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Revista de Nutrição

Print version ISSN 1415-5273On-line version ISSN 1678-9865

Rev. Nutr. vol.28 no.4 Campinas July/Aug. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1415-52732015000400010 

Revisão

Fatores associados ao estado nutricional de crianças pré-escolares brasileiras assistidas em creches públicas: uma revisão sistemática

Factors associated with the nutritional status of Brazilian preschool children attending public day care centers: a systematic review

Dixis FIGUEROA PEDRAZA 1  

Maercio Mota de SOUZA 2  

Ana Carolina Dantas ROCHA 3  

1Universidade Estadual da Paraíba, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Departamento de Enfermagem. Av. das Baraúnas, 351, Campus Universitário, Bodocongó, 58109-753, Campina Grande, PB, Brasil

2Universidade Federal da Paraíba, Centro de Ciências da Saúde, Curso de Fisioterapia. João Pessoa, PB, Brasil

3Universidade Federal do Ceará, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Fortaleza, CE, Brasil

RESUMO

O presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática da produção do conhecimento sobre fatores associados ao estado nutricional de crianças brasileiras assistidas em creches públicas. Foi feita busca bibliográfica nas bases MedLine, Lilacs e SciELO, e revisão dos estudos publicados até 2013. Foi utilizada a seguinte estratégia de busca: ("estado nutricional" OR "antropometria" OR "desnutrição" OR "sobrepeso") AND "creches". No caso da busca no MedLine, o descritor Brazil também foi usado. Foram selecionados 24 manuscritos. Os fatores associados à desnutrição crônica mais citados pelos autores foram a idade da criança, o peso ao nascer, o número de irmãos, a renda familiar, a escolaridade da mãe e o tempo de frequência à creche. Apresentaram-se evidências positivas sobre a relação entre frequência à creche e melhoria do estado nutricional. Apesar do número reduzido de estudos sobre o estado nutricional de crianças que frequentam creches e sua concentração geográfica, os trabalhos apresentados mostram a importância de variáveis de índole biológica (relação inversa) - como idade e peso ao nascer da criança -, e socioeconômica (relação inversa), bem como da frequência à creche (relação positiva).

Palavras-Chave: Estado nutricional; Transtornos da nutrição infantil; Antropometria; Creches; Pré-escolar

ABSTRACT

The objective of this paper was to conduct a systematic review on the research output of factors associated with the nutritional status of Brazilian children attending public day care centers. A search in MedLine, Lilacs, and SciELO was performed to identify studies published up to 2013. The search strategy included the use of the following search terms: ("nutritional state" OR "anthropometry" OR "malnutrition" OR "overweight") AND day care centers. In the MedLine search, the descriptor Brazil was also used. A total of 24 manuscripts were selected. The most frequently cited factors associated with chronic child malnutrition are: child's age, birth weight, number of siblings, family income, maternal education, and day care attendance. There were positive evidences of the relationship between day care attendance and improved nutritional status. Despite a limited number of studies on the nutritional status of Brazilian children attending day care centers and their geographic concentration, the studies selected show the importance of biological variables (inverse relationship), such as age and birth weight; socioeconomic variables (inverse relationship); and day care attendance (positive relationship).

Key words: Nutritional status; Child nutrition disordes; Anthropometry; Child day care centers; Child, preschool

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, o número de creches e de crianças atendidas nesses centros tem aumentado gradativamente no mundo e no Brasil, constituindo-se uma realidade, principalmente, na vida das crianças brasileiras de nível socioeconômico desprivilegiado dos centros urbanos. A demanda por esse serviço é grande pelo fato de ele possibilitar que a mãe trabalhe e contribua com a renda familiar1 - 3. Muitas crianças passam a maior parte do dia e da sua infância na creche, o que faz com que ela tenha um papel muito importante no desenvolvimento integral da criança em seus aspectos físico, psicológico, intelectual e social3 , 4.

Por meio da oferta de alimentação adequada e dos cuidados oferecidos, essas insti-tuições representam um instrumento de promoção da segurança alimentar e nutricional das crianças beneficiadas2 , 3 , 5, entretanto as creches constituem, também, um meio de exposição à aquisição de processos infecciosos que podem repercutir negativamente no estado nutricional das crianças2 , 4 , 6.

Reconhecendo que: 1) os problemas alimentares e nutricionais que gravitam em torno das crianças assistidas em creches distinguem um quadro de fatores de risco dominado pelo binômio desnutrição/infecção, com possíveis particularidades; 2) o estado nutricional representa um importante indicador das condições de saúde; e 3) a nutrição adequada dos segmentos mais pobres continua sendo um importante desafio para as políticas públicas no Brasil2 , 4 , 7 , 8, o presente artigo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da produção do conhecimento sobre fatores associados ao estado nutricional de crianças brasileiras assistidas em creches públicas.

MÉTODOS

O estudo é uma revisão sistemática de artigos científicos observacionais sobre fatores associados ao estado nutricional de crianças pré-escolares brasileiras assistidas em creches públicas.

Para a identificação dos artigos, realizou-se, em 3 de janeiro de 2014, uma busca nas bases de dados National Library of Medicine (MedLine), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) de todos os estudos publicados a partir de 1990.

A busca bibliográfica foi realizada por meio da estratégia de busca: "estado nutricional" OR "antropometria" OR "desnutrição" OR "sobrepeso" AND "creches", e seu correspondente em inglês: "nutritional status" OR "anthropometry" OR "malnutrition" OR "overweight" AND "child day care centers". No caso da busca no MedLine, o descritor "Brazil" também foi usado.

Para o cômputo do total de estudos identificados, foi verificada sua duplicação ou triplicação entre as bases de dados, sendo cada artigo contabilizado somente uma vez. A partir dos estudos identificados, foram selecionados aqueles que parecessem preencher os critérios para sua inclusão, considerando-se a leitura dos títulos e dos resumos pelos revisores.

Todos os artigos selecionados foram avaliados pelos revisores, que se dedicaram à leitura e à análise criteriosa do texto completo; posteriormente, os artigos foram classificados em excluídos ou incluídos de acordo com o critério abaixo:

- Critério de inclusão: estudos observacionais com amostras representativas e selecionadas aleatoriamente que analisam fatores associados aos índices antropométricos do estado nutricional de crianças brasileiras assistidas em creches;

- Critério de exclusão: estudos de intervenção, estudos de revisão de livros e teses; estudos realizados fora do Brasil; estudos em crianças não assistidas em creches; estudos baseados na análise de dados de pesquisas prévias que originaram outras publicações científicas ou baseados nas mesmas amostras com os mesmos desfechos de interesse; estudos com amostras não representativas e/ou seleção não aleatória; estudos sem análise dos desfechos de interesse (escore-Z de estatura para idade, escore-Z de peso para estatura, escore-Z de peso para idade, índice de massa corporal para idade) ou não tratados como variáveis dependentes.

Os artigos incluídos foram caracterizados segundo o autor e o ano de publicação, localidade e procedência da população, tamanho da amostra e perdas, faixa etária, resultados das associações estatísticas e qualidade metodológica. Para a análise de diversos estudos é necessário considerar sua comparabilidade; após a caracterização inicial, os trabalhos foram classificados segundo o tipo de estudo: longitudinais ou transversais. Os estudos transversais, por sua vez, foram classificados em dois grupos, aqueles que compararam crianças assistidas em creches públicas com outro(s) grupo(s) e/ou controlaram variáveis de confundimento e aqueles que não controlaram variáveis de confundimento. A análise dos fatores as-sociados ao estado nutricional baseou-se nos resultados dos estudos longitudinais, dos estudos transversais com comparação de grupos e dos estudos transversais de qualidade metodológica média ou alta com adequado controle das variáveis de confundimento.

A qualidade dos estudos foi avaliada por um checklist (lista de pontos), constituído por uma lista adaptada dos critérios de Downs & Black9, excluindo os itens relacionados apenas a estudos de intervenção. Sendo assim, os artigos foram analisados com base nos seguintes critérios: qualidade da descrição dos objetivos; qualidade da descrição do desfecho de estudo; qualidade da caracterização da amostra (descrição dos participantes e dos critérios de elegibilidade); qualidade da descrição e discussão dos principais fatores de confusão; qualidade da descrição das perdas de participantes; qualidade da descrição dos principais resultados do estudo; comprovação da representatividade da amostra estudada em relação à população de estudo; descrição do cálculo da amostra e do processo de amostragem; acurácia dos instrumentos utilizados para medir o desfecho; apropriação dos testes estatísticos à s características das variáveis; avaliação correta dos grupos de comparação (iguais períodos de seguimento para os estudos de coorte, iguais períodos de tempo entre a exposição e o desfecho para os estudos caso controle); adequação dos grupos de comparação (recrutados da mesma população e no mesmo período de tempo); adequação do ajuste para os principais fatores de confusão ou apropriação dos testes estatísticos utilizados para seu controle.

A avaliação de cada artigo foi realizada atribuindo-se o escore 1 quando o critério de qualidade foi atingido e o escore 0 quando da avaliação negativa. Ao final, para avaliar a qualidade de cada artigo, os escores foram somados e, com base nesse somatório, os artigos foram classificados em: 1) qualidade alta, quando escore total entre 9 e 13; qualidade média, quando escore total entre 6 e 8; qualidade baixa, quando escore total menor ou igual a 5.

Durante todas as etapas, os dois revisores trabalharam de forma independente; os dados extraídos foram cruzados para verificar a concordância, e os resultados discordantes foram resolvidos por consenso.

RESULTADOS

Inicialmente, foram identificados 141 estudos; após análise dos títulos e resumos, foram selecionados 84 que aparentemente preenchiam os critérios de inclusão. Com a leitura na íntegra, foram classificados como incluídos um total de 24 artigos que, adequadamente, preenchiam todos os critérios de inclusão. O fluxo do número de estudos excluídos e incluídos encontra-se no Quadro 1.

Quadro 1. Estudos excluídos e incluídos na revisão sistemática sobre fatores associados ao estado nutricional de crianças pré-escolares brasileiras assistidas em creches (artigos publicados de 1990-2013). 

Nota: aLeitura de títulos e resumos; bLeitura na íntegra dos artigos.

Os Quadros 2, 3 e 4 mostram as principais características dos estudos. Dos 24 artigos incluídos10 - 33, 5 apresentam desenho longitudinal10 - 14, 11 são estudos transversais com grupos de comparação e/ou controle de variáveis de confundimento15 - 25 e os outros 8 são estudos transversais sem controle de variáveis de confundimento26 - 33.

Quadro 2. Características dos estudos longitudinais sobre fatores associados ao estado nutricional de crianças pré-escolares brasileiras assistidas em creches (artigos publicados de 1990-2013). 

Nota: P/I: Peso para Idade; E/I: Estatura para Idade; P/E: Peso para Estatura.

Quadro 3. Características dos estudos transversais, com comparação de grupos e/ou controle de variáveis de confundimento, sobre fatores associados ao estado nutricional de crianças pré-escolares brasileiras assistidas em creches (artigos publicados de 1990-2013). 

Nota: P/I: Peso para Idade; E/I: Estatura para Idade; P/E: Peso para Estatura; IMC/I: Índice de Massa Corporal para Idade.

Quadro 4. Características dos estudos transversais sem controle de variáveis de confundimento sobre fatores associados ao estado nutricional de crianças pré-escolares brasileiras assistidas em creches (artigos publicados de 1990-2013).  

Nota: P/I: Peso para Idade; E/I: Estatura para Idade; P/E: Peso para Estatura; IMC/I: Índice de Massa Corporal para Idade.

A distribuição geográfica dos locais onde foram realizados os estudos mostra maior concentração no estado de São Paulo (14 estudos)10 , 12 , 14 , 17 , 19 , 21 , 22 , 24 , 25 , 27 , 33. Nas macrorregiões Nordeste15 , 18 , 26 , 28 e Sul16 , 20, foram realizados quatro e dois estudos, respectivamente, enquanto no Norte32 apenas um estudo foi realizado. Destaca-se, também, um estudo que compreendeu a avaliação nutricional panorâmica das cinco macrorregiões geográficas do País23.

Os quatro estudos de delineamento longitudinal que apresentaram resultados da evolução do estado nutricional ao longo da institucionalização10 , 12 - 14 apontaram a institucionalização como um meio significativamente efetivo de melhorar o estado nutricional. Por sua vez, nos três estudos que compararam o estado nutricional de crianças atendidas em creches com o de crianças não atendidas em creches18 , 23 , 24, observou-se associação positiva entre a institucionalização e o estado nutricional.

Análises múltiplas que controlaram variáveis de confundimento foram conduzidas em nove dos estudos revisados15 - 17 , 19 - 22 , 24 , 25, e todos esses estudos apresentaram qualidade metodológica alta. Os resultados apontaram a idade da criança (4 estudos)16 , 17 , 19 , 21, o peso ao nascer (3 estudos)16 , 17 , 24, o número de irmãos (2 estudos)19 , 21, a renda familiar22 , 25, a escolaridade da mãe22 , 25 e o tempo de frequência à creche (2 estudos)24 , 25 como as variáveis associadas de maior recorrência. As condições de risco relacionadas ao número de irmãos19 , 21, à renda familiar22 , 25 e à escolaridade materna22 , 25 associaram-se ao déficit de estatura da criança. A contribuição da menor faixa etária na baixa estatura foi contatada em dois estudos19 , 21. O baixo peso ao nascer se as-sociou à desnutrição avaliada através do índice Peso para Idade (P/I)17 e, segundo estudo desenvolvido em Embu (SP)24, pelos critérios de Gómez et al. 34 e de Waterlow et al. 35, bem como ao sobrepeso16. O menor tempo de frequência à creche associou-se tanto à baixa estatura25 quanto à desnutrição24 indicada pelos critérios de Gómez et al. 34 e de Waterlow et al. 35.

As variáveis controladas com maior frequência foram a idade da criança (7 estudos)15 - 17 , 19 - 21 , 24, o peso ao nascer (6 estudos)15 - 17 , 19 , 21 , 24, a renda familiar (6 estudos)15 - 17 , 19 , 21 , 25 e o sexo da criança (4 estudos)15 , 19 , 20 , 24. Além do controle das variáveis de confusão, os outros critérios de qualidade em que os artigos apresentaram maior limitação foram a definição dos principais fatores de confusão (16 estudos com avaliação negativa) e a descrição das perdas de participantes (13 estudos com avaliação negativa).

DISCUSSÃO

O presente trabalho sintetiza estudos observacionais que abordaram a associação de diferentes fatores de exposição com os índices antropométricos na avaliação do estado nutricional de crianças brasileiras assistidas em creches públicas. Foram incluídos artigos selecionados a partir de amostras aleatórias representativas, garantindo a aplicabilidade dos resultados obtidos. A adesão ao protocolo de padronização para revisões sistemáticas, considerando a validade dos estudos incluídos (controle de vieses), permitiu a análise crítica dos estudos para testar hipóteses etiológicas que não podem ser testadas em delineamentos experimentais. Embora a qualidade dos estudos tenha sido devidamente considerada, reconhece-se a limitação do trabalho tendo em vista a subjetividade implícita na avaliação.

A predominância do delineamento epidemiológico transversal entre os estudos que formam parte desta revisão confirma o maior uso desta metodologia na obtenção de conhecimentos sobre os fatores determinantes da desnutrição infantil36. Assim, apesar do reconhecimento das vantagens de desenhos longitudinais no estudo de processos dinâmicos como o crescimento e o desenvolvimento37, sua pouca utilização dificulta o estabelecimento de conclusões que considerem unicamente os resultados de estudos sobre os determinantes da desnutrição com avaliações em minimamente dois momentos. Em revisão da literatura entre janeiro de 1990 e dezembro de 2008, por exemplo, para inferir sobre a influência da creche no estado nutricional de crianças pré-escolares, somente seis estudos longitudinais desenvolvidos no Brasil foram identificados38.

A antropometria tem se revelado como o método isolado mais utilizado para o diagnóstico nutricional em nível populacional, sobretudo na infância e na adolescência, pela facilidade de execução, baixo custo e inocuidade. Os valores antropométricos representam, no nível individual ou de populações, o grau de ajustamento entre o potencial genético de crescimento e os fatores ambientais favoráveis e nocivos36.

Os estudos longitudinais, assim como os de desenho transversal que compararam o estado nutricional de crianças atendidas em creches com o de crianças não atendidas em creches e aqueles com adequado controle do confundimento, apresentaram evidências positivas sobre a relação entre frequência à creche e melhoria do estado nutricional. Contudo, outros fatores relevantes ao estado nutricional de crianças institucionalizadas, como o desenvolvimento de doenças infecciosas e as características da creche, pouco foram abordados ou controlados pelos autores.

O risco aumentado de adquirir infecções entre crianças cuidadas em creches foi anteriormente apontado ao comparar crianças cuidadas dentro e fora de casa. O risco associou-se, entre outros fatores, à falta de treinamento dos funcionários nos diferentes aspectos da assistência à criança relacionados à saúde, incluindo as práticas de manuseio de alimentos; ao contato direto, geralmente pelas mãos, como meio de transmissão; e à densidade da população infantil na creche39. Também existem dados sistematizados sobre o maior adoecimento por doenças infecciosas entre crianças que frequentam creches6. Como os pro-cessos infecciosos podem prejudicar o estado nutricional40, uma questão fundamental é se de fato os benefícios da assistência aos pré-escolares nas creches, relacionados à melhor oferta nutricional, aos processos de socialização e estímulo psicomotor, e ao apoio à família para a guarda segura de seus filhos30, são independentes de aumentar o risco de doenças infecciosas.

Contudo, a transformação das creches como proposta de política pública de promoção de segurança alimentar e nutricional nos setores de educação, nutrição e saúde pode ser garantida através de ações centralizadas na limpeza, no treinamento dos funcionários, na formação de hábitos alimentares e na redução da aglomeração. Compreende, assim, medidas que garantam educação alimentar, funcionários e área exclusivos para a manipulação de alimentos, lavagem apropriada das mãos e espaços adequados que respondam à demanda por esses serviços. Cabe considerar que, nesse contexto, compete ao nutricionista estimar as necessidades nutricionais da criança, a educação alimentar e a formação de hábitos alimentares adequados39 - 41. No bojo das transformações suscitadas, as creches devem reafirmar seu reconhecimento como instituição que legitima basicamente o direito à educação das crianças pré-escolares42.

Apesar do conhecimento de que os fatores associados ao estado nutricional variam de acordo com características geográficas, nível de desenvolvimento e condições socioeconômicas43 , 44, a idade da criança e o peso ao nascer foram condições biológicas associadas ao estado nutricional das crianças. A importância da idade no estado nutricional da criança adquire especial relevância quando se trata de baixa estatura, pois essa condição em crianças maiores de dois anos é reflexo de déficit de crescimento no passado, de difícil reversão. Nos primeiros anos de vida, a recuperação fisiológica do crescimento é possível na presença de melhorias socioeconômicas e nutricionais45 , 46. Na casuística da associação, por sua vez, entre o baixo peso ao nascer e o estado nutricional, insere-se o retardo do crescimento intrauterino como fator relevante. A principal causa do retardo de crescimento intrauterino é a desnutrição materna aliada a condições de vida e assistência pré-natal precárias. Possivelmente, o baixo peso ao nascer contribua para tornar essas crianças mais vulneráveis a fatores pós-natais que podem desencadear o desenvolvimento de doenças47. O déficit estatural representa a soma de atrasos ocorridos desde a vida intrauterina com consequências das adversidades ocorridas durante todo o processo de crescimento na idade adulta e sequelas sucessivas ao longo de gerações48. Nessa casuística, o baixo peso ao nascer reflete o retardo de crescimento intrauterino47.

No Brasil, o aumento do poder aquisitivo da população pobre, a melhora na educação materna, na cobertura dos cuidados de saúde materna e infantil e nos serviços de saneamento têm sido indicados como os principais fatores responsáveis pela evolução positiva do estado nutricional das crianças44 , 49 , 50. A desigualdade socioeconômica em termos de retardo do crescimento mostrou importância, neste trabalho, através das piores condições relacionadas à renda familiar, escolaridade materna e número de irmãos. Estes representam indicadores de condições socioeconômicas que podem afetar o crescimento linear relacionado à capacidade de adquirir bens de consumo indispensáveis à saúde e nutrição infantil, bem como de prestar cuidados referentes à alimentação, higienização, imunização e pre-venção de doenças51 , 52.

É importante ressaltar a escassez de estu-dos sobre o estado nutricional de crianças brasileiras assistidas em creches considerando o período de análise. Se for considerado que nove desses estudos não foram apreciados na sistematização dos fatores associados ao estado nutricional, é evidente a maior limitação. Não obstante, cabe destacar a importância de tal procedimento, pois estudos que não ajustam possíveis variáveis de confundimento limitam o alcance dos seus resultados, uma vez que podem levar a associações e conclusões espúrias.

Além disso, a concentração da produção científica, notadamente em São Paulo, sugere a carência de informações mais completas sobre a complexidade dos fatores de risco potencialmente envolvidos no estado nutricional de crianças que frequentam creches. Outros autores6 , 53 também apontaram a maior concentração da produção científica em temas de saúde, justificando o maior número de instituições de ensino superior públicas nas regiões Sul e Sudeste que representam o eixo dessa atividade no País. Ressalta-se, portanto, a necessidade de novos estudos sobre o estado nutricional de crianças brasileiras assistidas em creches, inclusive nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste, que apresentam menor produção científica. Ainda são necessárias evidências sobre os fatores de risco potencialmente envolvidos no estado nutricional dessa população.

CONCLUSÃO

Apesar do número reduzido de estudos sobre o estado nutricional de crianças que frequentam creches e sua concentração geográfica, os trabalhos apresentados mostram relação positiva entre estado nutricional e frequência à creche. Além disso, aponta-se associação do estado nutricional com variáveis de índole biológica, como a idade e o peso ao nascer, bem como com características socioeconômicas, apresentando-se prejuízos nas condições de vulnerabilidade.

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Received: April 09, 2014; Revised: March 31, 2015; Accepted: April 25, 2015

Correspondência para/Correpondence to: D FIGUEROA PEDRAZA. E-mail: <dixisfigueroa@gmail.com>

COLABORADORES D FIGUEROA PEDRAZA contribuiu para a con-cepção, estruturação, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica do artigo. MM SOUZA e ACD ROCHA contribuíram para a estruturação, análise e interpretação dos dados e redação do artigo.

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