Suplementos orais artesanais desenvolvidos para pacientes com câncer: análise descritiva

Homemade oral supplements for patients with cancer: descriptive analysis

ORIGINAL ORIGINAL

Suplementos orais artesanais desenvolvidos para pacientes com câncer: análise descritiva

Homemade oral supplements for patients with cancer: descriptive analysis

Adriana Garófolo^I; Fernanda Rodrigues Alves^II; Maria Aurélia do Carmo Rezende^III

^IIAG - Assistência, Ensino e Pesquisa. R. Brigadeiro Luis Antonio, 2729, Conj. 805, Paraíso, 01401-000, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: A. GARÓFOLO. E-mail: <[e-mail]>

^IIHospital Samaritano de São Paulo, Setor de Oncologia e Hematologia. São Paulo, SP, Brasil

^IIIInstituto de Oncologia Pediátrica. São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Descrever a elaboração de oito formulações de suplementos artesanais orais desenvolvidos para aumentar o consumo de energia, proteínas e micronutrientes de pacientes com câncer, analisar seu valor nutricional e avaliar a apreciação do sabor, testando dois tipos de lipídeos.

MÉTODOS: Os suplementos foram desenvolvidos com base em quatro ingredientes alimentares: leite, ovos, açúcares e óleos para recuperação nutricional. As formulações foram calculadas pelo programa de apoio à nutrição NUTWIN e seu valor nutricional foi comparado às recomendações para pacientes com câncer para macronutrientes e às Ingestões Diárias Recomendadas para micronutrientes. Por meio de degustação, os suplementos foram testados para verificação do sabor quando preparados com óleo ou margarina.

RESULTADOS: A quantidade de energia por mililitro variou de 1,35 a 2,17kcal, tendo 39% a 59% de carboidrato, 11% a 13% de proteína e 30% a 49% de lipídeo, fornecendo em média 43% e 77% da recomendação de energia e proteína, respectivamente. Vitaminas C e K, ácido fólico e manganês apresentaram 15% de adequação em relação às recomendações. Com relação ao sabor, 78% dos pacientes que experimentaram com óleo e 85% dos que experimentaram com margarina relataram sabor bom, sem diferença estatística entre os tipos de suplementos.

CONCLUSÃO: A avaliação do sabor demonstrou que a maioria dos pacientes considerou o suplemento com sabor bom. Essas taxas foram superiores quando testados com margarina. Os resultados sugerem que o uso de suplementos orais artesanais pode ser uma alternativa viável em situações onde não há recursos suficientes para aquisição dos industrializados.

Termos de indexação: Estado nutricional. Neoplasias. Nutrição. Suplementos dietéticos. Terapia nutricional.

ABSTRACT

OBJECTIVE: This study aimed to describe the development of eight formulations of homemade oral supplements that propose to increase the energy, protein and micronutrient intakes of patients with cancer, analyze its nutritional value and assess its taste using two different fat sources.

METHODS: The supplements were based on four ingredients: milk, eggs, sugars and oils for nutritional recovery. The formulations were calculated by the nutritional support software NUTWIN. The nutritional value of the formulations was compared with the recommendations for cancer patients for macronutrients and with the Recommended Daily Intakes for micronutrients. The supplements were tested. The supplements underwent taste tests to determine if the patients preferred supplements prepared with oil or margarine.

RESULTS: The amount of energy per milliliter varied from 1.35 to 2.17kcal. The carbohydrate content varied from 39% to 59%, protein content from 11% to 13% and fat content from 30% to 49%, providing roughly 43% and 77% of the recommended energy and protein intake, respectively. The contents of vitamins C and K, folic acid and manganese represented 15% of the recommended daily intakes. More patients approved the taste of the supplements prepared with margarine (85%) than with oil (78%) but the difference was not significant.

CONCLUSION: Taste tests showed that most patients liked the taste of the supplements. Supplements prepared with margarine had better acceptance. The results suggest that the use of homemade oral supplements can be a viable alternative for people who do not have the resources to buy commercial oral supplements.

Indexing terms: Nutritional status. Neoplasms. Nutrition. Dietary supplements. Nutritional therapy.

INTRODUÇÃO

O câncer infanto-juvenil compreende 0,5% a 3,0% de todas as neoplasias malignas humanas na maioria das populações¹, com incidência anual de aproximadamente 200 mil casos em todo o mundo. Apesar disso, nos países desenvolvidos é a segunda maior causa de morte em crianças com menos de 15 anos, perdendo somente para os acidentes. Sua incidência é normalmente superior no sexo masculino².

Os tipos mais comuns de câncer entre crianças e adolescentes são as leucemias, seguidas pelos tumores cerebrais, linfomas, neuroblastomas, sarcomas de partes moles, tumor de Wilms, tumores ósseos e retinoblastoma³. É uma doença catabólica, em que o tumor maligno atua de forma a consumir as reservas nutricionais do hospedeiro, levando ao prejuízo nutricional. Entretanto, alguns tumores estão mais associados com a desnutrição, principalmente os tumores sólidos, provavelmente pelo crescimento mais indolente^4,5.

As alterações nutricionais podem ocorrer em decorrência do tratamento, sendo a desnutrição o distúrbio mais importante. Geralmente está associada à intensidade da terapia antineoplásica, que causa efeitos negativos sobre a função gastrintestinal, além de outros efeitos tóxicos. Os agentes quimioterápicos utilizados em altas doses, comumente, induzem a náusea e vômitos intensos, diarreia, constipação, má absorção de nutrientes intestinais e mucosites. Além disso, pode ocorrer dor no local do tumor que, indiretamente, pode interferir com a alimentação^6,7.

A importância da terapia nutricional na criança com câncer está baseada na ideia de que o funcionamento dos sistemas orgânicos vitais é mantido mais adequadamente quando o estado nutricional do paciente está preservado. Em situações de desnutrição grave, adaptações fisiológicas preservam a vida de indivíduos desnutridos, porém na criança desnutrida com câncer os sistemas também são afetados pela terapia. Portanto, o metabolismo dos agentes quimioterápicos e dos nutrientes pode estar comprometido nessa situação^8,9. Crianças com câncer apresentam comprometimento imunológico como efeito da quimioterapia ou radioterapia em medula óssea, devido à supressão medular. Como a desnutrição também causa prejuízos na função imune, indivíduos desnutridos com câncer têm aumento no risco de adquirir infecções e, portanto, maior morbidade do que os eutróficos^10-13.

O estado nutricional de pacientes pediátricos com câncer se correlaciona com múltiplos fatores, atuando em maior ou menor intensidade e determinando riscos diferentes para cada grupo ou indivíduo. Apesar das condições descritas, existem poucos estudos que avaliaram a terapia nutricional protocolada em crianças com câncer e nenhum relato sobre suas estratégias por via oral.

O objetivo deste estudo foi descrever a elaboração de oito formulações de suplementos artesanais hipercalóricos desenvolvidos para aumentar o fornecimento de energia, proteína e micronutrientes na dieta de pacientes com câncer.

MÉTODOS

Este artigo faz parte de um projeto maior que utiliza suplementos artesanais para terapia nutricional de pacientes com câncer em tratamento no Instituto de Oncologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo, o qual obteve aprovação do Comitê de Ética Médica da mesma (CEP n. 1490/05).

Inicialmente foram elaborados os suplementos artesanais orais e na sequência aplicou-se uma pesquisa de opinião. Participaram pacientes que vieram ao hospital para consulta ambulatorial e aqueles que estavam recebendo quimioterapia de ambulatório.

Oito tipos diferentes de Suplementos Orais Artesanais (SOA) foram desenvolvidos com base em cinco ingredientes alimentares: leite, ovo, açúcar, amido de milho e lipídeo (óleo ou margarina).

A criação destas preparações teve a finalidade de aumentar a oferta de energia e melhorar a oferta proteica e de micronutrientes. Depois da elaboração das formulações, foram calculados os valores nutricionais com a utilização do programa de apoio à nutrição NUTWIN¹⁴ da Universidade Federal de São Paulo.

Valor nutricional dos suplementos artesanais

1) Valor nutricional dos SOA em relação às recomendações: os valores de energia e proteína foram comparados com as recomendações para pacientes pediátricos com câncer (Children's Oncology Group e Current Therapy and Guidelines from the Children's Cancer Group)^15,16. Os micronutrientes foram comparados às recomendações das Dietary Recommended Intakes (DRI)^17,18. Para essa análise comparativa, estimamos o consumo médio diário em mililitro, de acordo com as faixas etárias apresentadas nas recomendações. Os valores encontrados para cada faixa etária compuseram um volume médio de ingestão que foi de aproximadamente 535mL por dia (Tabela 1).

2) Valor nutricional dos SOA em relação ao valor nutricional de suplementos industrializados: obtivemos a média do valor nutricional de cada nutriente das oito formulações, resultando em um valor nutricional médio dos suplementos artesanais. Para avaliar as porcentagens de adequação dos nutrientes existentes no SOA, utilizamos este valor nutricional médio encontrado nas preparações artesanais e comparamos com o valor existente em dois suplementos industrializados com formulação padrão (Nutren 1.0 e Jr^®).

Avaliação do sabor

Cada indivíduo degustou uma única vez cada preparação. No total houve 312 degustações durante 16 semanas consecutivas. Cada indivíduo degustou a preparação e em seguida respondeu a um questionário que continha perguntas fechadas sobre o sabor (bom ou ruim) e abertas para relato da opinião. Os suplementos foram preparados com dois tipos de lipídeos, sendo testados com a utilização de margarina ou de óleo vegetal de soja. A preferência das preparações com os diferentes tipos de lipídeos foi avaliada e os resultados foram comparados.

Para o teste sensorial, onde se avaliou o sabor das preparações, comparando entre os diferentes tipos de lipídeos foram utilizados, aplicamos o teste de Qui-quadrado.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Composição e elaboração dos suplementos artesanais

A terapia nutricional pode apresentar impacto positivo para o estado nutricional e funcionamento dos sistemas orgânicos vitais^8,9.

As formulações foram desenvolvidas com o objetivo de compor um suplemento com boa palatabilidade e com fornecimento de quantidades equilibradas de macronutrientes, além da maior oferta dos micronutrientes com a utilização de ingredientes dietéticos.

Os oito suplementos possuem como ingredientes base o açúcar, lipídeo, leite, ovo (clara ou gema) e amido de milho. Duas preparações são mingaus, uma delas utiliza sorvete na composição e resultando em uma preparação tipo milk shake e as demais são bebidas quentes ou frias com diversos sabores (Tabela 1).

Valor nutricional dos suplementos artesanais

A quantidade de energia por mililitro de suplemento variou de 1,35 a 2,17kcal com a seguinte distribuição: 39% a 59% de carboidrato, 11% a 13% de proteína e 30% a 49% de lipídeo. O valor nutricional de cada uma das oito preparações esta descrito na Tabela 2.

O valor nutricional dos suplementos artesanais foi comparado com o valor nutricional de um suplemento industrializado e com o valor das recomendações nutricionais (conforme descrito no delineamento). Comparando-se o valor nutricional oferecido pelos suplementos com as recomendações, observou-se que a proteína e 11 dos 23 micronutrientes estudados atingiram em média 70% ou mais da recomendação. Os micronutrientes com tal percentual foram: vitamina A, vitamina D, tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B₆, vitamina B₁₂, biotina, cálcio, fósforo e selênio Os valores de energia foram aquém, entretanto com importante contribuição (43%) na porcentagem total da dieta (Tabela 2).

A vitamina C e K, o ácido fólico e o manganês foram os nutrientes que se apresentaram criticamente baixos, ou seja, seus valores foram inferiores a 15% da recomendação média. Entretanto, tiamina, riboflavina, vitamina B₁₂ e biotina apresentaram médias percentuais de adequação acima da recomendação (Tabela 2).

A comparação do SOA com o Suplemento Industrializado (SI) mostrou que as vitaminas C e K, ácido fólico, cobre e ferro foram os nutrientes que apresentam maior desvantagem quantitativa no SOA (Tabela 3).

Os suplementos industrializados podem auxiliar na terapia nutricional, porém seu alto custo dificulta sua aquisição, limitando o uso generalizado. Por outro lado, os suplementos artesanais, obtidos pela modulação artesanal de ingredientes dietéticos, podem ser uma opção menos onerosa que os suplementos industrializados. Apesar disso, existem algumas desvantagens quando comparados aos industrializados, como o menor controle microbiológico devido a maior manipulação. Também há menor praticidade, além da dificuldade em garantir valor nutricional equiparável, conforme visto nos resultados acima descritos.

Não há regulamentação específica acerca dos suplementos artesanais, entretanto, entendemos que as normatizações existentes para todo o conjunto de suplementos nutricionais possam, também, abranger os artesanais. Em 1994, nos Estados Unidos foi aprovado o Dietarry Supplement Health and Education Act (DSHEA ) que apresenta a Lei da Saúde e Educação sobre Suplementos Dietéticos. Esta lei classifica os suplementos nutricionais como produto alimentício acrescido à dieta com o objetivo de suplementação e que estes contenham vitamina, mineral, aminoácidos e outras substâncias dietéticas capazes de aumentar o conteúdo energético total da dieta¹⁹.

No Brasil a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é o órgão responsável pela normatização dos suplementos no país. A portaria número 32 de 1998 define que os suplementos são alimentos que servem para complementar com nutrientes a dieta diária de uma pessoa saudável, em casos onde a ingestão alimentar seja insuficiente. Os suplementos devem conter no mínimo 25% e no máximo até 100% da Ingestão Diária Recomendada de vitaminas e ou minerais, na porção diária indicada pelo fabricante, não podendo substituir os alimentos, nem serem considerados como dieta exclusiva²⁰.

Segundo a portaria 40 de 1998 os suplementos não podem ultrapassar os valores indicados como upper level apresentados na Ingestão Diária Recomendada (IDR). Estes valores correspondem à indicação de ingestão máxima diária de micronutrientes²¹.

Considerando esta normatização da ANVISA, notamos que os suplementos artesanais não fornecem quantidades nutricionais acima da quantidade máxima diária recomendada pela IDR, entretanto alguns micronutrientes estão abaixo do corte de 25% das recomendações como demonstrado na Tabela 2.

Avaliação do sabor

O sabor do suplemento é um aspecto essencial a ser considerado, principalmente quando estes têm quantidades elevadas de lipídeos, que são úteis para a recuperação do estado nutricional desses pacientes.

Foram 312 avaliações; 167 pacientes experimentaram o suplemento com óleo de soja e 145 com margarina comum sem sal. Globalmente, 254/312 (81,4%) consideraram o sabor bom, 24/312(7,7%) regular e 34/312 (10,9%) ruim. Quando os suplementos foram comparados para os diferentes tipos de lipídeos, 131/167 (78,4%) pacientes relataram sabor bom com o óleo e 123/145 (84,8%) com margarina: p=0,15; χ²=2,07.

O suplemento número 7 (leite com sorvete) foi o único que apresentou tendência à significância estatística (p=0,086; χ²=2,94). Os pacientes relataram sabor bom com a utilização de óleo (53%) e margarina (76%). Os demais suplementos demonstraram diferenças percentuais no relato de sabor bom com os dois tipos de lipídeos, entretanto sem diferenças estatísticas significantes (Figura 1).

A aceitação dos suplementos foi satisfatória, ou seja, mais de 70% dos que degustaram referiram sabor bom, tanto com a utilização do óleo como com margarina, exceto pela preparação de leite com sorvete quando preparada com óleo (53%).

Foi verificado baixo percentual (10,9%) de pacientes que considerou SOA com sabor ruim. A maior porcentagem de rejeição (21,6%) esteve associada ao uso do óleo de soja. Quando o SOA foi elaborado com a margarina, menores taxas de rejeição foram encontradas (15,2%). Os principais motivos para os relatos de sabor ruim em 34 pacientes foram: sabor muito doce (2,2%), odor/sabor ruim ou forte (2,2%), cheiro ou sabor de ovo (1,9%), não gostam de sabor chocolate (1,3%) e outros (sabor amargo, pouco doce, sem sabor e consistência ruim).

Discussões acerca das opções de terapia nutricional em crianças e adolescentes com câncer

A intervenção dietética, isoladamente, não parece capaz de reverter ou prevenir a desnutrição como demonstrado nos estudos de Tyc et al.²² e Bakish et al.²³, em crianças e adolescentes com câncer, principalmente nas doenças mais avançadas.

A nutrição enteral é definida como o uso de suplementos por via oral ou sonda nasoenteral como medida para prover todos ou parte da energia e nutrientes necessários²⁴. Embora em crianças com câncer essa terapia apresente muitas vantagens, incluindo menor risco e custo do que a nutrição parenteral, efetividade na prevenção da depleção nutricional, redução dos episódios febris e de hemoculturas positivas, ela tem recebido pouca atenção no Brasil^25,26-28.

A suplementação oral por meio de suplementos quer artesanal, quer industrializado, tem sido pouco estudada, provavelmente, porque alguns autores não acreditam na eficácia da via oral como terapia para recuperação nutricional de crianças com câncer^25,29.

Apesar das evidências quanto às repercussões da desnutrição na criança com câncer, como aumento das toxicidades à quimioterapia, das taxas de complicações infecciosas e da incidência de recaídas, não há definição específica quanto aos benefícios da terapia nutricional nesses pacientes, ainda sendo necessários maiores estudos nesta área^30-32.

Contudo, é fato que crianças e adolescentes com câncer podem ter importantes alterações da condição nutricional. Por esse motivo, a terapia nutricional pode ser considerada fundamental para estes pacientes, principalmente devido ao prejuízo na ingestão oral, decorrente dos distúrbios gastrintestinais ocasionados pelas toxicidades secundárias ao tratamento^33-38.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados nesse estudo sugerem que o uso de SOA pode ser uma alternativa viável em situações onde não há recursos suficientes para aquisição de suplementos industrializados. Porém, os suplementos desenvolvidos ainda estão sendo testados quanto à quantidade consumida efetivamente por essa população e seu impacto na recuperação do estado nutricional. É importante destacar que medidas como essas devem ser implantadas pelos nutricionistas, principalmente em situações onde não há disponibilidade de recursos para o uso generalizado de SI, o que frequentemente ocorre nos países em desenvolvimento como o Brasil.

COLABORADORES

A. GARÓFOLO participou da concepção e do desenho do estudo, da análise, da interpretação dos dados e da redação do artigo. F.R. ALVES e M.A.C. REZENDE participaram da análise e da interpretação dos dados. Todos os autores participaram do desenvolvimento dos suplementos.

Recebido em: 14/12/2007

Versão final reapresentada em: 3/5/2010

Aprovado em: 6/5/2010

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• ²¹
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Aceito
  06 Maio 2010
• Revisado
  03 Maio 2010
• Recebido
  14 Dez 2007