Equivalência semântica do Questionário Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment para triagem nutricional em pacientes pediátricos com câncer

Semantic equivalence of Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment Questionnaire for nutritional screening in pediatric patients with cancer

Resumos

Objetivo:

Realizar a equivalência semântica da Avaliação Nutricional Subjetiva Global Pediátrica e sua adaptação para a língua portuguesa para aplicação em pacientes pediátricos hospitalizados com câncer.

Métodos:

O processo de equivalência semântica envolveu as seguintes etapas: tradução, síntese das traduções, retrotradução, discussão com comitê de especialistas e pré-teste, etapas que aconteceram na Universidade Federal do Rio de Janeiro e no Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. O questionário foi pré-testado em 32 pacientes pediátricos com câncer, de 2 a 18 anos, para verificar sua adequação nessa população.

Resultados:

Todas as etapas fundamentaram a equivalência semântica do instrumento. Foram necessárias discretas alterações no instrumento Avaliação Nutricional Subjetiva Global Pediátrica para o contexto brasileiro. Na avaliação das 56 assertivas traduzidas para o português, 81% das respostas dos especialistas classificaram como "inalterado" o significado geral. Evidenciou-se uma boa equivalência semântica entre a tradução e a retrotradução e a versão original.

Conclusão:

A versão brasileira da Avaliação Nutricional Subjetiva Global Pediátrica foi bem compreendida pela população do estudo e mostrou-se adequada para seguir com as demais etapas de adaptação transcultural e validação da ferramenta para posterior aplicação na população pediátrica hospitalizada com câncer.

Avaliação nutricional; Comparação transcultural; Neoplasias; Pediatria; Triagem

Objective:

Perform the semantic equivalence of Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment and its adaptation to the Portuguese language for use in pediatric patients hospitalized with cancer.

Methods:

The semantic equivalence process involved the following steps: translation, synthesis of translations, back-translation, discussion with Expert Committee and pre-test, steps that took place at the Universidade Federal do Rio de Janeiro and at the Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. The questionnaire was pretested in 32 patients with pediatric cancer, of the aged 2-18 years, to check its suitability in this population.

Results:

All steps justified the equivalence semantics of the instrument. Discrete changes were necessary in the Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment instrument for the Brazilian context. According to the responses of each free expert for each of the 56 assertions, 81% of the responses were classified as "unchanged". It was a good semantic equivalence between the translation and the back-translation and the original version.

Conclusion:

The Brazilian version of Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment was well understood by the study population and was adequate to continue with the remaining steps of cross-cultural adaptation and validation tool for further application in hospitalized pediatric patients with cancer.

Nutrition assessment; Cross-cultural comparison; Neoplasms; Pediatrics; Triage

INTRODUÇÃO

A desnutrição é uma consequência frequente do câncer e de seu tratamento e pode gerar menor tolerância à quimioterapia, maiores taxas de infecção devido ao comprometimento imunológico e maiores taxas de recaída da doença^1,2. Os métodos atuais de avaliação do estado nutricional em crianças e adolescentes dependem de uma combinação de medidas objetivas antropométricas, dietéticas, bioquímicas e imunológicas³. Porém, todos esses métodos apresentam limitações, especialmente em crianças com câncer, uma vez que atualmente não há nenhum "padrão ouro" clínico².

A triagem nutricional é uma etapa que antecede a avaliação nutricional clássica, pois relaciona o estado nutricional atual às informações da doença clínica, podendo predizer um pior prognóstico clínico induzido pelo comprometimento do estado nutricional e pelo aumento do estresse causado por fatores metabólicos⁴. Consiste na realização de inquérito simples ao paciente ou familiares com o propósito de indicar o risco nutricional⁵ gerando uma classificação que permita um plano de ação, ou seja, uma intervenção nutricional⁶.

No Brasil, não há questionário de triagem nutricional validado para a população pediátrica com câncer. A ferramenta Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment, que neste trabalho será chamada de Avaliação Nutricional Subjetiva Global Pediátrica (ANSGP), foi o instrumento escolhido para realizacão da equivalência semântica, com uma etapa de adaptação transcultural, por se tratar de um instrumento completo da avaliação do estado nutricional.

A Avaliação Nutricional Subjetiva Global Pediatrica foi desenvolvida e validada em uma população de pacientes pediátricos hospitalizados canadenses. Consiste em um exame físico e nutricional subjetivo que apresenta vários domínios importantes na avaliação do risco nutricional, classificando os pacientes em: bem nutrido, moderadamente desnutrido e gravemente desnutrido^3-7. Assim, o objetivo deste estudo é realizar a equivalência semântica do questionário da ANSGP do inglês para o português brasileiro em crianças e adolescentes com câncer hospitalizados atendidos em um Instituto de Referência em Oncologia.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo metodológico da equivalência semântica da ANSGP que seguiu o processo de operacionalização proposto por Beaton et al.⁸ e Reichenheim & Moraes⁹.

O instrumento da ANSGP apresenta um formulário para preenchimento pelo profissional de saúde e um questionário para a obtenção da história clínica com foco nutricional para crianças e adolescentes. É o único que inclui domínios relacionados à adequação do peso e estatura, ingestão dietética, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional, estresse metabólico e exame físico relacionado a essa faixa etária.

O processo de equivalência semântica do questionário da ANSGP envolveu as seguintes etapas (Figura 1):

O questionário de ANSGP foi traduzido para a língua portuguesa por dois tradutores profissionais brasileiros, de forma independente, fluentes na língua inglesa, sendo um ciente do objetivo do trabalho e outro não, gerando duas traduções (T1 e T2).

Figura 1 .
Etapas empregadas para o processo de equivalência semântica da Avaliação Nutricional Subjetiva Global Pediátrica (ANSGP). Universidade Federal do Rio de Janeiro (Instituto de Nutrição Josué de Castro) e Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Serviço de Nutrição e Dietética, Hospital do Câncer I).

As duas traduções foram comparadas pelos pesquisadores do grupo de pesquisa e, depois de realizados os ajustes necessários e com consenso de ambos os tradutores, foi obtida a forma final, denominada tradução T12.

A tradução T12 foi retrotraduzida para o inglês por outros dois tradutores fluentes na língua inglesa e não cientes do objetivo da pesquisa, gerando duas novas retrotraduções, sendo elas BT1 e BT2. As duas retrotraduções foram comparadas pelos pesquisadores do grupo de pesquisa e, depois de realizados os ajustes necessários e com consenso de ambos os tradutores, foi obtida a forma final, denominada BT12.

O comitê de especialistas, formado por 11 profissionais experts na área de Nutrição, Pediatria e Oncologia, avaliou o significado geral (semântica da tradução) e referencial (literalidade da retrotradução) das versões com o questionário original. Para cada aspecto da equivalência semântica foram usados formulários específicos. No formulário usado para avaliar o significado geral, optou-se por uma qualificação em quatro níveis: inalterado, pouco alterado, muito alterado ou completamente alterado, conforme proposto por Reichenheim et al.¹⁰ No outro formulário, usado para a avaliação de significado referencial, optou-se por escalas (Visual Analogue Scale [VAS]) como opção de resposta¹¹. A escala de equivalência foi preenchida a partir da avaliação sobre concordância dos conteúdos entre as duas versões. A escala foi de 0 a 100 (0 - discordância total e 100 - concordância perfeita).

O questionário para a obtenção da história clínica com foco nutricional para crianças e adolescentes foi aplicado a um grupo de 32 pacientes pediátricos com câncer, por amostra de conveniência, em dois momentos (15 pacientes na fase 1 e 17 pacientes na fase 2). Os participantes foram selecionados de acordo com a internação hospitalar no período de julho a agosto de 2014, tendo idades entre 2 e 18 anos.

Os critérios de exclusão previamente determinados foram: os responsáveis e pacientes adolescentes com comprometimento cognitivo que inviabilizasse a comunicação e a entrevista; pacientes afastados do tratamento no local do estudo por ausência de diagnóstico oncológico; pacientes em tratamento em Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico e pacientes em cuidados de fim de vida.

Primeiramente, o pesquisador aplicou o questionário a 15 responsáveis/cuidadores para responder às questões relacionadas aos pacientes (fase 1). Caso fosse solicitado reformular a pergunta, o pesquisador perguntava qual parte da assertiva não havia entendido, e considerava que o termo utilizado era de difícil compreensão. Após ajustes nesses termos, o pesquisador aplicou o questionário em 17 responsáveis/cuidadores para verificar a compreensão dos mesmos (fase 2). O formulário para preenchimento pelo profissional de saúde foi pré-testado pelos 11 profissionais durante a reunião de especialistas. Nenhum deles apresentou dificuldade na compreensão dos itens.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro e do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, sob o CAAE: 21899313.3.0000.5257. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e os adolescentes de 10 a 17 anos, o Termo de Assentimento.

RESULTADOS

Foram necessárias discretas alterações no instrumento ANSGP para o contexto brasileiro. Entre todas as 56 assertivas do mesmo, as quais foram avaliadas pelos especialistas em consenso, somente quatro foram classificadas como "pouco alterado" (sendo elas as assertivas 5, 7, 10 e 15) e 52 como "inalterado". Analisando as respostas livres de cada especialista para cada uma das 56 assertivas, 81,0% delas (n=498) foram classificadas como "inalterado", 17,0% (n=105) como "pouco alterado", 1,7% (n=11) como "muito alterado" e 0,3% (n=2) como "completamente alterado".

original em inglês, a síntese das traduções e das retrotraduções (Quadro 1). Evidenciou-se uma boa equivalência entre a tradução (significado geral ou conotativo de cada item do instrumento) e a retrotradução (significado referencial ou literal entre termos ou palavras do questionário original e sua tradução) com a versão original em inglês.

Quadro 1 .
Versão original em inglês, síntese das traduções e síntese das retraduções da ANSGP. Universidade Federal do Rio de Janeiro (Instituto de Nutrição Josué de Castro) e Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Serviço de Nutrição e Dietética, Hospital do Câncer I). Rio de Janeiro (RJ), 2014.

Foram necessárias adaptações em algumas expressões, para facilitar a compreensão. Após essas alterações, o instrumento foi aplicado aos pacientes/responsáveis para avaliação da compreensão verbal. De forma geral, não houve dificuldade de entendimento das assertivas perguntadas. Exceto, pela assertiva 38, que apresentou dificuldade de entendimento no primeiro pré-teste por quatro responsáveis (26,6%), sendo novamente redigida na tentativa de garantir compreensão verbal. No segundo pré-teste, apenas dois responsáveis (11,7%) solicitaram a reformulação da pergunta, gerando a modificação na versão final do instrumento (Quadro 2).

DISCUSSÃO

A versão traduzida da ANSGP apresentada necessitou de poucos ajustes para atingir a equivalência semântica, permitindo uma versão com uma linguagem acessível e com compreensão por parte da população-alvo. A equivalência semântica constitui apenas uma das etapas da adaptação transcultural, porém todas as diretrizes existentes são consensuais em afirmar sua importância^8,9,12,13. Ela pode representar a transferência de significado entre as línguas e apresentar um efeito semelhante sobre os indivíduos em diferente idiomas e culturas¹³.

Quadro 2 .
Descrição dos itens traduzidos que foram adaptados no processo de equivalência semântica para a versão em português (Brasil) da "Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment" para crianças e adolescentes com câncer. Universidade Federal do Rio de Janeiro (Instituto de Nutrição Josué de Castro) e Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da (Serviço de Nutrição e Dietética, Hospital do Câncer I). Rio de Janeiro (RJ), 2014.

Uma importante etapa da equivalência semântica é a tradução. É recomendado utilizar tradutores qualificados¹² e que tenham perfis diferentes, com o intuito de um conseguir atingir a linguagem mais técnica do instrumento original e proporcionar uma equivalência mais confiável do ponto de vista da mensuração. Por outro lado, sugere-se que um dos tradutores seja capaz de realizar um trabalho que reflita a linguagem utilizada pela população, muitas vezes destacando sentidos ambíguos do questionário original⁸.

Nas etapas de tradução e retrotradução, todos os quatro tradutores trabalharam de forma independente. É importante ressaltar que dois deles tinham, além da formação em Letras com ênfase em tradução, formação em Nutrição, e os demais eram professores de inglês, altamente qualificados, estando em consonância com o perfil de profissionais recomendados.

Após elaboradas as etapas de tradução e retrotradução, a discussão com o comitê de especialistas é fundamental para a obtenção da equivalência semântica⁸. Neste estudo, tanto a equivalência referencial quanto a geral foram atingidas de forma satisfatória. Em consenso, todas as assertivas avaliadas apresentaram concordância acima de 80% e foram classificadas como "inalterado" e "pouco alterado", demonstrando que não houve perda do significado^14,15.

A realização de todas as etapas da equivalência semântica, resultou na primeira edição em língua portuguesa da ANSGP, que foi revista pelo grupo de especialistas, e resultou na versão aplicada às crianças e adolescentes. Poucas palavras ou expressões foram modificadas. Dentre as 56 assertivas, somente uma (item 38) apresentou maior dificuldade de compreensão por parte da população-alvo.

A baixa compreensão desse item foi atribuída ao significado geral (conotativo). Apesar de ter sido compreendida pelos especialistas (10 deles classificaram como inalterado) quando foi pré-testada não gerou o mesmo impacto no contexto cultural da população-alvo. É indispensável que a compreensão verbal de especialistas e público-alvo seja alcançada, pois, uma assertiva usada com uma determinada intenção no contexto de origem pode não produzir o mesmo efeito na população-alvo da nova versão⁹.

Segundo Reichenheim & Moraes⁹, o pré-teste é uma etapa importante capaz de capturar a aceitação, a compreensão e o impacto emocional do instrumento pela população-alvo. Solicitar a uma amostra dessas pessoas que parafraseiem itens traduzidos pode trazer à tona possíveis incongruências de significados entre o original e a versão proposta¹⁰. Desse modo, a interlocução com a população-alvo pode gerar o grau de compreensão de cada item, solicitando sugestões de mudanças na redação dos mesmos para aqueles de compreensão insuficiente, justificando seu raciocínio para elaborar uma nova versão do instrumento¹⁶.

Silva et al.¹⁶ sugerem a aplicação de um questionário com uma escala numérica para avaliar o grau de compreensão verbal do instrumento na população, permitindo a captação da compreensão de um item de forma mais objetiva. Neste estudo, a dificuldade de compreensão de uma assertiva somente foi verificada quando o indivíduo solicitava a reformulação da pergunta, fazendo com que a mesma fosse considerado de difícil compreensão, sendo necessário reformulá-la para a versão final.

CONCLUSÃO

Considerando o método empregado e as estratégias de avaliação da equivalência semântica desenvolvidas neste estudo, evidencia-se que a versão brasileira da ANSGP atingiu a equivalência semântica com a versão original, e a versão pré-testada mostrou-se compreensível e de fácil aplicação na população-alvo. Diante desses resultados, sugere-se prosseguir com as etapas da adaptação transcultural e validação da versão da ANSGP em português em crianças e adolescentes hospitalizadas com câncer, pois essa ferramenta será muito útil na prática clínica para determinar o estado nutricional e melhorar a assistência nutricional direcionada a essa população.

AGRADECIMENTOS

Aos especialistas e aos tradutores envolvidos na equivalência semântica do instrumento citado neste estudo, pela disponibilidade em participar da pesquisa e pela riqueza de suas contribuições.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  13 Mar 2015
• Revisado
  14 Out 2015
• Aceito
  26 Nov 2015