Fortificação das farinhas com ferro e controle da anemia em gestantes de Teresina, Piauí, Brasil

Fortification of flours with iron and control of anemia in pregnant women in Teresina, Piauí, Brazil

ARTIGO ORIGINAL

Fortificação das farinhas com ferro e controle da anemia em gestantes de Teresina, Piauí, Brasil

Fortification of flours with iron and control of anemia in pregnant women in Teresina, Piauí, Brazil

Manoel Dias de Souza Filho^I; Clênia Vanessa Ximenes Damasceno^II; Sophia Cornbluth Szarfarc^III; Elizabeth Fujimori^IV; Arcos Antônio de Mota Araújo^V; Regilda Saraiva dos Reis Moreira-Araújo^II

^IUniversidade Federal do Piauí, Coordenação de Biomedicina. Parnaíba, PI, Brasil.

^IIUniversidade Federal do Piauí, Departamento de Nutrição. Campus Ministro Petrônio Portela, SG 13, Ininga, 64049-550, Teresina, PI, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: R.S.R. Moreira Araújo. [e-mail].

^IIIUniversidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Nutrição. São Paulo, SP, Brasil.

^IVUniversidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva. São Paulo, SP, Brasil.

^V Fundação Municipal de Saúde, Gerência de Planejamento. Teresina, PI, Brasil.

RESUMO

OBJETIVO

Comparar níveis de hemoglobina e ocorrência de anemia em gestantes antes e depois da fortificação das farinhas e caracterizar a prática alimentar de gestantes usuárias atuais dos serviços.

MÉTODOS

Estudo transversal que analisou dados de hemoglobina de gestantes atendidas em dois serviços públicos de maior demanda pré-natal do Município de Teresina, Piauí. Os dados foram obtidos de 854 prontuários de gestantes distribuídas em dois grupos: não fortificado (427 gestantes com parto anterior a junho/2004) e fortificado (427 gestantes com data da última menstruação posterior a junho/2005). Gestantes com nível de hemoglobina <11,0g/dL foram consideradas anêmicas. O consumo alimentar foi analisado por meio de questionário de frequência alimentar semiquantitativo.

RESULTADOS

Níveis médios de hemoglobina aumentaram significativamente de 11,7g/dL, DP=1,2 para 12,4g/dL, DP=1,3 (p<0,001) após a fortificação. A prevalência de anemia caiu de 27,2% no grupo não fortificado para 11,5% no grupo fortificado (p<0,001).

CONCLUSÃO

Houve melhora significativa no quadro de anemia após a fortificação das farinhas, o que sugere que a intervenção foi efetiva no controle da deficiência de ferro, porém o estudo não permite atribuir tal resultado apenas à implantação dessa medida, embora análise da prática alimentar tenha mostrado que as gestantes de Teresina (PI) apresentaram condição diferenciada de alimentação, com consumo frequente de fontes naturais de ferro e de facilitadores de sua absorção, além de alimentos fortificados.

Termos de indexação: Anemia. Cuidado pré-natal. Gravidez. Hemoglobina.

ABSTRACT

OBJECTIVE

This study compared the hemoglobin levels and the occurrence of anemia in pregnant women before and after the fortification of flours and characterized the eating habits of pregnant women who currently use the service.

METHODS

This cross-sectional study analyzed the hemoglobin data of pregnant women seen by two public services with greater prenatal demand in the city of Teresina, Piauí. The data were obtained from 854 medical records of the women distributed into two groups: not fortified (427 women who would deliver before June 2004) and fortified (427 women whose last menstruation was after June 2005). Women with a hemoglobin level <11.0g/dL were considered anemic. Food intake was analyzed by a semiquantitative food frequency questionnaire.

RESULTS

Mean hemoglobin levels increased significantly from 11.7g/dL, SD=1.2, to 12.4g/dL, SD=1.3 (p<0.001) after fortification. The prevalence of anemia decreased from 27.2% in the non-fortified group to 11.5% in the fortified group (p<0,001).

CONCLUSION

Anemia improved significantly after fortification of the flours, suggesting that the intervention effectively controlled iron deficiency. However, it is not possible to attribute the improved iron levels on this measure alone, even though analysis of their eating habits showed that pregnant women from Teresina (PI) presented unusual food habits, with frequent consumption of natural iron sources and foods that facilitate its absorption, in addition to the fortified foods.

Indexing terms: Anemia. Prenatal care. Pregnancy. Hemoglobin.

INTRODUÇÃO

A anemia por deficiência de ferro é a de-sordem nutricional mais comum, de forma que se têm tornado repetitivas as estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) de que mais de dois bilhões de pessoas no mundo são anêmicas^1,2.

Dentre os grupos de risco, as gestantes merecem destaque especial, pois durante a gra-videz há uma elevada demanda de ferro em um curto período de tempo^1,3. Ademais, em um per-centual elevado de mulheres em idade reprodu-tiva, a reserva do mineral é baixa ou inexistente, condição que dificulta o suprimento da elevada demanda gestacional^4,5. Justifica-se, assim, a de-nominação "grupo vulnerável indicador" atri-buída às gestantes pela OMS, de forma que o conhecimento da prevalência de anemia nesse grupo permite identificar o risco dessa deficiência na população de gestantes.

Em termos de saúde pública, a relevância da prevenção da anemia na gestação decorre principalmente dos efeitos deletérios que ocasiona na saúde do binômio mãe e filho, uma vez que a anemia associa-se a maior risco de prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal, além de maior risco de deficiência de ferro no recém—nascido⁶.

A alimentação pobre em ferro e/ou com baixo potencial de absorção do mineral é o prin-cipal determinante da anemia, de forma que to-dos os membros de uma comunidade que se alimentam com tal dieta são vítimas potenciais da deficiência. Assim, os programas de interven-ção para o controle da deficiência de ferro que visam a aumentar o aporte do mineral devem ser abrangentes para atender toda a população¹.

Por reconhecer que a deficiência de ferro não se restringe a grupos específicos e que a ane-mia ferropriva representa um problema nutri-cional importante, com severas consequências econômicas e sociais, o governo brasileiro tornou obrigatória, por decreto⁷, a adição de ferro e de ácido fólico nas farinhas de trigo e milho, a partir de junho de 2004. Essa medida governamental permite garantir uma fonte complementar perma-nente de ferro para toda a população brasileira e uma perspectiva altamente promissora para dimi-nuir a prevalência da deficiência marcial e con-trolar a anemia ferropriva.

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi comparar níveis de Hemoglobina (Hb) e ocorrência de anemia em gestantes antes e depois da fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico e caracterizar a prática alimentar de gestantes usuárias atuais dos serviços estudados.

MÉTODOS

Este estudo fez parte do projeto colabo-rativo "Impacto da Ingestão de Farinhas de Trigo e de Milho Fortificadas com Ferro e Ácido Fólico na Concentração de Hemoglobina de Gestantes na Rede Pública de Saúde do Brasil", financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-tífico e Tecnológico (CNPq) (processo nº 402295/2005-6).

Foi desenvolvido como um estudo trans-versal que avaliou níveis de Hb de gestantes antes e após pelo menos um ano de efetiva implantação da fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico. Os dados foram coletados em dois serviços públicos de maior demanda de atendimento pré-natal do município de Teresina (PI), que representam os dois principais serviços da rede pública do Estado e do Município no que se refere ao atendimento pré-natal e que assistem gestantes com características antropométricas e socioeconômicas semelhantes.

A escolha de gestantes para avaliar a forti-ficação das farinhas considerou dois aspectos. O primeiro, já mencionado, refere-se ao fato de as gestantes constituírem o grupo vulnerável indica-dor da anemia. O segundo, que tornou factível o desenvolvimento deste estudo, é o fato de a dosa-gem de Hb ser um dos exames laboratoriais que deve ser solicitado na primeira consulta pré-natal realizada em qualquer serviço público de saúde brasileiro⁸.

Foram analisados 854 prontuários de ges-tantes distribuídos em dois grupos: Não Fortificado (NF), formado por 427 gestantes que tiveram o parto antes de junho de 2004; e Fortificado (F), composto por 427 gestantes com Data da Última Menstruação (DUM) posterior a junho de 2005. A amostra incluiu somente gestantes de baixo ris-co obstétrico, cujo prontuário registrava pelo me-nos a DUM e a data e o resultado do exame de concentração de Hb. Gestantes com concentra-ção de Hb inferior a 11,0g/dL foram consideradas anêmicas^1,9.

Com vistas a identificar a prática alimentar, 30 gestantes não envolvidas na amostra, porém usuárias dos serviços de pré-natal estudados, à época da coleta de dados dos prontuários, foram entrevistadas. O consumo alimentar foi analisado por meio de um Questionário de Frequência Ali-mentar (QFA) semiquantitativo¹⁰, validado local-mente. O QFA incluiu alimentos fontes de ferro naturais ou fortificados e facilitadores da absorção do mineral (frutas cítricas), com frequências cate-gorizadas em: diariamente, 2 a 4 vezes/semana, 1 vez/semana, raramente ou nunca.

Para verificar se houve associações estatís-ticas, utilizou-se o teste do c² entre os trimestres de gestação e os grupos fortificado e não fortifi-cado. O teste t de Student foi aplicado entre os trimestres gestacionais e à média de Hb dos grupos fortificado e não fortificado. Foi conside-rado um alfa menor que 0,05 como parâmetro de rejeição da hipótese de nulidade (p<0,05). Os dados foram processados no programa Epi Info, versão 6.04b¹¹.

A pesquisa seguiu as determinações da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde¹² e o prescrito na Convenção de Helsinki¹³. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universi-dade de São Paulo em 2006 (Parecer nº 521/06) e da Universidade Federal do Piauí em 2007 (Pare-cer nº 229/07). Todas as gestantes entrevistadas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de sua inclusão na amostra.

RESULTADOS

As gestantes dos grupos estudados dife-riram em relação à situação conjugal e escola-ridade (p<0,05), com maior proporção de gestan-tes sem companheiro e com maior escolaridade no grupo fortificado (Tabela 1).

A distribuição dos valores médios de Hb segundo o trimestre gestacional e o grupo en-contra-se na Tabela 2. Os níveis médios de Hb aumentaram de 11,7g/dL, DP=1,2 para12,4g/dL, DP=1,3 após a fortificação (p<0,001). No total, o incremento de 0,7g/dL, constatado no grupo fortificado, mostrou-se estatisticamente maior (p<0,001). Essa associação foi observada no 1º e 2º trimestres, mas não no 3º trimestre, possivel-mente devido ao menor número de gestantes que iniciaram o pré-natal nesse período.

Apresenta-se na Tabela 3 a prevalência de anemia (Hb<11,0g/dL) nos grupos não fortificado e fortificado segundo o trimestre gestacional. A prevalência de anemia diminuiu de 27,2% no grupo não fortificado para 11,5% no grupo forti-ficado, redução de 58,0%, que se mostrou estatis-ticamente significativa (p<0,000). O mesmo se verificou para o segundo e terceiro trimestres (p<&lt;0,000), com reduções de 20,5% para 5,1% e de 33,0% para 15,6%, respectivamente.

Considerando que a variação nos níveis de Hb se inicia no segundo trimestre da gestação, os dados de Hb das gestantes que se encontravam no primeiro trimestre foram analisados utilizando—se também o ponto de corte de 12,0g/dL, adota-do pela OMS¹ para identificar anemia entre mu-lheres em idade reprodutiva. A prevalência de ane-mia passaria para 49% e 30,3% para os grupos não fortificado e fortificado, respectivamente (da-dos não apresentados em tabela).

Em relação ao consumo alimentar, veri-ficou-se que as carnes faziam parte da prática alimentar da grande maioria das gestantes estu-dadas, sendo consumidas diariamente ou de uma a quatro vezes por semana por mais de 80,0% delas. Inclusive vísceras e miúdos eram consu-midos por 50,0% das gestantes, de uma a quatro vezes por semana. Entretanto, quase dois terços raramente ou nunca consumiam leguminosas (feijão, lentilha, ervilha, grão de bico, soja). Entre os alimentos fortificados, destacou-se o consumo frequente de macarrão (83,3%) e preparações com fubá ou farinha de milho (80,1%), além de pães, biscoitos e bolos (60,1%). O consumo de frutas cítricas (laranja, lima, limão, tangerina, goiaba, caju, cajá e acerola) também era frequen-te, da mesma forma que a presença de hortaliças de folha verde (couve, espinafre, brócolis, quiabo, repolho e alface) que, no entanto, foram referidos como nunca ou raramente consumidos por mais de um terço das gestantes (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Os resultados evidenciaram que, no pe-ríodo anterior à fortificação das farinhas, a pre-valência de anemia entre as gestantes atendidas nos serviços públicos de pré-natal estudados representava um problema de importância epide-miológica moderada (27,2%). Após a fortificação, o problema passou para a categoria leve (11,5%), segundo a classificação da OMS¹. De acordo com tal classificação, que se baseia na prevalência de anemia em gestantes e pré-escolares, as catego-rias podem variar de normal a aceitável quando a prevalência de anemia nesses grupos for inferior a 5,0%; ser considerada leve se estiver entre 5 e 20,0%; moderada, de 20 a 40,0%, e grave se a prevalência for maior ou igual a 40,0%¹.

Nos países desenvolvidos, a fortificação de alimentos é utilizada há muito tempo com resul-tados eficientes no controle das deficiências de micronutrientes, porém a efetivação das medidas tem sido obtida mediante decisões políticas que culminaram no caráter compulsório da fortifi-cação^14,15.

O Chile controlou a anemia por deficiência de ferro em pré-escolares, escolares e homens adultos. Entre os lactentes, a prevalência diminuiu sensivelmente para cerca de 8%, assim como entre as mulheres em idade fértil. Esse quadro favorável tem sido obtido com programas na-cionais de fortificação de alimentos, como a fa-rinha de trigo, fortificada com ferro desde a déca-da de 1950, da mesma forma que o leite do Programa Nacional de Alimentação Comple-mentar, desde 1999. Entretanto, a anemia ainda afeta cerca de 20% das mulheres no segundo e terceiro trimestres da gestação¹⁶.

Apesar do aparente sucesso da fortificação de alimentos com ferro, poucas avaliações formais do impacto dessa intervenção têm sido efetiva-mente desenvolvidas em nível populacional¹⁷. No Brasil, experimentos com crianças têm eviden-ciado resultados positivos^18-23, porém, na pers-pectiva populacional, os resultados não são tão favoráveis. Estudo de série temporal desenvolvido no sul do Brasil, que avaliou o efeito da fortificação das farinhas anteriormente a essa medida, 12 e 24 meses após sua implantação, não observou efeito dessa intervenção nos níveis de Hb das crianças estudadas, o que para os autores poderia ser parcialmente explicado pelo baixo consumo de alimentos preparados à base de farinhas e/ou pela baixa biodisponibilidade do ferro adiciona-do²⁴.

Em nosso meio, estudos que avaliaram o efeito da fortificação das farinhas com ferro no controle da anemia em gestantes mostraram re-sultados discordantes a respeito da efetividade da intervenção. Resultados positivos, como o veri-ficado em Teresina (PI), também foram observados por Côrtes²⁵ e Santos²⁶. Em Brasília, Côrtes²⁵ cons-tatou redução significativa de anemia: de 29,0% no período anterior à fortificação das farinhas para 8,0% apenas um ano após a implementação da medida (p<0,001). Em uma maternidade social da cidade de São Paulo, Santos²⁶ obteve redução menor na prevalência de anemia, de 29,5% para 20,9% nos períodos anterior e posterior à forti-ficação das farinhas, porém ainda assim estatisti-camente significativa (p=0,003)²⁶.

Outros estudos, no entanto, não observa-ram mudança nas prevalências de anemia. Em Cuiabá (MT), estudo que avaliou gestantes aten-didas em todas as unidades de saúde da família do município constatou prevalências elevadas de anemia tanto no período anterior quanto no pos-terior à fortificação das farinhas: 25,6% e 30,6%, respectivamente²⁷. Da mesma forma, estudo que abrangeu todas as unidades básicas de saúde de Maringá (PR) não verificou alteração nas preva-lências de anemia, que se mostraram baixas - 11,3% e 9,4%, respectivamente -, nos períodos anterior e posterior à fortificação das farinhas²⁸. Outros dois estudos desenvolvidos em unidades básicas do estado de São Paulo também encontraram prevalências baixas de anemia (8,1% a 14,3%), tanto antes quanto depois da implementação da medida de fortificação das farinhas, ou seja, não houve alteração^29,30.

A comparação dos resultados obtidos em Teresina (PI) com outros estudos parece indicar que nas localidades onde a prevalência de anemia era elevada, os resultados positivos da fortificação das farinhas puderam ser constatados em curto prazo^14,15. Entretanto, esse padrão não foi obser-vado em Cuiabá²⁷.

Ao aumentar a sensibilidade do diagnós-tico para mulheres no primeiro trimestre da gesta-ção, com a utilização do valor crítico recomendado para identificar anemia em mulheres em idade reprodutiva (12,0g/dL), o quadro de anemia obti-do foi bastante diverso, porém ainda assim com evidências de melhoria no quadro, que passou de importância epidemiológica grave no grupo não fortificado para moderada após a fortificação. Vale destacar que a prevalência de 30,3% verifi-cada em gestantes do primeiro trimestre do grupo fortificado foi similar ao obtido pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) para a população brasileira de mulheres em idade reprodutiva (29,4%)⁸. É impor-tante lembrar que os dados dessa pesquisa foram colhidos em 2006, quando a fortificação tinha um ano de implantação, e que essa é uma inter-venção cujos resultados efetivos são esperados em longo prazo.

Dados da PNDS⁸ indicaram que, no Nor-deste, região onde se localiza Teresina (PI), a ane-mia entre as mulheres em idade reprodutiva atin-gia 39,1%. Esse resultado reitera a importância de medidas de intervenção para o controle dessa deficiência nutricional, tal como a obrigatorieda-de da fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro, que integra a Política Nacional de Ali-mentação e Nutrição³¹. Justifica-se também o de-senvolvimento de investigações que avaliem o efeito de intervenções, como o presente estudo, que retratou a prevalência de anemia em um gru-po vulnerável, antes e depois da fortificação das farinhas.

Apesar da importante queda na preva-lência de anemia, decorrente da elevação signi-ficativa nos valores de Hb após a fortificação das farinhas, os resultados obtidos devem ser inter-pretados no contexto das potenciais limitações de um estudo transversal, mesmo que se tenha avaliado dois períodos: um anterior à fortificação e outro pelo menos um ano depois dela.

Considerando que a ocorrência da anemia é socialmente determinada, o fato de uma pro-porção significativamente maior de gestantes do grupo fortificado não ter companheiro poderia indicar pior situação social e consequentemente maior probabilidade de desenvolver anemia. Entretanto, proporção mais elevada de gestantes desse mesmo grupo apresentou maior escola-ridade, o que pode ter compensado tal situação desfavorável³². Certamente, assim como essas variáveis analisadas podem ter interferido nos resultados, muitas outras variáveis não investi-gadas também podem ter contribuído para o aumento das médias de Hb e redução da anemia.

Há que se destacar, no entanto, que a ava-liação da prática alimentar mostrou que, apesar da baixa renda, as gestantes atendidas nos ser-viços públicos de saúde de Teresina (PI) apresen-tavam consumo frequente de carnes, fonte de ferro de melhor biodisponibilidade, e de frutas cítricas, fonte de vitamina C, ativador da biodis-ponibilidade do mineral³³.

Verificou-se, também, consumo frequente de alimentos preparados à base de farinha de trigo e milho. Em Brasília, no entanto, mais de 90% das gestantes estudadas referiram raramente con-sumir preparações com farinha de milho³⁴.

Com vistas a um melhor entendimento da participação da farinha de trigo na alimentação dos brasileiros, analisou-se o gasto com farinhas, féculas e massas, a partir de dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF)³⁵, uma vez que os resultados dessa pesquisa fornecem dados indiretos do consumo alimentar, apesar de ava-liarem o gasto com a compra de gêneros alimen-tícios.

O Quadro 1, que apresenta uma estimativa do consumo diário per capita de farinhas de trigo e do ferro biodisponível para a população geral e para aquelas com renda inferior a dois salários—mínimos, mostra que o consumo de farinha de trigo é menor entre a população de mais baixa renda.

Possivelmente as gestantes estudadas em Teresina (PI) apresentavam uma condição dife-renciada de alimentação, com consumo bastante frequente de fontes naturais de ferro (carnes e vegetais de folha verde-escuro) e de facilitadores de sua absorção (frutas cítricas), além de alimentos fortificados.

CONCLUSÃO

Os resultados evidenciaram aumento nos níveis de Hb, com incremento de 0,7g/dL no grupo fortificado e redução significativa de quase 60% na prevalência de anemia, pelo menos um ano após a efetiva implantação da fortificação das farinhas.

Observou-se também que a maioria das gestantes apresentava consumo frequente de alimentos fontes naturais de ferro e de facilita-dores da absorção do mineral, além de alimentos fortificados à base de farinha de trigo e de milho, que podem ter contribuído para tal resultado favo-rável observado nos serviços públicos de saúde estudados.

Por fim, há que se considerar que, apesar dos resultados promissores encontrados em Tere-sina (PI), que sugerem efeito positivo da fortifi-cação das farinhas no controle da anemia, o estu-do não permite atribuir tal resultado apenas à implantação dessa estratégia. Entretanto, como se trata de uma medida permanente que beneficia toda a população, espera-se que, em longo prazo, os indivíduos sejam capazes de apresentar uma reserva de ferro suficiente para o enfrentamento de processos fisiológicos normais de crescimento e de concepção, tornando-se livres dos riscos decorrentes da deficiência marcial do mineral.

COLABORADORES

M.D. SOUZA FILHO participou da concepção, do planejamento, da coleta, da análise, da interpre-tação dos dados e da elaboração do artigo. C.V.X. DAMASCENO participou da coleta e da elaboração do banco de dados. S.C. SZARFARC e E. FUJIMORI par-ticiparam da concepção, do planejamento da investi-gação e da revisão crítica do manuscrito. M.A.M. ARAÚJO participou da concepção, do planejamento, da análise estatística e da interpretação dos dados do artigo. R.S.R. MOREIRA-ARAÚJO orientou a concepção, o planejamento, a análise e a interpretação dos dados e participou da elaboração e da revisão do manuscrito.

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Recebido em: 6/5/2010 Versão final reapresentada em: 22/3/2011 Aprovado em: 8/7/2011

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Aceito
  08 Jul 2011
• Revisado
  22 Mar 2011
• Recebido
  06 Maio 2010