Prevalência e fatores associados à prescrição/solicitação de suplementação alimentar em recém-nascidos

Prevalence and factors associated with the prescription/request for infant formula

RESUMO

Objetivo

Identificar a prevalência da utilização de suplemento alimentar em recém-nascidos e avaliar as características, os solicitantes e os motivos justificados para sua utilização em um "Hospital Amigo da Criança".

Métodos

Trata-se de estudo do tipo transversal, realizado com 113 díades mãe e filho de um hospital universitário com o título de "Amigo da Criança", no período de agosto de 2012 a fevereiro de 2013. A partir de um questionário estruturado, foram coletadas informações sociodemográficas, antecedentes obstétricos, condições de nascimento da criança, características do suplemento e prescritores. Foi realizada análise descritiva e inferencial (teste Qui-quadrado de Pearson), aceitando um nível de significância p?0,05, com intervalo de confiança de 95%.

Resultados

A prevalência de indicação de suplemento alimentar foi de 16,0%, com menor aderência para os nascidos nas primeiras horas do dia (p=0,006). O profissional de enfermagem foi o que mais solicitou o suplemento (54,0%), e no menor tempo (1 a 6 horas) após o nascimento da criança (p=0,05). Quanto aos motivos de indicação, apenas 6,2% atenderam às recomendações da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, destacando-se a hipogalactia como principal motivo (71,7%), com maior probabilidade de indicação para os recém-nascidos de parto cesáreo (p<0,02).

Conclusão

Apesar do título de "Hospital Amigo da Criança", foram identificadas inúmeras indicações de suplemento ali-mentar desnecessárias e precipitadas, o que pode dificultar o aleitamento materno e favorecer o desmame precoce, sugerindo a necessidade de uma avaliação mais criteriosa na indicação pela equipe assistencial.

Palavras-chave:
Aleitamento materno; Alojamento conjunto; Recém-nascido; Suplementação alimentar.

ABSTRACT

Objective

To identify the prevalence of infant formula use and assess the characteristics, requesters, and reasons that justify its use in a Baby-Friendly Hospital.

Methods

This cross-sectional study included 113 mother/child dyads from a university hospital with the title "Baby-Friendly Hospital" from August 2012 to February 2013. A structured questionnaire collected sociodemographic data, obstetric history, newborn birth conditions, infant formula characteristics, and prescribers. Descriptive and inferential analyses (Pearson's Chi-square test) were conducted using a significance level of p?0.05 and a 95% confidence interval.

Results

The prevalence of infant formula prescription was of 16.0%, with smaller adherence in infants born in the first hours of the day (p=0.006). Nurses made the most requests (54.0%) and in the shortest period of time (1 to 6 hours) after delivery (p=0.05). Only 6.2% of the requests complied with the recommendations made by Baby-Friendly Hospitals, and the main reason for the request was hypogalactia (71.7%). Infant formula was more likely to be indicated to infants born by cesarean section (p<0.02).

Conclusion

Despite the title "Baby-Friendly Hospital", numerous unnecessary and hasty infant formula indications were identified, which may hinder breastfeeding and favor early weaning, suggesting that the care team needs to assess infant formula indication more thoroughly.

Keywords:
Breast feeding; Rooming-in care; Infant, newborn; Supplementary feeding.

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que, para ocorrer o sucesso da ama-mentação, esta deve ser iniciada na primeira hora de vida, ainda na sala de parto, se a mãe e o recém-nascido (RN) estiverem em boas condições de saúde, estimulando o contato pele a pele¹.

Várias são as vantagens do aleitamento materno, dentre as quais se destacam o forne-cimento de nutrientes essenciais para o cresci-mento e desenvolvimento saudável do RN e o vínculo emocional com a mãe. Porém, alguns fato-res podem interferir na iniciação e duração dessa amamentação, sejam eles culturais, sociais, bioló-gicos ou até rotinas intra-hospitalares^2,3. Com base nessa fundamentação, a OMS e o Fundo das Na-ções Unidas para a Infância (Unicef) publicaram a Iniciativa do Hospital Amigo da Criança (IHAC) em 1992, estabelecendo os "Dez passos para o sucesso do aleitamento materno". Dentre eles, o Passo 6 consiste em: "não oferecer a recém-nas-cidos bebida ou alimento que não seja o leite materno, a não ser que haja indicação médica"⁴.

Estudos mostram que a prática da indi-cação do suplemento alimentar ainda na mater-nidade vem se tornando comum em RN de baixo risco (com idade gestacional maior que 37 semanas, peso maior que 2.500 g e Índice de Apgar maior que 9) no alojamento conjunto⁵. Porém, segundo a Unicef, as indicações para essa prática são outras: RN de muito baixo peso ao nascer (<1.500 g); RN muito prematuro (<32 semanas de idade gestacional); RN com risco de hipoglicemia (macrossômicos, com baixo peso, pequenos para a idade gestacional ou filhos de mães com diabetes); uso de medicação contrain-dicada durante a amamentação; erro inato do metabolismo e mães HIV soropositivas⁴.

O uso de suplemento alimentar ainda no período de internação pode levar ao desmame precoce e incentivar a mãe a utilizar outros leites após a alta, contribuindo para diminuir a produção e volume do leite materno^5-7. Dessa forma, deve--se avaliar criteriosamente a indicação de outro alimento ao RN, diante da importância da ama-mentação e da gravidade dessa prescrição para a criança, buscando possíveis soluções para sua correção.

A fim de melhor compreender os motivos de indicação da utilização de suplemento, este trabalho teve como objetivo identificar a preva-lência em recém-nascidos, os profissionais respon-sáveis pelas prescrições/solicitações e as caracte-rísticas de sua utilização em um hospital "Amigo da Criança".

MÉTODOS

Foi feito um estudo do tipo transversal, realizado no alojamento conjunto de um hospital "Amigo da Criança", que faz parte do sistema de regulação da rede estadual de saúde, referên-cia no estado do Rio Grande do Norte, no atendi-mento materno-infantil de baixa e média com-plexidade.

O cálculo amostral foi realizado através da fórmula de Mendel⁸ , a partir de um estudo piloto realizado no ano de 2011⁹, que obteve uma pre-valência de 15% para o uso de suplemento ali-mentar. A prevalência foi calculada pela razão en-tre o número de RN que receberam suplemen-tação e o número de nascidos vivos. Com erro amostral de 5% e intervalo de confiança de 95%, chegou-se a uma amostra desejável de 110 mães e 110 recém-nascidos para o período estimado.

Foram incluídas na pesquisa as puérperas internadas no alojamento conjunto que aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido, bem como os recém-nascido que utilizaram o suplemento alimentar. A escolha das variáveis estudadas deu--se pelos resultados encontrados na literatura, no estudo piloto, pela vivência clínica e pelo conhe-cimento da fisiologia da lactação nas primeiras horas de vida do RN.

A coleta de dados foi iniciada após comu-nicação pela equipe de enfermagem e/ou lacta-ristas da prescrição/solicitação de suplemento, e realizada durante o internamento do binômio na enfermaria do alojamento conjunto, no período de agosto de 2012 a fevereiro de 2013. Utilizou--se um questionário estruturado que contemplava as características da mãe (idade, escolaridade, renda e número de consultas no pré-natal), do RN (sexo, idade gestacional, peso ao nascimento), o motivo de indicação e o prescitor/solicitante, além das características do suplemento (tipo, vo-lume e horário solicitado). Após estabilização da puérpera, com no mínimo seis horas de interna-mento, foram iniciadas as coletas no prontuário e no livro de registro do lactário, finalizando com os dados fornecidos pela mãe.

Foram considerados como suplemento alimentar o leite humano pasteurizado, oriundo do banco de leite de uma maternidade localizada na capital do estado, e a fórmula artificial, utiliza-da na falta de leite pasteurizado, prescritos pelo profissional médico e/ou solicitados pelo profis-sionais de enfermagem durante o internamento do recém-nascido. As indicações da utilização de suplemento foram agrupadas de acordo com os motivos justificáveis ou não pela IHAC⁴. O pres-critor/solicitante foi agrupado em pediatra e equi-pe de enfermagem (enfermeiro e técnico de enfer-magem). A adequação de peso/idade gestacional do RN foi avaliada segundo a classificação de Ramos¹⁰, que utiliza peso ao nascer e idade gesta-cional, considerando: pequeno para a idade ges-tacional: percentil <10; adequado para a idade gestacional: entre os percentis entre 10 e 90; e grande para a idade gestacional: percentil >90. O monitoramento do horário decorrido entre o nascimento e o horário de prescrição/solicitação torna-se importante para evidenciar a precoci-dade da intervenção, sem considerar o tempo natural da apojadura e a condição clínica ideal.

O processamento, armazenamento e aná-lise dos dados foram realizados pelo software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinóis, Estados Unidos) v. 20.0 para Windows.

Realizou-se uma análise descritiva, apre-sentada em frequências absolutas e relativas. As associações e diferenças entre as distribuições das frequências foram feitas por meio do teste Qui--quadrado de Pearson, aceitando um nível de significância p<0,05, com Intervalo de Confiança de 95%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Univer-sidade Federal do Rio Grande do Norte, com Pare-cer favorável nº 81175/2012.

RESULTADOS

Durante o período do estudo foram reali-zados 801 partos, com 790 nascidos vivos. Rece-beram suplemento alimentar 127 recém-nascidos, que representaram uma prevalência de 16%. Houve 14 perdas em decorrência da ausência de entrevistador no dia do parto, e 2 recusas das mães em participar do estudo. No final obteve--se uma amostra de 113 díades mãe e filho.

As características socioeconômicas, ante-cedentes obstétricos, condições de nascimento da criança e características do suplemento estão dispostos na Tabela 1. Na Tabela 2 encontram-se os motivos indicados para solicitação de suple-mento alimentar, destacando os não justificáveis pela IHAC, em especial a hipogalactia (71,7%), que esteve associada significativamente ao parto do tipo cesáreo com p<0,02 (Tabela 3).

Tabela 1
Características das mães e dos recém-nascidos participantes do estudo e do tipo de suplemento ofertado. Santa Cruz (RN), 2013.

• Nota: ^* valor de p=0,006 (teste Qui-quadrado de Pearson).

Tabela 2
Indicações do uso de suplemento alimentar para recém-nascidos no alojamento conjunto. Santa Cruz (RN), 2013.

• Nota: IHAC: Iniciativa do Hospital Amigo da Criança.

Tabela 3
Associação entre as características maternas, do RN e do prescritor/solicitante ao motivo de indicação por hipogalactia. Santa Cruz (RN), 2013.

• Nota: ^* Teste Qui-quadrado de Pearson. Valor de p em negrito indica associação significativa.
• PIG: Pequeno para a Idade Gestacional; AIG: Adequado para a Idade Gestacional; GIG: Grande para a Idade Gestacional; IG: Idade Gestacional; RN: Recém-Nascido.

A prescrição/solicitação apresentou afas-tamento das frequências, com menor aderência para o turno das primeiras horas do dia (p=0,006). A equipe de enfermagem foi a responsável pelo maior número de solicitações (n=61), quando comparada às prescrições do médico pediatra (n=52), bem como esteve associada ao menor tempo após o nascimento da criança com valor de p=0,05 (Tabela 4).

Tabela 4
Associação entre o prescritor/solicitante do suplemento, e tempo em horas do início da suplementação após o parto. Santa Cruz (RN), 2013.

• Nota: Valor de p em negrito indica diferença significativa. ¹Prescritor: profissional médico pediatra; Solicitante: profissional de enfermagem.

DISCUSSÃO

A avaliação das práticas em serviços de saúde é estratégia prioritária para garantir a qua-lidade da assistência, em especial aos neonatos, pois a atenção nesse período promoverá menores taxas de morbimortalidade e melhor crescimento e desenvolvimento^11,12.

A indicação de suplemento alimentar em alojamento conjunto para o recém-nascido ainda é muito frequente, sendo um dos fatores de risco para interrupção da amamentação^13-16. Neste estudo, a prevalência de 16% foi maior que no estudo piloto⁹, mas bem inferior a outros realizados no Rio de Janeiro nos anos de 2006 (33%) e 2009 (32%), assim como nos Estados Unidos em 2009 (78%) e 2014 (38%)^5,17,18. No entanto, esse número ainda é motivo de preocupação, já que como substituto do leite humano foi utilizada a fórmula artificial, que pode contribuir para doenças alérgicas e autoimunes, pelo contato com proteínas de leite de outras espécies¹⁹. Essa prática, mesmo contrariando os critérios da IHAC, era comum na instituição, pois o posto de coleta ali existente e o banco de leite humano localizado a 120 km da cidade não recebiam doações sufi-cientes para atender à necessidade demandada.

Quando avaliados os motivos de indicação, destacaram-se os não justificados pela IHAC, em-bora o hospital tenha recebido o título de "Amigo da Criança", o que exige indicações criteriosas que consideram a condição clínica do RN e da puérpera, o conhecimento e o empenho da equi-pe assistencial sobre o que é preconizado, e o interesse da própria mãe em amamentar. Dentre os motivos destacou-se a hipogalactia (diminuição da secreção láctea), causa mais frequente do des-mame precoce que pode ser desencadeada por fatores psicológicos, biológicos, socioculturais e medicamentosos, bem como por técnicas inade-quadas de amamentação e falta de incentivo da equipe profissional²⁰. Esse resultado foi bem supe-rior ao estudo de Meireles et al.⁵ , de 26,4%. No estudo de Brito et al.²¹, realizado em outro hospi-tal de ensino vinculado à mesma instituição, ao verificar o conhecimento da equipe de saúde que atua na UTI Neonatal e Alojamento Conjunto quanto à necessidade de suplementação com leite humano pasteurizado, a hipogalactia também foi o principal motivo descrito (33,0%), seguido da situação de RN com valores baixos no hemogli-coteste (18,0%), demonstrando desconheci-mento sobre esse assunto pela maioria dos entre-vistados (médicos e equipe de enfermagem).

No Brasil, existe uma crescente e alta pre-valência de parto cesáreo, enquanto em nível nacional ele foi de 55,7%²², neste estudo foi de 61,1%. A condição pode expor a mãe e o RN a situações desfavoráveis, sendo também eviden-ciada como um dos fatores adversos para o aleita-mento na primeira hora de vida². Ao realizar a análise bivariada com os fatores associados entre a hipogalactia e as características maternas e do RN, o parto cesáreo apresentou associação signi-ficativa com essa indicação (p<0,02). Em estudos realizados nos Estados Unidos e no Japão, ele esteve associado à indicação de suplemento (p<0,001), principalmente nos casos emergen-ciais, durante as primeiras 48 horas pós-parto^14,15.

A diminuição da lactogênese pode ser explicada por fatores hormonais que contribuem para o retardo da apojadura. A prolactina, que estimula as células secretoras a produzirem o leite, e a ocitocina, que faz fluir o leite até os mamilos, são menos secretadas nesse tipo de parto, princi-palmente nas primeiras 24 horas, sendo neces-sário o estímulo mamário através da sucção²³. A sucção espontânea pelo RN que naturalmente pode não ocorrer nas primeiras duas horas de vida²⁴, poderá ainda ser dificultada pelo uso de suplemento, seja leite materno pasteurizado ou fórmula artificial, diminuindo a frequência das ma-madas e o estímulo do mamilo²⁵.

São citados na literatura como fatores con-tribuintes para a não amamentação nas primeiras horas de vida: o retardo no contato mãe-filho, o tempo decorrido para o início da amamentação, a dor pós-cirurgia, a preocupação e o estresse materno que também dificultam a primeira ma-mada, o uso de medicação, o nível educacional das mães, a existência de amamentação anterior, a intenção da mãe em amamentar, e a percepção da equipe de enfermagem sobre o descanso das mães^15,26-29. Essa situação levanta um questiona-mento sobre a necessidade de reavaliar as indi-cações da utilização de suplemento alimentar, principalmente por motivos de hipogalactia, nas primeiras horas após o parto, aliado ao choro insis-tente do recém-nascido acalentado após o uso de suplemento.

O mais preocupante é que a prescrição/solicitação, em sua maioria de 30 mL por etapa até 8 vezes ao dia, foi feita nas primeiras 6 horas de vida, sem que o RN estivesse apresentando qualquer uma das indicações ou condições que impossibilitassem o contato pele a pele e a ama-mentação. Além disso, esse volume pode favo-recer a saciedade e interferir no desmame pre-coce¹⁷. Nos primeiros 3 dias, os RN normais não necessitam de líquidos adicionais, pois nascem com níveis de hidratação teciduais relativamente altos, assim como o volume de colostro produzido pode variar de 5 a 15 mL/kg/dia nas primeiras 24 horas, podendo chegar até 100 mL nos primeiros dias para o RN nascidos a termo^23,30.

Neste estudo, a equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos) foi a responsável pelo maior número de solicitações, quando comparado às prescrições dos médicos pediatras. Contrasta, ainda, com o que é preconizado tanto pelas Nor-mas Básicas para Alojamento Conjunto, apro-vadas pelo Ministério da Saúde e da IHAC^4,23, quanto pelas Normas Brasileiras para Comer-cialização de Alimentos para lactentes e primeira infância, as quais vedam ao profissional médico ou nutricionista, de forma individualizada e criteriosa, a prescrição de fórmula láctea³¹. Essa prática inapropriada esteve significativamente associada ao menor tempo entre o nascimento da criança e o período de solicitação, demons-trando uma fragilidade na avaliação dos RN, sem considerar as reservas energéticas e o tempo natu-ral da apojadura.

Foi observada uma maior frequência de prescrições/solicitações realizadas durante o turno do dia, que constitui o período de maior atividade, no qual as visitas da família e da equipe multipro-fissional (profissionais e estudantes) podem difi-cultar a interação dos profissionais de enferma-gem para avaliação do binômio. Vale ressaltar que as condições de trabalho da equipe assistencial vigente durante o período de estudo - com nú-mero reduzido de profissionais, jornada de tra-balho extenuante e profissionais em final de carreira -, podem ter contribuído para a elevada prevalência e erros de indicação.

Em estudo realizado nos Estados Unidos, a maior frequência da utilização de suplemento ocorreu nas primeiras 12 horas e em partos ocorridos entre 22 horas e 9 horas, o que sugere coincidência com o horário de descanso do pro-fissional de enfermagem, falta de avaliação e de interação da equipe, fadiga da mãe e solicitação feita por ela, visita da família, e avaliação errônea da falta de leite^14,18.

Uma das limitações do estudo foi o não questionamento da mãe sobre a vontade de ama-mentar. Em estudo realizado no Norte da Cali-fórnia, as mães preferiram não amamentar e cita-ram como principais razões: o preparo inadequa-do para o cuidado do RN e para o processo de amamentação, e o uso de fórmula como solução para os problemas evidenciados nesse processo²⁴. Já em um estudo realizado no Canadá com mães primigestas que apresentavam intenção de ama-mentar, o uso da fórmula nas 72 primeiras horas de vida esteve associado ao desmame precoce: o dobro de desmames dos 30 aos 60 dias; e o triplo de desmames após 60 dias¹⁷. Essa situação poderá ser amenizada com orientações, não somente pa-ra a gestante, como também para o pai, ainda no pré-natal, pois muitos deles ignoram os bene-fícios do leite materno nas primeiras horas de vida, tanto para o RN quanto para a mãe, assim como desconhecem as recomendações da OMS³².

CONCLUSÃO

Com base nos dados apresentados, obser-va-se que, mesmo em um hospital-escola qualifi-cado como "Amigo da Criança", que adota prá-ticas voltadas para promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, existe uma elevada pre-valência na prescrição/solicitação de suplemento alimentar de forma errônea e precipitada, não cumprindo o Passo 6 preconizado pela IHAC, o que pode dificultar o aleitamento sob livre deman-da e favorecer o desmame precoce.

Considerando ainda que a saúde materno--infantil é uma das metas do milênio para redução da mortalidade e da morbidade infantil, sugere--se que a promoção ao aleitamento materno seja feita de forma efetiva - levando em consideração as particularidades do binômio; conscientizando a família e os profissionais quanto a sua impor-tância nesse processo; possibilitando uma ava-liação mais criteriosa na indicação, tipo e volume do suplemento alimentar, com base nas recomen-dações da IHAC; orientando quanto à escolha do tipo de parto, já que o parto cesáreo mostrou-se associado ao uso de suplemento.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2015
• Revisado
  18 Jan 2016
• Aceito
  17 Fev 2016