Evolução de parâmetros antropométricos em portadores do vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida: um estudo prospectivo

Changes in the anthropometric parameters of patients with the Human Immunodeficiency virus or Acquired Immunodeficiency Syndrome: a prospective study

ORIGINAL ORIGINAL

Evolução de parâmetros antropométricos em portadores do vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida: um estudo prospectivo¹

Changes in the anthropometric parameters of patients with the Human Immunodeficiency virus or Acquired Immunodeficiency Syndrome: a prospective study

Maíra Ladeia Rodrigues Curti; Luara Bellinghausen Almeida; Patrícia Constante Jaime

Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Nutrição. Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Cesar, 01246-904, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: P.C. JAIME. E-mail: <[e-mail]>

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional e a evolução de parâmetros antropométricos para alterações morfológicas em pacientes vivendo com o vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida em uso de terapia antirretroviral de alta atividade.

MÉTODOS: Trata-se de estudo de coorte prospectiva com duração de 12 meses, envolvendo indivíduos adultos, de ambos os sexos, em terapia antirretroviral recém introduzida. Os indicadores antropométricos estudados foram índice de massa corporal, circunferência de cintura, dobras cutâneas subescapular, biciptal e triciptal, avaliados com intervalos de três meses, totalizando 4 medidas do tempo. Variáveis foram descritas segundo mediana e percentis 25 e 75 e analisadas por ANOVA para medidas repetidas.

RESULTADOS: A população estudada foi composta por 53 indivíduos, a maioria do sexo masculino (81%), entre 30 e 39 anos. Apenas a dobra cutânea subescapular apresentou significante variação no tempo (T1=13,7 vs T4=16,0; p<0,001), apontando para lipo-hipertrofia dorso-cervical.

CONCLUSÃO: Os achados deste estudo, embora limitados, direcionam para a necessidade de vigilância de parâmetros antropométricos associados a alterações morfológicas, em especial, aqueles usados no diagnóstico de acúmulo de gordura abdominal e dorso-cervical.

Termos de indexação: Antropometria. Gordura corporal. Estado nutricional. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Lipodistrofia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the nutritional status and changes in the anthropometric indicators of patients with the human Immunodeficiency virus or acquired immunodeficiency syndrome using the highly active antiretroviral therapy.

METHODS: This is a 12-month prospective cohort study of adult males and females who recently started antiretroviral therapy. The anthropometric indicators studied were body mass index, waist circumference and subscapular, biceps and triceps skinfold thicknesses, taken 4 times during the year in 3-month intervals. The variables were described according to medians and 25 and 75 percentiles and analyzed by ANOVA for repeated measurements.

RESULTS: The studied population consisted of 53 patients, mostly males (81%) aged 30 to 39 years. Only subscapular skinfold thickness changed significantly over time (T1=13.70 vs T4=16.00, p<0.001), indicating cervical lipohypertrophy (buffalo hump).

CONCLUSION: The findings of this study, although limited, show the need to monitor anthropometric parameters associated with morphological changes, especially those used in the diagnosis of abdominal and dorsocervical fat accumulation.

Indexing terms: Anthropometry. Body fat. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Nutritional status. Lipodystrophy.

INTRODUÇÃO

Segundo estimativas da Joint United NationsProgramme on HIV/AIDS¹, aproximadamente 39,6 milhões de pessoas vivem com HIV/Aids em todo o mundo. No Brasil, estima-se haver 620 mil indivíduos infectados pelo HIV, sendo que o município de São Paulo concentra o maior número absoluto de indivíduos vivendo com HIV/Aids no País². A partir de 1996, adotou-se a política de distribuição gratuita e universal de medicação antirretroviral no Sistema Único de Saúde brasileiro, sendo o Brasil um dos primeiros países em desenvolvimento a adotá-la³.

A terapia antirretroviral de alta atividade causou um profundo impacto na história da infecção pelo HIV, com drástica diminuição da mortalidade e da ocorrência de infecções oportunistas e subsequente aumento da sobrevida dos portadores^4,5. No Brasil, a intensa queda da mortalidade por Aids evidencia o atual caráter crônico e o controle da evolução da doença³.

Concomitantemente a esses avanços terapêuticos, a literatura descreve o surgimento de alterações metabólicas e morfológicas decorrentes do uso da terapia antirretroviral de alta atividade, que compõem a chamada síndrome lipodistrófica do HIV⁶. Dentre as alterações morfológicas estão a lipoatrofia em regiões periféricas do corpo, expressa por perda de gordura na face, nos membros e nas nádegas^7,9, além de proeminência muscular e venosa relativa⁷; e a lipo-hipertrofia em regiões centrais do corpo, tais como aumento de gordura em região abdominal^4,7,8,9, gibosidade dorsal e aumento da mama em mulheres^4,7.

Se, anteriormente, os pacientes com Aids eram identificados e estigmatizados pela presença de sinais visuais da doença, tais como o sarcoma de Kaposi, atualmente as alterações morfológicas constroem um novo estereótipo da doença, refletindo na qualidade de vida dos indivíduos acometidos^9,10,11. Outra preocupação no cuidado à saúde mental e física desses pacientes seria o risco potencial de doenças aterogênicas, já que o acúmulo de gordura central está associado à síndrome metabólica e ao maior risco para doenças crônicas não transmissíveis^4,12,13. Assim, a investigação e o diagnóstico precoce das alterações morfológicas em indivíduos infectados pelo vírus HIV em uso de terapia antirretroviral de alta atividade, são imperativos para a identificação de riscos e o contínuo alcance dos objetivos de assistência a longo prazo nesta população^14-16.

O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional e a evolução de parâmetros antropo-métricos para alterações morfológicas em pacientes vivendo com HIV/Aids em uso de terapia antirretroviral de alta atividade recém introduzida.

MÉTODOS

Este estudo é uma coorte prospectiva com duração de 12 meses, envolvendo amostra de indivíduos adultos de ambos os sexos, usuários de um serviço de referência no tratamento de HIV/Aids no município de São Paulo.

Os critérios de inclusão adotados foram: paciente ter idade entre 20 e 59 anos e estar há, no máximo, um ano do início do estudo, em uso de terapia antirretroviral no esquema de terapia tripla, incluindo drogas com Inibidor da Trans-criptase Reversa Análogo de Nucleosídeo (ITRN), Inibidor da Transcriptase Reversa não Análogo de Nucleosídeo (ITRNN) e Inibidor de Protease (IP). Os critérios de exclusão foram apresentar obesidade centrípeta e perda de gordura corporal periférica, idade menor que 18 e maior que 59 anos, estar gestante, ter se submetido à intervenção plástica que refletisse em alteração de peso e de distribuição de gordura, apresentar câncer, fazer uso de hipoglicemiante, hipolipemiante, corticosteróides e anabolizantes. Nesse serviço de referência são atendidos cerca de 4 mil pacientes, sendo identificados 2.870 em uso de terapia antirretroviral na época de seleção da amostra. Destes, 84 atendiam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo, dos quais 31 não aderiram ao protocolo, resultando, assim, na amostra de 53 indivíduos estudados.

Os indicadores antropométricos utilizados buscaram refletir o estado nutricional dos indivíduos e a deposição de gordura em áreas específicas do corpo. O exame antropométrico foi feito em quatro momentos: no 1º mês (T1), no 4º (T2), no 8º (T3) e no 12º segundo mês (T4). Todas as medições foram feitas especificamente para o presente estudo e conduzidas por nutricionista devidamente treinada pelo Laboratório de Avaliação Nutricional de Populações (LANPOP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Na avaliação do estado nutricional, o indicador utilizado foi o Índice de Massa Corporal (IMC). Para o cálculo do IMC peso e estatura foram mensurados aplicando-se as técnicas de medição antropométricas recomendadas¹⁷. Os participantes do estudo foram, então, classificados pelo seu estado nutricional em baixo peso (IMC<18,5kg/m2), eutróficos (IMC entre 18,5 e 25kg/m²), sobre-peso (IMC entre 25 e 30kg/m²) e obesos (IMC> 30kg/m²), segundo critérios da Organização Mundial da Saúde¹⁷.

O acúmulo de gordura foi avaliado pela circunferência da cintura e pela dobra cutânea subescapular. As dobras cutâneas de bíceps e tríceps foram os indicadores antropométricos utilizados na avaliação da perda de gordura periférica. Essas medidas foram repetidas três vezes em cada momento de coleta, usando-se a média para fazer as análises estatísticas. Aplicaram-se as técnicas de medição antropométricas recomendadas por Lohman et al.¹⁸.

Em adição aos indicadores antropomé-tricos, foram investigadas características sócio-demográficas (sexo, idade, escolaridade e renda) e clínicas dos pacientes (tempo de infecção pelo vírus da Aids, tempo de uso de terapia antirre-troviral de alta atividade, determinação do número de linfócitos T CD4⁺). Esses dados foram obtidos pelos registros nos prontuários médicos e por questionário padronizado, aplicado por entrevistador treinado.

Na análise estatística, o conjunto de variáveis foi descrito segundo número e proporção de casos, por medidas de tendência central (mediana) e de dispersão (percentis 25 e 75), dada a não aderência à distribuição normal das variáveis estudadas, após a aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov.

Para analisar a evolução dos parâmetros antropométricos no tempo utilizou-se Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas. A análise dos dados foi feita segundo o método Intention-to-treat (Intenção de tratar) por meio da técnica Last Outcome Measure Carried Forward (LOCF), na qual a última medida do indivíduo é considerada até a avaliação final da coorte. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p<0,05). Para as análises estatísticas foi utilizado o programa SAS System para Windows, versão 8.02.

Este estudo foi aprovado (protocolo nº 436/2005) pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina e pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pú-blica, ambos da Universidade de São Paulo.

RESULTADOS

Avaliaram-se 53 indivíduos, sendo que houve perda de seguimento para 11 deles, totalizando 42 pacientes na última avaliação. Os pacientes estudados caracterizam-se, em sua maioria, por indivíduos do sexo masculino, com idades entre 30 e 39 anos, de escolaridade média e renda de até 3 salários-mínimos. Na distribuição da população segundo seu estado nutricional, avaliado pelo IMC, observa-se que a maioria foi classificada como eutrófica (71,7%), sendo que a proporção de pacientes com sobrepeso superou a com baixo peso (Tabela 1).

No tocante aos aspectos clínicos relacionados à infecção, o tempo de HIV/Aids caracteriza a amostra com recente conhecimento da doença (mediana de 1,5 ano). O mesmo observa-se sobre o tempo de uso de antirretrovirais (mediana de 8 meses). A contagem de linfócitos T-CD4⁺ é um dos parâmetros indicativos para o início da terapia antirretroviral em portadores de HIV e também para avaliar a resposta ao tratamento. O padrão desejável é acima de 350/mm³. Observou-se, nesta população, mediana de 300/mm³, sinalizando recente diagnóstico da doença e início da terapia antirretroviral de alta atividade (Tabela 2).

Na avaliação evolutiva dos indicadores antropométricos (fez-se análise de medidas repetidas) nota-se discreta diminuição do IMC ao longo do tempo (T1=23,29 versus T4=22,93), enquanto que a circunferência da cintura aumentou, aproximadamente, 2cm (T1=83,2 versus T4=85,4cm). Contudo, essas variações não apresentaram significância estatística. Para os indicadores de lipoatrofia periférica, a dobra cutânea do bíceps evoluiu sem alterações, quando o esperado é que houves-se uma diminuição dos valores. A dobra cutânea triciptal sofreu um discreto aumento, mas sem significância estatística; a dobra cutânea subescapular foi a única variável que apresentou significante aumento (p<0,001), o que aponta para uma tendência de lipo-hipertrofia na região dorso-cervical (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A avaliação do estado nutricional dos indivíduos vivendo com Aids tem merecido importante destaque, por sua inter-relação com o estado de saúde e com a evolução da doença. Na era inicial da epidemia, anterior à introdução da terapia antirretroviral de alta atividade, os doentes eram intensamente acometidos pela desnutrição e por deficiências nutricionais^19,20. Atualmente, se depara com um novo quadro, em que o caráter crônico da infecção pelo HIV coexiste com os problemas associados ao excesso de peso, ao acúmulo de gordura e à maior predisposição para síndrome metabólica^8,13,14.

Embora ainda não se tenha padronizado um protocolo específico para a avaliação nutricional nesses pacientes, o monitoramento da evolução de parâmetros antropométricos, como peso, IMC, circunferência da cintura e dobras cutâneas; pode trazer informações valiosas para o diagnóstico precoce de alterações morfológicas secundárias à terapia antirretroviral.

Nesta população estudada, a proporção de indivíduos com sobrepeso (24,5%) superou o baixo peso (2,8%). A mediana de IMC no início do estudo foi de 23,3kg/m², sendo que este valor não sofreu variação significante ao longo dos 12 meses de estudo, o que sinaliza evolução favorável para este parâmetro antropométrico. No entanto, apesar da reconhecida validade do IMC como indicador de risco de co-morbidades na população em geral¹⁷, e em pessoas vivendo com Aids²¹, ele é um parâmetro de avaliação nutricional insuficiente para a detecção de riscos e de indícios de redistribuição de gordura corporal.

Nesse sentido, avaliou-se a circunferência da cintura como indicador de acúmulo de gordura abdominal. Nota-se tendência de aumento dos valores medianos ao serem comparados os valores iniciais com os finais (T1=83,2 versus T4=85,4cm). Contudo, esta variação ao longo do tempo não apresentou significância estatística (p=0,105), possivelmente em função do limitado número de casos estudados. A progressão continuada do acúmulo de gordura abdominal pode representar possível aumento de risco cardio-metabólico. Achados do estudo Fat Redistribution and Metabolic Change in HIV Infection (FRAM), realizado em 2005, mostraram prevalências de síndrome metabólica em 15,8% dos pacientes em terapia retroviral de alta atividade, contra 3,2% dos pacientes controles não portadores de HIV²².

Em relação às medidas de dobras cutâneas, elas são usualmente utilizadas como um método relativamente simples e não invasivo para a avaliação da distribuição do tecido adiposo subcutâneo¹⁸. Estudo de validação para medidas antropométricas em pessoas vivendo com HIV/AIDS, conduzido por Florindo et al.²³, corrobora a validade das dobras cutâneas para a estimativa da gordura corporal total, de tronco e de membros nesta população específica. No presente estudo, observou-se que, após um ano de seguimento, a dobra cutânea subescapular apresentou significante aumento, o que aponta para uma tendência de lipo-hipertrofia na região dorso-cervical.O acúmulo de gordura nesta região é um tipo de anormalidade morfológica da síndrome lipodistrófica associada ao HIV, e foi objetivamente confirmado por exame de absortometria por dupla emissão de raios X (DEXA), em estudo realizado por Carr et al.²⁴.

Observou-se que nem todos os pacientes estudados desenvolveram redistribuição de gordura, o que sustenta a hipótese de que a susceptibilidade às alterações morfológicas varia de acordo com fatores relacionados não somente à terapia antirretroviral^24,25, mas também em função de fatores comportamentais, tais como práticas alimentares e atividade^8,26.

Neste conjunto etiológico multifatorial, os tipos de medicamentos antirretrovirais em uso exerce importante influência na ocorrência das alterações morfológicas e metabólicas associadas à terapia²⁷. Nesse contexto, destaca-se o advento farmacológico recente, que é marcado pelo empenho na introdução de drogas mais modernas e com menores efeitos potenciais para lipodistrofia. No presente estudo, não foi feito controle por tipo de droga antirretroviral utilizada pelo paciente, tendo sido considerado apenas o uso conjunto das três classes disponíveis - IP, ITRN e ITRNN, o que é uma reconhecida limitação do estudo.

Ainda, na análise da evolução dos parâmetros antropométricos não é possível destacar um possível viés associado ao tempo de seguimento dos participantes (12 meses), que pode ter sido insuficiente para ocorrência de alterações morfológicas. Por outro, é preciso reconhecer que a duração de uma coorte observacional é determinada pela viabilidade de manutenção dos participantes no estudo e pelos limites de operacionalização e de recursos da pesquisa.

Em conclusão, os achados deste estudo, embora limitados, direcionam para a necessidade de vigilância de parâmetros antropométricos associados a alterações morfológicas, em especial, aqueles usados no diagnóstico de acúmulo de gordura abdominal e dorso-cervical.

COLABORADORES

M.L.R. CURTI e L.B. ALMEIDA participaram do planejamento do estudo, da coleta e da análise dos dados, da interpretação dos resultados e da redação do manuscrito. P.C. JAIME participou da concepção do estudo, coordenou o seu planejamento, supervisionou as etapas de coleta, análise e interpretação dos dados, assim como colaborou com a redação da versão final do manuscrito.

Recebido em: 10/3/2008

Versão final reapresentada em: 13/2/2009

Aprovado em: 15/6/2009

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1

Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (processo nº 04/12462-0) e Bolsa de Iniciação Científica para M.L.R. CURTI (processo nº 05/50948-4).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Aceito
  15 Jun 2009
• Recebido
  10 Mar 2008