Resultados da implantação de um algoritmo para terapia nutricional enteral em crianças e adolescentes com câncer

Outcomes of the implementation of an enteral nutrition algorithm in children and adolescents with cancer

ORIGINAL ORIGINAL

Resultados da implantação de um algoritmo para terapia nutricional enteral em crianças e adolescentes com câncer

Outcomes of the implementation of an enteral nutrition algorithm in children and adolescents with cancer

Adriana Garófolo^I; Priscila Santos Maia^I; Antonio Sérgio PetrilliI; Fábio Ancona-Lopez^I

^IUniversidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Instituto de Oncologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Setor de Nutrição Clinica. R. Botucatu, 743, 04023-062, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: A. GARÓFOLO. E-mail: <[e-mail]>.

RESUMO

Objetivo: Descrever o algoritmo e os resultados globais após sua implantação.

Métodos: Ensaio clínico randomizado realizado com pacientes com câncer e desnutrição. O acompanhamento foi guiado por algoritmo, e desnutridos leves eram randomizados para suplementação oral industrializada ou artesanal, reavaliados após três, oito e doze semanas. Dependendo da resposta no grupo suplementação oral indus-trializada, indicava-se suplemento industrializado por sonda, mantinha-se suplementação oral industrializada ou ela era suspensa. O grupo suplementação oral artesanal com resposta positiva permaneceu com a mesma orientação; se negativa iniciou com suplementação oral industrializada. Nos desnutridos graves, resposta negativa indicou suplemento industrializado por sonda, positiva manteve suplementação oral industrializada ou ela era suspensa no caso de eutrofia. A avaliação das respostas foi realizada por meio do escore-Z de peso para estatura, índice de massa corpórea, prega cutânea triciptal e circunferências.

Resultados: Cento e dezessete de 141 pacientes completaram três semanas iniciais; 58 desnutridos grave e 59 leve. Evolução nutricional positiva ocorreu em 41% dos graves, em 97% dos leves com suplementação oral industrializada e em 77% dos desnutridos leves com suplementação oral artesanal. Dos 117, 42 tiveram indicação de suplemento industrializado por sonda; 23 usaram e 19 recusaram, mantendo suplementação oral industrializada. Pacientes que usaram suplemento industrializado por sonda apresentaram consumo de suplemento superior aos demais; o consumo de suplemento industrializado por sonda também foi superior quando comparado ao período anterior com suplementação oral industrializada nos mesmos pacientes. O uso de suplemento industrializado por sonda demonstrou melhorar o estado nutricional, com associação positiva entre sua duração e evolução nutricional.

Conclusão: Suplementação oral industrializada reduziu o deficit nutricional, principalmente em desnutridos leves. Os resultados sugerem que a suplemento industrializado por sonda favoreceu a recuperação nutricional, principalmente com o uso mais prolongado.

Termos de indexação: Algoritmo. Neoplasias. Nutrição enteral. Terapia nutricional.

ABSTRACT

Objective: This study aimed to describe the algorithm and the global results after its implementation.

Methods: This was a randomized clinical trial done with malnourished cancer patients. Follow-up followed an algorithm and patients with mild malnutrition were randomized to receive store-bought or homemade oral supplementation. The patients were reassessed after three, eight and twelve weeks. Depending on how the group supplemented with store-bought supplements responded, the supplementation was either continued orally, by tube-feeding or discontinued. The group receiving homemade supplementation either continued on it if the response was positive or received store-bought oral supplementation if the response was negative. The severely malnourished patients either received store-bought supplementation by feeding tube or orally, or it was discontinued if an adequate nutritional status was reached. The patients' responses to supplementation were determined by weight-for-height Z-scores, body mass indices, triceps skinfold thicknesses and circumferences.

Results: One hundred and seventeen out of 141 patients completed the first three weeks; 58 were severely malnourished and 59 were mildly malnourished. The nutritional status of 41% of the severely malnourished patients and 97% of the mildly malnourished patients receiving store-bought supplement orally improved. The nutritional status of 77% of the mildly malnourished patients receiving homemade supplement orally also improved. Of the 117 patients, 42 had to be tube-fed; of these, 23 accepted and 19 refused tube feeding and continued taking store-bought supplement orally. Consumption of store-bought supplement was higher in tube-fed patients than in orally-fed patients. Consumption also increased as orally-fed patients became tube-fed. Store-bought supplements given by tube improved nutritional status, showing a positive association between duration of tube feeding and nutritional status.

Conclusion: Store-bought oral supplements improved the nutrient intake of malnourished patients, especially those who were mildly malnourished. The results also suggest that store-bought supplements given by tube improve nutritional status, especially as duration of tube feeding increases.

Indexing terms: Algorithm. Neoplasms. Enteral nutrition. Nutritional support.

Introdução

O câncer infantil compreende uma pe-quena porcentagem de todas as neoplasias ma-lignas humanas na maioria das populações, estimando-se uma incidência anual de cerca de duzentos mil casos em todo o mundo. Essa taxa de incidência tem crescido em torno de 1% ao ano, inversamente proporcional à taxa de mortalidade, com expectativa de que, em 2010, um em cada 250 adultos seja sobrevivente de câncer pediátrico. Em ordem de incidência, as principais regiões do globo são Uganda, Croácia, Nova Ze-lândia, Dinamarca, EUA e Canadá, sendo, normal-mente, superior no sexo masculino^1,2.

Os principais diagnósticos do câncer na infância são as leucemias, seguidas pelos tumores cerebrais, linfomas, neuroblastomas, sarcomas de partes moles, tumor de Wilms, tumores ósseos e retinoblastoma¹.

O câncer é uma doença catabólica, em que o tumor maligno atua de forma a consumir as reservas nutricionais do hospedeiro, levando ao prejuízo nutricional. Entretanto, alguns tumores estão mais associados com a desnutrição, princi-palmente os tumores sólidos, provavelmente pelo crescimento mais indolente^3-5.

As alterações nutricionais também podem ocorrer em decorrência do tratamento. Entre elas, a desnutrição se destaca como o distúrbio mais importante, geralmente estando associada à in-tensidade da terapia antineoplásica, causando efeitos negativos sobre a função gastrintestinal, além de outros efeitos tóxicos. Os agentes qui-mioterápicos utilizados em altas doses, comu-mente, induzem à anorexia, náuseas e vômitos intensos, diarréia, constipação, má absorção de nutrientes intestinais e mucosites. Além disso, pode ocorrer dor no local do tumor que, indireta-mente, pode interferir com a alimentação^6,7. Ape-sar desses aspectos, estudos com o objetivo de avaliar resultados da terapia nutricional nesses pacientes são escassos no Brasil.

Histórico da terapia nutricional no Instituto de Oncologia Pediátrica

Durante os anos de 1998 e 2000, 145 crianças e adolescentes que iniciaram tratamento no Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP) foram acompanhadas pela equipe de nutrição. A inves-tigação de 79 crianças demonstrou 10% de Desnutrido (DEP) pelo escore-Z de peso para esta-tura, observando-se maior porcentagem entre as crianças com tumores cerebrais (4/15; 27%) e neuroblastomas (3/12; 25%)³. A mesma avaliação foi realizada com os adolescentes, segundo o Índi-ce de Massa Corporal (IMC), registrando-se uma prevalência total de 32% de DEP, com maior por-centagem entre os osteossarcomas (13/28; 46%)⁸.

As medidas de composição corporal por meio de Prega Cutânea Triciptal (PCT), Circun-ferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) demonstraram maior percentual de deficit nos portadores de tumores sólidos não hematológicos pela CB e CMB, quando compara-dos aos demais (leucemias e linfomas). A análise global também sugeriu maior percentual da PCT (40%) e CB (35%) quando comparada ao escore-Z de P/E ou IMC (19%). O maior deficit nutricional em pacientes com tumores sólidos poderia estar associado ao catabolismo da doença, porém o uso de corticosteróides em pacientes com doenças hematológicas também aumenta esse risco. As diferenças observadas entre os métodos poderiam estar associadas com o peso do tumor e o uso de corticosteróides, bem como com a sensibilidade dos indicadores⁹.

De forma geral, o maior risco para desnu-trição durante o tratamento está associado à tera-pia com múltiplas drogas quimioterápicas em altas doses e sua combinação com radioterapia, princi-palmente abdominal ou pélvica. Determinados protocolos de tratamento, principalmente para alguns tumores sólidos não hematológicos, fazem uso de terapia antineoplásica muito agressiva, aumentando o risco de DEP¹⁰.

Acompanhando 20 adolescentes porta-dores de osteossarcomas durante o mesmo pe-ríodo de estudo, observou-se aumento na preva-lência de DEP de 40% para 50% durante a fase de indução do tratamento, após um programa de intervenção dietética. Um aumento seme-lhante nas taxas de deficit ocorreu por meio da avaliação da PCT e da CMB. Provavelmente, esse efeito ocorreu como consequência do uso de dro-gas quimioterápicas que prejudicam a ingestão alimentar e promovem perdas nutricionais impor-tantes por toxicidade dos medicamentos sobre o rim e o trato gastrintestinal, principalmente vômi-tos intensos¹¹.

Diante desses dados, em 2000 propôs-se o primeiro protocolo de recuperação nutricional por meio de suplementação oral, utilizando-se suplemento industrializado. Esse estudo teve como objetivo avaliar a resposta nutricional por oito semanas de oferta do suplemento, conco-mitante à orientação dietética, durante um acompanhamento semanal de pacientes com DEP grave ou leve. O estudo demonstrou, globalmente, que 18% dos pacientes corrigiram o peso e que as taxas de desnutrição caíram de 67% para 33% no final do programa. Entretanto, alguns grupos, como o de pacientes com tumores ósseos, de-monstraram respostas menos animadoras, le-vando a crer na necessidade de novas propostas¹².

Assim, após a análise desses resultados, em 2002 iniciou-se uma nova proposta, baseada na experiência no IOP e de alguns grupos interna-cionais, que recomendam a utilização de algo-ritmos para terapia nutricional. Esses algoritmos são baseados, principalmente, no estado nutri-cional, ingestão de energia e integridade do trato gastrintestinal desses pacientes e têm como obje-tivo direcionar a terapia nutricional, padronizando as condições de risco que necessitam de interven-ções específicas, como suplementos orais, sondas, gastrostomias e nutrição parenteral^13-15.

Desse modo, desenvolveu-se um algoritmo adaptado à realidade da nossa população, consi-derando aspectos sociais, econômicos (uso de suplemento artesanal) e culturais (indicação da sonda ocorre mais tardiamente do que nos algo-ritmos citados) dos pacientes, familiares e equipe clínica. O objetivo deste estudo foi descrever o algoritmo e mostrar os resultados globais obtidos após sua implantação.

Métodos

O presente estudo foi desenvolvido no Instituto de Oncologia Pediátrica do Departa-mento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (Unifesp).

Crianças e adolescentes portadores de neoplasias malignas em tratamento oncológico durante o período de janeiro de 2002 a janeiro de 2004, cujo critério de inclusão foi a presença de déficit nutricional caracterizada pelas seguintes situações:

- IMC menor que o percentil 15 e maior que 5 (adolescentes) ou escore-Z de Peso para Estatura (P/E) menor que -1,0 e maior que - 2,0 desvios-padrão (crianças), que foram classificados como pacientes com DEP leve (esses pacientes são considerados sem déficit ponderal de acordo com a World Health Organization (WHO)¹⁶. A classificação da WHO foi aplicada para os adultos jovens (acima de 18 anos).

- IMC abaixo do 5º percentil ou escore-Z de P/E menor que -2,0 desvios-padrão que foram classificados com desnutrição grave. Esses pacientes são considerados desnutridos (moderado e grave) pela WHO. Os pacientes acima de 18 anos classificados como DEP moderado ou grave pela WHO foram incluídos como DEP grave¹⁶.

Os critérios excluíram portadores de doen-ças não secundárias ao câncer ou ao seu trata-mento como síndrome da imunodeficiência adqui-rida, diabetes mellitus, cardiopatias, doenças pul-monares, doenças gastrintestinais, insuficiência renal ou hepática, doenças endocrinológicas e síndromes genéticas; pacientes com idade inferior a um ano; distúrbio de mastigação e/ou deglu-tição; pacientes em uso de terapia nutricional por sonda ou nutrição parenteral.

Delineamento do estudo

O estudo faz parte de uma pesquisa mais ampla, baseada em um algoritmo desenvolvido para decisão da terapia nutricional por via enteral, que incluiu suplementação por via oral e por sonda enteral. Para o presente estudo, três braços do algoritmo foram analisados: o primeiro foi um ensaio clínico randomizado, que utilizou Suple-mentação Oral Industrializada (SOI) ou Suplemen-tação Oral Artesanal (SOA) como medida de inter-venção nutricional. O segundo foi um ensaio clíni-co não controlado que utilizou apenas SOI e o terceiro foi um ensaio clínico controlado não ran-domizado, que utilizou SOI e Suplemento Indus-trializado por Sonda Nasoenteral (SIS).

No ensaio clínico randomizado ou aleatório os pacientes classificados com DEP leve foram randomizados para receberem SOI ou SOA

(receita padronizada de suplemento com ingre-dientes dietéticos naturais). No ensaio clínico não controlado todos os pacientes que foram classifi-cados com DEP grave receberam SOI.

O ensaio clínico controlado não randomi-zado incluiu somente os pacientes que tiveram indicação de SIS em qualquer uma das semanas de reavaliação, que serão descritas nos parágrafos seguintes.

O protocolo garantia que todos os pa-cientes fossem acompanhados prospectivamente (semanalmente) para se estudar a resposta nutri-cional com a oferta dos suplementos orais durante três semanas. Após esse período, todos foram reavaliados de acordo com o estado nutricional para serem classificados quanto sua resposta e, portanto, direcionados para um dos braços do protocolo (algoritmo).

Os pacientes com DEP grave que não apre-sentaram resposta positiva, ou seja, sem ganho ponderal ou ganho insuficiente após três semanas (resposta positiva considerou um ganho ³0,3 desvios-padrão no P/E na criança ou ³3% da ade-quação do IMC no adolescente) ou que conti-nuaram com DEP grave, nas semanas oito ou doze tiveram indicação de SIS (nova abordagem nutricional). SOI foi mantida para os pacientes com DEP grave que apresentaram evolução nutricional adequada e suspensa para aqueles que se tornaram eutróficos, mantendo-se o acompa-nhamento semanal e a orientação dietética, realizando-se novas avaliações nas semanas oito e doze. Nessas semanas, SIS foi indicada (nova abordagem nutricional) para aqueles que se man-tiveram DEP grave e SOI foi suspensa para os eutróficos, mantendo-se a orientação dietética e o acompanhamento até completarem doze sema-nas. Para aqueles que continuavam com DEP leve, a suplementação oral (SOI ou SOA) era mantida da semana oito até a doze, quando se finalizava o acompanhamento (Figura 1).

Para o grupo com DEP leve, a SIS foi indi-cada quando os pacientes com SOI evoluíram para DEP grave. No caso de evolução adequada, eram seguidos até completarem doze semanas. Entre- tanto, aqueles que iniciaram com SOA e na sema-na três evoluíram para DEP grave tiveram indica-ção de iniciar com a SOI (nova abordagem nutri-cional) e foram acompanhados por mais três se-manas, avaliados, então, de acordo com os mes-mos critérios do grupo que recebeu SOI. Para os pacientes com SOI que apresentaram evolução adequada na semana três, novas reavaliações eram realizadas nas semanas oito e doze com o intuito de se avaliar a necessidade de SIS. Assim, nessas semanas, caso o paciente apresentasse DEP grave, a SIS era indicada (nova abordagem nutri-cional). Entretanto, se o paciente estivesse eutró-fico, suspendia-se SOI e caso estivesse com DEP leve, mantinha-se o SOI na semana oito até a se-mana doze, quando se finalizava o acompanha-mento (Figura 1).

Todos os pacientes com indicação de SIS foram submetidos a uma avaliação clínica por um oncologista pediátrico para sua colocação. A posi-ção gástrica foi o primeiro local de escolha na in-dicação de sonda nesse protocolo, somente sendo alterada quando da indicação formal de sonda nasoduodenal ou nasojejunal. As situações que contraindicavam temporariamente a passagem da sonda eram: graus de toxicidade gastrintestinal 3 e 4; tumores com risco de obstrução durante o procedimento; tumores abdominais rechaçando estômago e/ou alças intestinais com risco de per-furação e sangramento; e baixa contagem de plaquetas (abaixo de 30.000 células/mm³, que não resolvesse com infusão de plaquetas).

Pacientes que iniciaram o protocolo apre-sentando massa tumoral extensa, superestimando o peso e subestimando o déficit nutricional (avaliação clínica e por imagem e medição da circunferência abdominal), foram classificados e acompanhados pelos indicadores de PCT e CB, indicando-se a sonda quando abaixo do 5º percentil.

Padronização da terapia nutricional oral e por sonda

O suplemento industrializado utilizado tanto por via oral como por sonda foi o Nutren Jr pó (<10 anos) e Nutren 1.0 pó (³10 anos) (Nestlé--Nutrição Clínica). A princípio, a diluição utilizada foi ajustada para obter-se uma quilocaloria por mililitro de dieta, podendo ser consumido pelo paciente puro ou misturado a outros alimentos, porém sem sofrer aquecimento. Entretanto, essa diluição poderia ser modificada em caso de ne-cessidade de restrição de volume ou de concentração. O SOA foi composto por leite integral, sorvete, leite condensado, clara de ovo cozida e suplementação lipídica (óleo vegetal ou margarina); algumas vezes os pacientes misturavam frutas ou achocolatados em pó. O suplemento industrializado foi fornecido pela instituição ao paciente semanalmente, enquanto o suplemento artesanal, por conter ingredientes de uso domiciliar, não era fornecido. Entretanto, em algumas circunstâncias em que se detectavam maiores dificuldades econômicas da família, alguns ingre-dientes poderiam ser doados por meio do serviço social ou então eram substituídos por outros, similares em energia e macronutrientes. Orien-tação nutricional dietética balanceada padrão foi realizada, estimulando-se o consumo de alimentos da cultura e do hábito familiar. A quantidade inicial de suplemento oferecida por via oral foi baseada em um teste prévio; porém, os pacientes foram motivados a consumirem acima dessa quantidade, quando aceitavam. Assim, o suplemento oral foi oferecido para cobrir 45% no mínimo, estimu-lando-se alcançar 100%, dependendo da aceitação e tolerância do paciente, e o SIS para cobrir 100% da energia diária recomendada de acordo com as recomendações para pacientes oncológicos pediátricos¹³. O cálculo da necessidade total de energia diária recomendada (kcal/24 horas) foi ajustado semanalmente, considerando-se as mudanças no peso corporal.

A progressão do volume do SIS foi efetuada de acordo com o seguinte critério: iniciou-se com 50% da recomendação, aumentando-se para 75% em três dias consecutivos até alcançar 100% em cinco dias, dependendo da tolerância gastrintestinal. Entretanto, essa quantidade poderia ser aumentada, caso o estado nutricional não demonstrasse evoluir na semana seguinte, sem que houvesse qualquer outro fator associado (infusão inadequada de dieta, perda da sonda, toxicidade gastrintestinal etc.).

Inicialmente, náuseas e vômitos foram mi-nimizados com uma padronização de regime antiemético usada para os pacientes oncológicos da instituição durante o tratamento anticâncer, dependendo do protocolo de quimioterapia apli-cado. Entretanto, quando a toxicidade limitava ou prejudicava a evolução do volume da dieta, alterações nas medicações ou na sua dose foram realizadas. Nos casos em que algum paciente apresentasse vômitos intratáveis acima de deter-minado volume, o volume da sonda foi reduzido para um nível previamente tolerado e aumentado quando a tolerância apresentasse melhora.

O SIS foi administrado no domicílio e du-rante as admissões hospitalares por meio de uma sonda do tipo duodenal de silicone e de pequeno calibre (6 a 12 F) (Fluocare; Support Nutrition). A sonda foi posicionada dentro do estômago e, após sua inserção, seu posicionamento era confirmado por Raios-X, inicialmente e semanalmente pela visualização da sonda marcada, junto à cavidade nasal. Quando havia suspeita de deslocamento da sonda, repetia-se a avaliação por Raios-X.

Durante as admissões no hospital, a dieta por sonda foi administrada por infusão contínua (24 horas) ou intermitente (oito vezes ao dia) em todos os pacientes, dependendo das condições clínicas. No domicílio, a rotina da sonda foi flexível e foi adaptada para as necessidades e possibili-dades individuais dos pacientes. Alimentação noturna foi evitada devido à falta de disponibili-dade de bombas de infusão no domicílio. Alimen-tação por via oral foi permitida ad libitum, mas não influenciou no volume da dieta orientado (SIS). Informações sobre o consumo da dieta oral bem como do suplemento por via oral ou sonda foram coletadas semanalmente durante as consul-tas com o nutricionista, por meio de um recorda-tório alimentar habitual. O consumo do suplemen-to foi investigado por meio da pesquisa do número de latas consumidas e do número de latas ainda em casa, abertas e fechadas.

Houve um grande empenho da equipe de nutrição com o intuito de alcançar a máxima ade-são possível na administração do volume e horá-rios prescritos. Os familiares foram orientados e encorajados semanalmente para oferecerem a suas crianças ou a seus adolescentes o volume e horários prescritos e lhes foi permitido telefonar ou procurar o hospital todas as vezes que alguma dúvida ou problema ocorresse. Com a finalidade de compensar a perda de dieta por interrupções decorrentes dos procedimentos médicos, a taxa de infusão poderia ser temporariamente aumen-tada bem como alguns horários poderiam ser ajustados, quando tolerados. Os pacientes foram orientados a retornarem ao hospital caso a sonda fosse inadvertidamente ou acidentalmente sacada no domicílio, com o intuito de repassá-la. Esse procedimento foi realizado por enfermeiros treina-dos da equipe.

Avaliação nutricional

Foram realizadas medições de peso, esta-tura, PCT e CB por dois investigadores nutricionis-tas, treinados anteriormente para essa finalidade, seguindo os critérios de procedimentos descritos pela World Health Organization¹⁶ e Frisancho¹⁷. Dessas duas medições, calculou-se a circunferên-cia muscular do braço, utilizando-se a seguinte equação: CMB = CB - (PCT x 0,314). Para a classi-ficação do percentil, as variáveis foram interpre-tadas de acordo com as curvas de Frisancho¹⁷.

Para a interpretação dessas variáveis, utilizou-se o P/E e IMC como indicadores do esta-do nutricional em crianças e adolescentes respecti-vamente. Os padrões de referência para diagnós-tico nutricional foram as curvas do NCHS e NHANES II, seguindo os critérios adotados pela WHO¹⁶.

A suplementação oral foi avaliada, le-vando-se em conta percentual mínimo da reco-mendação orientado (45%) e recomendado (100%). Para a avaliação do consumo de suple-mento entre SOI e SIS, realizada no ensaio clínico não randomizado, foi efetuado o cálculo do Gasto Energético Total (GET), usando a seguinte equa-ção: Gasto Energético Basal (GEB) × [fator recupe-ração, atividade (1,2), doença (1,3) e termogênese dos alimentos (1,1)]. O GEB (kcal/24h), de acordo com idade, sexo e peso, foi determinado pelas equações da Organização Mundial de Saúde (OMS), para pacientes menores de 15 anos e Harris Benedict para os maiores^18,19. O fator recu-peração usado para a correção da perda de peso foi determinado dividindo-se o peso ideal do paciente (P/E ou IMC) pelo atual^20,21.

O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as características categorizadas dos gru-pos: sexo, faixa etária (crianças e adolescentes), categoria de tumor (tumores sólidos e hemato- lógicos) e adesão dos pacientes às consultas nu-tricionais.

O teste T-pareado foi aplicado para com-parar os resultados entre o período 1 (três sema-nas de SOI) e o período 2 (três semanas de SIS) no grupo sonda e comparar os indicadores nutri-cionais (mudanças percentuais na PCT, CB e CMB) da semana zero até a final de SIS. Quando a nor-malidade foi rejeitada, o teste de postos de Wilcoxon foi considerado.

O teste T para duas amostras foi aplicado com a finalidade de comparar os resultados entre os grupos SIS e SOI (controle que recusou a sonda e manteve SOI) no período 2. Quando a normali-dade ou variâncias iguais foram rejeitadas, o teste de Mann' Whitney foi aplicado. Todos os testes estatísticos foram bicaudais.

Análise de regressão logística foi aplicada para determinar associação entre dados categó-ricos: uso de SOI e desfecho nutricional e aceitação do SOI maior ou menor que 80% e desfecho nutri-cional. Para essas análises, as variáveis de confun-dimento utilizadas foram idade, diagnóstico e escolaridade do cuidador principal. Outras va-riáveis de confundimento utilizadas foram grau de toxicidade gastrintestinal, episódio de hospi-talização e tempo de hospitalização em dias.

Análise de regressão linear simples foi usa-da para estudar a associação das toxicidades gastrintestinais e desfechos nutricionais (mudan-ças no PCT, CB e CMB ideal) com o consumo do SIS da semana zero à última semana (final) de uso de sonda. A mesma análise foi realizada para avaliar a associação entre o uso de SIS (grupo son-da) ou por SOI (grupo-controle) e a intolerância gastrintestinal (vômitos e diarréia) no período 2.

Análise de regressão múltipla foi aplicada para o estudo da associação entre a porcentagem de suplemento alcançado pela sonda (SIS) e os indicadores nutricionais da semana zero à semana final (mudanças nas diferenças percentuais da PCT, CB e CMB ideal) no grupo sonda e para ava-liar a associação entre a duração da sonda com esses indicadores. Nível de escolaridade do cuida- dor principal, diagnósticos específicos e idade categorizada (criança ou adolescente) foram in-vestigados como variáveis potenciais de confun-dimento. As análises foram realizadas pelo progra-ma estatístico NCSS/PASS, versão 2000²².

O estudo recebeu aprovação do Co-mitê de Ética Médica da Escola Paulista de Me-dicina - UNIFESP - protocolo número 1097/02 (17/03/2003). Todos os pacientes foram escla-recidos sobre os riscos e benefícios das técnicas e intervenções e receberam uma carta de informa-ção e consentimento para autorização do proto-colo.

Resultados

Cento e 17 pacientes de 141 completaram três semanas de acompanhamento. A Figura 2 mostra os resultados globais quanto à distribuição dos pacientes no estudo.

Os resultados globais demonstraram que 92% dos pacientes aderiram ao protocolo, sem diferença estatisticamente significante quando se comparou SOI e SOA (90% vs 85%), pacientes com DEP grave e leve (97% vs 86%) e crianças e adolescentes (90% vs 93%).

Ensaio clínico randomizado: SOI versus SOA

A comparação entre os pacientes DEP leve com SOI e SOA, de acordo com sexo, idade e grupo de tumor, não demonstrou diferenças esta-tisticamente significantes. As características de-mográficas dos pacientes com SOI são (n=36): 42,5% do sexo feminino e 57,5% do masculino; 65% crianças e 35% adolescentes; 80% porta-dores de tumores sólidos (17,5% tumores ósseos, 12,5% tumores de Wilms, 10% neuroblastomas, 7,5% rabdomiossarcomas, 10% tumores do Siste-ma Nervoso Central (SNC), 7,5% Tumores de Células Germinativas (TCG) e 15% outros tumores menos frequentes) e 20% tumores hema-tológicos (10% leucemias e 10% linfomas). Os pacientes do SOA apresentaram a seguinte ca- racterização (n = 23): 48% dos pacientes do sexo feminino e 52% masculino; 74% eram crianças e 26% adolescentes. Quanto aos diagnósticos, 67% eram portadores de tumores sólidos (22% tumores ósseos, 7,4% SNC, 7,4% neuroblas-tomas, 3,7% tumores de Wilms, 7,4% rabdo-miossarcomas, 7,4% TCG e 11% outros tumores menos frequentes) e 33% tumores hematológicos (25,7% leucemias e 7,3% linfomas). As Figuras 3 e 4 mostram os resultados quanto à aceitação do SOI e a evolução do estado nutricional, respectivamente.

A análise de associação entre a resposta nutricional e a porcentagem de suplemento indus-trializado consumido não demonstrou associação entre os pacientes DEP leve com SOI.

Ensaio clínico não controlado com SOI

As características demográficas dos pa-cientes com DEP grave que receberam SOI foram (n = 58): 38% do sexo feminino e 62% masculino; 27% crianças e 73% adolescentes; 85% eram portadores de tumores sólidos (35% tumores ósseos, 10% tumores do SNC, 10% neuroblas-tomas, 7% rabdomiossarcomas, 7% tumores de Wilms, 3,3% tumores de células germinativas (TCG) e 12% outros tumores menos frequentes) e 15% tumores hematológicos (5% leucemias e 10% linfomas). As Figuras 3b e 4b mostram os resultados da aceitação do SOI e a evolução do estado nutricional.

A análise de associação entre a resposta nutricional e a porcentagem de suplemento indus-trializado consumido demonstrou correlação signi-ficante entre os pacientes DEP grave. A análise não ajustada demonstrou que os pacientes que consumiram SOI acima de 80% do prescrito tive-ram menos necessidade de nova abordagem nutricional (OR=0,16; 95% CI=0,04-0.61, p=0,007). No modelo ajustado, o consumo acima de 80% demonstrou uma tendência à signifi-cância na necessidade de nova abordagem nutricional (OR=0,26; 95% CI=0,05-1.13; p=0,07). Além disso, quanto maior o consumo de suplemento, menor a frequência de indicação de sonda (nova abordagem nutricional) (p=0,005).

Ensaio clínico controlado não randomizado: grupo SIS versus SOI

Não houve diferenças estatisticamente significantes entre pacientes do SIS e pacientes do grupo SOI de acordo com sexo, idade, nível de escolaridade e grupo de tumor. As caracte-rísticas Demográficas dos Pacientes com Sonda (SIS) são (n = 23): 48,0% do sexo feminino e 52,0% masculino; 35,0% crianças e 65,0% ado-lescentes; 91,4% portadores de tumores sólidos (43,5% tumores ósseos, 13,0% neuroblastomas, 13,0% rabdomiossarcomas, 4,3% tumores do

SNC, 4,3% tumores de Wilms, 4,3% Tumores de Células Germinativas (TCG) e 9,0% outros tumo-res menos frequentes) e 8,6% tumores hemato-lógicos (4,3% leucemias e 4,3% linfomas). Os pa-cientes do grupo com SOI apresentaram a se-guinte caracterização (n=19): 47,0% pacientes do sexo feminino e 47,0% masculino; 10,0% eram crianças e 90,0% adolescentes. Quanto aos diagnósticos, 84% eram portadores de tumores sólidos (37,0% tumores ósseos, 16,0% SNC, 5,0% tumores de Wilms, 5,0% rabdomiossarcomas e 21,0% outros tumores menos frequentes) e 16,0% tumores hematológicos (10,0% leucemias e 5,3% linfomas).

Alguns indicadores demonstraram dife-renças de acordo com o estado nutricional na semana de indicação de sonda entre o grupo SIS e o grupo SOI para CB (73,5% vs 76,9%; p=0,06) e CMB (77,9% vs 82,0%; p=0,08) e para IMC nos adolescentes (71,9% vs 77,3%; p=0,02).

Quarenta pacientes foram analisados quanto à porcentagem de SOI consumido antes da indicação de sonda (período 1); dois pacientes estavam em uso de sonda desde a semana zero. Essa análise demonstrou média e mediana de 51% Desvio-Padrão (DP)=26 e 56% (0 - 100), respectivamente, da quantidade recomendada nesse período, sem diferença estatística entre os dois grupos: SIS vs SOI.

A média do consumo do suplemento du-rante o período 2 (após indicação da sonda) foi diferente entre o grupo SIS e o SOI (p<0,00002; teste de Mann' Whitney).

Comparando o grupo SIS no período 1 (quando recebendo suplemento por via oral) com o período 2 (recebendo suplemento pela sonda), observou-se diferença estatisticamente signifi-cante na quantidade consumida (p=0,000004; teste T paredo).

Não houve associação entre a porcen-tagem de suplemento consumido por sonda e os indicadores nutricionais.

O uso de SIS demonstrou evolução nutri-cional positiva entre as semanas zero até a semana final de uso: PCT zero=50 (31 - 100) e PCT fi-nal=59 (29 - 114), p = 0,001; CB: zero=74 (58 - 87) e final=79 (65 - 99), p=0,0002; CMB zero=77 (64 - 90) e final=82 (67 - 102), p=0,0004 (Teste de Wilcoxon).

A Média (M) de uso de sonda no grupo SIS foi de 5,78 (DP=4,99) semanas (mediana =5) e o uso de suplemento oral no grupo SOI foi de 8,16 (DP=2,03) semanas (mediana =9).

Foi possível observar uma associação posi-tiva significante entre a duração do uso de sonda (SIS) e os indicadores do estado nutricional, de-monstrando-se que quanto maior a duração do uso da sonda, maior aumento percentual dos indi-cadores nutricionais dos pacientes (semana zero e semana final): PCT (R²=0,55; r=2,52; p=0,0004), CB (R²=0,80; r=1,38; p=0,000001) e CMB (R²=0,73; r=1,01; p=0,00003), ajustado para diagnóstico, idade e nível educacional.

Os resultados globais do uso de SIS vs SOI estão descritos na Figura 5.

Discussão

Os resultados deste estudo demonstraram 92% de adesão global no grupo até a semana três de acompanhamento. Considerando que a falta de adesão ao tratamento oncológico é um problema apontado nos Estados Unidos em crian-ças e adolescentes²³, essa porcentagem de adesão pode ser considerada como um resultado favo-rável. Quando os resultados de adesão às consul-tas foram comparados entre os grupos SOI e SOA, apesar de não haver diferença estatística entre eles, o grupo que recebeu o suplemento indus-trializado apresentou maior porcentagem na ade-são. Isso poderia estar associado ao fato de a doação do SOI ter aumentado o interesse dos pa-cientes ao retorno às consultas. Os mesmos resul-tados ocorreram entre os pacientes com DEP gra-ve e leve, podendo se supor que a gravidade da DEP poderia ter aumentado a preocupação em receber terapia nutricional.

Existe pouca informação a respeito da prá-tica do uso de suplementos e sonda nasoenteral em crianças e adolescentes com câncer no Brasil. Em geral, as equipes médicas que tratam pa-cientes oncológicos pediátricos ainda são resis-tentes a procedimentos mais invasivos, como o uso de sondas enterais, que demonstrou ter uma baixa adesão, já que 45% dos pacientes recu-saram utilizá-la. É possível que a baixa conscien-tização da equipe clínica sobre a importância do estado nutricional no prognóstico tenha influen-ciado negativamente a decisão dos pacientes e seus cuidadores sobre a aceitação da terapia nutri-cional. Portanto, a conscientização geral da equi-pe com relação ao uso de sonda poderia ter facili-tado a adesão dos pacientes. Provavelmente, essa dificuldade tenha ocorrido neste estudo por ser o primeiro protocolo com nutrição enteral por meio de sondas conduzido no IOP.

Um outro aspecto relacionado à adesão neste estudo foi o período de tempo que os pa-cientes permaneceram com sonda, que foi inferior ao período que o outro grupo se manteve com SOI. A toxicidade por quimioterapia foi, provavelmente, a principal causa de extubação neste estudo, devido aos vômitos intensos. Isso poderia estar relacionado aos protocolos antineoplásicos mais agressivos que incluem altas doses de drogas quimioterápicas como a cisplatina, um potente agente emetogênico.

Os resultados quanto à aceitação do suple-mento em relação às três semanas iniciais de-monstraram-se razoáveis, com médias de aproxi-madamente 60 a 70% do prescrito no protocolo (Figura 4a).

Neste estudo, a SOI nos indivíduos com DEP leve demonstrou uma resposta mais favorável do que a SOA, resgatando 97% do grupo, o que confirma sua importância na prevenção do agravo nutricional. Entretanto, a SOI em DEP grave não resgatou mais da metade do grupo, confirmando a necessidade de terapia nutricional mais espe-cializada. Sabe-se que a DEP grave aumenta os riscos de complicações, o que leva ao maior ris-co de mortalidade para o paciente, bem como aumento dos custos hospitalares²⁴.

Assim, este estudo mostra evidências da necessidade de se usar a sonda nasoenteral em grande porcentagem de pacientes com DEP grave.

Recentemente, o Comitê de Nutrição do Children's Oncology Group (COG) discutiu a ne-cessidade de estudos para demonstrar a viabili-dade, tolerância e aceitação do uso de sondas em crianças com câncer²⁵. Bakish et al.²⁶ obser-varam que os indivíduos que receberam alimen-tação por sonda apresentaram melhores respostas na recuperação nutricional do que aqueles com orientação de dieta por via oral²⁶. Os resultados do presente estudo confirmam essa evidência, considerando os dados de evolução nutricional positiva, observados com o uso de sonda enteral. Tal melhoria foi maior do que aquela obtida nos períodos que os pacientes se mantiveram com suplementação oral.

Outros estudos também observaram resul-tados semelhantes, demonstrando adequação do estado nutricional atribuída ao uso de son-da^13,27-30.

Vários estudos têm sugerido um período de uso de sonda de três a seis meses^27-29,31. De fato, houve associação entre a duração da sonda e o estado nutricional neste estudo.

Em pacientes pediátricos com câncer, o uso de gastrostomia é preconizado quando há necessi-dade de terapia nutricional por sonda acima de três meses^14,23. Por isso, neste estudo o período proposto com a sonda foi de oito semanas, apesar de alguns indivíduos requererem-na por tempo superior.

A nutrição enteral por sonda tem sido ex-tensivamente preconizada para alimentação de crianças desnutridas com câncer^27,32. Porém, inter-pretações dos estudos a esse respeito são difíceis, devido às limitações de delineamento: número de pacientes, ensaios não randomizados, dife-rentes diagnósticos, administração de nutrição parenteral concomitante e limitações dos métodos de avaliação nutricional. Além disso, tais estudos não apresentam informações a respeito da quanti-dade de suplemento consumido por sonda.

Considerações importantes para estudos futuros incluem aspectos como a necessidade de melhorar a oferta da energia total por meio do uso de bombas de infusão, principalmente du-rante o período noturno, administração proto-colada de agentes anti-eméticos e pró-cinéticos e o uso de sondas nasoduodenais ou jejunais, bem como gastrostomias, quando necessário.

As principais limitações deste estudo fo-ram: o número de pacientes, ausência de infor-mação quanto à ingestão da dieta oral e a variabi-lidade da amostra quanto ao diagnóstico e idade. Outro aspecto foi a não randomização do grupo com indicação de sonda. Por outro lado, o pre-sente estudo aplicou medidas nutricionais mais acuradas do que aquelas baseadas no peso.

Na literatura atual, poucos estudos com nutrição enteral realizaram um delineamento ade-quado. Vários são retrospectivos e todos apresen-tam grande variabilidade quanto ao diagnóstico e idade, e usaram o peso como único indicador nutricional. A maioria deles incluiu pequeno nú-mero de pacientes e não descreveu adequada-mente aqueles que se recusaram a usar sonda e o critério para iniciá-la^27-37. Considerando que a nutrição enteral tem menos risco do que a paren-teral em crianças em tratamento anticâncer, mais estudos deste tema deveriam ser conduzidos a fim de elucidar os benefícios prognósticos desse método.

Assim, um estudo multicêntrico seria indi-cado com a finalidade de acompanhar um maior número de pacientes, o que permitiria uma análise e interpretação mais precisas dos resultados. Tal-vez, protocolos com nutrição enteral devessem ser incluídos como parte dos protocolos de trata-mento anticâncer.

Conclusão

Esses resultados sugerem que a adesão à nutrição enteral, quer por via oral, quer por sonda, deveria ser estimulada, principalmente por meio da equipe de oncologistas. Além disso, a nutrição enteral, principalmente por sonda, melhorou o estado nutricional sem demonstrar complicações gastrintestinais associadas a ela, enquanto a dura-ção da terapia foi uma variável importante para o resultado nutricional.

Agradecimento

À Nestlé Nutrição Clínica pela parceria neste estudo.

Colaboradores

A. GARÓFOLO escreveu o projeto, participou da coleta de dados, coordenou o desenvolvimento do estudo, discutiu e analisou os resultados e redigiu o texto do manuscrito. P.S. MAIA participou da coleta dos dados. A.S. Petrilli e F.A. Lopes participaram da análise e discussão dos resultados

Referências

1. Rodrigues KM, Camargo. Diagnóstico precoce do câncer infantil: responsabilidade de todos. Rev Assoc Med Bras, 2003; 49(1):29-34.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Câncer Pediátrico. Situação do Câncer no Brasil. Disponível em: <www.inca.gov.br/sitacao> .

3. Garófolo A, Caran EM, Silva NS, Lopez FA. Preva-lência de desnutrição em crianças com tumores sólidos. Braz J Nutr. 2005;18(2):193-200.

4. Ladas EJ, Sacks N, Meacham L, Henry D, Enriquez L, Lowry G, et al. A Multidisciplinary Review of Nutrition Considerations in the Pediatric Oncology Population: A Perspective From Children's Oncology Group. Nutr Clin Pract. 2005; 20(4):377-93.

5. Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, Penas R, et al. An epidimiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clin Nutr. 2005 24(5):801-14.

6. Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, Lieberman MD, Daly JM. Nutritional support of the câncer patient. Cancer J Clin. 1998; 48(2):69-80.

7. Moynihan T, Kelly DG, Fich M J. To feed or not to feed: is that the right question? J Clin Oncol. 2005; 23(25):6256-9.

8. Garófolo A. Estado nutricional de crianças e adoles-centes com câncer [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2000.

9. Garófolo A, Lopez FA, Petrilli AS. High prevalence of malnutrition in solid non-hematological cancer patients by using skinfold and circumference measures. São Paulo Med J. 2005b; 123(6):277-81.

10. Garófolo A, Lopez FA, Petrilli AS. Terapia nutricional em oncologia pediátrica. Pediatr Mod. 2001; 37(9): 413-27.

11. Garófolo A, Lopez FA, Petrilli AS. Acompanha-mento do estado nutricional de pacientes com osteossarcoma. Acta Oncol Bras. 2002; 22(1): 233-7.

12. Garófolo A, Aragão KSM, Maia PS, Lopez FA, Petrilli AS. Suplementação oral e resposta do estado nutricional em crianças e adolescentes com câncer. Braz J Clin Nutr. 2002;17(1):1-8.

13. Bowman LC, Williams R, Sanders M, Smith K, Baker D, Gajjar A. Algorithm for nutritional support: experience of the metabolic and infusion support service of St. Jude Children's Research Hospital. Int J Cancer. 1998; 11:76-80S.

14. Children's Oncology Group Cancer Control - Nutrition Sub-Committee. Algorithm for nutrition intervention and categories of nutritional status in the pediatric oncology patient-references and resources. In: Children's Oncology Group. Symposium, 2004; Washington (DC).

15. Sala A, Antillon F, Pencharz P, Barr R. Nutritional status in children with cancer: a report from the AHOPCA workshop held in Guatemala city, August

31-Septmber 5, 2004. Pediatric Blood Cancer. 2005; 45:230-36.

16. World Health Organization. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers: malnutrition in adolescents and adults. Geneva: World Health Organization; 1999.

17. Frisancho AR. Antropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Michigan: The University of Michigan Press; 1993.

18. World Health Organization. Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Geneva: World Health Organization; 1985. Technical Report Series 724.

19. Harris JA, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in man. Washington (DC): Carnegie Institute of Washington; 1919.

20. St. Jude Children's Research Hospital. Clinical Nutrition Services. Clinical Practice Guidelines. Menphis (USA): St. Jude Children's Research Hospital; 2001. Section IV.

21. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(1 Suppl):1SA-138SA.

22. Dawson B, Trapp RG. Epi info [computer program] Version NCSS/PASS 2000: statistical software Dawson edition. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2003.

23. Linnard-Palmer L, Kools S. Parents' refusal of medical treatment for cultural or religious beliefs: an ethnographic study of health care professionals' experiences. J Pediatr Oncol Nurs. 2005; 22(1):48-57.

24. Kyle UG, Pirlich M, Schuetz T, Lochs H, Pichard C. Is nutritional depletion by nutritional risk index (NRI) associated with increased length of stay (LOS): a population study. JPEN. 2004; 28 (2): 99-104.

25. Rogers PC, Melnick SJ, Ladas EJ, Halton J, Baillargeon J, Sacks N. Children's Oncology Group (COG) Nutrition Committee. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50(Suppl 2):447-50.

26. Bakish J, Hargrave D, Tariq N, Laperriere N, Rutka JT, Bouffet E. Evaluation of dietetic intervention in children with medulloblastoma or supratentorial primitive neuroectodermal tumors. Cancer.2003; 98(5):1014-20.

27. Papadopoulou A, Macdonald A, Williams MD, Darbyshike PJ, Booth IW. Enteral nutrition after bone marrow transplantation. Arch Dis Child. 1997; 77(2):131-6.

28. Hastings Y, White M, Young J. Enteral nutrition and bone marrow transplantation. J Pediatr Oncol Nurs. 2006; 23:103-10.

29. Langdana A, Tully N, Molloy E, Bourke B, O'Meia A. Intensive enteral nutrition support in pediatric bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2001; 27(7):741-6.

30. Barron MA, Ducan DS, Green GJ, Modrusan D, Connolly B, Chait P, et al. Efficacy and Safety of Radiologically Placed Gastrostomy Tubes in Paediatric Haematology/Oncology Patients. Med Pediatr Oncol. 2000; 34:177-82.

31. Aquino VM, Smyrl CB, Hagg R, McHard KM, Prestridge L, Sandler, ES. Enteral nutricional support by gastrostomy tube in children with cancer. J Pediatr. 1995; 127(1):58-62.

32. den Broeder E, Lippens RJ, van't Hof MA, Tolboom JJ, Sengers RCA, van den Berg AMJ, et al. Nasogastric tube feeding in children with cancer: the effect of two different formulas on weight, body composition, and serum protein concentrations. J Parent Ent Nutr. 2000; 24(6):351-60.

33. Pietsch JB, Ford C, Whitlock JA. Nasogastric tube feeding in children with high-risk cancer: a pilot study. J Pediatr Hematol Oncol. 1999; 21(2):111-4.

34. den Broeder E, Lippens RJ, van't Hof MA, Tolboom JJ , van Staveren WA , Hofman Z , et al. Effects of naso-gastric tube feeding on the nutritional status of children with cancer. Eur J Clin Nutr. 1998; 52(7): 494-500

35. Deswarte-Wallace J, Firouzbakhsh S, Finklestein JZ. Using research to change practice: enteral feedings for pediatric oncology patients. J Pediatr Oncol Nurs. 2001; 18(5):217-23.

36. Pedersen AM, Kok K, Petersen G, Nielsen OH, Michaelsen KF, Schmiegelow K. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children with cancer. Acta Paediatr. 1999; 88(8):849-52.

37. Sefcick A, Anderton D, Byrne JL, Teahon K, Russell NH. Naso-jejunal feeding in allogeneic bone marrow transplant recipients: results of a pilot study. Bone Marrow Transplantat. 2001; 28(12): 1135-9.

Recebido em: 25/6/2007

Versão final reapresentada em: 4/5/2010

Aprovado em: 7/6/2010

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  25 Jun 2007
• Revisado
  04 Maio 2010
• Aceito
  07 Jun 2010