A nutrição clínica ampliada e a humanização da relação nutricionista-paciente: contribuições para reflexão

The extended nutritional clinic and humanization of patient-nutritionist relationship: contribution to reflection

ARTIGO ORIGINAL

A nutrição clínica ampliada e a humanização da relação nutricionista-paciente: contribuições para reflexão

The extended nutritional clinic and humanization of patient-nutritionist relationship: contribution to reflection

Franklin Demétrio^I; Janaína Braga de Paiva^II; Ana América Gonçalves Fróes^III; Maria do Carmo Soares de Freitas^IV; Lígia Amparo da Silva Santos^IV

^IUniversidade Federal do Recôncavo da Bahia, Centro de Ciências da Saúde. Av. Carlos Amaral, nº 1015, Cajueiro, 44570-000, Santo Antônio de Jesus, BA, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: F. Demétrio. [e-mail];[e-mail]

^IIUniversidade Federal da Bahia, Escola da Nutrição, Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação e Cultura. Salvador, BA, Brasil

^IIIHospital Geral do Estado. Salvador, BA, Brasil

^IVUniversidade Federal da Bahia, Escola de Nutrição, Departamento de Ciência da Nutrição. Salvador, BA, Brasil

RESUMO

A concepção da clínica nutricional ampliada é uma temática nova para o campo da nutrição, sobretudo da nutrição clínica. Diante do processo de reformulações nos cenários de práticas em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, esse tema instiga substancial interesse na produção científica, na formação e na prática clínica do nutricionista com a aplicação de competências comunicacionais e a ampliação do olhar técnico-nutricional perante o processo saúde-doença-cuidado, que podem contribuir para a reconfiguração da relação nutricionista—paciente a fim de ampliar sua humanização. Este ensaio mostra como a concepção de nutrição clínica ampliada pode contribuir para refletir sobre a ampliação da humanização da relação nutricionista-paciente no âmbito dos serviços de saúde. O ensaio é delineado em duas partes: o ponto de partida e o ponto de continuação. No ponto de partida, analisam-se publicações oficiais sobre a conformação sócio-histórica do modelo biomédico e sua repercussão na prática clínica. No ponto de continuação, observa-se a clínica nutricional como prática social e utiliza-se a concepção da clínica ampliada para discutir as possibilidades de reestruturar a nutrição clínica e ampliar seus saberes e suas técnicas para além de um modelo biomédico restrito e restritivo. Por fim, discute-se a nutrição clínica ampliada como possibilidade para repensar a relação nutricionista-paciente e propor, nesse sentido, sua humanização, a incorporação de conteúdos não biomédicos, a valorização da sabedoria prática e da escuta, a articulação de saberes e a exploração da dimensão dialógica no exercício legítimo da nutrição clínica na contemporaneidade.

Termos de indexação: Competência clínica. Humanização da assistência. Interdisciplinaridade. Nutricionista. Relação profissional-paciente.

ABSTRACT

The extended clinical nutrition conception is a new theme for the field of nutrition, especially clinical nutrition. Given the process of reformulation of the health practice scenarios within the Unified Healthcare System, this theme instigates a substantial interest in scientific production, in the formation and clinical practice of the dietician with the use of communication competencies and the magnification of the technical and nutritional look on the process health-disease-care, which may contribute to the reconfiguration of the relationship dietician-patient with the purpose of amplifying its humanization. This trial shows how the conception of an extended clinical nutrition can contribute for the reflection on broadening the humanization of the relationship dietician-patient in health services. The trial is designed in two parts: the starting point and the continuation point. At the starting point, official publications on the social, historical and political conformations of the biomedical model and its repercussion on the clinical practice are analyzed. At the continuation point, nutritional clinic is observed as a social practice and the extended clinical conception is used for discussing the possibilities of restructuring clinical nutrition and broadening its knowledge and techniques beyond a restricted and restrictive biomedical model. Finally, extended clinical nutrition is discussed, with the possibility of rethinking the relationship dietician-patient and proposing, in this sense, its humanization, the incorporation of non-biomedical contents, valuing practical knowledge and listening skills, the organization of knowledge and exploration of dialogue in the current practice of clinical nutrition.

Indexing term: Clinical competence. Humanization of assistance. Interdisciplinary. Nutritionist. Profissional-patient-relations.

INTRODUÇÃO

Nas duas últimas décadas, tem-se obser-vado grande número de publicações dedicadas à relação médico-paciente. O modelo tradicional que caracteriza essa relação tem sido descrito por alguns estudiosos^1-9 como aquele centralizado no médico, na doença e na medicalização, pautan-do-se em uma relação que tende a ser mais auto-ritária, na qual o paciente e suas necessidades têm papel passivo e o médico passa a ser o deten-tor de toda expertise e conhecimento. Essa forma de relação baseia-se no modelo biomédico de doença - que define o cuidado médico como trata-mento dos sinais e sintomas físicos em termos quantificáveis -, no qual a cura é definida por indi-cadores médicos objetivos^1,2,6-9. Esse modus operandi em saúde, que negligencia outras con-textualizações dos elementos semiológicos do processo saúde-doença-cuidado, confere desvan-tagem para o setor e seus usuários^3,4.

Ao contrário do que se observa para a área médica, são poucos os estudos teóricos e empí-ricos no campo da nutrição voltados para o debate sobre a relação nutricionista-paciente na prática clínica. Entretanto, as publicações identificadas na literatura específica sinalizam a influência episte-mológica da biomedicina na constituição do mo-delo vigente de relação nutricionista-paciente no cuidado clínico-nutricional na contemporaneida-de^10-14.

A complexidade inerente ao sistema de saúde e os progressos da medicina e nutrição têm suscitado discussões acerca da relação profissional de saúde-paciente na prática clínica^10-15. Por um lado, não se deve desprezar a relevância de tais progressos para o campo da saúde; por outro, constata-se que a dimensão humana, vivencial e psicossociocultural da doença bem como os pa-drões e as variabilidades na comunicação verbal e não verbal precisam ser considerados no pro-cesso relacional entre o profissional da saúde e os usuários^11,15. Assim, o estabelecimento de rela-ções de confiança, respeito e reciprocidade entre nutricionista e paciente deve permear as práticas de atenção à nutrição e à saúde no intuito de ampliar a sua humanização e o vínculo terapêutico.

No contexto da política de humanização das práticas em saúde, a aplicação de tecnologias do cuidado humanizado ainda esbarra em uma cultura técnica que carece de revisão sobre os mar-cos do poder, da verticalização das relações e da promoção de um ambiente mais favorável à criati-vidade e ao acolhimento^15-17. É nesse contexto que a concepção de clínica ampliada, apresentada por Campos & Amaral³, Campos⁴ e Cunha¹⁷, propõe—se à tarefa de (re)pensar mecanismos que recon-figurem a relação singular profissional de saúde—usuário e de sugerir uma análise crítico-reflexiva sobre os modelos biomédico e hospitalocêntrico, que têm sustentado epistemologicamente a clíni-ca contemporânea.

Nesse sentido, discute-se a possibilidade de ampliar a clínica nutricional para uma inovação da prática profissional em nutrição clínica não mais pensada somente com base em um a priori indi-vidual, mas na perspectiva da dialética entre su-jeitos, perspectiva singular e coletividade: chama-mento provocado pelos usuários dos serviços de saúde e de nutrição a um alargamento do olhar técnico-nutricional, da escuta e dos modos de tra-balhar com as demandas e expectativas.

No presente ensaio, focaliza-se como a concepção de nutrição clínica ampliada pode con-tribuir para uma reflexão sobre a ampliação da humanização da relação nutricionista-paciente no âmbito dos serviços de saúde. Pretende-se abarcar alguns elementos dessa concepção a fim de su-gerir caminhos para reformulação do modelo de clínica nutricional vigente, podendo estender-se à reflexão de outros profissionais de saúde sobre suas práticas e competência relacional com o pa-ciente. Assim, o ensaio é delineado em duas par-tes, a saber: ponto de partida e ponto de conti-nuação. No ponto de partida, reúnem-se alguns apontamentos que abrangem a conjuntura sócio—histórica conformadora do modelo biomédico por meio da trajetória de construção da medicina social e da clínica, para demonstrar que o movi-mento contemporâneo tem suas raízes em séculos passados, e chega-se ao Relatório Flexner, com suas consequências para a prática clínica. No ponto de continuação, resgatam-se alguns aspectos históricos do surgimento do nutricionista e da nutrição clínica no Brasil e se discute em que sentido a concepção da nutrição clínica ampliada pode contribuir para dilatar a visão humanística na prática clínica nutricional.

Para tanto, tomou-se como constructo central um repertório de publicações de teóricos do campo da saúde coletiva, filosofia, nutrição e antropologia da alimentação, que sustenta o arca-bouço argumentativo necessário para incitar essa reflexão, a saber: Caprara & Franco¹, Caprara & Rodrigues², Campos & Amaral³, Campos⁴, Castiel & Diaz⁹, Deslandes & Mitre¹⁶, Cunha¹⁷, Ayres¹⁸, Foucault^19-21, Luz^6,8,22, Onfray²³, Schraiber²⁴, Bosi^14,25, Freitas²⁶, Freitas et al.^10,11,27, Santos et al.²⁸, Santos^29-30, Diez-Garcia³¹, Boog³², Rodrigues et al.³³, Rodrigues & Boog³⁴, Scagliusi et al.³⁵, Alvarenga & Scagliusi³⁶, Vasconcelos³⁷, Canesqui³⁸, Fischler³⁹, Poulain & Proença⁴⁰, dentre outros que orientam esses campos de estudos ou campos científicos correlatos.

Ponto de partida

Da conformação do modelo biomédico, da medicina social e do hospital ao relatório Flexner: consequências para a prática clínica

Nos últimos dois séculos, a medicina se afastou do paciente (sujeito) e de seu sofrimento como objetos de ação e legitimou seu foco na doença, na lesão e na incorporação e valorização de uma tecnologia instrumental, diagnóstica e terapêutica, que representou o que Luz^6,8 deno-minou de "medicina centrada no procedimento".

O paradigma cartesiano do organismo humano levou a uma abordagem tecnobiocien-tífica da saúde, na qual a doença é reduzida à avaria mecânica, e a terapia médica, à manipula-ção técnica. A tecnociência médica desenvolveu métodos altamente sofisticados para remover ou consertar diversas "peças" (partes) do corpo, com importantes êxitos^6-8,41. No campo do saber médi-co, a influência desse paradigma sobre a raciona-lidade médica resultou no chamado modelo biomé-dico, base consensual da moderna medicina cien-tífica^6,22,41. Esse modelo concebe o corpo humano como uma máquina complexa, que obedece a leis naturais e psicologicamente "perfeitas" e que necessite constantemente de inspeção por parte de um especialista^6,7,22,41.

Koifman⁴¹ destaca que, dentro desse mo-delo, os fenômenos biológicos são explicados pela química e pela física. Para essa autora, parece não haver espaço para os aspectos sociais, culturais, psicológicos e para as dimensões comportamen-tais do processo de adoecimento. Assim, as doen-ças são resultados ou de processo degenerativo dentro do corpo, ou de agentes químicos, físicos ou biológicos que o invadem, ou, ainda, da falha de algum mecanismo regulatório do organismo. De acordo com essa visão, as doenças podem ser identificadas somente pela ciência, e os trata-mentos médicos consistem em esforços para rees-truturar o funcionamento normal do corpo, para intervir nos processos degenerativos ou para eli-minar invasores^6,22,41.

A epistemologia de Canguilhem⁴² sobre o normal e o patológico torna mais complexa a abordagem da prática médica, que, impregnada de reducionismo organicista, colaborou para a fragmentação do indivíduo. A consequência mais visível dessa fragmentação foi o distanciamento médico-paciente. Canguilhem⁴² sinaliza ainda que a racionalidade anatomoclínica, imanente ao mo-delo biomédico, revelou-se insuficiente, pois ex-cluiu da prática clínica aspectos psicossociocul-turais relacionados ao processo de adoecimento.

A incorporação excessiva da tecnociência biomédica na prática clínica dos profissionais de saúde passou a produzir, em graus variáveis, efeitos colaterais, tais como interferência na rela-ção profissional-paciente; culpabilização dos su-jeitos pelo seu adoecimento; novos riscos; iatro-genia; graus exagerados de especialização; institucionalização dos cuidados de saúde; elevação nos custos dos serviços; comprometi-mento na alocação de recursos no sistema de saúde^7-9,41.

A medicina social, entendida como possível alternativa para a tecnobiociência, não emerge apenas no século XX em função da especialização e da tecnificação da medicina e dos problemas decorrentes dessa fragmentação^19,41. Em tangên-cia com a consolidação do capitalismo no final do século XVIII e início do século XIX, a medicina social legitimou o corpo como biológico, força de Estado, produção e trabalho. Nesse contexto, a medicina social nasce como estratégia biopolítica para controle do corpo, e as vertentes humanas relacionadas à comunicabilidade e subjetividade são postas de lado^7-9,19.

Por volta de 1850, na Inglaterra e na Ale-manha, a medicina já concebia que as relações entre saúde e doença e condições socioeconô-micas deveriam ser investigadas pela ciência. Tais bases científicas e ideológicas corroboraram para apresentação de diversas leis, dentre elas a Lei de Saúde Pública na Alemanha: o Estado deveria pro-videnciar um número de médicos bem treinados para atuar no combate à doença⁴³. Já na Ingla-terra, criou-se a Lei dos Pobres, que favoreceu, consubstancialmente, o surgimento de uma me-dicina social em que a base fundamentadora era o controle médico do pobre: "os pobres encon-trando a possibilidade de se tratarem gratuita-mente ou sem grande despesa e os ricos garan-tindo não serem vítimas de fenômenos epidêmicos originários da classe pobre"¹⁹.

Cabe resgatar aqui, também, como ocor-reu o processo de embriogênese hospitalar nesses países. Segundo Foucault²⁰, o hospital, antes do século XVIII, era regido por pessoal religioso, caritativo ou leigo, que, ao realizar uma obra de caridade, estava assegurado da salvação eterna. O hospial, nesse período, era considerado um morredouro. Somente na metade do século XVIII, perante uma nova maneira de pensar o hospital como aparelho de cura, a distribuição de seu espaço passou a ser instrumento terapêutico: a ordem religiosa responsável, até então, por as-segurar a vida cotidiana hospitalar, a salvação e a assistência alimentar das pessoas foi substituída pela figura do médico²⁰.

A partir desse momento, instalou-se no in-terior do hospital uma hierarquia em que enfer-meiros, assistentes e alunos estavam subordinados à ordem médica. Dessa maneira, ficou balizado que o saber médico passaria a ter sua configu-ração centrada não mais nos grandes tratados clássicos de medicina, como era no início do século XVIII, mas no que era cotidianamente registrado no hospital²⁰. Nasceu, assim, dentro dessa lógica hospitalocêntrica, o que Foucault²¹ denominou de "clínica médica", que passou a ser dimensão es-sencial de construção e transmissão do saber mé-dico hospitalar, em que a formação normativa de um médico deveria ser consolidada. Estava lança-do o desafio para a formulação de um projeto no qual o ensino teórico e sistematizado das doenças estivesse atrelado à prática à beira do leito do doente. Esse projeto poderia ser sintetizado em poucas palavras: experiência clínica^21,44.

Para Foucault²¹, a clínica - por um prisma histórico-cultural, "incessantemente invocada por seu empirismo, pela modéstia de sua atenção e pelo cuidado com que permite que as coisas silen-ciosamente se apresentem ao olhar, sem perturbá—las com algum discurso - deve sua real importân-cia ao fato de ser uma reorganização em profun-didade não só dos conhecimentos médicos, mas da própria possibilidade de um discurso sobre a doença".

Até os dias atuais, as instituições hospita-lares ocupam na sociedade ocidental lugar central e quase naturalizado no que diz respeito à presta-ção de serviços voltados à saúde, à doença e à morte. Não apenas o médico passa a ter sua for-mação clínica centrada nessa instituição, mas os demais profissionais de saúde, incluindo o nutri-cionista²².

Já no cenário dos países das Américas, tem-se no chamado Relatório Flexner o marco central para a estruturação do modelo biomédico na formação médica. Proposto, em 1910, pelo professor Abraham Flexner, da Universidade Johns Hopkins, esse relatório foi produto da primeira grande avaliação do ensino médico realizada nos Estados Unidos e no Canadá, e se constitui o documento responsável pela mais importante reforma das escolas médicas desses dois países, influenciando profundamente a formação médica e a medicina moderna^41,45.

De acordo com Pagliosa & Da Ros⁴⁵, com o propósito de fundamentar cientificamente a for-mação médica, o Relatório Flexner apresentou uma série de recomendações, tais como a expan-são do ensino clínico, valorizando o espaço hospi-talar como meio para o ensino prático, a ênfase na pesquisa biológica e o incentivo à especiali-zação. A partir da análise desses autores, a medi-cina deve ter como foco a doença, que se apre-senta como um processo natural e meramente biológico, corroborando, assim, a concepção do modelo biomédico, negligenciando os aspectos socioculturais e psicológicos. Embora tenha contri-buído para reformulação e modernização do cur-rículo de medicina, nele imprimiu características reducionistas, biologicistas, individualizantes e de especialização médica, com ênfase na medicina curativa e exclusão das medicinas integrativas e complementares. Essa proposta de organização curricular da formação médica, bem como da for-mação de outros profissionais de saúde, mostrou—se em evidência ao longo do século XX nos países americanos até a atualidade^22,41,45.

O resultado mais expressivo de uma prática clínica, conformada na biomedicina e no modelo flexneriano, seria o que Campos⁴ denomina de "clínica clínica" (ou a clínica oficial), em que os profissionais de saúde atuariam no sentido de implementar a racionalidade tecnobiocientífica em sua totalidade. Por sua vez, a medicina, a nutri-ção e outros cursos da área da saúde operam com objeto de estudo e de trabalho reduzido aos as-pectos biomédicos e epidemiológicos, o que re-dunda em insuficiência tanto para seu campo de saberes quanto para seus métodos e técnicas de intervenção. Dessa forma, a clínica oficial, ao se responsabilizar pela doença, deixando em segun-do plano o doente, desresponsabiliza-se pela dimensão integral dos sujeitos^{3-5,8,9,18,46}.

Nas duas últimas décadas, a clínica tem sido influenciada por novos contextos e expecta-tivas de atenção à saúde, provocados pelas trans-formações estruturais no modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS), a exemplo das mudanças que vêm ocorrendo na atenção primá-ria e em seus novos arranjos e cenários de prá-ticas^8,17,18,46. Em face desse cenário, Schraiber²⁴ afirma que, ao mesmo tempo em que experimen-tam notável desenvolvimento tecno-científico, as práticas em saúde vêm enfrentando, já por algum tempo, uma sensível crise de legitimação. Desse modo, os novos problemas e necessidades na área da saúde geraram contradições, principalmente, entre o paradigma biomédico e o paradigma da construção social da saúde, construção essa calca-da no fortalecimento do cuidado e da promoção à saúde, na ação intersetorial, na interdiscipli-naridade e na crescente autonomia dos sujeitos em relação à saúde, visando à reorientação das relações entre profissionais de saúde e usuário^{3,4,8,10,11,18,28}.

Estudiosos como Caprara & Franco¹ cor-roboram essa discussão na medida em que apon-tam para a necessidade de a atuação do médico neste início de século XXI ser repensada a partir de novas perspectivas. Para esses autores, a rela-ção médico-paciente, sustentada no modelo biomédico, não é mais suficiente para organizar os sistemas de saúde de forma efetiva, pois com todos os recursos tecnológicos existentes para lidar com cada fragmento do ser humano, falta ao médico a habilidade para lidar com o indivíduo em sua integralidade.

Para Boltanski⁴⁷, a relação médico-pa-ciente é marcada por elevada verticalidade e baixa densidade comunicacional: o médico, fazendo—se de seu discurso tecnobiocientífico, impõe sobre o paciente um ideal de um saber intelectualizado, tecnicista e detentor da cura, alheio a sua reali-dade. Nessa direção, vincula-se entre ambos uma relação de distanciamento, opondo-se, portanto, à perspectiva de humanização do atendimento médico e do direito do paciente ao entendimento da informação e à participação no seu processo terapêutico^1,2,4,17.

Há de se considerar que os profissionais de saúde e pacientes, mesmo pertencendo a uma mesma macrocultura, apresentam - devido às visões e aos sentidos simbólicos construídos por esses atores sociais em consonância com os seus distintos contextos microssocioculturais^1-4,11,18 - interpretações semânticas diferentes acerca do processo saúde-doença-cuidado. Dessa forma, a relação profissional de saúde e paciente tem sido enfocada como um aspecto-chave para a melhoria da qualidade do serviço de saúde pres-tado, de modo que a personalização da assistên-cia, a humani-zação do atendimento e o direito à informação de qualidade têm sido levados em consideração como grau de satisfação do usuário do serviço de saúde^1-4.

A construção do modelo biomédico, que, inicialmente, foi adotado nas escolas de medicina e influenciou todo o desenho das disciplinas ensi-nadas no campo das ciências da saúde, incluindo a nutrição, de certo modo, explica a dificuldade encontrada até os dias atuais na implementação de abordagem mais humanista na prática clí-nica^{10,11,22,25,28}. Os estudantes da área de saúde, quando em contato com disciplinas fundamentais, como anatomia, por exemplo, são apresentados a peças, pedaços do corpo humano, raramente ao corpo inteiro. Há, assim, uma objetação do corpo jamais encontrada posteriormente pelo aluno⁴⁸, o que gera uma relação objetal com o outro, que incidirá numa crise de ajustamento quando os estudantes se depararem com o pa-ciente como corpo de desejo, corpo de opinião, corpo de dor ou de prazer⁴⁸. Vale ressaltar que não estão os profissionais da nutrição isentos de tal experiência. Perante essa problemática, Ayres¹⁸ vislumbra a assistência clínica como processo ca-paz de integrar o outro e sua alteridade, no entan-to considera que para alcançar esse propósito é essencial o desenvolvimento de novos saberes.

Observa-se, nesse contexto, a necessidade de rompimento com paradigmas na perspectiva da construção de outras racionalidades no que diz respeito às experiências comunicacionais entre profissionais de saúde e paciente, de forma que eles estejam em harmonia com os valores subje-tivos do indivíduo, sua autonomia e vivências so-cioculturais, assim como com os princípios que norteiam as práticas em saúde, sobretudo, no âmbito do SUS^{1,2,8,10,11,15,49}.

Ponto de continuação da configuração do nutricionista à especialização em nutrição clínica: as raízes da problemática

A emergência do campo da nutrição, seja como prática social e/ou profissão no panorama mundial, é um fenômeno recente que data do início do século XX. Segundo evidências históricas, foi com o advento da revolução industrial euro-peia, entremeada pela Primeira Guerra Mundial no século XX, que se começou a pensar na consti-tuição desse campo científico³⁷.

No período entre as duas Guerras Mun-diais, tanto em países europeus (Inglaterra, França entre outros) como em norte-americanos (Estados Unidos e Canadá) e, posteriormente, latino-ameri-canos (Argentina e Brasil), foram fundados os pri-meiros centros de estudos e pesquisas, cursos para formação de profissionais especialistas e agências condutoras de medidas de intervenção nutri-cional³⁷.

Nos países latino-americanos, a nutrição se estrutura sob a forte influência do médico ar-gentino Pedro Escudero, criador do Instituto Na-cional de Nutrição em 1926, da Escola Nacional de Dietistas da Universidade de Buenos Aires, que oferecia o curso de médicos "dietólogos", e das leis que regem a nutrição (lei da qualidade, quanti-dade, harmonia e adequação)³⁷.

No Brasil, a nutrição, de acordo com alguns estudos^37,50, teria surgido, no emanar dos anos 1930-1940, como parte integrante do plano de modernização da economia brasileira, dirigido pelo chamado Estado Nacional Populista, cuja conjuntura histórica demarcou a implantação das bases para a consolidação de uma sociedade capi-talista urbano-industrial no país. Nasce, assim, a "figura do nutricionista" em um contexto social com modo de produção capitalista e com funções voltadas para as determinações estatais.

Relatos históricos dos primeiros anos da década de 1930 confirmam que tanto no Rio de Janeiro como em São Paulo e, posteriormente, em Salvador e no Recife, duas correntes bem defi-nidas e conspícuas do saber médico corrobora-ram para a constituição do campo da nutrição³⁷. Em um extremo, encontravam-se os adeptos da corrente com perspectiva biológica - cuja atuação era voltada para o individual, o doente, a clínica, a fisiologia e o laboratório -, preocupados es-sencialmente com aspectos clínico-fisiológicos associados ao consumo e à utilização biológica dos nutrientes e influenciados por pontos de vista das escolas de nutrição e dietética norte-ameri-canas e de centros europeus³⁷. A partir de 1940, essa vertente deu origem à nutrição clínica (dieto-terapia) - considerada a especialização matriz do campo da nutrição dentro do cenário mundial, direcionada para ações nutricionais de caráter individual, focalizadas no "alimento como agente de tratamento de doenças" - e à nutrição básica e experimental. Em outro extremo, encontravam—se os partidários das ideias da corrente de pers-pectiva social, preocupados, particularmente, com aspectos relacionados à produção, à distribuição e ao consumo de alimentos pela população brasi-leira e influenciados, principalmente, pelas con-cepções de Pedro Escudero e Josué de Castro. Na década de 1940, essa última vertente deu origem à alimentação institucional (alimentação coletiva): outra especialização da nutrição também consi-derada matriz³⁷.

Os aspectos históricos sobre a configu-ração do nutricionista e da nutrição clínica permi-tem salientar ainda que, a partir da década de trinta e nas duas seguintes, com o desenvolvi-mento e consolidação do capitalismo na América Latina, despontou também a capitalização do se-tor saúde, que culminou com a necessidade da especialização na formação profissional. Dessa maneira, a especialização em saúde tem sido um dos aspectos marcantes no panorama histórico de países com significativo desenvolvimento so-cioeconômico ao longo desse século, a exemplo do Brasil^24,50.

Na década de 1950, as escolas de nutrição produziam dietistas cujo trabalho era restrito à administração de serviços de alimentação e dieto-terapia hospitalar: era o começo do desenvolvi-mento tecnológico e científico na área³⁷. Segundo Vasconcelos³⁷, ao médico nutrólogo, por conta da sua especialidade na moderna nutrologia e conhecimento de fisiopatologia, competiria a orientação clínica e dietoterápica em relação ao doente, enquanto "as dietistas" seriam suas auxi-liares diretas, cabendo-lhes apenas o papel de executante da prescrição médica por meio de funções de auxiliar ou chefia de serviços dietéticos hospitalares.

Por volta de 1960, observa-se a preocu-pação com o diagnóstico nutricional, sendo tal prática enfatizada a partir desse período no país. Há, então, avanços nas perspectivas preventiva e curativa, o que eleva o profissional da categoria dietista para a de nutricionista³⁷. Portanto, como consequência das transformações na divisão técnica do trabalho na saúde, novos especialistas surgiram nesse setor, dentre eles o nutricionista clínico, cujos primeiros passos contornavam o desenvolvimento da prática hospitalar de assistên-cia nutricional ao paciente enfermo. Nesse cená-rio, o nutricionista clínico emerge no Brasil sob a égide de uma perspectiva biologicista esta-belecida por interesses estatais e mercantis bur-gueses e na condição de subalterno aos médicos nutrólogos, concernente ao modelo hospitalo-cêntrico predominante ao longo desses anos^25,37,50.

A partir de 1970 houve uma crescente soli-dificação dos cursos de nutrição no Brasil devido à demanda crescente de nutricionistas bem como do processo de expansão da área de ensino su-perior, esta última sendo muito impulsionada pela criação do II Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (II Pronan), que continha em suas dire-trizes o estímulo à formação de recursos huma-nos em nutrição²⁵.

O currículo estabelecido em 1964, e predo-minante até o engendramento das reformas cur-riculares nas décadas de 1970 e 1980, era consti-tuído por dois grupos de disciplinas: as básicas (anatomia, fisiologia humana, histologia, bioquí-mica, bromatologia, dietética, psicologia e micro-biologia) e as profissionalizantes (fisiopatologia dos distúrbios nutricionais, técnica dietética, arte culinária, administração dos serviços de refeições, sociologia e economia aplicadas, dietoterapia, puericultura e dietética infantil, higiene e adminis-tração de saúde pública, pedagogia aplicada à nutrição, estatística e inquéritos alimentares). Criada em Bogotá em 1973, a Comissão de Estu-dos e Programas Acadêmicos de Nutrição e Dieté-tica na América Latina (CEPANDAL) passou, então, a servir de referência para as discussões curricu-lares que se sucederiam na década seguinte²⁵.

A conferência de Alma Ata (1978) foi um marco importante na redefinição das políticas do setor saúde, assumindo como princípio funda-mental o processo de reorganização dos serviços de saúde centrados na atenção primária. Assim, novos temas têm emergido no campo da saúde, tais como o enfoque biopsicossocial, a interdisci-plinaridade, o respeito à diversidade cultural, as novas tecnologias em saúde, a releitura da bioéti-ca e o impacto das novas tendências econômicas nas políticas de saúde^18,25,51. A partir desse ponto, há então uma discussão aprofundada sobre o processo de formação dos profissionais de saúde, sendo discutidas as necessidades de mudanças substanciais no processo formativo, sobretudo no relacionado ao perfil profissional desejado e à adaptação do modelo pedagógico para o alcance dos objetivos. São definidas estratégias para inte-gração entre o mundo do ensino e do trabalho, ênfase na formação generalista, trabalho multi-profissional, diversificação dos cenários de prática e adoção de metodologias ativas de aprendiza-gem²⁵. Embora tenham ocorrido avanços na tra-dução dessas demandas em conteúdos e ativida-des curriculares, esses ainda são incipientes^28,51.

Obviamente que são notáveis os avanços conquistados pela categoria ao longo dessas oito décadas de mobilização, organização e luta em busca de legitimidade, autonomia e identidade profissional³⁷. No entanto, observa-se ainda que os cursos de nutrição, compreendidos na lógica fragmentada dos saberes em saúde, em sua maioria conjecturada dentro do modelo biomé-dico, têm dado pouca ou nenhuma importância às dimensões humana e social dos sujeitos na tra-jetória de formação acadêmico-profissional do nutricionista^25,28,50, bem como não têm tratado devidamente o tema "alimentação" como fenô-meno psicobiossociocultural^{10,11,13,28,35,36,38} . Isso passa a ser preocupante na medida em que os elementos de trabalho desse profissional são o homem e sua comida: um processo relacional de-masiadamente complexo^{11,28,33-36,38-40}.

Bosi²⁵, ao realizar uma avaliação dos cur-sos de nutrição no Brasil na década de 1980, identificou grande desproporção entre as dis-ciplinas biológicas (predominantes) e sociais. Se-gundo a autora, tal desproporção entre as áreas contribui para uma insuficiente compreensão do social na formação do nutricionista, originando profissionais com olhar fragmentado no cuidado nutricional.

Motta et al.⁵¹, por meio de pesquisas em sites da Internet, analisaram o posicionamento de 71 cursos de nutrição sobre sua missão e obser-varam escassas menções sobre o caráter crítico e o compromisso com as transformações sociais. A formação ética e humanística foi um dos itens mais desvalorizados na divulgação dos cursos; prevaleceu a identificação do nutricionista como profissional de saúde e, acima de tudo, a valori-zação do mercado de trabalho.

Estudiosos como Bosi²⁵ e Santos et al.²⁸ reconhecem que, embora tenham sido realizados esforços para tentar equilibrar o currículo de cur-sos de nutrição, ainda persiste desarticulação im-portante entre o biológico e o sociocultural na formação e prática clínica do nutricionista.

Considerando a revisão de literatura e os aspectos abordados, foi possível perceber que, no campo da nutrição, há certa escassez de refe-rências sobre o histórico da nutrição clínica no Brasil e seus fundamentos epistemológicos. Os poucos estudos identificados na literatura sinali-zam a influência da racionalidade biomédica na conformação da nutrição clínica^10-14,25,35. Em que pese a influência na construção histórica da nutri-ção clínica ser marcada pela história da conforma-ção do campo da clínica médica, esta não pode ser tomada apenas como uma mera consequência da primeira. Urgem estudos que aprofundem suas particularidades, explicitando questões como o quanto o modelo biomédico é capaz de responder às demandas referentes à alimentação e à nutri-ção do corpo humano. Em outras palavras, ao considerar as múltiplas funções da dieta no corpo humano, seria possível reduzi-la a uma prescrição medicamentosa tal como ocorre na medicina especializada, que foca a doença e não o pacien-te? Em suma, essa problemática ilustra que o elo entre o corpo (do sujeito) e a dieta é mais amplo e precisa ser aprofundado.

Da nutrição clínica ampliada como possibilidade para reflexão acerca da humanização da relação nutricionista-paciente

Dentre as diversas áreas de prática do nutricionista como profissional de saúde, destaca—se a nutrição clínica. Essa área pode ser ca-racterizada como aquela que se desenvolve em hospitais, clínicas, consultórios e outros, na qual o nutricionista clínico realiza atenção dietoterápica ao paciente baseada, principalmente, no seu qua-dro clínico e diagnóstico nutricional⁵².

A Associação Americana de Diabetes (ADA)⁵³ define a atenção dietoterápica como um processo que vai ao encontro às diferentes neces-sidades nutricionais de um indivíduo, o que inclui a avaliação do seu estado nutricional, a identi-ficação das suas necessidades ou problemas nutri-cionais, o planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham essas necessidades, a implementação de ações dietéticas e a avaliação da atenção dietoterápica. Boog³², Freitas et al.^10,11 e Freitas²⁶ assinalam que os aspectos sensoriais, psicológicos e socioculturais também devem estar envolvidos na atenção dietoterápica. Sousa & Proença⁵⁴ afirmam que, para a efetivação da conduta dietoterápica no âmbito hospitalar, são necessárias ações articuladas entre os setores de produção de refeições e de atendimento clínico—nutricional.

Pesquisa nacional realizada pelo Conselho Federal de Nutricionistas (CFN)⁵², envolvendo 2.434 nutricionistas, com o propósito de identi-ficar o perfil de atuação profissional no mercado de trabalho, revelou que 44,9% atuavam na área de nutrição clínica, estando 52,9% desses distri-buídos entre hospitais, e 38,8% em ambulatórios e consultórios.

Na atualidade, observa-se que a Nutrição Clínica tem se fragmentado em subáreas de atuação conforme o modelo biomédico organi-cista. Assim, encontram-se nutricionistas clínicos atuando por grupos biologicamente vulneráveis ou outras especializações médicas, por exemplo, nutricionista clínico atuando em Obstetrícia, Pe-diatria, Geriatria, Gastroenterologia, Hepatologia, Cardiologia, Endocrinologia (principalmente, obesidade e diabetes), Nefrologia, Cirurgia, Onco-logia e em Saúde Mental (Transtornos alimen-tares). Vale antecipar que não é intenção deste trabalho desconsiderar a importância dos espe-cialistas em nutrição clínica para o campo da nutrição e saúde, bem como os benefícios que este grupo profissional tem gerado para a so-ciedade. Parte-se do pressuposto que a incorpo-ração tecnológica e especialização exageradas em nutrição e saúde, ao deixar de abarcar as subje-tividades, dilui a responsabilidade pela atenção nutricional e dificulta o desenvolvimento de rela-ção nutricionista-paciente comprometida com a dimensão humana e projetos socialmente trans-formadores. Esses fatos primam por uma discus-são acerca do modo de atuação do nutricionista em nutrição clínica, sobretudo, nos espaços do SUS, considerando que as práticas nestes espaços devem se pautar no cuidado integral do ser humano⁴⁹.

Historicamente, o nutricionista clínico, ao prestar atendimento a pacientes portadores de problemas nutricionais e de saúde, vem minimi-zando seus valores subjetivos e a promoção de sua autonomia, reduzindo-o praticamente à sua doença ("o obeso", por exemplo), não o vendo, portanto, como um ser (sujeito) que possui histo-ricidade, culturalidade e temporalidade^10,34-36,55. Freitas et al.¹¹ sinalizam para certo distanciamento existente na relação nutricionista-paciente, esta-belecido na prática clínica, que se opõe ao que os autores denominam de perspectiva herme-nêutica de humanização.

A partir de um prisma epistemológico so-bre a prática clínica do nutricionista, nota-se que ela não tem sido plenamente fundamentada nos princípios humanísticos, conforme orienta a Po-lítica Nacional de Humanização (PNH) do SUS^{10,13,15,22,49}. Evidentemente que nessa afirma-tiva não se considera que o encontro terapêutico entre nutricionistas e pacientes seja marcado por práticas "desumanas". A crítica que se faz é sobre a forma de humanização vigente na prática clínica nutricional, a qual não deve se firmar apenas no plano humanista-assistencialista, mas integrar os princípios técnicos e tecnológicos com os princí-pios éticos e relacionais no cuidado clínico-nutri-cional em saúde.

O debate sobre a humanização no âmbito da saúde teve início em cenário no qual ele era secundarizado e/ou banalizado por grande parte dos gestores e trabalhadores e reivindicado tanto pelos usuários quanto por trabalhadores, bus-cando uma atenção com acolhimento, de forma resolutiva e lutando por melhores condições de trabalho. Assim, o conceito se expressava em ações fragmentadas, frágeis e imprecisas, atrela-das ao voluntarismo, assistencialismo, paterna-lismo ou mesmo ao tecnicismo de um geren-ciamento alicerçado na racionalidade administra-tiva e na qualidade total. Para que ocorresse um processo de mudança intenso, respondendo aos anseios dos usuários e trabalhadores da saúde no âmbito do SUS, foi necessário enfrentar desafios conceituais e metodológicos^15,16,56, que represen-taram um marco para a formulação e conso-lidação da PNH⁴⁹. Como política, a humanização deve, portanto, traduzir princípios e modos de operar no conjunto das relações entre traba-lhadores e usuários, entre os diferentes trabalha-dores, entre diversas unidades e serviços de saúde e entre instâncias que constituem o SUS^15,49,56.

É nesse sentido que diferentes autores, como Luz⁸, Freitas et al.^10,11, Amorim et al.¹², Solymos¹³, Bosi^14,25, Goulart & Chiari¹⁵, Deslandes & Mitre¹⁶, Diez-Garcia³¹ e Scagliusi et al.³⁵, expres-sam a necessidade de um processo de huma-nização da nutrição, em particular da relação entre nutricionistas e pacientes, reconhecendo a neces-sidade de uma maior sensibilidade e densidade comunicacional diante do sofrimento do paciente portador de enfermidade. Essa proposta inspira uma nova identidade profissional, responsável pela efetiva promoção da saúde ao considerar o paciente em sua integridade física, psíquica e sociocultural, e não somente de um ponto de vista biológico. O desenvolvimento dessa sensibilidade e sua aplicação na prática clínica constituem im-portante desafio para a nutrição clínica do século XXI.

Assim, entende-se o processo de huma-nização da nutrição como a capacidade de ofere-cer cuidado nutricional de forma integral e qua-lificado, valorizando o diálogo e a escuta em sufi-ciência na relação profissional-usuário e articu-lando o conhecimento tecnocientífico das áreas de alimentação, nutrição e saúde com princípios ético-humanísticos, com aspectos psicossociocul-turais do ser humano, acolhimento, melhoria do ambiente de cuidado nutricional e das condições de trabalho dos nutricionistas. Segundo Boff⁵⁷, o cuidado humanizado não deve ser tratado como uma intervenção sobre o paciente: "[...] a relação não é sujeito-objeto, mas sujeito-sujeito. Experi-mentamos os seres como sujeitos, como valores, como símbolos". "A relação do cuidado não é de domínio sobre, mas de convivência, não é pura intervenção, mas interação".

Onfray²³, filósofo francês, em sua obra O ventre dos filósofos - crítica da razão dietética, retrata, sob a forma de autobiografia alimentar, a relação estabelecida com uma nutricionista no âmbito do cuidado nutricional hospitalar, após ter sido acometido por infarto agudo do miocárdio, a saber:

[...] Os pesares da existência se evaporam quando nos encontramos, entre amigos, ao redor de uma mesa [...]. Para ame-drontar todos eles, veio-me a impertinente e má ideia de um enfarte no final do ano de 1987. Essa pilhéria teve sua conveniên-cia pois graças a esse delírio das artérias que devo as páginas que se seguem. To-dos se espantaram: as estatísticas não me tinham previsto, achavam a insolência um pouco absurda. Um enfarte aos 28 anos

[...]. Entre dois eletrocardiogramas, uma injeção de Calciparine e um exame de sangue, o destino manifestou-se na forma de uma nutricionista [...]. Ela me deu um curso chato sobre uso da alimentação para monge do deserto. Na véspera do acidente cardíaco, uma refeição a seis ou sete me permitira preparar um carneiro com cogumelos. E eu precisava rezar pela alma de tudo isso para me dedicar ao regime hipocalórico, hipoglicêmico e hipocolesterólico. Era o mesmo que eu trocar meu livro de receitas por um di-cionário de medicina [...]. A funcionária das calorias me fez uma conferência sobre os méritos dos cremes e leites desnatados e dos cozimentos em água. Nada de mo-lhos borbulhantes e engrossados fa-rinhentos! Era preciso me converter às ervas e às verduras [...]. Num sobressalto de heroísmo declarei, como última palavra antes de passar dessa para melhor, que preferia morrer comendo manteiga do que economizar minha existência à custa de margarina. Psicóloga como ela só, mas medíocre dialetóloga, ela retorquiu, em desprezo a qualquer lógica elementar, que a manteiga e a margarina eram a mesma coisa [...]. Ela era mais hábil nos oligoele-mentos do que na dialética, eu lhe disse do fundo da cama que eu preferia a manteiga [...] já que era a mesma coisa. Basta! A discussão tornava-se azeda. Ela declarou que me abandonava à obesida-de - eu acabara de perder sete quilos -, ao colesterol e à morte próxima [...]. Algum tempo depois da dietética dos centros hospitalares e de readaptação, voltei à vida normal [...] isto é, à cozinha normal. Para preparar a minha nutricionis-ta espertinha um prato ao meu lado, lem-brei-me que um conjunto de receitas para uma gaia ciência alimentar não seria de-mais. Era preciso à policial uma lição de hedonismo. Eis por que estas páginas exis-tem [...].

O exemplo aqui trazido, de relação nutri-cionista-paciente, ilustra uma humanização as-sistencialista na abordagem nutricional hospitalar na medida em que se observa desarticulação entre os saberes científicos (não biomédico e biomédico) e os saberes do senso comum e artísticos, na aten-ção dietoterápica com o paciente, na qual a nutri-cionista em questão não leva em consideração, por exemplo, aspectos da "nutrosofia" e filosofia do gosto, como a gastronomia e o hedonismo. O discurso normativo e restrito sobre a alimentação apregoado na clínica nutricional atua como um imperativo para o "bem-estar" do corpo. Nessa perspectiva moral e racional, negam-se a tradição das sensações e dos temperos, os padrões culinários mais antigos e domésticos, para adotar outros modelos baseados em uma moral estética ou clínica²⁷. Conforme referido por alguns auto-res^9,55,58, o paciente é culpabilizado pelo nutri-cionista por seu adoecimento, bem como pela não adesão ao plano nutricional proposto, como tam-bém ficou evidente na situação apresentada. Este fato pode acarretar problemas ligados ao precon-ceito social e estigma⁵⁵. Ruiz-Moral⁵ alerta para a necessidade de se reconhecer as implicações psicológicas que, em qualquer relação humana, podem ocorrer, tais como: decepção com o pro-fissional, culpabilização, depressão e objeções às alternativas sugeridas. Nota-se ainda que a nutri-cionista utiliza atitudes e discursos considerados racionais e de controle na relação profissional—paciente, deixando, assim, de humanizar de mo-do integral essa relação, tornando-a uma relação desinteressada, com insuficiência de diálogo, sensibilidade e afeto, que por seu turno dificulta que o paciente consiga estabelecer uma verda-deira relação de confiança com esse profissional.

Diante disso, torna-se necessário repensar esse modelo vigente na clínica nutricional. Scagliusi et al.³⁵ trazem uma importante contribuição para essa reflexão. Segundo essas autoras, a aborda-gem clássica da nutrição tem se pautado em uma visão biológica ou "pós-deglutição". Nessa dire-ção, o foco clínico-nutricional se encontra no que se come e não em como se come, ou seja, uma alimentação que não segue as diretrizes nutri-cionais é vista como inadequada (ou, pior ainda, como errada), e não como outra racionalidade possível e, por isso, interessante, haja vista que ela carrega consigo uma história a ser narrada. Portanto, não se pretende com essa discussão desconsiderar a relevância de uma alimentação balanceada que atenda as necessidades nutri-cionais. A nutrição adequada das células e a "boa saúde" são objetivos nutricionais importantes, entretanto não devem ser tomadas como obje-tivos plenos, uma vez que a abordagem biológica da nutrição apresenta limitações significativas e premissas que precisam ser discutidas³⁵.

A abordagem biológica da clínica-nutri-cional está intimamente relacionada ao processo de medicalização, o qual pode ser compreendido como a incorporação de terminologia e aborda-gem médica ou nutricional para questões que não são apenas médicas ou nutricionais, mas, também socioculturais, políticas e econômicas^9,35. Dessa forma, não só a comida desaparece do cenário clínico-nutricional, como também o alimento (seu "substituto melhorado") é tratado como remédio. Esta visão enquadra-se na "ideologia de saúde" ou healthism, na qual a saúde é vista como valor humano primário, devendo o ser humano viver para ser saudável^9,35. Castiel & Diaz⁹ e Scagliusi et al.³⁵ corroboram essa discussão ao afirmarem que nessa ideologia é coerente que o paciente aban-done seus sentimentos, valores e significados sobre a comida, para incorporar os novos ali-mentos apregoados pela racionalidade científica moderna, que podem ser sem história, sem graça, sem gosto e desprovido de memória, mas que o afastam do risco de "doenças futuras", tornado isso como o aspecto mais importante na sua vida. Emerge, a partir dessa visão, a figura do nutri-cionista policial que assume a incumbência de afastar o paciente do "mau caminho"^9,23,35.

Nesse sentido, Freitas et al.²⁷ fazem uma reflexão relevante para o campo da nutrição, especialmente para a área de nutrição clínica. Os autores discutem o processo de mudanças de hábitos alimentares e os sentidos atribuídos ao comer diante dos problemas nutricionais. To-mando como exemplo o problema da obesidade, doença de prevalência crescente no Brasil, os autores discutem cuidadosamente sobre a com-plexidade atrelada ao processo de mudança de hábitos alimentares. Desse modo, colocam que a obesidade não é uma questão somente do indiví-duo (do corpo biológico), mas trata-se de uma enfermidade que também comporta determi-nantes psicossocioculturais. Afirmam ainda que o corpo obeso, originário, fundamentalmente, da formação de hábitos alimentares e estilos de vida modernos, vincula-se aos interesses da indústria e do mercado de alimentos. O contexto do indiví-duo é obesogênico e, portanto, deve ser trans-formado.

Para exemplificar ainda que a prática clí-nica nutricional baseada apenas na racionalidade científica moderna ou biomédica pode levar à ineficácia das prescrições nutricionais e inefetivi-dade do processo de mudança de hábitos ali-mentares e estilos de vida, são apresentados a seguir resultados de alguns estudos internacionais e nacionais.

Estudo epidemiológico realizado no Méxi-co com indivíduos portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 identificou que 62% deles não aderem ao plano nutricional recomendado⁵⁹. Outro estudo, realizado no Brasil nessa mesma perspectiva, po-rém, envolvendo indivíduos portadores de obesi-dade, revelou que um grande número deles aban-dona o plano dietético de reeducação alimen-tar⁶⁰. Menéndez⁶¹ destaca que a maioria dos estu-dos epidemiológicos sobre os problemas nutri-cionais e de saúde caracteriza-se pela ausência total das discussões socioculturais ou pela presen-ça de poucas notas, sem aprofundamentos. Por outro ângulo, resultados de investigação quali-tativa⁶² realizada em uma unidade básica de saúde de Ribeirão Preto (São Paulo, Brasil), envolvendo mulheres portadoras de diabetes tipo 2, eviden-ciaram dificuldade no seguimento da dieta pres-crita, em função dos múltiplos significados as-sociados, tais como a perda do prazer de comer e beber, da autonomia e da liberdade para se ali-mentar. De acordo com essas mulheres, seguir o plano dietético recomendado revelou caráter extremamente aversivo e cerceador, e, portanto, realizá-lo implica prejuízos à saúde, além de o ato de comer, muitas vezes, vir acompanhado de me-do, tristeza, culpa e revolta⁶².

Outro estudo qualitativo realizado em São Paulo por Diez-Garcia³¹, com indivíduos de dois hospitais (um público e outro privado) envolvidos no planejamento e produção da dieta hospitalar, revelou que as representações sobre a alimenta-ção oferecida no hospital refletiam, de um lado, o caráter da hospitalização no que diz respeito à condição de controle e disciplina, da pouca auto-nomia e poder de voz do paciente, e, de outro, uma importância limitada da dieta hospitalar por parte dos atores que participavam, efetivamente, do atendimento e do gerenciamento hospitalar. Os resultados evidenciaram, também, as condi-ções ainda incipientes do cuidado nutricional em nível hospitalar e dicotomia entre dieta e comida, representando a ruptura entre o prazer, o gosto e o aspecto nutricional, de modo a predominar a qualificação positiva da dieta por seu papel no atendimento às demandas biológicas que tam-pouco são efetivas na prática, sobretudo, quando se trata de alimentação via oral. Nesse sentido, a autora do estudo enfatiza que a alimentação hos-pitalar não deve oferecer somente as respostas nutricionais adaptadas ao tratamento do paciente; deve assegurar, além da função nutricional e higiênico-sanitária, outras funções, tais como a sígnica e hedônica.

Demário et al.⁶³, ao estudarem as per-cepções de pacientes sobre a alimentação forne-cida em um hospital com proposta de atendimen-to humanizado, observaram que o comer bem no hospital depende do que os pacientes podem ou não se alimentar devido a sua doença, reve-lando ser ausente a identificação da alimentação hospitalar com sua história alimentar, preferên-cias ou hábitos adquiridos ao longo de sua vida.

Pontieri & Bachion⁵⁸ analisaram as crenças de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2, atendidos em um ambulatório de referência do sistema público de saúde de uma cidade do Estado de Goiás, a respeito da terapia nutricional e sua influência na adesão dietética. Os resultados fornecidos por esse estudo remetem a um pano-rama atual sugestivo de certa massificação da prescrição e terapia nutricional. Para as autoras desse estudo, os nutricionistas estão restritos a conceitos e valores tecno-científicos, que não faci-litam o processo de conhecimento pelos pa-cientes a respeito da terapia que está sendo insti-tuída. Os pacientes recebem as orientações nutri-cionais de forma unilateral, deixando uma lacuna na qual caberiam a educação nutricional, o diálo-go alimentar e a construção coparticipativa do conhecimento.

Corroborando as discussões anteriormente apresentadas, Freitas et al.¹⁰ destacam que a pres-crição dietética, traduzida sob a forma de orien-tação nutricional, é concebida pelo paciente como uma receita medicamentosa. Os nutrientes orga-nizados como um receituário nutricional fazem oposição à tradição, aos hábitos e aos valores culturais do comer. A elaboração do receituário dietético na clínica sem a incorporação dos as-pectos socioculturais da alimentação pode resultar no sofrimento do paciente, em desgostos e ruptu-ras do cotidiano com seus valores e crenças culiná-rias. Assim, uma proposta humanizadora da rela-ção nutricionista-paciente é a compreensão por parte do terapeuta nutricional quanto ao signifi-cado da alimentação para o paciente, a interpre-tação que ele faz sobre sua dieta, seu corpo em seu mundo¹⁰. Sabe-se que, na concepção biomé-dica, os nutrientes possuem diversas funções orgâ-nicas e atuam sinergicamente no corpo não ape-nas em uma célula ou órgão específico, como ocorre, por exemplo, com um fármaco que a priori possui sítio-alvo de atuação no organismo. Dessa maneira, os alimentos não devem ser tratados apenas do seu ponto de vista nutricional, nutra-cêutico, nutrigenômico e funcional nas especifi-cidades patológicas, mas também na sua plurali-dade de sentidos e significados que assumem.

Pelo exposto, o entendimento da comple-xidade imanente a esses problemas remete à necessidade do nutricionista considerar também outros elementos semiológicos do paciente (emo-ções, sentidos, significados, valores, memória ali-mentar etc.) na elaboração do plano dietético. A desconsideração desses fatores por parte do pro-fissional pode interferir negativamente na adesão ao tratamento nutricional^{10,11,26,33,36,58,60}.

Nessa perspectiva, é necessário entender ainda que o ser humano não come apenas quan-tidades de nutrientes e calorias para manter o funcionamento do corpo em nível adequado. O comer não satisfaz apenas as necessidades nutri-cionais e biológicas, mas preenche também dimensões sócio-históricas, culturais e ecoló-gicas^{27,30,31,40,64}. Fischler³⁹ ressalta que se o homem "come tudo", ele "não come de tudo". Segundo esse autor, nem todo alimento biologicamente ingerível é culturamente comestível. O ato de se alimentar envolve seleção, escolhas, ocasiões e rituais, imbrica-se com a sociabilidade, com ideias e significados, com as interpretações de expe-riências e/ou interações cotidianas, não permi-tindo à sua abordagem visões unidimen-sionais^{27,30,31,38,40,64}. O comer, de acordo com Poulain & Proença⁴⁰, desenrola-se em consonância com regras impostas pela sociedade, influen-ciando a escolha alimentar. Essas regras "são representadas pelas maneiras de preparo dos alimentos, pela montagem dos pratos e pelos rituais das refeições (como, por exemplo, os modos e as posições das pessoas à mesa, a divisão da comida entre os indivíduos, os horários estipulados, entre outros), contribuindo para que o homem se identifique com o alimento e por sua representação simbólica". Nesse sentido, o nutricionista deve assumir a alimentação como resultado da pluralidade e singularidade das inte-rações entre o sociocultural e o biológico.

Tendo em vista a complexidade da abor-dagem em nutrição clínica e saúde^11,15, Pedroso et al.⁶⁵ argumentam que os serviços de saúde estão sendo direcionados no sentido de considerar não apenas a patologia, mas também as prefe-rências, hábitos e aversões do indivíduo no atendi-mento nutricional. Entretanto, reconhecem que ainda há muito que avançar nesse sentido, sobre-tudo no que diz respeito à formação e prática clínica do nutricionista, pautadas na humanização e interdisciplinaridade. A despeito disso, as dife-rentes abordagens e significados que circundam a alimentação podem permitir ao nutricionista clínico aproximação maior e conhecimento cada vez mais profundo do indivíduo hospitalizado ou acompanhado ambulatorialmente, na sua totali-dade, valorizando sua essência e respeitando sua individualidade na programação da terapia nutri-cional.

É valido ressaltar que o papel terapêutico dos alimentos tem evoluído devido ao avanço considerável dos conhecimentos relacionados à dietética e à nutrição. As pesquisas nessas áreas contribuíram com novos pontos de vista acerca da terapia nutricional, ficando cada vez mais evi-dente que a nutrição pode, de fato, apresentar função importante no processo saúde-doença⁶⁶. Contudo, Fischler³⁹ assinala que para melhor com-preender as implicações das intervenções dieté-ticas nos hábitos alimentares a partir de razões sanitária, médica, nutricional, econômica e comer-cial, entre outras, deve-se levar em consideração as dificuldades e as consequências desconhecidas decorrentes do conhecimento ainda embrionário sobre a construção do comportamento alimentar. A tentativa de moldar o comportamento alimen-tar, segundo avanços e flutuações do conhe-cimento em alimentação e nutrição, não pode deixar de abarcar suas implicações técnicas, meto-dológicas, éticas e epistemológicas³⁹.

Concernente aos fatos mencionados, co-mo (re)pensar a relação nutricionista-paciente na prática clínica nutricional contemporânea no sentido de ampliar sua humanização?

Para suscitar esse debate, traz-se a contri-buição da concepção da clínica ampliada, pro-posta por Campos & Amaral³, Campos⁴ e Cunha¹⁷, para sugerir a ampliação do modelo de nutrição clínica biomédica a fim de contribuir para reflexão acerca da humanização da relação nutricionista—paciente na contemporaneidade.

Segundo Cunha¹⁷, a clínica ampliada é en-tendida como a "transformação da atenção in-dividual e coletiva, de forma que possibilite que outros aspectos do sujeito, que não apenas o biológico, possam ser compreendidos e trabalha-dos pelos profissionais de saúde". O propósito dessa concepção e a produção de saúde nos dife-rentes espaços de promoção, prevenção, cura, recuperação e de cuidados paliatívos, bem como a ampliação do grau de autonomia do usuário, da família e da comunidade.

Na concepção da clínica ampliada, a am-pliação da autonomia dos usuários dar-se-ia a partir de ações que visam à promoção dos sujeitos, capacitando-os a compreender melhor suas ne-cessidades de saúde, entendendo seus agravos e participando como corresponsáveis no processo saúde-doença-cuidado^3,4,17,49 .

Vale salientar que as reformas que vêm ocorrendo nos serviços de saúde, especialmente naqueles inseridos no âmbito do SUS, sem dúvida, envolvem inúmeros desafios⁴⁹. Dentre eles, Cam-pos & Amaral³ e Campos⁴ destacam a necessidade de se reformarem saberes e práticas para reorien-tar tanto a clínica quanto a saúde coletiva. Seguin-do nessa lógica, eles defendem que os cursos da área da saúde deveriam se voltar para a forma-ção de profissionais capazes de resolver problemas de saúde, integrar-se em equipes multiprofis-sionais, reconhecer as determinações sociais, subjetivas e biológicas da saúde/doença, construir planos terapêuticos singulares e articulados a es-sas determinações, estabelecer vínculos e assumir responsabilidade em lidar com a cura e a recupe-ração dos pacientes. Campos & Amaral³ propõem a formação do profissional de saúde para uma reforma cultural e epistemológica da clínica biomédica ("clínica clínica"), tornando-a uma clí-nica ampliada por meio da reorientação do campo de saberes, responsabilidades e práticas.

No tocante à prática clínica do nutricionista na contemporaneidade, a Figura 1 ilustra o mo-delo hegemônico de relação nutricionista-pacien-te vigente. Observa-se, com base na literatura consultada^10-13,15,22, que a prática clínica nutricional biomédica, que se desenvolve no contexto com modo de produção capitalista, tem sido marca-da pela verticalidade da relação nutricionista—paciente, que se caracteriza pela despersona-lização do cuidado nutricional, baixa densidade comunicacional, humanização assistencialista e foco na doença e não no doente.

Como possibilidade para uma reformula-ção epistemológica e cultural da nutrição clínica biomédica ou oficial, propõe-se, a partir da con-cepção da clínica ampliada sugerida por Campos & Amaral³, Campos⁴ e Cunha¹⁷, a concepção de "nutrição clínica do sujeito" ou nutrição clínica ampliada que buscaria ir além do mecanicismo, da fragmentação e do tecnicismo biologicista na abordagem nutricional com o paciente (Figura 2).

Essa proposta aponta para a promoção da nutrição clínica voltada a reconhecer, interpretar e atuar sobre as necessidades de sujeitos que bus-cam o cuidado nutricional. Dessa forma, sua cons-trução dar-se-ia a partir da práxis, isto é, da refle-xão sobre os encontros e os diálogos. A nutrição clínica ampliada passa a ser entendida como um modelo ou novo modus operandi interdisciplinar em saúde - no qual a racionalidade nutricional se articula com outras formas de conhecimento (sen-so comum, artístico etc.) ligados à alimentação e ao ser humano -, que é refletido e retorna refle-xivamente para os cuidadores e cuidados, de maneira a promover novas formulações e modos (e não, modas) de atuar em nutrição clínica e saúde. Espera-se com esse modelo que o nutri-cionista busque estabelecer competência dialó-gica com o paciente, isto é, compreenda e inter-prete as relações que fazem interagir dieta e cultura, os anseios do paciente, e proponha, nesse sentido, mudanças, traduzidas na forma de acon-selhamento nutricional, que ao mesmo tempo considere o contexto sociocultural da comensali-dade e acrescente a ele propostas novas, substan-ciais e possíveis de serem executadas no seu cotidiano.

Essa concepção prima ainda por uma prá-tica clínica nutricional que incorpore a cultura de construção dialógica de guidelines ou protocolos clínico-nutricionais. Assim, os documentos iniciais devem ser elaborados pelos profissionais envol-vidos (nutricionistas, nutrólogos entre outros), mas, em seguida, deve ser instituído um proces-so de avaliação e de reelaboração desses do-cumentos pela equipe e por pessoas para quem eles serão direcionados. Essa nova concepção, ainda que inserida no modo de produção ca-pitalista, gravita em torno das proposições da chamada humanização da atenção à saúde^{3,4,11,13,15-18,35,46,67,68}.

Alvarenga & Scagliusi³⁶ concordam com a necessidade de que o nutricionista amplie sua visão sobre nutrição e desenvolva outras compe-tências na clínica nutricional. Estas autoras advo-gam que o aconselhamento nutricional deve ser entendido como elemento para educação ali-mentar e nutricional que visa facilitar o cresci-mento do sujeito, sendo uma junção de expertise em nutrição e outras competências que enfatizem as vivências socioculturais associadas à alimen-tação. Assim, a realização do aconselhamento nutricional deve trazer à luz da prática clínica ampliada memórias e sentimentos do paciente ligados ao comer e à comida (e, por que não, à sua vida?); pautar-se na problematização do comportamento alimentar profissional-paciente, possibilitando a reflexão e escolha de estratégias nutricionais possíveis e viáveis para o paciente, podendo consistir ainda em processo eficaz e efetivo no que diz respeito às mudanças de práti-cas alimentares e estilos de vida^{27, 33-36}.

Nessa perspectiva, sugere-se que o nutri-cionista tente realizar problematização do com-portamento alimentar do paciente (sujeito) na abordagem clínico-nutricional, de modo que res-peite a sua história de vida e leve em consideração as diretrizes nutricionais e o contexto em que am-bos (nutricionista e paciente) se encontram na elaboração do aconselhamento dietético. Esse encontro deve se pautar ainda por uma relação dialógica bidirecional que promova a autonomia do paciente para a coprodução do seu projeto dietoterapêutico singular. O estabelecimento da competência dialógica na clínica nutricional pos-sibilita a seus formuladores estarem presentes como sujeitos e, desse modo, não repetindo prá-ticas, mas formulando-as conjuntamente^3,4,35,36,68. Ao fazer isso, possivelmente, esse profissional estará abrindo caminhos para maior articulação entre saberes e para a ampliação da humanização da relação paciente-nutricionista na prática clínica nutricional. Esse modo de atuar pode instigar ainda o desenvolvimento de mais estudos sobre a abordagem das bases teórico-metodológicas da nutrição clínica ampliada.

Ressalta-se que a realização do aconselha-mento dietético na prática clínica, pautada pela problematização do comportamento alimentar, no diálogo e escuta em suficiência e na articulação de saberes, é possível e ao mesmo tempo impres-cindível, porque há necessidade de superar mode-los dogmáticos, padronizados, lacônicos, ba-seados, sobretudo, em restrições e normas que pressupõem um comportamento heterônomo do paciente, e porque existe a possibilidade de plane-jamento e implementação de ações de educação nutricional em um processo comprometido com a compreensão da condição humana, consideran-do os valores culturais e os indivíduos como su-jeitos sócio-históricos, além da possibilidade do estabelecimento de uma relação bidirecional entre educador-educando (nutricionista-pacien-te)^33,34,69,70. Freire⁶⁹ e Morin⁷⁰ respaldam essas iniciativas que propõem a contextualização dos saberes e sua integração, favorecendo a inteli-gência geral, a problematização além das fron-teiras disciplinares e a articulação dos conheci-mentos, a autonomia dos sujeitos e a democra-tização na relação educando-educador.

Quanto ao papel do nutricionista como educador em alimentação, nutrição e saúde, Santos²⁹ enfatiza a sua importância na formação de opinião, condição essencial para a tomada de decisões por parte do paciente. A autora destaca ainda que "o fazer" educação nutricional deve compreender a complexidade da alimentação e os significados que os indivíduos atribuem às suas práticas alimentares. Esse processo pedagógico—nutricional encontra sustentação nas discussões e reflexões desenvolvidas em várias áreas do conhecimento, em especial nas ciências sociais e humanas, nas quais são colocadas em evidência por aqueles que estudam questões relacionadas ao fenômeno alimentar.

De certa maneira, se a nutrição clínica as-sumir o diálogo entre o saber técnico-científico e o saber prático e compreender a importância do saber dos pacientes na materialização da terapia nutricional singular (que transcende o individual do caso clínico para pensar na rede social e familiar que conforma o sujeito adoecido), poderá haver uma integração entre a tecnociência e a vida ou, como é colocado por Solymos¹³ e Ayres¹⁸, com os projetos de felicidade dos sujeitos que buscam o cuidado em saúde e nutrição

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os pontos aqui abordados, analisados cuidadosamente, propõem ao leitor pensar que o trabalho do nutricionista clínico, suas dificul-dades e impasses não significam demérito da sua atuação ao longo dessas décadas. São indubi-táveis os avanços conquistados pela categoria no decorrer desse período e as contribuições conferi-das à melhoria da nutrição, saúde e qualidade de vida das pessoas. Entretanto, há muito ainda a avançar. Assim, espera-se poder contribuir para a mudança do status quo e para a (re)construção de uma prática clínica nutricional, na qual a incom-pletude sinaliza para a necessidade de trabalhar com a alteridade e a bidirecionalidade das relações na perspectiva de um projeto interdisciplinar e humano.

Para tanto, são necessárias reformulações das práticas em nutrição e saúde no sentido de humanizá-las, de modo que as reflexões provo-cadas no bojo deste ensaio não representem con-tradição quando postas em prática pelo nutri-cionista diante do paciente. Essas reformulações devem abranger tanto a reelaboração pelas insti-tuições universitárias do currículo dos cursos de nutrição e de outros cursos de saúde, de modo que resulte em menor fragmentação do conhe-cimento e maior interdisciplinaridade, perpas-sando pelo aperfeiçoamento docente, bem como dos gestores e profissionais já inseridos no setor; pela reforma dos serviços de saúde; pela melhoria das condições ocupacionais e da assistência aos profissionais de saúde; quanto a criação de espa-ços nesses serviços voltados para a reflexão e para a educação em nutrição e saúde dos usuários e pela possibilidade de ampliação do grau de desa-lienação e de transformação do trabalho em pro-cesso criativo e prazeroso.

O uso da expressão "ponto de conti-nuação" na seção cerne deste ensaio tem o obje-tivo de despertar a reflexão do leitor para o fato de que a atuação do nutricionista na perspectiva da clínica nutricional ampliada não só pode repre-sentar objeto para novas formulações e estudos como também coaduna com os propósitos dos novos modos de fazer saúde da Política Nacional de Humanização da atenção e gestão do SUS, cuja assistência deve se pautar na ampliação do olhar para o sujeito inteiro; com o entendimento da complexidade do processo saúde-doença—cuidado; com a utilização de tecnologias como o acolhimento; com o maior diálogo na relação profissional-usuário; com a realização da escuta/interpretação da demanda/necessidade do pa-ciente.

À guisa de reflexões finais, este ensaio não objetiva aceitar ou rejeitar qualquer enunciado de tipo assertivo, mas sugerir ao leitor a análise da pertinência dos argumentos apresentados e de seu sentido e validade para a prática clínica nutricional na contemporaneidade. Em outras palavras, a intenção deste trabalho é colocar em relevo a importância do reconhecimento, por par-te dos nutricionistas, dos elementos psicobios-socioculturais da alimentação e da comensalidade, tomando-os como base do modelo da nutrição clínica ampliada, para incitá-los a aproximar ali-mentação-nutrição e o processo saúde-doença em uma abordagem interdisciplinar capaz de não separar a racionalidade científica moderna do contexto humano, subjetivo, cultural, social, histó-rico e político.

AGRADECIMENTOS

À nutricionista clínica e professora doutora Raquel Rocha dos Santos pela leitura crítica do ensaio. Expressamos também nossos sinceros agradecimentos aos pareceristas anônimos pelas preciosas sugestões que contribuíram para melhorar a qualidade do ensaio.

COLABORADORES

F. Demétrio concebeu o ensaio, participou da revisão de literatura, da elaboração e da revisão de to-das as etapas do trabalho. J.B. PAIVA participou da elaboração e da revisão do manuscrito. A.A.G. FRÓES contribuiu com a elaboração de algumas partes do texto e participou da revisão final do manuscrito. M.C.S. FREITAS revisou criticamente o ensaio e partici-pou da sua elaboração. L.A.S. SANTOS orientou e revi-sou criticamente o trabalho e colaborou com sua re-dação.

Recebido em: 4/1/2011 Versão final reapresentada em: 3/5/2011 Aprovado em:19/7/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Aceito
  19 Jul 2011
• Revisado
  03 Maio 2011
• Recebido
  04 Jan 2011