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Revista de Nutrição

Print version ISSN 1415-5273On-line version ISSN 1678-9865

Rev. Nutr. vol.22 no.1 Campinas Jan./Feb. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009000100008 

ORIGINAL ORIGINAL

 

Validade relativa de um questionário de freqüência alimentar para utilização em adultos

 

Relative validity of a food frequency questionnaire for use in adults

 

 

Sandra Patrícia CrispimI; Rita de Cássia Lanes RibeiroI; Emanuelle PanatoII; Margarida Maria Santana da SilvaI; Lina Enriqueta Frandsen Paez RosadoI; Gilberto Paixão RosadoI

IUniversidade Federal de Viçosa, Departamento de Nutrição e Saúde. Av. P.H. Rolfs, s/n., Campus Universitário, 36571-000, Viçosa, MG, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: S.P. CRISPIM. E-mails: <spcrispim@yahoo.com.br>; <sandra.crispim@wur.nl>
IIPrefeitura Municipal de Viçosa, Secretaria Municipal de Saúde. Viçosa, MG, Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO:Validar um questionário semiquantitativo de freqüência alimentar para avaliar a ingestão dietética de adultos na cidade de Viçosa, Minas Gerais.
MÉTODOS: Noventa e quatro adultos de ambos os sexos e representando diferentes níveis educacionais. Como método de referência para o estudo de validação, quatro recordatórios 24 horas foram usados com intervalos de um mês. Um questionário semiquantitativo de freqüência alimentar constituído de 58 itens alimentares foi aplicado no final do estudo. Os dados dietéticos foram calculados pelo software Diet Pro e analisados segundo diferenças de médias e estimativas de correlação de Pearson, ajustados pela energia e corrigidos pela variância intrapessoal, bem como pela classificação cruzada dos métodos.
RESULTADOS: Diferenças de médias ou medianas dos nutrientes obtidos pela aplicação das metodologias referidas revelaram subestimação no questionário semiquantitativo de freqüência alimentar de micronutrientes (vitamina C, retinol e cálcio). Porém, quando avaliados pelas estimativas de correlação e corrigidos pela variância esses micronutrientes apresentaram valores adequados. Lipídio foi o único nutriente que indicou baixa consistência na avaliação dietética entre os métodos (r=0,33); e os demais nutrientes apresentaram resultados variáveis de correlação (r=0,40 a r=0,76), com média de r=0,52. A análise da correta classificação conferiu uma concordância não perfeita, mas aceitável entre os métodos.
CONCLUSÃO: O questionário semiquantitativo de freqüência alimentar apresentou aceitável desempenho na avaliação do consumo alimentar habitual da maioria dos nutrientes pela população estudada. O questionário em estudo poderá ser adaptado e utilizado em outras populações, mas novo estudo de validação se faz necessário se as características da população forem diferentes.

Termos de indexação:Epidemiologia nutricional. Inquéritos sobre dietas. Métodos. Questionário.


ABSTRACT

OBJETIVE: To validate a semi quantitative food frequency questionnaire to assess the food intake of adults in the city of Viçosa, Minas Gerais.
METHODS: Ninety-four adults of both genders and representing different educational levels. As a reference method for the validation study four 24 hour dietary recalls were used with intervals of one month in between. A semi quantitative food frequency questionnaire containing 58 food items was applied at the end of the study. The dietetic data was calculated using Diet Pro software and analyzed according to difference of means or medians and Pearson's correlation. The correlation coefficients were adjusted for energy and corrected for intrapersonal variance. Cross classification was used for comparing both methods.
RESULTS: Differences of means or medians revealed underestimation of the semi quantitative food frequency questionnaire on determining the consumption of micronutrients (vitamin C, retinol, and calcium). However, when evaluated by the correlation coefficients and corrected for the variance, these micronutrients presented adequate values; lipid was the only nutrient that indicated low consistency in the dietary assessment among the methods (r=0.33); the other nutrients showed a correlation varying from r=0.40 to r=0.76, with a mean of r=0.52. The correct classification of the methods presented a non-perfect agreement, but acceptable among the evaluated methods.
CONCLUSION: The performance of the semi quantitative food frequency questionnaire in the assessment of the habitual food intake was acceptable for most of the nutrients in the studied population. The studied questionnaire can be adapted and used in other populations, but a new validation study is needed if the characteristics of the population differ.

Indexing terms: Nutritional epidemiology. Dietary surveys. Methods. Questionnaire.


 

 

INTRODUÇÃO

Questionários de freqüência alimentar são geralmente utilizados em estudos relacionados ao efeito do consumo dietético e o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis. Isso porque permitem avaliar a ingestão dietética sobre um extenso período de tempo, tais como meses e anos, baseado em uma lista de alimentos e na freqüência de consumo destes1,2.

Contudo, a medição da ingestão dietética de forma fidedigna e confiável ainda é um desafio, frente às dificuldades metodológicas impostas para alcançar esses objetivos3. No caso dos questionários de freqüência alimentar, dependendo da forma com que estes são desenvolvidos, o relato da ingestão dietética pode ser influenciado. Por exemplo, a lista de alimentos selecionados e a inclusão de porções dos alimentos podem afetar o resultado final do consumo alimentar4.

Como enfatizado por Beaton5, a ingestão dietética não pode ser estimada sem erros e, provavelmente, nunca será. No entanto, a possibilidade de minimizar tais erros e a busca incessante de quantificações mais reais de nutrientes têm sido esforços de profissionais da área.

Como conseqüência de tais dificuldades na mensuração da verdadeira dieta consumida, o desenvolvimento de estudos de validação dos instrumentos de avaliação dietética se fazem necessários1,2. A validação de métodos de avaliação dietética é a garantia de que a informação medida reflita o objeto estudado, possibilitando a generalização dos resultados1,2, 6-8.

Em se tratando de questionários de freqüência alimentar no Brasil, são poucos os instrumentos que foram validados. Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo avaliar a validade relativa do questionário semiquantitativo de freqüência alimentar (QFA) desenvolvido por Sales et al.9, conferindo indicações da aplicabilidade deste método dietético em estudos de consumo alimentar na população adulta da cidade de Viçosa, Minas Gerais.

 

MÉTODOS

A amostra compreendeu, inicialmente, 120 adultos de ambos os sexos e de diferentes níveis de escolaridade, levando-se em conta a recomendação de Cade et al.10, em uma amostra entre 50 e 100 pessoas em determinado grupo demográfico, além da adição de 20% para compensar uma possível perda amostral.

Os indivíduos foram selecionados de forma estratificada no município, por busca aleatória em visitas domiciliares nos bairros. Foram quatro os estratos escolhidos, em bairros que pudessem apresentar característica interna homogênea, com o intuito de garantir baixa variabilidade nos estratos (intra) e maior entre eles em relação a duas variáveis: escolaridade e renda. Dois bairros foram pré-considerados com inferiores condições de escolaridade e renda; e os outros dois com melhores condições, sendo 30 a amostra de cada bairro.

Após a determinação dos 120 indivíduos, estabeleceu-se como amostra definitiva do estudo de validação aqueles indivíduos que completaram quatro recordatórios 24 horas e o QFA aplicados. Dessa forma, 94 adultos fizeram parte da análise dos dados, resultando em uma perda amostral de 21,6%, ocorrida por vários motivos, como mudanças de residência não informadas pelos participantes ou a presença de doenças, acarretando alterações na ingestão alimentar.

A coleta de dados foi realizada de agosto a dezembro de 2003. A validade relativa do questionário semiquantitativo de freqüência alimentar foi analisada comparando-o com a mensuração de um método de referência: recordatório 24 horas. Duas nutricionistas previamente treinadas realizaram a coleta de dados.

O questionário de freqüência alimentar, integrado com um álbum fotográfico em análise neste estudo foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa9. Tal instrumento apresenta caráter regionalizado com inclusão de alimentos típicos da região (ex.: angu e pão de queijo). A descrição detalhada da construção desse questionário pode ser encontrada na publicação de Sales et al.9. Brevemente, o formato do instrumento compreende um questionário integrado com um álbum fotográfico colorido, em que se dispõem cinco tamanhos de porções (A, B, C, D e E) de 58 alimentos. Dez unidades de tempo foram estabelecidas como categorias de resposta à freqüência do consumo alimentar, sendo estas: de 1 a 7, correspondendo ao consumo semanal, três vezes ao mês, quinzenal e raramente. Ao final, havia espaço disponibilizado para o relato de alimentos não listados, caso o entrevistado viesse a relatar o seu consumo.

A aplicação do QFA buscou cobertura equivalente ao período de quatro meses, solicitando ao entrevistado que respondesse às questões considerando o tempo a partir da primeira visita, quando foi aplicado o primeiro recordatório 24 horas (Figura 1).

 

 

Método de referência: recordatórios 24 horas

Para validação do QFA foi empregado o recordatório 24 horas como método-referência, tendo este sido validado em vários estudos11-13. O consumo alimentar de cada indivíduo foi avaliado por meio do recordatório 24 horas por um mesmo entrevistador em quatro momentos, durante um período de quatro meses. Além disso, aplicou-se um dos recordatórios no domingo ou na segunda-feira, representando, assim, o consumo alimentar do final de semana. Os demais recordatórios foram alternados durante a semana. A fim de representar aspectos de sazonalidade determinaram-se, durante o período de coleta de dados, meses que pudessem representar estações climáticas extremas como o verão e o inverno, já que possuem efeito no consumo de energia e nutrientes.

Outra característica dos recordatórios é que, pelo menos, uma das coletas foi realizada no início do mês e outra no final. Isso proporcionou estimativas mais representativas da ingestão alimentar, já que o abastecimento de alimentos em casa pode variar dependendo do período de compras de alimentos.

Com auxílio de um álbum fotográfico com medidas caseiras e fotografias de alimentos14, as entrevistas ocorreram com a anotação dos alimentos consumidos seguindo a ordem das refeições principais, incluindo a primeira refeição das 24 horas anteriores à entrevista até a última. Registraram-se o tipo de alimento, a quantidade e a forma de preparação, bem como a hora do consumo.

Após a coleta dos dados dietéticos em campo, os dados de 376 recordatórios 24 horas e 94 QFA foram analisados quanto aos teores de energia e nutrientes por meio do Software DIET PRO, versão 4.0. Em relação à tabela básica de composição química dos alimentos, utilizaram-se na ocasião as tabelas oferecidas pelo software, medidas caseiras, publicada por Pinheiro et al.15, Estudo Nacional de Despesas Familiares16 e United States Department of Agriculture15-17.

As seguintes variáveis dietéticas foram analisadas: energia, carboidrato, proteína, lipídio, retinol, cálcio, ferro e vitamina C. Tal escolha foi direcionada aos nutrientes considerados importantes do ponto de vista da saúde pública.

Para a análise dos dados foram utilizados testes paramétricos e não-paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas, segundo o teste de aderência dos valores à distribuição normal: Kolmogorov-Smirnov. Para avaliação das diferenças entre as médias e medianas do consumo de energia e nutrientes, obtidas das médias dos quatro recordatórios 24 horas e do QFA, foram empregados Teste t pareado e Wilcoxon Signed Rank Test, respectivamente.

No cálculo de correlações, os dados que se apresentaram de forma assimétrica com tendência a valores elevados, foram submetidos à transformação logarítmica. Além disso, determinaram-se estimativas de correlação de Pearson (interclasse) brutas e ajustadas para energia, segundo método residual proposto por Willett & Stampfer18, com a finalidade de controlar o efeito do consumo energético global sobre os demais nutrientes. Levando em conta a variabilidade intraindividual presente na ingestão alimentar quantificada pelos quatro dias de recordatório 24 horas foram utilizados os componentes de variação intra e interpessoal, a fim de deatenuar as estimativas de correlação de Pearson19-21.

Para interpretação das estimativas de correlações, considerou-se a faixa de 0,4 a 0,7, conforme relatado por Willett1 como referência aceitável para validação relativa de método. O nível de significância foi estabelecido em 5%. As análises foram realizadas usando software Statistica 5.5.

A classificação cruzada, na qual graus de concordância são medidos pela proporção de indivíduos classificados correta ou erroneamente dentro de quartis, foi utilizada entre as metodologias analisadas para oferecer melhor entendimento entre os métodos. Para tanto, determinaram-se, Isoladamente, as distribuições em quartis para ambos os tipos de inquéritos.

A participação no projeto foi voluntária, não envolvendo riscos à saúde dos indivíduos, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa. A anuência do indivíduo foi determinada por meio da assinatura do Consentimento Livre Esclarecido durante a primeira visita.

 

RESULTADOS

Dentre os 94 adultos avaliados, 52,1% eram do sexo feminino e 47,9% do sexo masculino. A mediana de idade foi 38,5 anos (mín.: 21 - máx.: 59). Dos quatro estratos preestabelecidos, 50,0% da amostra (n=47) faziam parte dos dois estratos pré-considerados como em condição inferior de renda e escolaridade e os outros restantes nos dois superiores. O grupo formado pelos bairros em condição inferior apresentou média de renda per capita de 0,63 (Desvio-padrão - DP=0,38) salário-mínimo (SM) e 98% dos indivíduos relataram 12 anos de escolaridade. Os outros dois bairros tiveram renda per capita média de 3,92 (DP=0,58) SM, bem como 83% dos entrevistados apresentaram mais de 12 anos de estudo.

Ao comparar médias ou medianas das ingestões de energia e nutrientes, a depender da distribuição apresentada pelas variáveis, pode-se observar que a ingestão global e por sexo, de energia e macronutrientes está quantificada, em ambos os métodos, sem diferenças estatisticamente significantes. Já entre os micronutrientes, apenas ferro mostrou-se igualmente quantificado. No entanto, as ingestões de cálcio, vitamina C e retinol, mensuradas pelo QFA, foram superestimadas, à exceção do consumo de cálcio entre homens. As maiores superestimações foram em vitamina C e retinol, em que se observaram 76,4 (p<0,001) e 22,4% (p=0,003) em homens e 61,7 (p=0,001) e 29,0% (p=0,009) em mulheres, respectivamente (Tabela 1).

Os valores brutos de correlação foram considerados aceitáveis em todos os nutrientes analisados em ambos os sexos (r=0,40-0,71), com exceção do retinol, que apresenta correlação fraca para o sexo feminino e no grupo como um todo. Contudo, os valores de retinol deste estudo foram maiores do que os apresentados em outros estudos de validação. Todas as correlações foram estatisticamente significantes, em sua maioria para p<0,001, o que favoreceu a correlação entre os métodos, até mesmo nos menores valores de r encontrados (Tabela 2).

 

 

Em relação ao ajuste energético das estimativas de correlação observou-se diminuição nos valores de macronutrientes, cálcio e ferro, exceto este último, para o sexo masculino. Já os consumos de fontes de retinol e vitamina C em homens obtiveram efeito insignificante, ao ajustar a energia apresentando os mesmos coeficientes. No sexo feminino, as ingestões de ferro, retinol e vitamina C obtiveram correlações maiores após o ajuste. O mesmo ocorrendo no retinol e na vitamina C, no grupo como um todo.

Ao analisar os valores de correlação deatenuados, observou-se que as maiores diferenças positivas apresentadas desde a análise bruta, retirando o efeito da energia e, em seqüência, o da variabilidade, ocorreram em relação à ingestão de retinol (r de 0,37 para 0,51) e de vitamina C (r de 0,46 para 0,68), inclusive segundo o gênero. Isso confere melhor estimativa dos valores de validação nestes nutrientes, que na avaliação de diferença de médias apresentaram-se inadequados.

Após a correção das variabilidades, os nutrientes cujo consumo mais aumentou proporcionalmente foram os macronutrientes referentes à ingestão no sexo feminino. Carboidrato, proteína e lipídio melhoraram suas correlações em 73, 121 e 114%, respectivamente. Em suma, as melhores correlações apresentadas entre o QFA e o recordatório 24 horas foram, para a energia (r=0,76) e para a vitamina C (r=0,68). Com exceção do lipídio, que apresentou correlação de 0,33, os demais nutrientes mostraram-se adequados (r=0,40-0,54) quanto ao consumo. No sexo feminino, todas as estimativas foram bem correlacionadas, variando de r=0,48 no retinol para r=0,75 no cálcio. Ao contrário, a ingestão do sexo masculino apresentou correlações não tão adequadas para lipídio (r=0,34) e cálcio (r=0,37), mas melhores para vitamina C (r=0,82), energia (r=0,76) e retinol (r=0,50).

Na análise da classificação cruzada entre os métodos, em média, 45% dos indivíduos foram classificados de maneira correta no mesmo quartil e 3% de forma errônea, com valores semelhantes entre os sexos. Os resultados variaram de 32% em retinol até 57% em energia (Tabela 3).

 

DISCUSSÃO

A correta avaliação do consumo alimentar em estudos epidemiológicos representa um grande desafio para os pesquisadores, sendo escassos os estudos de validação de inquéritos dietéticos realizados no Brasil.

Inicialmente, esta validação do QFA na população adulta de Viçosa conferiu consistentes estimativas de ingestão de energia e macronutrientes, o mesmo não acontecendo para certos micronutrientes, como vitamina C e retinol. Ao contrário deste estudo, a validação de um QFA, com 158 tipos de alimentos, desenvolvido na Alemanha e aplicado em adultos, mostrou valores superestimados para a ingestão de todos os macronutrientes22. Rodríguez et al.23 verificaram, em um estudo na Guatemala com características similares às deste, na validação de um QFA com 52 itens alimentares em adultos, que a comparação de médias com três dias de recordatório 24 horas atribuiu superestimação do QFA a todos os nutrientes analisados, sendo extremamente maiores na vitamina C (232%) e no retinol (95%).

As menores diferenças observadas pela quantificação do QFA deste estudo, quando comparado com a literatura, principalmente em macronutrientes sugerem que a característica diferenciada do presente QFA, de incluir fotografias das porções dos alimentos questionados, possa conferir maior especificação do relato de consumo alimentar desses indivíduos e, portanto, resultados mais próximos da ingestão medida pelo método-referência.

O ajustamento dos dados pela energia é um aspecto crítico de análise dos dados dietéticos. Neste estudo, os nutrientes comportaram-se de maneiras distintas no procedimento de ajuste para energia. Foram observadas tendência de diminuição das correlações dos macronutrientes e oscilação nos micronutrientes. O ajuste de energia aumenta o coeficiente de correlação quando a variabilidade do consumo do nutriente está relacionada à ingestão de energia, mas decresce quando a variabilidade do nutriente depende de erros sistemáticos, sub ou superestimando a ingestão de maneira constante entre os métodos1. Conforme Fraser & Shavlik, assume-se que este tipo de ajuste, usado entre correlações da ingestão dietética, removeu a maioria dos erros característicos do relato de indivíduos nos quais a subestimação da ingestão, se presente, poderia existir em ambos os inquéritos deste estudo: no QFA e no recordatório 24 horas24.

Além disso, levando-se em conta a variabilidade alimentar dos micronutrientes, acredita-se que a superestimação apresentada pelo QFA nas análises de diferenças de médias pode ter sido influenciada pelos resultados do método recordatório 24 horas, visto os poucos dias de coleta. A variação da ingestão alimentar tem sido estudada intensivamente por diversos autores1,2,19-21,25,26, proporcionando melhor análise das estimativas encontradas em seus componentes. Assim, os coeficientes de correlação tiveram seus valores corrigidos para os efeitos de variância intrapessoal inerentes ao método de referência. Observaram-se valores aumentados em todos os nutrientes, inclusive na análise por gênero, confirmando efeito da variância intrapessoal sobre a ingestão alimentar.

Ao confrontar estes resultados com os obtidos em outras pesquisas, observa-se que um estudo de validação em indivíduos adultos na cidade do Rio de Janeiro27 revelou valores de correlação brutos inferiores ao apresentado neste estudo (r=0,18 retinol; r=0,44 energia). Fornes et al.28, na validação de um questionário com 127 itens alimentares, utilizando a mesma metodologia que a deste estudo, encontraram correlações variando entre 0,21 na vitamina C e 0,70 na energia. O ajuste energético usado neste estudo também conferiu comportamento similar ao destes resultados: houve diminuição das correlações para macronutrientes e aumento nos micronutrientes. Estudo de Bohlscheid-Thomas et al.22 demonstrou valores adequados para macronutrientes. De forma similar ao que aconteceu com lipídio neste estudo. Rodriguez et al.23 encontraram o mesmo efeito em proteína, que se apresentava adequada antes do ajuste energético (r=0,53), tendo decaído após este (r=0,17) e sendo pouco alterada com a correção de variabilidade intra-individual (r=0,22). Hernandez-Ávila et al.29 observaram a mesma análise com relação à proteína em seu estudo, indicando que tais nutrientes foram estimados com dificuldade, possuindo grande influência do ajuste energético, com pouca variabilidade intra-individual. Os resultados do presente estudo encontram-se em linha com o observado em outros estudos de validação, conferindo sua aplicabilidade para a maioria dos nutrientes em estudo.

Com relação às diferenças entre gêneros, segundo Margetts & Nelson2, mulheres parecem responder melhor a inquéritos alimentares. Neste estudo, isso foi atribuído apenas a correlações de macronutrientes e cálcio, sendo retinol, energia e vitamina C melhor determinados pelos homens. Da mesma forma, Pisani et al.30 demonstraram que as estimativas de correlação oscilaram em cada nutriente, dependendo do gênero.

Essa tendência, possivelmente, indica a maior variabilidade na alimentação do sexo feminino que, antes mascarada pelo efeito da energia, apresentava baixas correlações e, após todas as correções, distinguiu-se do sexo masculino, apresentando melhores estimativas de correlação. Tal variabilidade parece sugerir uma ingestão alimentar mais constante no grupo masculino.

De maneira geral, neste estudo se encontraram valores próximos aos encontrados em outros estudos de validação com QFA na analise cruzada dos métodos23,31,32. Rodriguez et al.23 por exemplo, neste tipo de análise observaram 37% de concordância e 4% de não-concordância entre os métodos. Tendências semelhantes foram encontradas na avaliação para sexo. Assim, a análise da correta classificação conferiu uma concordância não perfeita, mas aceitável entre os métodos avaliados. Os valores de concordância perfeita estão longe de serem os melhores, embora se saiba da impossibilidade da perfeição nos estudos naturais de validação. Ressalta-se que essas análises não possuem controle da variabilidade intra-individual existente no método-referência, o que, possivelmente, diminui seu poder de classificação.

Entre as limitações deste estudo, cita-se o limitado número de nutrientes avaliados. Atualmente, nutrientes como os ácidos graxos e os carotenóides são de extrema importância em estudos epidemiológicos e devem ser objeto de estudo em validações de QFA. Portanto, outra validação se faz necessária se o instrumento tiver como objetivo, no futuro, avaliar a ingestão destes e de outros nutrientes para o estudo de associação à ocorrência de doenças. Ressalta-se, porém, que a falta de dados confiáveis a respeito da composição química de alimentos para estes nutrientes é uma limitação. O uso de biomarcadores da ingestão, no entanto, é uma opção disponível.

Em conclusão, a aplicabilidade do novo QFAs mostrou-se com aceitável desempenho para classificar a grande maioria dos nutrientes analisados neste estudo de validação, com exceção do lipídio no grupo total, bem como dos nutrientes cálcio e lipídio no sexo masculino. Uma característica favorável deste QFA é a quantificação do consumo alimentar com o auxilio de fotografias de cada alimento integradas ao questionário. O questionário em estudo poderá ser adaptado e utilizado em outras populações, mas novo estudo de validação se faz necessário se as características da população forem diferentes. Adaptações na lista de alimentos do questionário também são necessárias se o questionário tiver como finalidade avaliar a ingestão de lipídio de populações e, mais especificamente, de lipídio e cálcio em populações do sexo masculino.

COLABORAÇÃO

S.P. CRISPIM responsável pelo projeto e pelo desenvolvimento da pesquisa, bem com pela análise dos dados e pela escrita do artigo. R.C.L. RIBEIRO orientadora da pesquisa e participou da análise, da interpretação e da discussão dos resultados. E. PANATO colaborou na coleta e na análise dos dados. M.M.S. SILVA, L.E.F.P. ROSADO e G.P. ROSADO colaboraram na análise, na interpretação e na discussão dos resultados.

 

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Recebido em: 29/9/2006
Versão final reapresentada em: 18/9/2008
Aprovado em: 28/10/2008

 

 


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