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Revista de Nutrição

Print version ISSN 1415-5273

Rev. Nutr. vol.24 no.6 Campinas Nov./Dec. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732011000600006 

ORIGINAL ORIGINAL

 

Baixa estatura e magreza em crianças e adolescentes com doença falciforme

 

Stunting and wasting in children and adolescents with sickle cell disease

 

 

Karen Cordovil Marques de SouzaI; Paulo Ivo Cortez de AraújoII,III; Paulo Roberto Borges Souza-JuniorIV; Elisa Maria de Aquino LacerdaV;

IEspecialista em Nutrição Clínica, Universidade Federal do Rio de janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro, Programa de Pós-Graduação em Nutrição. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IISecretaria do Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, Programa de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Centro de Referência em Assistência a Crianças com Doença Falciforme. Av. Carlos Chagas Filho, 373, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21944-970, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Correspondência para/Correspondence to: P.I.C. Araújo. E-mail: <picortez@gbl.com.br>
IVFundação Oswaldo Cruz, Instituto de Informação e Comunicação Científica e Tecnológica. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro, Departamento de Nutrição e Dietética. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional antropométrico de crianças e adolescentes com doença falciforme, atendidas em um hospital de pediatria no município do Rio de Janeiro.
MÉTODOS: Trata-se de estudo descritivo transversal, com dados extraídos dos prontuários. Foram coletadas variáveis antropométricas, sociodemográficas, clínicas e hematológicas referentes à última consulta da criança no ano de 2006.
RESULTADO: A amostra foi composta por 161 crianças e adolescentes. Dentre elas, 15,5% apresentaram baixa estatura (estatura/idade <-2 escore-Z), e 5,7%, magreza (índice de massa corporal/idade <-2 escore-Z). Crianças de baixo peso ao nascer e cujo responsável não vive com o companheiro apresentaram menor escore-Z para o índice altura/idade do que crianças de peso adequado ao nascimento (p=0,030) e cujo responsável vive com o companheiro (p=0,003).
CONCLUSÃO: Crianças e adolescentes com doença falciforme apresentaram maior prevalência de baixa estatura e magreza em relação à população geral. Por outro lado, o baixo peso ao nascer e o fato de o responsável não viver com o companheiro foram fatores associados com a menor estatura da criança.
TERMO DE INDEXAÇÃOAdolescente. Anemia falciforme. Criança. Doença falciforme. Estado nutricional.


ABSTRACT

OBJECTIVE: This study assessed the anthropometric status of children and adolescents with sickle cell disease seen at a pediatric hospital in Rio de Janeiro county, Brazil.
METHODS: This cross-sectional study collected data from medical records, which included anthropometric, sociodemographic, clinical, and hematological measurements from the last medical appointment in 2006.

RESULTS: The study comprised 161 children and adolescents of which 15.5% were stunted (height-for-age <-2 Z-scores) and 5.7% were wasted (body mass index-for-age <-2 Z-scores). Children with low birth weight and those whose caregivers did not live with a partner had lower height-for-age Z-scores than children with appropriate birth weight (p=0.030) and those whose caregivers lived with a partner (p=0.003), respectively.
CONCLUSION: Children and adolescents with sickle cell disease showed a higher prevalence of stunting and wasting than the general population, and low birth weight and caregivers who did not live with a partner were associated with smaller height.
IINDEXING TERMS: Adolescent. Sickle cell anemia. Child. Sickle cell disease. Nutritional status.


 

 

INTRODUÇÃO

No Brasil, há uma estimativa de que exis-tam pelo menos dois milhões de pessoas com a hemoglobina S1. No estado do Rio de Janeiro, a incidência da doença falciforme é de um caso para 1.196 nascimentos2. A doença falciforme acarreta graves manifestações clínicas, com maior frequên-cia após os três meses de idade3.

No Brasil observou-se que 78,4% dos óbi-tos por doença falciforme ocorrem até os 29 anos de idade, sendo que 37,5% em menores de nove anos1. Dentre as internações hospitalares por doen-ça falciforme ocorridas no Sistema Único de Saúde no Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2002, observou-se o percentual de 48,4% de óbitos até os 29 anos de idade, sendo 5,0% entre 0 e 4 anos, e 6,7% entre 5 e 9 anos1. A mortali-dade entre crianças menores de 5 anos com ane-mia falciforme4 é secundária a infecções, seques-tro esplênico e síndrome torácica aguda, tornando fundamental a existência de um cuidado espe-cializado5.

Em função da anemia, da hemólise crônica e da vaso-oclusão presente, elevam-se as neces-sidades de proteína, energia e minerais, mesmo em períodos mais estáveis, sem crises ou compli-cações6, fazendo com que pacientes com doença falciforme possuam deficiência energética rela-tiva7. Na infância, a doença falciforme afeta a esta-tura e o ganho de peso já no final do primeiro ano de vida6.

A presença da desnutrição em crianças e adolescentes com anemia falciforme representa um grande impacto em sua qualidade de vida e saúde, uma vez que esse grupo já possui neces-sidades nutricionais aumentadas para compensar o crescimento e desenvolvimento corporal. In-fluenciam no deficit de crescimento e de matu-ração esquelética as disfunções endócrinas, o baixo consumo alimentar, os requerimentos ener-géticos aumentados, as baixas condições so-cioeconômicas9,10, a ocorrência de várias admis-sões hospitalares9 e a deficiência de zinco11.

A desnutrição é um componente preju-dicial no prognóstico da doença falciforme. Ela acelera os processos infecciosos e de morbimor-talidade na doença, sobretudo em homozigotos (SS). As crianças são vítimas potenciais devido à grande demanda energética necessária para a considerável velocidade de crescimento, ainda que decrescente e atrasada.

O estudo da composição corporal e do estado nutricional de crianças com anemia falci-forme ainda é escasso no Brasil, representando uma importante lacuna no conhecimento. A in-vestigação sobre fatores associados à desnutrição em crianças com a doença permitirá o estabe-lecimento de rotinas de terapêutica nutricional, proporcionando-lhes maior qualidade de vida.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o esta-do nutricional antropométrico de crianças e ado-lescentes com doença falciforme, atendidos em um hospital pediátrico no município do Rio de Janeiro (RJ).

 

MÉTODOS

Foi realizado estudo descritivo transversal, com dados coletados a partir dos prontuários dos pacientes atendidos no Centro de Referência em Assistência a Crianças com Doença Falciforme (CRACDF) do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). A amostra foi composta por todas as crianças e adolescentes atendidos no período compreendido entre janeiro e dezembro de 2006.

A captação foi feita por meio de consulta às agendas de atendimento do CRACDF no ano de 2006, tendo sido compilado o nome completo da criança, o número do prontuário e a data de consulta. Após exclusão das duplicatas, foram obtidos 214 nomes de crianças e adolescentes, cujos prontuários foram pesquisados no Serviço de Arquivo Médico do IPPMG, entre agosto e outubro de 2007, por seis entrevistadores treina-dos para o preenchimento do formulário de coleta de dados. Foram excluídas 53 crianças, em decor-rência de diagnóstico diferente de doença falci-forme (n=29), traço falcêmico (n=3), falta à con-sulta (n=7) e prontuário não localizado (n=14).

As variáveis dependentes do estudo são aquelas de natureza antropométrica: peso (kg, aferido em balança mecânica pediátrica, para crianças menores de 2 anos de idade; ou balança plataforma mecânica, para crianças com idade maior ou igual a dois anos); altura (cm, aferida em infantômetro, para crianças menores de 2 anos de idade; ou estadiômetro, para crianças com idade maior ou igual a dois anos); Índice de Massa Corporal (IMC) (obtido pela divisão do peso em quilos pelo quadrado da altura em metros); índice Peso/Altura (P/A); Índice Altura/Idade (A/I). A avaliação antropométrica de crianças menores de cinco anos foi feita por meio do software WHO Anthro 2005, cujo padrão de referência é o da World Health Organization (WHO)12. Para crianças entre cinco anos e dez anos utilizou-se o padrão de referência da WHO-200713 para os índices an-tropométricos peso/altura, índice de massa cor-poral/idade e altura/idade. Os pontos de corte adotados para deficit antropométrico foram <-2 e <-3 escores-Z (EZ), obtendo-se a seguinte clas-sificação: baixa estatura (A/I <-2 EZ e ³3 EZ), muito baixa estatura (A/I <-3 EZ), magreza (P/A e IMC/idade <-2 EZ e ³3 EZ) e magreza acentuada (P/A e IMC/idade <-3 EZ)14.

As variáveis independentes são as sociode-mográficas, clínicas e hematológicas. As variáveis sociodemográficas estudadas foram: idade (anos e meses), sexo, cor da pele (não autodeclarada), situação marital do responsável (vive ou não com companheiro), condições de moradia, composição familiar e escolaridade do responsável (anos de estudo). Dados sobre renda familiar não cons-tavam nos prontuários dos pacientes. As variáveis clínicas pesquisadas foram: doença falciforme: SS, SC ou Sb talassemia (zero ou +), idade de início do acompanhamento e número de crises vaso—oclusivas. As variáveis hematológicas foram: série vermelha (reticulócitos15, hemoglobina16, volume globular médio15, hemoglobina globular média17, hemoglobina fetal18) e série branca (leucócitos19). Os valores de referência dos exames bioquímicos foram: Hemácias (milhões/mm³)15 - >4,5 (1 a 3 anos), >4,6 (4 a 5 anos), >4,7 (6 a 10 anos), >4,8 (11 a 14 anos); Reticulócitos (%)15 - 0,5 a 1,5; Hemoglobina (g/dL) e Hematócrito16 - 11 e 33% (6 a 59 meses), 11,5 e 34% (5 a 11 anos), 12 e 36% (12 a 14 anos); Hemoglobina Globular Média (pg)17 - 22 a 30 (1 a 2 anos), 25 a 31 (3 a 8 anos), 26 a 32 (9 a 14 anos); Hemoglobina Fetal (%)18 - 0 a 1% (>6 meses); Leucócitos (mm3)19 - 6.000 a 17.000 (6 meses a 2 anos), 5.500 a 15.500 (2 a 3 anos), 5.000 a 14.500 (3 a 6 anos), 5.000 a 13.000 (6 a 13 anos), 5.000 a 10.000 (>13 anos); Linfócitos (mm3)19 - 3.000 a 9.500 (6 meses a 2 anos), 2.000 a 8.000 (2 a 3 anos), 1.500 a 7.000 (3 a 6 anos), 1.200 a 6.000 (6 a 13 anos), 1.000 a 5.000 (>13 anos); Volume Globular Médio (µmm³)15 - 78 (1 ano), 77 (2 anos), 80 (3 a 10 anos), 82 (12 a 14 anos). Dados sobre hemo-transfusão não estavam disponíveis.

As variáveis contínuas foram apresentadas na forma de medidas de tendência central (média) e dispersão (desvio-padrão), tendo sido calculadas as frequências das variáveis categóricas. Por se tratar de amostra não paramétrica, as médias dos índices antropométricos segundo variáveis cate-góricas de interesse foram testadas pela Análise de Variância (ANOVA), utilizando-se também o Teste H de Kruskal-Wallis. Foi adotado o nível de significância de 5,0%. A análise estatística foi reali-zada por meio do software EpiInfo 6.04 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 10.0.1.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do IPPMG/UFRJ, sob protocolo n° 34/2007 em setembro de 2007, e atende às Dire-trizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, Conselho Nacional de Saúde, Resolução nº 196/96. Os pesquisadores assinaram um Termo de Compromisso de Utiliza-ção de Dados.

 

RESULTADOS

A amostra foi composta por 161 crianças e adolescentes, sendo 50,3% do sexo masculino (n=81) e 49,7% do sexo feminino (n=80). A va-riável cor da pele somente estava disponível para 38 crianças (4 brancas, 8 negras e 26 pardas). Observou-se que 27,0% viviam em família com mais de 5 pessoas (n=27), 54,2% possuíam 4 ou mais cômodos na residência (n=58), 95,7% eram servidos pela rede geral de abastecimento de água (n=89) e 87,2% pela rede de escoamento sani-tário (n=82) (dados não apresentados).

As frequências e médias das variáveis so-ciodemográficas, clínicas e hematológicas são apresentadas na Tabela 1. Não foi possível caracte-rizar adequadamente o estado socioeconômico das crianças devido à escassez de dados, nos prontuários, sobre renda e disponibilidade de bens materiais no domicílio. A história pregressa de aleitamento materno mostra que 15,5% das crianças receberam exclusivamente Leite materno até 1 mês de idade (n=13) e que 32,1% recebe-ram Leite materno exclusivo com duração entre 4 e 6 meses (n=27). Apresentaram valores de hemo-globina (100,0%) e hematócrito (95,8%) abaixo dos valores considerados normais para a idade.

Foram identificadas as seguintes preva-lências de alteração do estado nutricional: 12,2% de baixa estatura (n=19), 3,3% de muita baixa estatura (n=4), 3,6% de magreza segundo índice P/A, 5,7% de magreza segundo IMC/idade (n=7) e 1,6% de sobrepeso (n=2) (Tabela 2). Não foi observada diferença na distribuição de desnu-trição ou sobrepeso segundo as faixas etárias (dados não apresentados). A média de escore-Z para todos os índices antropométricos foi inferior à mediana, sendo o menor escore-Z obtido para o índice altura/idade (-0,94).

 

 

A Tabela 3 apresenta a média de escore-Z para cada índice antropométrico estudado se-gundo as variáveis de interesse. Crianças com doença falciforme e baixo peso ao nascer apre-sentaram menor escore-Z de altura/idade do que aquelas que nasceram com peso adequado (-1,78 EZ vs -0,81 EZ, p=0,030). Crianças cujo respon-sável não vivia com o companheiro apresentaram menor escore-Z de altura/idade do que aquelas cujo responsável vivia com companheiro (-1,42 EZ vs -0,64 EZ, p=0,003). Não foram encontradas diferenças significativas nas médias de escore-Z para as variáveis clínicas e hematológicas.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo, de base hospitalar, realizado com crianças e adolescentes da área urbana do Município do Rio de Janeiro, buscou caracterizar o estado nutricional de crianças aten-didas no CRACDF em razão de doença falci-forme. Uma vez que o agendamento nesse Centro é bimestral para crianças no primeiro ano de vida, e trimestral ou quadrimestral para as demais crian-ças assistidas, é provável que todas as crianças aí atendidas tenham sido incluídas no estudo. As características sobre domicílio e escolaridade, ainda que escassas, permitem afirmar que se trata de uma população de baixa renda.

Confrontando os dados de avaliação nutri-cional de crianças com doença falciforme com os da população geral, observou-se, no presente estudo, maior prevalência de baixa estatura e magreza em adolescentes, comparando com a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003 (POF)20, e em crianças menores de 5 anos, com-parando com os dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde de 1996 (PNDS)21 no Rio de Janeiro. Esses achados indicam que a prevalência de deficit nutricional em crianças com doença falciforme foi maior do que na população geral.

Considerando outros estudos sobre doen-ça falciforme, observou-se menor proporção de baixa estatura/muito baixa estatura e magreza do que Braga et al.8 (15,5% vs 26,0% e 3,6% vs 32,0%, respectivamente. Porém esses autores utilizaram o percentil 10 como ponto de corte, que equivale a cerca de -1,29 EZ, o que superes-tima a prevalência do deficit nutricional. Da mes-ma forma, foi menor a proporção de baixa esta-tura, comparando com o estudo de Rodrigues et al.22 no Rio de Janeiro, que utilizaram o ponto de corte de -1 EZ (15,5% vs 37,5%). Maior prevalên-cia de baixa estatura e magreza foi encontrada no presente estudo, se comparado com a pesquisa realizada em Minas Gerais por Silva & Viana23, que utilizaram o ponto de corte de - 2 EZ para o genótipo SS (15,5% vs 8,2% e 3,6% vs 1,4%, respectivamente). Um estudo realizado no Iêmen, com 102 crianças e adolescentes com doença falciforme, no qual foram utilizadas as novas refe-rências de crescimento da WHO e os mesmos pon-tos de corte aqui adotados, encontrou 54,0% de baixa estatura e 35,0% de baixo peso (segundo IMC/idade), valores bem superiores ao encontrado na presente pesquisa24.

O escore-Z médio de A/I encontrado (-0,94) foi mais baixo do que o observado nos estudos de Zemel et al.10 (-0,28), Zemel et al.11 (-0,4), Buison et al.25 (-0,46) e Silva & Viana23 (-0,64 em meninos e -0,54 em meninas).

As diferenças encontradas entre os estu-dos podem ser decorrentes dos diferentes pontos de corte para classificação antropométrica utili-zados pelos autores. Os que utilizaram pontos de corte superiores ao recomendado, como -1 EZ ou percentil 10, superestimaram a prevalência de deficit nutricional. Além disso, é possível que a frequência de outros fatores envolvidos na etiolo-gia do deficit de crescimento, como fatores hema-tológicos, cardiovasculares, socioeconômicos, fun-ção endócrina e metabólica, justifique as diferen-ças encontradas26.

Embora alterações no crescimento e des-nutrição sejam comuns em crianças com anemia falciforme, ainda se desconhece a magnitude do envolvimento dos fatores intrínsecos e extrínsecos. O consumo dietético torna-se marcadamente reduzido no período que precede as crises vaso—oclusivas e permanece em níveis subótimos du-rante dias ou semanas26. A elevada demanda metabólica deve-se, em grande parte, à neces-sidade de produção de eritrócitos devido à hemólise crônica, perpassando o alto trabalho cardiovascular de rápido envio de sangue com maior conteúdo de oxigênio para os órgãos, a fim de evitar hipóxia e morte tecidual5. Outrossim, o atraso na maturação sexual observado nesses indivíduos está relacionado com a reduzida massa corporal, mostrando que a nutrição inadequada, além do componente endócrino, tem relação com o atraso puberal26.

Crianças com baixo peso ao nascer apre-sentaram menor média de escore-Z para todos os índices. Não foram identificados estudos com resultados semelhantes. É sabido que o baixo peso ao nascer, decorrente da prematuridade e/ou res-trição de crescimento intrauterino, é um fator de risco para o crescimento pós-natal. O presente estudo mostra que crianças com doença falcifor-me e baixo peso ao nascer não conseguiram recu-perar o deficit de peso ocorrido no período gesta-cional. Considerando a necessidade de toda crian-ça com baixo peso ao nascimento ter um acom-panhamento mais frequente pelos serviços de saúde, o fato de ela apresentar doença falciforme reforça a importância desse monitoramento, espe-cialmente no primeiro ano de vida, a fim de que receba orientações adequadas visando ao crescimento adequado27,28. Os resultados, no en-tanto, devem ser vistos com cautela, uma vez que a informação sobre o peso ao nascer somente estava presente em 51% dos prontuários pesqui-sados (n=82).

O achado da menor média de escore-Z para o índice altura/idade entre crianças com doença falciforme cujo responsável não vive com o companheiro é comum em estudos sobre desnu-trição infantil, como o de Carvalhaes & Benício29, que detectaram que a ausência do companheiro quase triplicou o risco de desnutrição infantil. É provável que a presença de um casal na família represente uma estrutura familiar mais organizada e, consequentemente, um cuidado materno mais adequado. Considerando que crianças com doen-ça falciforme apresentam mais episódios de inter-nação do que as saudáveis, a presença de um companheiro também pode significar um apoio financeiro e psicossocial ao tratamento da criança, refletindo-se em seu estado nutricional.

Alguns fatores, usualmente relacionados com a desnutrição infantil, mostraram-se pre-sentes em relação a crianças com doença falcifor-me: o baixo peso ao nascer e a não convivência de seu responsável com um companheiro. Fatores socioeconômicos e demográficos necessitam ser mais bem conhecidos, por parte dos serviços de saúde, a fim de permitir caracterização adequada desse aspecto na clientela atendida.

Uma das limitações deste estudo está rela-cionada à fonte de dados, o prontuário, no qual se identificou, principalmente para as variáveis so-cioeconômicas, uma escassez de informações. Avaliações sobre a qualidade dos prontuários de hospitais-escola têm mostrado um quadro desa-lentador, que necessita ser modificado a fim de evitar, dentre outros aspectos, reflexos negativos sobre as áreas de ensino e pesquisa clínica30.

Promover um crescimento saudável, em-bora limitado pelos mecanismos naturais da doença, é um dos objetivos da intervenção nutri-cional no tratamento da doença falciforme em pediatria. A manutenção do ganho de peso e do crescimento linear é um desafio na prática clínica, devido aos processos metabólicos envolvidos na fisiopatologia da doença. A realização de estudos sobre o estado nutricional bioquímico e a compo-sição corporal de crianças com doença falciforme permitirá diagnósticos e intervenções nutricionais mais precisos.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Instituto de Puericultura e Pediatria Mar-tagão Gesteira, aos pediatras do Centro de Referência em Assistência às Crianças com Doença Falciforme e aos alunos voluntários do Instituto de Nutrição Josué de Castro.

 

COLABORADORES

Todos os autores participaram de todas as fases da pesquisa e redação do artigo.

 

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(Recebido em: 6/7/2010)
(Versão final reapresentada em: 12/9/2011)
(Aprovado em: 21/9/2011)