelmente superior ao valor de RDA, mas sobre o qual ainda há considerável incerteza. Assim, o valor de AI é usado quando os valores de EAR ou de RDA não podem ser determinados.

- Tolerable Upper Intake Level (UL), há, em alguns casos, a compreensão equivocada de que se um nutriente faz bem em pequena quantidade, uma grande quantidade traria proporcionalmente mais benefícios. De fato, nutrientes podem ser nocivos em doses que às vezes são apenas pouco superiores aos valores de recomendação. O UL é definido como o mais alto valor de ingestão diária prolongada de um nutriente que, aparentemente, não oferece risco de efeito adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio de vida ou sexo.

Entre as novidades desse sistema não estão apenas as quatro categorias de referência já mencionadas. Com as DRI pode-se aprimorar a avaliação e o planejamento da alimentação, ao considerar que, para cada uma dessas etapas da atenção dietética, deve-se aplicar uma ou mais das categorias citadas, de maneiras distintas.

Assim, para indivíduos, EAR e UL são as categorias de referência mais adequadas para a avaliação de dietas, enquanto RDA ou AI devem ser utilizadas como metas de ingestão. Valores habituais de consumo abaixo do EAR denotam grande probabilidade de inadequação, e acima do UL, risco de desenvolvimento de efeitos adversos. Contudo, se o consumo habitual estiver acima dos valores da RDA há maior chance de que as necessidades nutricionais, tanto de indivíduos quanto de populações, estejam atendidas.

Quando não há valor de EAR e apenas o valor de AI se encontra disponível, há maior incerteza para avaliar se um determinado nutriente é fornecido pela dieta em quantidade adequada. Portanto, pela simples aplicação das tabelas não é possível chegar a uma conclusão sobre inadequação, quando os valores de consumo habitual forem menores do que este valor de referência^7-9.

Fontes de erro intraindividuais, devidas à variabilidade do padrão de consumo, ou interindividuais, decorrentes da distribuição das necessidades na população, aliadas a um pequeno número de dias de observação, têm grande impacto sobre a confiabilidade da análise. A adoção de técnicas adequadas de inquérito dietético, aplicadas duas ou mais vezes, preferencialmente em dias não consecutivos, contribui para melhorar a acurácia de métodos quantitativos de consumo¹⁰.

Outros avanços do sistema incluem a proposição do conceito de 'estágios da vida', e não mais 'faixas etárias'; a definição de antioxidante alimentar; o emprego do conceito de unidades equivalentes para vitamina E⁹ e folato¹¹, além da vitamina A¹².

Adicionalmente, houve a inclusão de um maior número de elementos, como arsênico, boro, níquel e vanádio. Para estes, entretanto, a insuficiência das evidências para firmar suas funções sobre a saúde impede, até a presente data, o estabelecimento de níveis de recomendação^12,13.

Aplicação: desenvolvendo o conceito de risco

As Dietary Reference Intakes incorporam, nesta edição, o conceito de risco, visto como medida de incerteza originada pelas fontes de variabilidade decorrentes de qualquer levantamento dietético. Tanto na abordagem individual, quanto na estimativa de prevalências de carência no âmbito populacional, a resposta se dá por meio de riscos, ou probabilidades, de adequação ou inadequação.

Para estudos de consumo por grupos populacionais, a proposta parte do conceito da 'necessidade' e da 'ingestão' do nutriente. Teoricamente, as distribuições de probabilidade para esses dois parâmetros deveriam ser conhecidas. Logo, o 'risco' é entendido como a chance de a população não ter suas necessidades nutricionais atendidas.

Conhecer a ingestão de nutrientes e energia por um grupo já implica em trabalho árduo em que se utilizam métodos com diversas fontes e graus de variabilidade¹⁴. Portanto, estimar a necessidade torna-se quase inviável na prática, sendo que a abordagem simplificada, baseada nos valores de EAR como pontos de corte, fornece estimativas mais seguras para o gerenciamento na esfera da saúde pública.

As premissas para a aplicação desse método nem sempre são de fácil verificação¹⁴. São elas: a) a 'necessidade' e a 'ingestão' são variáveis independentes; b) a distribuição das necessidades é 'simétrica' em torno da EAR, o que é distinto de distribuição 'normal', e c) a variabilidade da 'ingestão' é maior que a da 'necessidade'.

Recomenda-se também o uso desse método simplificado quando for possível assumir que as prevalências de inadequação em estudo sejam maiores do que 10% e menores do que 90%. Com base nessas suposições, a prevalência estimada é dada pela proporção de indivíduos com ingestão abaixo da EAR. Caso as premissas não sejam satisfeitas pode haver super ou subestimativa dessa prevalência¹⁵. Vale ressaltar que a distribuição da EAR a ser utilizada, ou seja, as estimativas de ingestão da população estudada devem refletir apenas a variabilidade intra-individual, o que pode ser determinado a partir de métodos de ajustes^10,16 sobre dados provenientes de inquéritos dietéticos de, pelo menos, dois ou três dias.

A aplicação das Dietary Reference Intakes para a avaliação e planejamento de dietas tem sido discutida na literatura nacional e não será detalhada aqui^14,17,18. A presente compilação dos valores diários de UL, AI e RDA teve por objetivo facilitar a consulta por parte dos profissionais e estudantes da área de nutrição. Uma compilação anterior se referia aos nutrientes com características antioxidantes¹⁷.

As Tabelas 1 a 7 contêm os valores de referência das quatro categorias publicadas entre 1997 e 2005. Foram reunidos os valores de EAR e RDA (ou AI*, em negrito e com asterisco - notação dos autores para evitar confusão entre as diferentes fontes), além dos valores de UL. Observar que 1µg (micrograma) é a milésima parte de 1mg (miligrama) e 1ng (nanograma) é a milésima parte de 1µg. Dietary Reference Intakes e Adequate Intake podem ser usadas indistintamente como metas de ingestão para indivíduos. Recommended Dietary Allowances foram estabelecidas para atender à necessidade de praticamente todos (97% a 98%) os indivíduos do mesmo sexo e estágio de vida. Para bebês saudáveis em aleitamento exclusivo, AI é a ingestão média. Os valores de AI para os demais estágios de vida e ambos os gêneros devem atender às necessidades de todos os indivíduos no grupo, mas a incerteza sobre os dados disponíveis não permite estabelecer com confiança o percentual de indivíduos atendidos por esses valores. O emprego desses dados deve obedecer à metodologia proposta pelo Institute of Medicine, especialmente para ações de avaliação e planejamento de consumo por grupos.

Recebido em: 3/6/2006

Versão final reapresentada em: 11/8/2006

Aprovado em: 30/9/2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  30 Set 2006
• Revisado
  11 Ago 2006
• Recebido
  03 Jun 2006