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Revista de Nutrição

Print version ISSN 1415-5273On-line version ISSN 1678-9865

Rev. Nutr. vol.20 no.5 Campinas Sept./Oct. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732007000500007 

REVISÃO REVIEW

 

Diabetes mellitus do tipo 2, síndrome metabólica e modificação no estilo de vida

 

Type 2 diabetes mellitus, metabolic syndrome and change in lifestyle

 

 

Kátia Cristina Portero McLellanI, II, *; Sandra Maria BarbalhoIII; Marino CattaliniIII; Antonio Carlos LerarioI

IUniversidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas. São Paulo, SP, Brasil
IIPontifícia Universidade Católica de Campinas, Centro de Ciências da Vida, Faculdade de Nutrição. Av. John Boyd Dunlop, s/n., Jardim Ipaussurama, 13060-904, Campinas, SP, Brasil
IIIUniversidade Metodista de Piracicaba, Curso de Nutrição. Lins, SP, Brasil

 

 


RESUMO

O Diabetes Mellitus do Tipo 2 favorece o aumento da morbidade e da mortalidade por doenças cardiovasculares. Essas doenças apresentam mesmo componente genético e mesmos antecedentes ambientais, sendo a resistência insulínica considerada um dos principais possíveis antecedentes. A síndrome metabólica é um transtorno complexo, representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. A modificação do comportamento alimentar inadequado e a perda ponderal, associadas à prática de atividade física regular, são consideradas terapias de primeira escolha para o tratamento da síndrome metabólica, por favorecer a redução da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose e triglicérides, aumentar os valores de HDL colesterol e, conseqüentemente, reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus do Tipo 2 e doenças cardiovasculares. Dessa forma, o presente artigo objetivou descrever e analisar alguns dos principais estudos publicados nas últimas décadas, os quais mostraram que a adoção de um estilo de vida adequado possibilita a prevenção primária do Diabetes Mellitus do Tipo 2. As mudanças no estilo de vida impróprio podem ser estimuladas por meio de uma intervenção educacional, dando ênfase ao aspecto nutricional e à atividade física, visando à redução dos fatores de risco relacionados à síndrome metabólica e às doenças cardiovasculares, em diferentes populações.

Termos de indexação: composição corporal; diabetes mellitus do tipo 2; estilo de vida; estudos de intervenção; síndrome x metabólica.


ABSTRACT

Type 2 diabetes mellitus promotes increased morbidity and mortality from cardiovascular diseases. These diseases have the same genetic components and environmental antecedents and insulin resistance is considered one of the main possible antecedents. The metabolic syndrome is a complex disorder represented by a set of cardiovascular risk factors that are commonly associated with central adiposity and insulin resistance. Changing inadequate feeding habits, losing weight and exercising regularly are considered first-choice therapies in treating the metabolic syndrome since they reduce waist circumference, visceral fat and plasma concentrations of glucose and triglycerides; they improve insulin sensitivity and increase HDL cholesterol; consequently, they reduce the risk factors for type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases. Thus, the objective of this article was to describe and analyze some of the main studies published in the last decades which showed that adopting a healthy lifestyle promotes the primary prevention of type 2 diabetes mellitus. An educational intervention that focuses on proper nutrition and exercise and, therefore, reduces the risk factors associated with metabolic syndrome and cardiovascular diseases, can help change inadequate lifestyles.

Indexing terms: body composition; diabetes mellitus, type 2; life style; intervention studies; metabolic syndrome.


 

 

INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos, resultando em resistência insulínica. Caracteriza-se pela presença de hiperglicemia crônica, freqüentemente, acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial1.

Essa enfermidade representa um considerável encargo econômico para o indivíduo e para a sociedade, especialmente quando mal controlada, sendo a maior parte dos custos diretos de seu tratamento relacionada às suas complicações, que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, e que, muitas vezes, podem ser reduzidas, retardadas ou evitadas2,4. A progressiva ascensão das doenças crônicas, no Brasil, impõe a necessidade de uma revisão das práticas dos serviços de saúde pública, com a implantação de ações de saúde que incluam estratégias de redução de risco e controle dessas doenças5,6.

A educação em saúde, enquanto medida de prevenção ou retardo do Diabetes Mellitus, é uma ferramenta importante para a redução de custos para os serviços de saúde. As intervenções que focalizam aspectos múltiplos dos distúrbios metabólicos, incluindo a intolerância à glicose, a hipertensão arterial, a obesidade e a hiperlipidemia, poderão contribuir para a prevenção primária do Diabetes Mellitus7,8.

A modificação do comportamento alimentar inadequado e a perda ponderal, associadas à prática de atividade física regular, são consideradas terapias de primeira escolha para o tratamento da síndrome metabólica, por favorecer a redução da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose e triglicérides, aumentar os valores de HDL colesterol, e, conseqüentemente, reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus do tipo 2 e doença cardiovascular9.

O objetivo deste trabalho foi descrever e analisar alguns dos principais estudos publicados nas últimas décadas, os quais mostraram que a adoção de um estilo de vida adequado possibilita a prevenção primária do Diabetes Mellitus do tipo 2. As mudanças no estilo de vida impróprio podem ser estimuladas, dando ênfase ao aspecto nutricional e à atividade física, visando à redução dos fatores de risco relacionados à síndrome metabólica e às doenças cardiovasculares em diferentes populações.

Diabetes Mellitus do Tipo 2

O Diabetes Mellitus do tipo 2 favorece o aumento da morbidade e da mortalidade por doenças cardiovasculares. A íntima relação entre o Diabetes Mellitus do tipo 2 e as doenças cardiovasculares leva à hipótese do "solo comum", ou seja, as duas apresentam mesmo componente genético e mesmos antecedentes ambientais, sendo a resistência insulínica considerada um dos principais possíveis antecedentes10.

Em publicação recente, Ciriello & Motz10 apresentam uma revisão da hipótese do "solo comum", relacionando o stress oxidativo, a resistência à insulina, o Diabetes Mellitus e as doenças cardiovasculares. A Figura 1, adaptada da publicação original, exemplifica essa relação.

 

 

Ainda que o Diabetes Mellitus comprometa o metabolismo de todos os substratos energéticos, seu diagnóstico depende da identificação de alterações específicas da glicemia plasmática11. Na tolerância diminuída à glicose (IGT) e no Diabetes Mellitus do tipo 2, se observa resistência à captação de glicose, estimulada pela insulina, independentemente da hiperglicemia, e a deterioração dessa tolerância dependerá da capacidade do pâncreas em manter o estado de hiperinsulinemia crônica. Entretanto, o fato de que um aumento na concentração plasmática de insulina poderia prevenir a descompensação da IGT, em um indivíduo insulinoresistente, não significa que esta resposta compensatória seja benigna. A resistência à captação de glicose, estimulada pela insulina, está associada a uma série de alterações que aumentam o risco para doenças cardiovasculares, intolerância à glicose, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, redução do HDL-c, hipertensão arterial e obesidade andróide11.

As anormalidades na secreção de insulina podem levar ao desenvolvimento de resistência e, por outro lado, um comprometimento na captação de glicose pelos tecidos periféricos pode causar, secundariamente, falência das células b. As contribuições relativas da resistência à insulina e da deficiência de secreção das células b para o desenvolvimento de hiperglicemia variam de paciente para paciente. A transição para o Diabetes Mellitus é determinada não somente por uma acentuação da resistência à insulina, atribuível ao excesso de peso e/ou envelhecimento, entre outras causas, como o sedentarismo, mas, também, pela incapacidade do pâncreas em aumentar a secreção insulínica adequadamente em resposta à hiperglicemia11.

Na obesidade a secreção de insulina está aumentada, enquanto que a captação hepática e a eficácia periférica da insulina diminuem. A elevada secreção de insulina está relacionada ao grau de obesidade, já a redução na depuração hepática e a resistência periférica ao hormônio estão relacionadas ao tipo de obesidade (obesidade visceral). Os ácidos graxos livres aumentados na circulação, pela elevada sensibilidade lipolítica da gordura abdominal e pelo menor efeito anti-lipolítico da insulina nesse tecido, inibem a depuração hepática de insulina, levando à hiperinsulinemia e à resistência periférica, além do direcionamento desses ácidos graxos para a síntese de triglicérides pelo fígado11.

Os testes diagnósticos mais importantes para a identificação no distúrbio no metabolismo de carboidratos são, a glicemia de jejum e o teste oral de tolerância à glicose - oral glucose tolerance test (OGTT), sendo que este último informa tanto sobre a secreção de insulina como sobre sua ação periférica. Existe, ainda hoje, discordância sobre qual é o melhor teste preditivo para desenvolvimento do Diabetes Mellitus do tipo 2: glicemia de jejum entre 100-125mg/dL, que se caracteriza como glicemia de jejum alterada - impaired fasting glucose (IFG), ou glicemia de duas horas entre 140-199mg/dL, que é definida como tolerância diminuída à glicose - impaired glucose tolerance (IGT). IGT e IFG são duas classes distintas de alterações do metabolismo dos carboidratos. IGT detecta resistência com alteração precoce da secreção de insulina, tendo maior valor preditivo para doenças cardiovasculares, enquanto IFG reflete o distúrbio de secreção em uma fase mais tardia e está mais relacionada com a mortalidade por doença cardiovascular12.

Os critérios de diagnóstico do Diabetes Mellitus têm sido reavaliados, principalmente porque os pontos-limites da concentração da glicose plasmática, de valor maior ou igual a 126mg/dL, no jejum, e maior ou igual a 200mg/dL, em duas horas no OGTT, não são equivalentes para o diagnóstico de Diabetes Mellitus13. Quase todos os pacientes com concentrações glicêmicas no jejum acima de 140mg/dL, também têm valores de OGTT maiores ou iguais a 200mg/mL14,15 e, pelo menos, um quarto dos indivíduos que têm OGTT > 200mg/dL apresentam glicemia de jejum > 140mg/dL. Os OGTTs são, dificilmente, reproduzíveis, mais caros e pouco usados clinicamente para o diagnóstico do Diabetes Mellitus16. A Associação Americana de Diabetes (ADA) publicou, recentemente, valores mais baixos para o diagnóstico de glicemia de jejum alterada, que passaram de 110mg/dL para 100mg/dL12.

Síndrome metabólica

A síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo, representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente, relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina9. Essa síndrome foi descrita, pela primeira vez, por Reaven, em 198817, e consistia na presença simultânea de vários fatores de risco cardiovasculares, como a hipertensão arterial (HAS), a intolerância à glicose, a hipertrigliceridemia e baixas concentrações de lipoproteína de alta densidade (HDL-c).

A resistência à insulina (RI) refere-se à diminuição da ação da insulina endógena em seus tecidos-alvo, particularmente, músculos e tecido adiposo. Com o desenvolvimento da resistência, ocorre uma hiperinsulininemia compensatória, mas, com a evolução da doença, o indivíduo passa a apresentar deficiência na secreção de insulina, em função da exaustão da capacidade secretora das células b, o que culmina na sua incapacidade de manutenção das concentrações glicêmicas normais, no período pós-prandial. A essa fase de intolerância à glicose segue-se a hiperglicemia de jejum e a conseqüente instalação do quadro clínico de Diabetes Mellitus.

Recentes estudos indicam que o tecido adiposo apresenta capacidade secretora de substâncias com efeitos biológicos importantes com atuação, tanto local (efeitos parácrinos) como sistêmica (efeitos endócrinos), exibindo relação direta com a resistência à insulina. Essas substâncias são, na maioria, polipeptídeos, entre os quais se incluem: a leptina, a resistina, o peptídeo inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1), o fator de necrose tumoral (TNF-a), a interleucina-6 (IL-6), o peptídeo estimulador da acilação (ASP) e a adiponectina. Com exceção desta última, todos os demais são produzidos em maior quantidade com o aumento do tamanho do tecido adiposo. Ainda entre estes, a resistina, a IL-6, o TNF-a e a leptina estão envolvidos em processos geradores de resistência à insulina. A exceção é a adiponectina18, que atua aumentando a sensibilidade à insulina e cuja produção é diminuída com o aumento da massa adiposa19,21.

Existem diferentes fatores de risco associados à resistência à insulina e, portanto, à hiperglicemia, como é o caso da hipertensão arterial, das dislipidemias (aumento das taxas de LDL, colesterol total e triglicérides, e diminuição das taxas de HDL), da presença de um estado pró-coagulante (aumento de fibrinogênio e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio) e da disfunção endotelial22.

Modificação no estilo de vida

O estilo de vida está diretamente relacionado com a incidência de Diabetes Mellitus do tipo 2 e da síndrome metabólica, e a obesidade e o sedentarismo aumentam dramaticamente esse risco. Alguns estudos mostraram que pessoas que consomem uma dieta rica em cereais integrais23,25 e ácidos graxos poliinsaturados26, associada ao consumo reduzido de ácidos graxos trans e de alimentos com elevado índice glicêmico23,24, apresentam riscos diminuídos para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus.

O sedentarismo é um fator de risco para a obesidade tão importante quanto o consumo de dieta inadequada27, e possui uma relação direta e positiva com o aumento da incidência do Diabetes Mellitus do tipo 2 em adultos, independentemente do Índice de Massa Corporal (IMC)28,29 ou de história familiar de Diabetes Mellitus30,31.

Vários estudos têm verificado os efeitos de intervenções na progressão de IGT para Diabetes Mellitus. Alguns estudos utilizaram, como estratégias de intervenção, medicamentos e dieta hipocalórica e balanceada32,33, dieta hipocalórica e balanceada e/ou exercício físico controlado34, ou a combinação de dieta hipocalórica e balanceada e exercício físico controlado, geralmente, referida como mudança no estilo de vida35-39 (Quadro 1).

 

 

O estudo finlandês de Tuomilehto et al.36, de prevenção do diabetes, foi a primeira pesquisa controlada que demonstrou que a prevenção é possível. A investigação teve uma duração média de 3,2 anos, e os 522 pacientes com IGT que participaram do estudo foram divididos em 2 grupos (controle e intervenção). Aos indivíduos do grupo controle, foram fornecidas orientações oral e escrita sobre alimentação saudável (folder de 2 páginas) e atividade física, no início do estudo e nas consultas anuais, porém nenhum programa individualizado e específico de mudança no estilo de vida foi oferecido a esse grupo. Os indivíduos do grupo de intervenção receberam orientação individual detalhada, oral e escrita, almejando uma redução no peso corporal de, pelo menos, 5%, consumo de lipídeos inferior a 30% do valor energético total (VET), consumo de ácidos gráxos saturados inferior a 10% do VET, aumento no consumo de fibras (pelo menos 15 gramas a cada mil calorias ingeridas) e incentivo à prática de atividade física (pelo menos 30 minutos/dia). Foi recomendado ao grupo de intervenção o consumo de cereais integrais, hortaliças, frutas, leite e derivados desnatados, carnes magras, óleos vegetais ricos em ácidos graxos monoinsaturados. Cada indivíduo do grupo de intervenção realizou 7 consultas com o nutricionista no primeiro ano, e uma consulta a cada três meses nos anos subseqüentes da pesquisa.

No grupo de intervenção, o risco de Diabetes Mellitus do tipo 2 foi reduzido em 58%, em relação ao grupo de controle, e nenhum paciente que atingiu os 5 objetivos acima citados desenvolveu diabetes. Entre aqueles que não atingiram nenhum dos 5 objetivos, um terço se tornou diabético, comprovando que a redução no risco de desenvolver diabetes está ligada às mudanças do estilo de vida36.

Para desenvolver e implementar programas de intervenção, é importante avaliar a importância relativa de mudanças nos diversos fatores relacionados ao estilo de vida, na alteração da tolerância à glicose e na incidência de Diabetes Mellitus, como dieta, peso corporal e atividade física. Hu et al.40 examinaram, simultaneamente, o padrão dietético e os fatores de estilo de vida relacionados ao risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus do tipo 2, de 84.941 mulheres, por um período de 16 anos, e mostraram que a modificação no estilo de vida (redução de peso, prática de exercícios físicos regulares, ingestão de alimentação equilibrada, abstinência do tabagismo e consumo limitado de bebidas alcoólicas) pode reduzir a progressão Diabetes Mellitus, tanto em pessoas de baixo como de alto risco.

Alguns outros estudos foram realizados no intuito de avaliar a eficácia de programas de intervenção baseados nas recomendações tradicionais e intensivas, referentes à composição dietética e à prática de atividade física na redução de peso corporal41, na melhora da sensibilidade à insulina42, na função endotelial e nos marcadores plasmáticos de ativação endotelial21 e coagulação43,45 (Quadro 2).

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A incidência do Diabetes Mellitus do tipo 2 é crescente em nosso meio, e resulta da interação entre predisposição genética e fatores de risco ambientais e comportamentais. Ainda que a base genética do Diabetes Mellitus do tipo 2 não tenha sido identificada, há uma forte tendência a considerar que os fatores de risco modificáveis, como a obesidade e o sedentarismo sejam os determinantes não genéticos dessa enfermidade36.

A modificação no estilo de vida inadequado, o consumo de dieta equilibrada, associado à prática regular de atividade física, contribuem para o controle metabólico e a redução dos fatores de risco para a síndrome metabólica, o Diabetes Mellitus e as doenças crônicas não transmissíveis. Os estudos analisados neste artigo evidenciaram que o Diabetes Mellitus do tipo 2 pode ser prevenido em pacientes de alto risco, como os portadores de tolerância diminuida à glicose. Sendo assim, programas de intervenção que promovem mudança no estilo de vida devem ser incentivados, no intuito de melhorar a qualidade de vida da população de risco.

 

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Recebido em: 21/3/2006
Versão final reapresentada em: 18/4/2007
Aprovado em: 11/6/2007

 

 

* Correspondência para/Correspondence to: K.C.P. McLELLAN. E-mail: <kaportero@yahoo.com.br>

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