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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial

On-line version ISSN 1980-5500

Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.9 no.2 Maringá Apr./May 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-54192004000200013 

ARTIGO INÉDITO

 

Em busca de uma causa à parte da Ortodontia:Hereditariedade e reabsorção apical em pacientes tratados ortodonticamente. Uma análise crítica do trabalho de Harris, Kineret e Tolley12

 

In search of a cause apart of Orthodontics: Heredity and apical resorption in patients treated Orthodontically. A critical analysis of Harris, Kineret, Tolley’s work

 

 

Alberto ConsolaroI, Maria Fernanda Martins-OrtizII

IProfessor Titular de Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
II Mestre em Ortodontia e Doutoranda em Patologia Bucal pela FOB-USP

Correspondência

 

 


RESUMO

Exclusivamente a partir da equivalência radiográfica do padrão e intensidade de reabsorção dentária em tratamento ortodôntico de 103 irmãos, Harris, Kineret e Tolley12 tentaram impingir um caráter hereditário a este fenômeno sem considerar a morfologia dentária e maxilar, nem tampouco outros fatores envolvidos na etiopatogenia das reabsorções. No trabalho fica claro que entre os objetivos principais dos autores estava atribuir à hereditariedade a ocorrência de reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico para aliviar em parte as responsabilidades profissionais perante os pacientes e a sociedade. Mas nos parece mais lógico que o profissional devesse habilitar-se para fazer a previsibilidade das reabsorções dentárias com base em seus planejamentos, considerando a morfologia radicular, o tipo de ápice dentário, a proporção coroa-raiz e a morfologia da crista óssea alveolar, bem como evitando escolher, sempre que possível, os procedimentos que mais usualmente estão associados à reabsorção radicular. Se o paciente apresentar-se com morfologias desfavoráveis e ainda assim necessitar de procedimentos associados a um maior risco de reabsorção em seu tratamento, que o mesmo seja informado e conscientizado que as reabsorções dentárias apicais serão um custo biológico para a recuperação de sua estética e função. Considerando: 1) a grande limitação proporcionada pelo diagnóstico de reabsorções apicais em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas); 2) a ausência de análise da morfologia dentária e da crista óssea alveolar; e 3) principalmente a falta de um grupo controle para comparar se os resultados seriam equivalentes, ou não, em uma população semelhante, sem qualquer parentesco, mas com as mesmas características dentomaxilares; pode-se afirmar que as conclusões do trabalho estão severamente comprometidas em sua credibilidade científica.  Tanto a abordagem empregada na discussão quanto as conclusões obtidas pelos autores, sobre correlação entre genótipo, fenótipo e reabsorção dentária, parecem despropositadas, pois não houve estudos envolvendo células, nem tampouco uma metodologia de identificação de genes ou  aplicação de qualquer técnica  cujos resultados permitissem inferências desta natureza.

Palavras-chave: Reabsorções dentárias. Reabsorção radicular. Genética. Hereditariedade. Movimentação ortodôntica.


ABSTRACT

Harris, Kineret, Tolley12 tried to implicate heritability to root resorption exclusively though radiographic equivalence between the pattern of resorption intensity after orthodontic treatment in 103 siblings. Neither dental nor facial morphology or any other etiopathogenic factor of root resorption was considered, whatsoever.

It is clear in this study that the authors´ main goal was to attribute root resorption during orthodontic treatment to heritability in order to lighten the professional’s share of responsibility before patients and society.  It seems more logic that the professional should try to predict root resorption when considering on treatment plan the root and alveolar crest morphology, the type of apex, crown-root proportion, and avoiding procedures known to cause more resorption. If a patient presents unfavorable morphology and still needs procedures associated with a higher risk of resorption, than he or she must be warned and informed that apical root resorption will be a biological cost to regain estetics and function. Considering on this paper: (1) the limitations to evaluate apical resorption in panoramic and cephalometric radiographs; (2) the absence of dental and alveolar crest morphology analysis; and (3) the lack of a control group in order to compare if the results would be equivalent in a similar population with no family ties but with same maxilofacial conditions; one can affirm that the scientific credibility of the conclusions are severely damaged. The conclusions drawn by the authors about genotype and phenotype concerning root resorption seem unfounded, since there was no cell analysis or gene identification method to permit such inferences.

Key words: Root resorption. Dental resorption. Genetic predisposition. Heritability. Orthodontic movement. Induced tooth movement.


 

 

INTRODUÇÃO

Em sua introdução Harris, Kineret e Tolley12 afirmam que não se conhece ou pouco se sabe sobre quais são os fatores que induzem a reabsorção radicular em Ortodontia, sendo que na literatura temos numerosos trabalhos indicando claramente quais os mecanismos envolvidos e quais os fatores causais.

Também nos parágrafos introdutórios os autores textualizam que não é possível predizer a ocorrência e a severidade das reabsorções dentárias no tratamento ortodôntico.

Mas, levando-se em consideração uma anamnese criteriosa registrando a história dentária pregressa como traumatismos e bruxismo, o diagnóstico preciso da morfologia radicular e da crista óssea alveolar, o tipo e extensão de movimento, a intensidade e distribuição das forças aplicadas, o uso excessivo de elásticos maxilares, o planejamento de extrações, o emprego de mecânica intrusiva e etc; pode-se obter uma previsibilidade considerável das reabsorções dentárias durante e após o tratamento ortodôntico. Compreender e predizer a reabsorção dentária em um tratamento ortodôntico implica em um planejamento minucioso e individualizado para cada paciente, pela obtenção de radiografias periapicais e análise morfológica de todos os dentes antes do tratamento ortodôntico, com diagnóstico prévio da situação incluindo uma análise oclusal.

Ainda na introdução, os autores de forma muito elegante assim consideram a reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico: “Pelos dados, um comentário positivo deve ser feito sobre a reabsorção dentária apical externa secundária ao tratamento ortodôntico, é que, uma vez que as forças traumáticas do tratamento são removidas, o processo reparatório acontece e a reabsorção cessa. Além disso, poucos pacientes têm reabsorção severa e os benefícios da estética e correção funcional excedem estes pequenos efeitos colaterais normais”.

Traduzindo esta frase de forma lógica e simples podemos dizer que: se quando cessa a causa cessa o efeito, então a causa traumática é o tratamento ortodôntico, portanto um fator local sobre a superfície radicular e o ligamento periodontal. E como em qualquer outro processo inflamatório, uma vez removido o agente agressor, ou seja, a força aplicada ao dente, ocorre o reparo. Logo não haveria uma conotação hereditária para as reabsorções dentárias.

Os autores, em seu texto, relatam que as reabsorções dentárias decorrentes do tratamento ortodôntico ocorrem quando estão presentes: “(1) Altos níveis de forças direcionadas ao dente (intrusão extensa ou movimento dentário através de um osso denso); (2) Forças dirigidas ao dente em direções ou modos desfavoráveis (movimentos de “jiggling” ou vai-e-vem); e (3) Dentes incapazes de suportar forças normais, devido a um sistema de suporte debilitado (por exemplo, periodonto comprometido e dentição mutilada).”

Se a reabsorção dentária cessa quando é eliminada a ação do aparelho ortodôntico, onde estaria o controle genético determinado hereditariamente que não a faz continuar uma vez iniciada, mesmo que se elimine a causa, já que há uma susceptibilidade? Não parece mais lógico considerar as reabsorções dentárias como uma conseqüência ou um custo biológico do tratamento ortodôntico, aprender a conviver, predizer e a atenuar seus efeitos na prática clínica sem atribuir isto a um fator imponderável como a susceptibilidade hereditária ou individual?

Comprovadamente, desde 1918 sabe-se que os dentes permanentes não participam da remodelação óssea11. Os cementoblastos não apresentam receptores, “ouvidos bioquímicos” para as mensagens emitidas pelos mediadores ou hormônios da remodelação óssea16. Quando ocorre reabsorção dentária, houve a morte ou remoção da camada de cementoblastos que recobrem a superfície radicular, expondo a raiz às células responsáveis pela reabsorção óssea. Os ossos são constantemente aposicionados e reabsorvidos ao longo da vida mantendo os níveis séricos de cálcio, ou seja, “guardam” cálcio nos ossos e removem-no dos mesmos quando necessário, conforme as ordens recebidas dos mediadores e hormônios do turnover ósseo.

Os mecanismos da reabsorção óssea e dentária são os mesmos. Com uma diferença, os ossos são reservas naturais de cálcio e os dentes não11, pela proteção natural dos “surdos” cementoblastos. Portanto, se um paciente supostamente apresentasse uma predisposição genética hereditária individual para as reabsorções dentárias, logo este também deveria apresentar predisposição para reabsorção óssea, ossos frágeis e osteoporóticos. Os trabalhos de Francischone7, 8 avaliando uma significante amostra de pacientes endocrinopatas, demonstraram que pacientes com alterações hormonais não apresentam mais reabsorções dentárias. Complementando estes resultados, os trabalhos de Furquim9, 10, constataram que pacientes com reabsorções apresentam níveis séricos e hormonais absolutamente normais.

Existem questionamentos baseados na afirmação de que reabsorções dentárias ocorrem em alguns pacientes, mas em outros não e isto se deveria a uma maior predisposição individual de natureza genética e hereditária. Esta afirmação representa um enorme erro. Harris, Kineret e Tolley12 textualizam em seu trabalho: “Apenas as forças mecânicas, entretanto, não explicam as muitas variações em extensão da EARR vista entre pacientes ortodônticos. As mesmas forças ortodônticas aparentemente apresentam efeitos completamente diferentes dependendo da constituição bioquímica ou fisiológica do paciente. Isto significa que pode existir um componente genético para suscetibilidade à EARR. Os resultados de estudos utilizando gêmeos educados separadamente são sugestivos de um componente hereditário em relatos sobre a perda óssea da crista alveolar. A perda óssea na crista alveolar freqüentemente ocorre em pacientes com EARR e estes dois eventos patológicos podem apresentar componentes análogos transmissíveis”.

Afirmar que as mesmas forças ortodônticas são aplicadas em diferentes tipos de pacientes, com aparentes problemas clínicos iguais, implica em revelar desconhecimento sobre a variabilidade morfológica de cada indivíduo e sobre os mecanismos de distribuição de forças na estrutura dentária e óssea durante o movimento ortodôntico.

A forma radicular e da crista óssea alveolar, mais o comprimento da raiz e as proporções entre coroa e raiz, raiz e crista óssea, não se repetem sequer em ambos os lados de um mesmo paciente, imaginem em pacientes diferentes. A morfologia dentária e óssea está geneticamente determinada e herdada, mas sofre muita influência de fatores ambientais, especialmente o terço apical14. Podemos afirmar com tranqüilidade que não existem dentes iguais, mesmo no mesmo paciente, em ambos os lados.

A mesma força aplicada em dentes de um mesmo paciente em ambos os lados ou vizinhos, no contexto atual, é impossível de ser determinada. Se as morfologias dentárias e ósseas são diferentes, a “mesma força” será absorvida, distribuída de forma diferenciada em ambos os dentes. Por outro lado, não se sabe quanto de força se aplica a cada mm2 de raiz dentária. Não temos nos dias atuais tecnologias para determinar exatamente a força recebida por cada dente em um tratamento ortodôntico. A força em um tratamento ortodôntico ainda é aplicada e padronizada baseando-se no treinamento do profissional. É impossível repetir a aplicação da mesma força, até mesmo em um mesmo dente, em tempos diferentes, quiçá em dentes diferentes e em pacientes diferentes, ainda que irmãos, ou gêmeos monozigóticos. Os gêmeos monozigóticos recebem as mesmas informações para formar as raízes, mas durante a odontogênese recebem muitas influências dos fatores ambientais como densidade óssea, força oclusal, trajetória eruptiva, vetores de crescimento, posição intraóssea, etc. Logo os gêmeos monozigóticos também tendem a ter dentes diferentes entre si. O crescimento craniomandibular e o desenvolvimento dentário sofrem múltiplas influências de fatores ambientais, por isso são tão individualizadas as morfologias próprias de cada indivíduo.

A citar que, durante todo o século, vários estudos relatam uma base genética para as reabsorções, os autores referenciam somente Newman18 e apenas citam outros trabalhos, que reconhecem textualmente que sequer testaram essa possibilidade.

Assim Harris, Kineret e Tolley12 escreveram: “Relatos na literatura ortodôntica também sugerem que EARR pode depender de predisposições familiares. Newman foi o primeiro a formalmente propor uma base genética para a EARR e outros também sugerem que a EARR pode depender da constituição intrínseca do paciente, mas esta conjectura não foi testada.” Logo, não temos vários trabalhos, ou durante todo o século, temos um só17 trabalho. Atualmente temos quatro artigos: Newman18 (1975), Harris, Kineret e Tolley12 (1997), Al-Qawasmi et al.1 (2003) e Al-Qawasmi et al.2 (2003), mas sem metodologias que permitam afirmações sobre a hereditariedade influenciando diretamente nas reabsorções dentárias em Ortodontia.

 

Análise da premissa básica do trabalho

A premissa básica no trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 foi verificar a freqüência e a extensão da reabsorção radicular apical externa relacionada ao tratamento ortodôntico em uma população de 103 pares de irmãos, para verificar, a partir dos dados, se em irmãos os dados se repetiam; confirmando assim, um traço hereditário às reabsorções, ou pelos menos uma susceptibilidade  geneticamente determinada.

Para isto, o diagnóstico preciso e inequívoco de reabsorção radicular apical é fundamental. Entretanto, os diagnósticos das reabsorções apicais foram realizados em radiografias panorâmicas e em telerradiografias em norma lateral (cefalométricas), reconhecidamente não indicadas para este fim, sendo possível questionar inclusive os diagnósticos oferecidos pelos autores em sua casuística. No próprio trabalho não há uma imagem sequer que registre fotograficamente o método de diagnóstico e a mensuração antes e depois do tratamento ortodôntico.

Outro ponto da premissa básica: para se determinar se a freqüência e a extensão da reabsorção radicular externa apical decorrem da hereditariedade ou não, é necessária a mesma observação em uma população, ou grupo controle, com características semelhantes às dos 206 irmãos. Como não houve grupo controle para comparação, os resultados estão fragilizados quanto ao critério metodológico.

 

Quanto às características da amostra

Estudos retrospectivos implicam em dificuldades na calibração e padronização, mesmo que o operador seja o mesmo. Quando se realiza um trabalho e se planeja a obtenção, ou seja, a construção de uma amostra, estabelecendo a padronização do diagnóstico, do protocolo de tratamento e da aplicação da técnica, também se homogeneíza a amostra, eliminando um certo número de variáveis que possam alterar os resultados. Muitos assuntos tornam-se mais difíceis de serem pesquisados se assim for exigido, mas para averiguações tão importantes como a hereditariedade nas reabsorções dentárias isto é necessário e essencial. O fato da amostra de irmãos ser retrospectiva constitui um fator limitante dos resultados. O mesmo operador tratou dos casos em épocas diferentes, em contexto diferentes, com recursos diagnósticos e terapêuticos diferentes, incluindo-se anotações pré e pós-tratamento diferentes, e de acordo com o dia e a época do ano, variando até conforme o estado psicológico e físico do operador. Afinal, durante o tratamento destes 206 pacientes não houve um protocolo específico adotado para a realização do trabalho.

Em sua caracterização da amostra, Harris, Kineret e Tolley12 descreveram: “A amostra consistiu de anotações pré e pós-tratamentos de 206 adolescentes que haviam recebido tratamento ortodôntico, primariamente com a técnica Edgewise padrão. A amostra consistiu de 84 meninos e 122 meninas. Dos 206 casos, 30% apresentavam uma relação molar ântero-posterior de Classe I (Angle); 63%, de Classe II e 9% de Classe III. Esta distribuição corresponde às proporções das relações molares na população geral. A média de idade no primeiro exame foi 14,1 anos para meninos (DP=2,4), mas significantemente mais jovem (t=2,6, P< 0,01) para meninas, com uma média de 13,3 anos (DP=1,6). Esta diferença provavelmente foi decorrente da maturação mais precoce das meninas quando comparadas aos meninos. A duração média entre pré-tratamento e pós-tratamento não diferiu significantemente entre homens e mulheres (x=2,4 anos; PD= 0,74). O tempo entre exames (x=2,4 anos) excedeu o tempo de tratamento ativo porque as anotações pré-tratamento geralmente foram tomadas antes da colocação de aparelhos e as anotações pós-tratamento, poucos meses após  a remoção dos aparelhos fixos”.

Além de retrospectiva, outra característica da amostra que chama muita atenção neste estudo foi o elevado índice de casos tratados com extração, 75% dos casos. No trabalho apresentou-se o seguinte texto: “A amostra incluiu vários modelos de extração. Se o tratamento requisesse extrações, os dentes extraídos dependiam da localização e severidade da desarmonia dentoesquelética do paciente. Protocolos com extração podem influenciar o grau de EARR por causa da associação positiva entre a distância que o dente é movimentado, a probabilidade de ocorrer EARR e o grau desta reabsorção. Um quarto da amostra foi tratado sem extração. A distribuição do protocolo de extração foi 44/44 (29%), 44/55 (24%), 55/55 (17%) e vários outros protocolos (5%)”. A variabilidade da extensão do movimento e a aplicação de uma mecânica intrusiva estão intimamente associadas a um índice maior de reabsorção dentária apical após o tratamento ortodôntico.

 

Sobre as medidas da reabsorção apical

As reabsorções dentárias são fenômenos detectáveis em radiografias, apenas quando já houve certo grau de comprometimento da estrutura radicular e mesmo assim, deve-se utilizar películas periapicais.

As radiografias panorâmicas deformam muito a imagem e por isto mesmo são radiografias indicadas para a visualização visão geral dos maxilares, isto é, são radiografias para triagem de problemas nos maxilares e estruturas relacionadas, e não são adequadas para diagnóstico de reabsorções dentárias.

Se as radiografias panorâmicas são limitadas em sua precisão diagnóstica para as reabsorções dentárias, muito mais críticas para esta finalidade são as telerradiografias em norma lateral (cefalométricas), nas quais é difícil primariamente até, obter-se uma precisão mínima no contorno apical das raízes. Há uma dificuldade natural em mensurar um fenômeno tão delicado quanto a reabsorção dentária apical, imaginem em telerradiografias.

No trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 descreveu-se as medidas dentárias da seguinte forma: ”As medidas foram tomadas em três tipos de dentes selecionados, em um total de seis raízes: incisivos centrais superiores, incisivos centrais inferiores e primeiros molares inferiores direito e esquerdo. Os incisivos centrais superiores e inferiores foram medidos em telerradiografias laterais (cefalométricas) pré e pós-tratamento. As raízes mesial e distal dos primeiros molares direito e esquerdo foram medidas em radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento. Lado direito e esquerdo foram divididos proporcionalmente para as análises estatísticas”. Pode-se verificar a dificuldade de mensuração das reabsorções dentárias analisando o método adotado pelos autores na figura 1.

Por uma razão de critério e precisão na informação gerada em decorrência de trabalhos científicos, os que avaliam as reabsorções dentárias utilizando radiografias panorâmicas e telerradiografias apresentam sérias limitações metodológicas e de precisão em seus resultados. Estes devem ser analisados e considerados com muito cuidado na extrapolação dos resultados e na aplicação de suas conclusões.

O uso de medidores eletrônicos e de escala de medida pode ser o mais preciso possível, mas o ponto de referência destas medidas é determinado pelo operador, a partir de imagens radiográficas que delimitam o contorno dos dentes. Nestas radiografias panorâmicas e telerradiografias é muito difícil determinar o contorno e o limite preciso de onde se inicia e onde termina a estrutura dentária em relação às estruturas vizinhas. O uso de instrumento eletrônico não alivia, mas não resolve este problema metodológico limitador. No trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 utilizou-se um compasso eletrônico, mas os pontos de sua aplicação basearam-se na visão humana sobre a radiografia originariamente inadequada.

As medidas realizadas levaram em consideração parâmetros morfológicos como a junção amelocementária e as cristas incisais e oclusais dos dentes em observação. O comprimento dentário requer pelo método adotado a identificação da junção, por exemplo. Se revisarmos a delicadeza deste ponto morfológico, a sua possível visualização radiográfica apresenta-se crítica, até mesmo, em radiografias periapicais, quanto mais em radiografias panorâmicas, e extremamente imprecisa em telerradiografias em norma lateral. A dificuldade é de tal magnitude, que o trabalho revela graficamente como foram feitas as medidas, por meio de esquemas e não a partir de um exemplo prático, em que se utilizasse a radiografia panorâmica e a telerradiografia. Provavelmente, ilustrações com as próprias radiografias utilizadas exporiam demais a fragilidade da metodologia e isto implicaria em reduzir, e muito, a credibilidade dos resultados sob uma análise criteriosa.

 

Sobre a análise dos irmãos e a exclusão dos incisivos inferiores

Ao analisar as quatro raízes propostas, de acordo com os testes estatísticos elaborados pelos autores, percebeu-se que os dados obtidos dos incisivos inferiores não foram significantes. Simplesmente, as conclusões e cálculos foram realizados retirando-se dos dados os índices encontrados nos incisivos inferiores. Esta manobra é estranha e permanece uma pergunta: a genética e a hereditariedade se aplicam apenas em certos dentes? Em outros dentes como os incisivos inferiores, a genética não atuaria? Seriam estes dentes diferentes ou os resultados não foram convenientes? Por outro lado, não teriam estes dentes sido menos exigidos ortodonticamente, e por isto mesmo não sofreram tanta reabsorção?

No trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 consta: “A perda de comprimento radicular no tratamento foi enorme para o incisivo central superior, que se apresentou encurtado 2,3mm em média; cerca de um quinto do comprimento pré-tratamento. A raiz distal do primeiro molar inferior perdeu aproximadamente 1,8mm. O incisivo central inferior perdeu em média 1,5mm. As correlações para EARR em três, de quatro dentes, foram consideradas estatisticamente significantes. O maior valor foi dos incisivos centrais superiores, onde ri = 0,38 (h2 = 76%). A menor redução foi para o incisivo inferior, quando a correlação foi igual a zero. Excluindo o incisivo inferior, o ri variou de 0,3 a 0,4;  que pode ser traduzido em um componente hereditário de 60 a 80%”.

Os resultados revelaram que a amostra sofreu intensa e extensas reabsorções. Os dentes afetados e a alta percentagem destas reabsorções apicais eram previsíveis, pois 75% dos casos foram submetidos à extração, onde se realizou movimento extenso de retração dos dentes ântero-superiores, envolvendo ancoragem no primeiro molar inferior.

 

Sobre a discussão dos resultados

ANBs maiores foram associados a grandes reabsorções dentárias. Quanto maior a discrepância do ANB (ou seja, quanto maior a relação ântero-posterior esquelética de Classe II), maior a reabsorção dentária detectada. Os maiores valores do ângulo NAP aumentavam tipicamente o nível de reabsorções nas raízes distal e mesial do primeiro molar inferior. Como acontecia com o ângulo ANB, quanto maior a discrepância esquelética ântero-posterior, maior era a tendência de aumentar o nível de EARR. Estes resultados são absolutamente lógicos, previsíveis e esperados, considerando que quanto o maior trespasse horizontal, ou seja, quanto maior a necessidade de retração ântero-superior, maior a quantidade detectada de reabsorções dentárias nos dentes anteriores mais exigidos e na unidade de ancoragem.

Outra correlação positiva encontrada para reabsorção dentária na amostra foi AOBO com a raiz distal e mesial do molar inferior.  Os próprios autores justificam este resultado ressaltando que uma maior discrepância AOBO requer mais retração ântero-superior, exigindo as raízes do primeiro molar inferior pela mecânica de ancoragem intra e interarcos. As grandes discrepâncias de AOBO e do ANB foram inclusive consideradas como preditores de grandes reabsorções dentárias.   

Poderia-se prever também a alta correlação entre o FMA e a reabsorção dentária na raiz distal do primeiro molar inferior. Ângulos menores apresentaram grandes reabsorções dentárias comparativamente a ângulos maiores. Da mesma forma, ângulos menores para NSGn aumentavam a extensão da reabsorção dentária. Estes resultados são esperados, considerando que as retrações são reconhecidamente mais difíceis em pacientes horizontais pelo seu padrão muscular, muitas vezes associado à sobremordida (overbite). Estas características requerem a aplicação de uma maior força na retração e a utilização de mecânica de intrusão.

Uma abordagem interessante a se fazer neste trabalho está no conceito de intrusão e mecânica intrusiva. Nos casos onde há necessidade de retração, a mecânica muitas vezes necessita e associa-se a certa intrusão. Na realidade o movimento para conseguir este efeito de intrusão não é totalmente vertical, mas sim de vestibularização e intrusão associados. A intrusão, pura, como movimento dentário ortodôntico, praticamente não é obtida na prática clínica, pois a força aplicada na coroa apresenta-se muito distante do centro de rotação, provocando um momento. Este momento, associando a parcial intrusão e a inclinação para vestibular, concentra demasiadamente forças no ápice, favorecendo a anoxia do ligamento periodontal e a morte de cementoblastos, resultando em reabsorção radicular.  Ao longo do trabalho usa-se o termo intrusão como movimento ortodôntico, mas na realidade os autores provavelmente referem-se à mecânica intrusiva, quando se associa intrusão e inclinação, que constitui uma mecânica bastante agressiva. Parece óbvio que o tratamento aplicado pudesse levar a uma generalizada reabsorção apical, mas não por hereditariedade.

Fundamentados em observações publicadas, os autores relatam que as más oclusões não são hereditárias e por isto, estudaram as reabsorções dentárias após o tratamento ortodôntico e, correlacionando-as, concluíram que não se pode estabelecer uma associação direta com o tipo de má oclusão em todos os casos. Isto parece lógico para o raciocínio contrário: o fato das reabsorções não estarem constantemente relacionadas diretamente com a gravidade da má oclusão não confere nenhuma conotação hereditária, como às vezes o artigo deixa transparecer. Logo, as reabsorções dentárias não seriam hereditárias em decorrência desta evidência.

Considerando que outros artigos13,17 também citados, comprovaram que, apesar das influências ambientais, as características maxilofaciais, forma e posicionamento dentários são herdados, deve-se pensar em uma ressalva quanto a não hereditariedade das más oclusões, defendida por Harris, Kineret e Tolley12. Analisando dois filhos de mesmos pais, cada um pode herdar características diferentes entre si, mas semelhantes a um ou outro progenitor, ou avô, por exemplo, tornando os irmãos bastante diferentes entre si, embora nem isso sempre seja provável. A herança genética é determinada por associações de alelos dominantes e recessivos resultando em uma variada possibilidade de combinação para diversos caracteres. Dependendo da dominância de certos alelos, o fenótipo de irmãos pode apresentar-se muito semelhante ou extremamente variado. Assim fica difícil afirmar que não exista traço de herança em más oclusões. Mas as más oclusões não são apenas de causa intrínseca, mas altamente influenciadas por fatores ambientais, distúrbios do desenvolvimento acentuando tendências ortopédicas faciais (lábios, hábitos, língua, etc), perdas dentárias precoces, etc.

No trabalho, o maior índice de reabsorção dentária após o tratamento ortodôntico é considerado um indicativo ou reforçador do seu caráter hereditário. Passa a impressão que todos temos reabsorções e elas seriam apenas exacerbadas pelo tratamento ortodôntico. Na realidade durante o tratamento ortodôntico há eventuais destruições focais dos cementoblastos que protegem a raiz da reabsorção. Na espécie humana, em sua dentadura permanente, qualquer reabsorção dentária deve ser considerada patológica e fruto da ação de um agente agressor ao organismo. O tratamento induz sim uma exacerbação das reabsorções dentárias diagnosticadas no planejamento do caso, mas na maioria dos casos o movimento dentário representa a causa primária da reabsorção.

Este trabalho utilizou uma metodologia estritamente clínica e não analisou os pais ou famílias dos irmãos pesquisados, nem mesmo apresentou qualquer heredograma que mostrasse as gerações e seus respectivos componentes afetados pelas reabsorções dentárias. Da mesma forma, em nenhum momento do estudo coletou-se material biológico como células, sangue, tecido, que pudessem comparar e buscar fundamentos no genótipo e por extensão no fenótipo dos pacientes. No entanto, na discussão do trabalho istonão é mencionado, neste nível de abordagem, em um contexto de hipóteses ou teorias, mas sim, de afirmações definitivas, considerando os resultados como um importante passo para entender geneticamente o assunto. De forma alguma a metodologia permite tais inferências, não houve determinação gênica ou estudo do padrão de transmissão dos casos apresentados.

No item “aplicações” os autores afirmam inclusive o padrão de gene responsável pela reabsorção apical, atribuindo uma natureza poligênica ao fenômeno. Em nenhum momento ao longo do trabalho houve apresentação de estudos nas famílias dos irmãos e nem sequer um heredograma. Por meio de dados obtidos em 103 pares de irmãos não se permite inferir padrão de transmissão genética e hereditária. Ao nosso ver, houve um excesso de entusiasmo na interpretação dos resultados, o que provocou tamanhos equívocos.

Do ponto de vista constitucional e do ponto de vista morfológico, não há indivíduos com as mesmas morfologias dentárias e esqueléticas. Os dentes e o esqueleto craniomandibular sofrem grandes influências de fatores ambientais, mesmo entre irmãos. Nem mesmo de ambos os lados, a morfologia dos órgãos pares como rins, olhos, orelhas, mãos, pés é igual, muito menos dos 16 dentes em cada lado, pois os fatores ambientais atuando durante a odontogênese em cada lado também foram diferentes.

Para os autores, seus resultados explicariam porque o mesmo tratamento ortodôntico em pacientes diferentes, utilizando o mesmo aparelho, resultam em respostas diferentes quanto ao grau e extensão da reabsorção apical pela sua natureza hereditária. Os resultados justamente revelam que se procurássemos explicações para as reabsorções dentárias nos fatores locais, entenderíamos mais que a previsibilidade de sua ocorrência associa-se a questões dentárias e maxilares morfológicas e às opções na aplicação das forças e outros os aspectos inerentes à prática ortodôntica. Isto traz para a Ortodontia todos fatores de previsibilidade das reabsorções dentárias, sem ficar na dependência de fatores imprevisíveis e incertos.

Parece evidente que irmãos ou parentes, herdando características morfológicas faciais e dentárias semelhantes, devam apresentar padrões de reabsorções também semelhantes, quando submetidos ao mesmo tipo de tratamento. Provavelmente em uma população controle, sem nenhum grau de parentesco, com características faciais e dentárias semelhantes, tratadas com a maior uniformidade possível, existiriam padrões de reabsorção também semelhantes. Infelizmente, não houve grupo controle neste trabalho e portanto as conclusões deveriam restringir-se aos resultados. Os autores poderiam concluir apenas que: irmãos apresentam níveis de reabsorção dentária semelhantes quando tratados ortodonticamente! E não mais do que isso.

No estágio atual do conhecimento sobre reabsorções dentárias e hereditariedade, atribuir as causas ou a razão de reabsorções dentárias após o tratamento aos famigerados fatores predisponentes individuais ou familiares ou genéticos é temerário e faz parecer que o profissional não quer reavaliar, re-analisar e re-checar seus procedimentos quando necessário. A Ortodontia representa um ramo da ciência, não uma seita ou religião, e não deve ser lugar para dogmas; na ciência há lugar para reconhecimento de limitações, falibilidade, análise crítica, re-análises, crítica e aprendizado constante, como evolução de um processo dinâmico de crescimento e não há lugar para  fatalidade e conformismo.

Harris, Kineret e Tolley12 deixam claro sua intenção de eximir o clínico de responsabilidade: “...O mesmo tipo de má oclusão, tratado com o mesmo aparelho pelo mesmo clínico pode terminar diferentemente em diferentes pacientes com relação à EARR.... Erros em julgamento podem, naturalmente, afetar adversamente as raízes, mas este estudo mostra que a maioria das variações no resultado está, correntemente, além do controle do clínico... Então o peso de responsabilidade do clínico para as para EARR é zero”.

A morfologia dentária e óssea cada vez mais nos oferece novos conhecimentos, um considerável grau de previsibilidade e está ao nosso alcance, nos modelos e radiografias periapicais a partir de análises minuciosas e criteriosas. Dentes com raízes curtas, raízes em forma triangular ou conóide, ápices em forma de pipeta ou dilacerados, cristas ósseas retangulares e outros dados morfológicos, minuciosamente analisados de forma criteriosa, permitem um elevado grau de previsibilidade3-6, 8, 9, 15, 20, 21, nos deixar à mercê de fatores predisponentes de origem desconhecida e não mensuráveis como o “azar”.

A previsibilidade fala a favor do ortodontista, na prática clínica, quanto à reabsorção radicular. No texto de seu trabalho Harris, Kineret e Tolley12 afirmam: “Até hoje, não é possível predizer com certeza se o paciente vai desenvolver a EARR ou o seu grau de extensão. Uma influência genética foi conjeturada na literatura, mas a questão não foi explorada em profundidade. O propósito deste estudo foi testar um componente hereditário da EARR. A hipótese é que, se uma predisposição familiar puder ser documentada para EARR, será prático o aconselhamento dos pacientes sobre as suas predisposições individuais e o monitoramento com mais cuidado daqueles pacientes com risco de EARR, desacelerando ou interrompendo o tratamento”. De forma lógica, a previsibilidade advém da morfologia radicular e da crista óssea, bem como de fatores inerentes à técnica ortodôntica. Deve-se dispensar a hereditariedade como fator de previsibilidade de reabsorções radiculares durante o tratamento ortodôntico.

 

Figura 2

 

Um paradoxo importante existe no trabalho de Harris, Kineret e Tolley12: ao final de sua discussão os autores referem-se ao controle das reabsorções dentárias em pacientes que apresentem maior tendência à reabsorção e para isto, sugerem que neste controle se utilizem radiografias periapicais; “novidade” que Ottolengui já preconizava em 191419! A metodologia empregada, no entanto, Harris, Kineret e Tolley12 fundamentaram-se em radiografias panorâmicas e telerradiografias laterais.

Originalmente em seu texto Harris, Kineret e Tolley12 assim afirmaram: “O tratamento pode ser modificado para aqueles suscetíveis à EARR. Forças leves e movimentos dentários curtos têm sido freqüentemente defendidos. Mostrou-se, tanto em modelos animais como em humanos, que EARR cessa e a dentina exposta repara-se com um novo revestimento de cemento, quando as forças ortodônticas são removidas. Se, como parece prudente, o estado das raízes é monitorado durante o tratamento por radiografias periapicais, então o movimento do dente pode ser reduzido ou interrompido permitindo que reabsorção radicular superficialreduza, para que em seguida a superfície seja reparada”.

Fica um questionamento: se a metodologia de mensuração fica dificultada em radiografias panorâmicas e telerradiografias (cefalométricas) pela dificuldade de diagnósticos de reabsorções dentárias pela deformação e superposição de imagens, os resultados apresentados por Harris, Kineret e Tolley12 para fazer tantas inferências, inclusive sobre padrão de transmissão genético com base nestas radiografias, estão extremamente fragilizados, ou equivocados.

Na discussão do trabalho ficou claro que entre os objetivos principais dos autores estava atribuir à hereditariedade a ocorrência de reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico, para aliviar em parte as responsabilidades profissionais perante os pacientes e a sociedade. Mas nos parece mais lógico que o profissional habilite-se cada vez mais a predizer, ou treinar para reconhecer a previsibilidade das reabsorções dentárias, com base em seus planejamentos, levando em consideração a morfologia radicular, o tipo de ápice dentário, a proporção coroa-raiz e a morfologia da crista óssea alveolar, evitando escolher, sempre que possível, os procedimentos que mais usualmente se associem à reabsorção radicular. Se o paciente apresentar-se com morfologias desfavoráveis e ainda assim necessitar de procedimentos e escolhas associados a um maior risco de reabsorção em seu tratamento, que o mesmo seja informado e conscientizado que as reabsorções dentárias apicais serão um custo biológico para recuperar a sua estética e função.

 

Consideração final

Considerando: (1) a grande limitação proporcionada pelo diagnóstico de reabsorções apicais em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas); (2) a ausência de análise da morfologia dentária e da crista óssea alveolar; e (3) principalmente a falta de um grupo controle para comparar se os resultados seriam equivalentes, ou não, em uma população semelhante sem qualquer parentesco, mas com as mesmas características dentomaxilares; pode-se afirmar que as conclusões do trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 ficam severamente comprometidas quanto a sua credibilidade científica. Tanto a abordagem empregada na discussão quanto as conclusões obtidas pelos autores, sobre correlação entre genótipo, fenótipo e reabsorção dentária, parecem despropositadas, pois não houve estudos envolvendo células, nem tampouco uma metodologia de identificação de genes ou aaplicação de qualquer técnica  cujos resultados permitissem inferências desta natureza.

 

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Correspondência:
Prof. Dr. Alberto Consolaro
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária
CEP 17 012 – 901 - Bauru – SP
E-mail: alberto@fob.usp.br

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ARTIGO INÉDITO

 

Predisposição genética, hereditariedade e reabsorções radiculares em Ortodontia. Cuidados com interpretações precipitadas: uma análise crítica do trabalho de Al-Qawasmi et al.1

 

Genetics predisposition, heredity and radicular resorption, in Orthodontics. Cares with precipitated interpretations and a critical analysis of Al-Qawasmi´s work

 

 

Alberto ConsolaroI, Maria Fernanda Martins-OrtizII

IProfessor Titular de Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
IIMestre em Ortodontia e Doutoranda em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru, USP

Correspondência

 

 


RESUMO

O trabalho de Al-Qawasmi et al.1, publicado em março de 2003 pelo American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, procurou estabelecer uma predisposição genética para justificar as reabsorções dentárias em Ortodontia, mas apresentou algumas limitações metodológicas e equívocos na interpretação de seus resultados. A análise criteriosa deste artigo ressalta que, na maioria, estas limitações foram mencionadas e reconhecidas pelos autores na discussão do trabalho, mas o seu resumo e título foram muito taxativos e conclusivos. A linguagem de estudos genéticos nem sempre é familiar a todos os clínicos e isto também requer uma análise esclarecedora à luz de uma visão mais aplicada ao cotidiano ortodôntico. Referenciar ou citar este trabalho de Al-Qawasmi et al.1, para afirmar de forma taxativa que se demonstrou a natureza hereditária das reabsorções dentárias em Ortodontia, pode denotar falta de conhecimento sobre o assunto ou uma leitura ou compreensão apenas do seu título. Ou ainda, a citação deste trabalho como prova definitiva de associação entre hereditariedade e reabsorções dentárias em Ortodontia pode traduzir também o desejo de excluir da prática clínica a responsabilidade de planejar de forma individualizada e detalhada cada tratamento com base no conhecimento das possibilidades e limitações técnicas oferecidas pela ciência ortodôntica, bem como nas suas bases biológicas, por exemplo, valorizando a morfologia radicular e da crista óssea alveolar e o papel dos cementoblastos na proteção da superfície radicular.

Palavras-chave: Reabsorções dentárias. Reabsorção radicular. Genética. Hereditariedade. Movimentação ortodôntica


ABSTRACT

The study published in the American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics last March by Al-Qawasmi et al. tried to implicate dental resorption during orthodontic treatment to genetic predisposition. The methodology used, however, presents limitations and interpretative mistakes of the results. When analyzing the article sensibly, one is able to find that these limitations, mostly acknowledged and mentioned by the authors in the discussion, does not allow concluding as they did in the end or even being so decisive in the abstract. Since most clinicians are not familiar with genetic terminology, an elucidative analysis is required in order to apply this knowledge to everyday life in orthodontic practice. When referencing or citating Al-Qawasmi et al. one must be careful its limitations acknowledged by the authors themselves, despite their decisive title. Affirming that the referred paper demonstrates the heritable nature of root resorption in Orthodontics may reveal lack of knowledge on the subject, an inappropriate interpretation of it or even the exclusive reading of its title. In another hypothesis, citating this study as decisive scientific proof of heritability implicated in dental resorption in Orthodontics may indicate the wish to exonerate the clinician of responsibility to consider root and alveolar crest morphology when individualizing treatment plan based on a deeper knowledge of Orthodontic techniques.

Key words: Root resorption. Dental resorption. Genetic predisposition. Heritability. Orthodontic movement. Induced tooth movement.


 

 

Justificativa e objetivos da análise crítica

A hereditariedade como fator de predisposição à reabsorção dentária com freqüência é citada e pesquisada para tentar diminuir a natureza iatrogênica das reabsorções radiculares na Ortodontia. Os estudos sobre o assunto devem ser extremamente criteriosos, pois podem estigmatizar toda uma família como portadora de genes não favoráveis ao tratamento ortodôntico. Quando criteriosamente analisados, os trabalhos que sugeriram uma relação entre hereditariedade e reabsorções dentárias ortodônticas apresentam limitações metodológicas importantes. A linguagem de estudos genéticos nem sempre é familiar a todos os clínicos e isto também requer uma análise à luz de uma visão mais aplicada ao cotidiano ortodôntico. O trabalho analisado procurou estabelecer esta relação de forma muito interessante, mas a forma incisiva e conclusiva de seu título e resumo nos estimularam a uma abordagem crítica do mesmo. Na época de publicação do trabalho, o autor era recém formado no Departamento de Desenvolvimento Oral e Facial da Universidade de Indiana.

 

Sobre a proposição, concepção e metodologia utilizada

Na segunda frase do resumo os autores afirmam: “Estudos anteriores sugeriram que a reabsorção radicular apical externa (EARR) apresenta um componente genético substancial.” Entretanto, citam apenas dois trabalhos no primeiro parágrafo. Os próprios autores ressalvam a respeito do artigo de Newman6: “Em 1975 (trabalho analisado em artigo específico neste fascículo), Newman6 sugeriu o agrupamento familiar de reabsorção radicular apical externa, embora o padrão de hereditariedade não estivesse claro”.  Depois, em seguida, reconhecem haver apenas um trabalho na literatura no qual se basearam para obter a premissa de seu estudo: “Não houve nenhuma evidência direta para uma predisposição genética até o relato de 1997 (trabalho analisado em artigo específico neste fascículo) de Harris, Kineret e Tolley.3” Na  introdução do trabalho os autores afirmam a respeito do trabalho de  Harris, Kineret e Tolley3: “Embora as estimativas de hereditariedade não forneçam informação sobre o número de genes que possam possivelmente contribuir com o fenótipo, indicou-se que provavelmente há uma predisposição genética importante para a EARR”.

Para procurar uma predisposição genética nos pacientes portadores de reabsorções radiculares apicais na movimentação ortodôntica, os autores estudaram os aspectos relacionados aos genes da interleucina-1 alfa e beta em 118 membros de 35 famílias americanas localizados no cromossomo 2q13. Este mediador representa um dos inúmeros mediadores locais que atuam nos processos reabsortivos ósseos e dentários.

As várias formas de genes da interleucina-1 alfa e beta foram analisadas a partir do DNA obtido de células da mucosa jugal removidas com swabs. Cada variável de um gene em cromossomos homólogos denomina-se de alelo (Consulte o Tópico Especial deste fascículo)e os genes em cada pessoa possuem dois alelos, pois sempre temos dois pares de cromossomos homólogos (Consulte o Tópico Especial deste fascículo). No todo são 23 pares de cromossomo em cada célula somática. Em uma população pode-se observar vários alelos diferentes para um mesmo gene, como acontece com os vários tipos ou grupos sanguíneos, por exemplo.

Na concepção do trabalho os autores poderiam ter destacado que antes dos mediadores atuarem sobre as células responsáveis pela reabsorção radicular é necessário remover os cementoblastos da sua superfície, pois estas células protegem a superfície radicular por não apresentarem receptores para os mediadores locais e sistêmicos da remodelação óssea2, 5 (Fig. 5). Os mediadores químicos locais ou sistêmicos, sem a remoção dos cementoblastos, não promovem reabsorção radicular e esta remoção depende de fatores locais como a compressão do ligamento periodontal, morte por ação bacteriana ou química, ou ainda manipulação cirúrgica da área. Entretanto, Al-Qawasmi et al.1 não mencionam, nem sequer citam o papel dos cementoblastos, simplesmente ignoram estas células. A biologia e fisiologia óssea não se aplicam de forma totalmente equivalente à biologia e fisiologia dentária e ou periodontal. Os tecidos odontogênicos, incluindo-se o osso fasciculado ou alveolar propriamente dito, possuem origens embriológicas diferentes, assim como anatomia, histologia e fisiologia específicas.

 

 

Ainda na introdução do artigo, Al-Qawasmi et al.1 justificam o estudo dos referidos mediadores, mencionando relatos encontrados na literatura a respeito da presença destes mediadores em fluidos gengivais de dentes movimentados ortodonticamente, em fenômenos teciduais relacionados à reabsorção óssea e não dentária durante o deslocamento dentário induzido. Isto indica apenas que mediadores químicos estão presentes durante a movimentação e não a ocorrência de reabsorção dentária. O texto em que se apresentam estes fundamentos foram assim explicitados literalmente: “A presença de IL-1 no tecido periodontal durante a movimentação dentária sugere a participação desses mediadores na reabsorção tecidual. Detectaram-se níveis aumentados de IL-1βtanto nos fluidos creviculares quanto nos tecidos gengivais de pacientes submetidos à movimentação dentária ortodôntica. A IL-1βfoi associada à reabsorção óssea (modelação catabólica) acompanhando a movimentação dentária ortodôntica. A variação no nível de IL-1 entre os pacientes submetidos a tratamento ortodôntico é bem documentada. Acredita-se que correlacionar as diferenças interindividuais na quantidade de translação dentária pode contribuir com a suscetibilidade à EARR”.

As reabsorções foram estudadas nos incisivos centrais superiores e inferiores e nas raízes mesial e distal do primeiro molar inferior, mas acabaram-se utilizando apenas os resultados das reabsorções dos incisivos centrais superiores, pois foram as únicas significantes. A análise apenas dos incisivos centrais superiores representa uma importante limitação do trabalho, pois foram as únicas significantes nos testes estatísticos adotados (Fig. 1). Mas, em pesquisa, não podemos descartar resultados apenas porque não convém para a hipótese inicialmente estabelecida. Se os resultados fossem analisados nos dentes inicialmente propostos eles não seriam significantes.

 

Sobre os resultados e sua interpretação

Os resultados, segundo os autores, indicaram que o polimorfismo encontrado no gene da IL-1 beta foi responsável por 15% da variação total da reabsorção apical ortodôntica nos incisivos centrais superiores. Deve-se destacar que os resultados nos outros dentes não foram significantes.

A relação genética que procuraram estabelecer foi responsável pela variação de 15% destas reabsorções detectadas em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas) em incisivos centrais superiores. As imagens dentárias e especialmente radiculares nos incisivos centrais superiores, neste tipo de radiografia, sofrem enormes distorções e variações de 15% deveriam ser descartadas e não relevadas, principalmente considerando-se a importância do assunto. Os autores reconhecem esta importância em seu artigo, mas os dados são questionáveis para afirmações conclusivas tão fortes, inclusive no título. Na ilustração das imagens radiográficas os autores optaram por delinear a imagem dos incisivos para ajudar o leitor a identificar os limites dos dentes de tão tênues que se apresentaram (Fig. 2).

Sobre estas  limitações, assim explicitaram os autores: “Uma limitação deste estudo foi o uso de cefalogramas laterais na  determinação da EARR para os incisivos superiores e inferiores e de radiografias panorâmicas para o primeiro molar inferior. McFadden et al. (Referência do texto original de Al-Qawasmi et al.1) indicaram que o erro de mensuração, utilizando compassos ou paquímetros eletrônicos sobre as telerradiografias laterais ou cefalométricas, foi aproximadamente 2,5 vezes maior quando comparado às mensurações em  radiografias periapicais. Também se sugeriu que a utilização de radiografias panorâmicas para a mensuração de reabsorção radicular pode ocasionar superestimativas da quantidade de perda radicular em aproximadamente 20% ou mais; e que estas radiografias não são tão precisas ou confiáveis quanto  as radiografias intrabucais”.

Ainda sobre o diagnóstico das reabsorções radiculares detectadas, ficou estabelecido um limite de 2mm para que os pacientes fossem classificados como acometidos pela reabsorção, enquanto pacientes com medidas inferiores foram considerados não afetados. Os pacientes com reabsorções de 1,9mm, ou um pouco menos, seriam verdadeiramente diferentes geneticamente quanto à sua predisposição,a partir de resultados cuja variabilidade foi de apenas 15%? A sutileza revela uma fragilidade na interpretação e extrapolação destes resultados, principalmente considerando-se o tipo de radiografia utilizada.

Alguns dados importantes apresentam problemas estatísticos no trabalho quanto ao diagnóstico das reabsorções dentárias nos grupos com os alelos do gene da IL-1 beta ou com apenas um tipo alelo no gene da IL-1 beta (Fig. 3). O desvio padrão da média de reabsorção dentária nos três grupos apresentados (2.76mm, 1,45mm e um pouco superior a zero de acordo com o gráfico apresentado) é tão grande que estatisticamente é possível que, nos três grupos, os  índices  de  reabsorção  apical  sejam  iguais. O desvio padrão da diferença estatística no grau de reabsorção dentária nos três grupos de apresentação dos genes alelos para a IL-1 beta é tão amplo, que não permite afirmações conclusivas como as apresentadas (Fig. 3).

 

Trabalhos anteriores utilizados como premissa básica

Os autores justificaram seu interesse pelo assunto a partir do trabalho de Newman6, de 1975, no qual o autor reconhece textualmente suas limitações conclusivas quanto à relação hereditariedade e reabsorções dentárias (artigo analisado neste fascículo).

Por sua vez, ao destacar Harris,Kineret e Tolley3*, mencionam que o padrão de reabsorção dos irmãos ortodonticamente tratados por estes autores foi muito semelhante. Harris,Kineret e Tolley3, porém, não constituíram um grupo controle onde um igual número de pares de pacientes não irmãos, com condições clínicas parecidas fossem submetidos a movimentação dentária e cujos graus de reabsorção fossem comparados ao grupo de pacientes irmãos. Os tipos de má oclusão, de morfologia dentária e de discrepâncias ósseas geralmente são semelhantes entre irmãos e o tipo de tratamento se assemelha. Uma comparação entre pares de pacientes não irmãos com condições clínicas semelhantes, em um grupo controle, mostraria possivelmente reabsorções também semelhantes e isto eliminaria a hipótese genética. Mas, no trabalho, Harris,Kineret e Tolley3 não estabeleceram um grupo controle, o que prejudicou os seus resultados.

 

Sobre a discussão da metodologia, resultados e interpretação

Na discussão os autores afirmam “Durante muitos anos o reconhecimento da tendência familiar de EARR sugeriu a possível existência de um gene ou genes de maior efeito3,6”. Sendo que apenas os dois trabalhos são citados para suportar o muitos anos. Atestam o reconhecimento da tendência familiar de EARR com base no trabalho de Newman6 para o qual eles próprios afirmaram: “não apresentar nenhuma evidência direta para uma predisposição genética”. A premissa do trabalho avaliado baseou-se unicamente no trabalho de 19973, apenas poucos anos atrásPode-se considerar uma certa imprudência Al-Qawasmi et al.1 basearem-se em um único trabalho, de Harris, Kineret e Tolley3, com metodologia altamente questionável, para extrair sua hipótese de pesquisa.

Os próprios autores afirmam: “Essas observações, entretanto, não eliminam a possibilidade de que alguns componentes do ambiente familiar, como os hábitos bucais, nutrição e outros fatores comuns ao meio ambiente afetando a severidade da má-oclusão, possam explicar essa condição entre os membros familiares.

Novamente afirmam que diversos estudos sugeriram uma influência genética sobre a EARR associada ao tratamento ortodôntico, entretanto, sabe-se que foram apenas os de Newman6 e o de Harris, Kineret e Tolley3, e ainda assim questionados pelos próprios autores.

Os autores ressaltam que a IL-1 apresenta-se na periodontite crônica avançada e nos tecidos de dentes movimentados ortodonticamente. A presença de IL-1 em periodontites e no fluido gengival de dentes movimentados ortodonticamente representa um evento natural em tecidos com intensa atividade celular, posto que é um mediador da comunicação intercelular em praticamente todos os tecidos conjuntivos. A maior presença da IL-1 indica apenas que a atividade celular e metabólica do local apresenta-se aumentada. Estas evidências foram utilizadas para justificar a maior predisposição genética à reabsorção dentária pela presença maior desta citocina.

E complementam: “Os genes IL-1 foram investigados porque codificam as citocinas conhecidas por estarem envolvidas na reabsorção óssea (modelação catabólica) acompanhando a movimentação dentária ortodôntica.” Por que será que em nenhum momento, os autores cogitam que o pacientesupostamente predisposto geneticamente à reabsorção dentária, pela citocina pesquisada ser a mesma, apresente também excesso de reabsorção óssea genética, ossos frágeis e osteoporóticos enecessidade de uma avaliação médica sistêmica?

Em todos os pontos, quando se refere ao aspecto hereditário ou genético que estaria presente em apenas 15% dos pacientes, de acordo com resultados apresentados, os próprios Al-Qawasmi et al.1 ressaltam: “O fator genético juntamente com outros fatores associados a um maior risco de EARR, como um trespasse horizontal e a necessidade de extrações dentárias, devem ser considerados no plano de tratamento”. Estes fatores não poderiam ser os maiores responsáveis para essa sugerida predisposição genética?

A transmissibilidade dos genes e alelos da IL-1 e o método utilizado para comprovar isto não são passíveis de questionamentos, mas sim o papel deste gene nas reabsorções dentárias apenas nos incisivos centrais superiores, como se este dente fosse diferente geneticamente dos demais. Comprovar isto com uma variação de 15% após diagnósticos e mensurações em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas) limita muito a credibilidade dos resultados obtidos. Além disso, as radiografias periapicais para controle das reabsorções dentárias já são preconizadas desde 1914, por Ottolengui8.

Ao justificar as reabsorções radiculares durante o tratamento ortodôntico os autores minimizaram ou até ignoraram alguns aspectos como a morfologia radicular e a grande variabilidade inerente à técnica ortodôntica. Neste parágrafo podemos observar esta preocupação dos autores na valorização dos seus resultados: “Embora a EARR no tratamento ortodôntico requeira o carregamento mecânico dos dentes, a magnitude, a direção e a duração de força sobre os dentes, estes fatores não explicaram completamente as diferenças em severidade de EARR. Estudos têm demonstrado que a variação individual obscurece o efeito da magnitude de força assim como o tipo de força quando se trata de reabsorção radicular. Da mesma forma, o mecanismo de tratamento (isto é, os fatores sob o controle do ortodontista) foi considerado responsável por apenas aproximadamente ¼ da variação observada em EARR. Geralmente não há nenhum mecanismo para se determinar quais pacientes responderão à movimentação dentária ortodôntica com reabsorção radicular apical. A ausência de marcadores seguros para a suscetibilidade de pacientes a EARR tem dificultado a identificação pré-tratamento daqueles com maior risco. Embora diversos estudos tenham sugerido uma influência genética sobre a EARR associada ao tratamento ortodôntico, não há nenhum estudo utilizando os marcadores de DNA polimórficos para identificar esses fatores genéticos.”

A participação da IL-1 na remodelação óssea, como um dos mediadores importantes, está bem determinada. Para os fenômenos celulares ósseos se repetirem na superfície dentária, os principais fatores etiológicos devem provocar a remoção dos cementoblastos. Sem a remoção dos cementoblastos, os mediadores presentes não conseguiriam mobilizar as células para atuarem na raiz dentária. Os cementoblastos são “surdos” para os mediadores do turnover ósseo2,6, ou seja, não apresentam receptores de superfície, “ouvidos bioquímicos” para estes mediadores, por isto protegem a raiz dentária da remodelação óssea (Fig. 4).

Além das variações anatômicas, um aspecto limitante nas pesquisas sobre os fatores que mais influenciam na intensidade das reabsorções dentárias é a heterogeneidade das técnicas e dos operadores. Quando são vários os operadores, especialmente de clínicas de graduação e de várias clínicas que determinam a amostragem, torna-se difícil reduzir a influência destas variáveis nos resultados. Os autores reconhecem isto em sua discussão, colocando estas variáveis como limitadoras de suas conclusões.

Em sua discussão, os autores destacam que não se pode descartar que seus resultados advenham da possibilidade dessas observações decorrerem de componentes do ambiente familiar, como: hábitos bucais, nutrição e outros fatores comuns ao meio ambiente, afetando a severidade da má oclusão, o que explicaria essa condição entre os membros familiares (tabela II do trabalho original). Esta afirmação reforça que o título do trabalho e a conclusão foram muito afirmativos e taxativos.

As pesquisas objetivando demonstrar efetivamente a relação de marcadores genéticos, detectados antes do tratamento ortodôntico, podem ser muito importantes, mas para isto os resultados precisam ser convincentes. Estudos sobre essas questões devem incluir potencialmente uma análise de seqüência de DNA em larga escala de indivíduos. Os efeitos do gene da IL-1B sobre a reabsorção dentária apical e uma provável predisposição genética, de acordo com os próprios autores, envolvem tendências muito mais probabilistas do que uma programação genética pré-determinada.

Os próprios autores reconhecem isto e, de forma elegante, textualizam que seus resultados indicam que a variação genética da IL-1B não age como um único gene responsável pelas diferenças entre os pacientes com risco de reabsorções apicais durante o tratamento ortodôntico. Ao contrário, o desequilíbrio de ligação, sem evidência forte, é mais consistente com uma interpretação de que as reabsorções apicais representam uma complexa condição poligênica. Seriam necessários muito mais genes envolvidos com forma, tamanho, cor, número e diversas outras características dentárias para determinar o envolvimento genético de certas reabsorções dentárias. Para os autores a variação genética da IL-1B pode ser uma influência importante, mas não exclusiva, sobre o risco do paciente. Esta relação mencionada não apresenta correlação com a predição da severidade de reabsorções nos pacientes ortodonticamente tratados.

 

Sobre as conclusões do trabalho

Em suma, este trabalho não mapeou os genes da reabsorção dentária, e nem se propôs a isto, como se fez no projeto genoma, apenas procurou estabelecer uma relação com um determinado gene de um dos mediadores, para talvez, depois de outros estudos, servir como exame detector de susceptibilidade genética, a ser ainda determinada e confirmada, caso exista ou não.

Um destaque especial deve ser atribuído à última frase do artigo analisado: “De qualquer forma, é provável que os fatores genéticos que influenciam a reabsorção apical ortodôntica sejam heterogêneos e com mecanismos diferentes em pessoas afetadas, ou mesmo nas respostas específicas de certos locais na mesma pessoa”. Ou seja, não se pode, a partir deste trabalho, afirmar que há susceptibilidade genética; o estudo apenas representa mais uma tentativa válida, apesar das limitações metodológicas, para esclarecer os vários fatores envolvidos na reabsorção dentária induzida durante o tratamento ortodôntico.

No texto do artigo os autores referem-se aos genes estudados sempre como genes candidatos, eles próprios reconhecem quase todos estes aspectos limitadores abordados, mas, ao nosso ver, exageraram na forma incisiva e taxativa ao formularem o título e ao redigirem o resumo do trabalho, quando omitiram o termo “candidato”. O fato de desconhecerem que o mais importante é preservar os cementoblastos que recobrem a superfície radicular para evitar as reabsorções e também de não relevarem a influência da morfologia radicular e da crista óssea na previsibilidade das reabsorções radiculares em Ortodontia, provavelmente esteja relacionado com o foco que escolheram para as suas pesquisas.

Um dado curioso do trabalho apresenta-se na citação de uma frase de Ketcham4 em suas conclusões: “Deve haver uma causa subjacente ou talvez uma susceptibilidade não reconhecível até agora aos efeitos patológicos provenientes de estímulo mecânico”, frase esta retirada de um trabalho de 1929, apesar da investigação genética ter sido realizada à luz da ciência e tecnologia deste novo século.

 

Comentário final

Referenciar ou citar este trabalho de Al-Qawasmi et al.1, para afirmar de forma taxativa que se demonstrou a natureza hereditária das reabsorções dentárias em Ortodontia, pode denotar falta de conhecimento sobre o assunto ou uma leitura ou compreensão apenas do seu título. Ou ainda, a citação deste trabalho como prova definitiva de associação entre hereditariedade e reabsorções dentárias em Ortodontia pode traduzir também o desejo de excluir da prática clínica a responsabilidade de planejar de forma individualizada e detalhada cada tratamento com base no conhecimento das possibilidades e limitações técnicas oferecidas pela ciência ortodôntica, bem como nas suas bases biológicas, por exemplo, valorizando a morfologia radicular e da crista óssea alveolar e o papel dos cementoblastos na proteção da superfície radicular.

 

REFERÊNCIA

1.AL-QAWASMI, R. A. et al. Genetic predisposition to external apical root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 123, no. 3, p. 242-252, Mar. 2003.         [ Links ]

2.CHO, M. I.; LIN, W. L.; GARANT, P. R. Occurrence of epidermal growth-binding site during differentiation of cementoblasts and periodontal ligament fibroblasts of Young rat: a light and electron microscopic radioautographic study. Anat Rec, Philadelphia, v. 231, p. 14-24, Sept. 1991.         [ Links ]

3.HARRIS, E. F.; KINERET, S. E.; TOLLEY, E. A. A heritable component for external apical root resorption in patients treated orthodontically. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 111, p. 301-309, 1997.         [ Links ]

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6.NEWMAN, W. G. Possible etiologic factor in external root resorption. Am J Orthod, St. Louis,  v. 67, p. 522-539, 1975.         [ Links ]

7.OTTOLENGUI, R. The physiological and pathological resorption of tooth roots. Dent Items Interest, Philadelphia, v. 36,      p. 332-362, 1914.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Prof. Dr. Alberto Consolaro
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária
CEP 17 012 – 901 - Bauru – SP
E-mail:
alberto@fob.usp.br

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ARTIGO INÉDITO

 

Hereditariedade e suscetibilidade à reabsorção radicular em Ortodontia não se fundamentam: erros metodológicos e interpretativos repetidamente publicados podem gerar falsas verdades. Análise crítica do trabalho de Al-Qawasmi et al.2 sobre a predisposição genética à reabsorção radicular de natureza ortodôntica

 

Heredity and susceptibility to radicular resorption in Odontology do not base: methodological and interpretative repeatedly published mistakes can generate false truths. Critical analysis of Al-Qawasmi work about genetics predisposition to radicular reabsorption of orthodontic kind

 

 

Alberto ConsolaroI, Maria Fernanda Martins-OrtizII

IProfessor Titular de Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
IIMestre em Ortodontia e Doutoranda em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru, USP

Correspondência

 

 


RESUMO

O trabalho de Al-Qawasmi et al.2, publicado em agosto de 2003 no periódico Journal of Dental Research, procurou estabelecer um gene candidato para a hereditariedade e predisposição genética nas reabsorções dentárias em Ortodontia, mas apresentou e repetiu algumas limitações metodológicas e equívocos na interpretação de seu trabalho anterior de março de 20031. Nas conclusões afirmam explicitamente que os achados são preliminares e sugestivos, necessitando de confirmação por meio de estudos adicionais. Os resultados são correlacionados fundamentando-se em dados de outros autores sobre síndromes ósseas associadas a reabsorções por substituição, cervicais externas e não com as reabsorções radiculares externas apicais induzidas ortodonticamente. O gene da reabsorção radicular externa apical relacionada a tratamentos ortodônticos não foi determinado e muito menos a sua natureza hereditária. Nem tampouco, a suscetibilidade à reabsorção radicular em Ortodontia foi detectada ou provada. O trabalho analisado e os demais relacionados com o mesmo tema não conseguiram comprovar suas hipóteses porque ignoram que o primeiro passo para a reabsorção radicular externa é a destruição da camada cementoblástica e isto apenas ocorre a partir da ação de fatores locais. Analisando criticamente estes trabalhos podemos afirmar que procurar o gene da reabsorção radicular e da suscetibilidade a partir de pesquisas em mediadores e células clásticas demonstra a falta de um conhecimento completo e amplo da etiopatogenia deste importante fenômeno biológico, imprescindível para o estabelecimento da premissa dos trabalhos.

Palavras-chave: Reabsorções dentárias. Reabsorção radicular. Genética. Hereditariedade. Movimentação ortodôntica.


ABSTRACT

The study of Al-Qawasmi et al.2 published in August 2003 on Journal of Dental Research, aimed to establish a candidate gene for heritability and genetic predisposition to external root resorption in orthodontic patients. This paper, however, presents and repeated some methodological faults and equivocated interpretation of the previous study1 of March 2003, published on the American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. On its conclusions, Al-Qawasmi et al2, affirm having obtained data that are suggestive and preliminary yet in need of further studies to confirm their findings. The results are correlated based on studies related to some bone syndromes associated to resorption of dental structures by substitution, cervical external root resorption, but not associated with external apical root resorption (EARR) in orthodontics. The supposed gene of EARR was not determined nor its heritable nature. Not even a susceptibility to EARR was detected or proved. The analysed paper and related studies ignored that in order to occur any EARR, the cementoblastic layer must be destroyed and that is only possible under the action of local agents. A critical review of these studies related to the theme allows one to understand that trying to find the supposedly called “EARR gene” and its susceptibility through mediators and clastic cells demonstrates an incomplete knowledge of the specificities of the cementoblast and the etiopathogenic mechanisms of Root Resorption, which are indispensable to establish an hypothesis of study on the subject.

 

Key words: Dental resorption. Root resorption. Genetics. Susceptibility. Heritability. Induced tooth movement. Orthodontic movement.


 

 

O título deste trabalho de Al-Qawasmi et al.2 (agosto 2003) passa ao leitor a impressão de que existe um gene determinado responsável pela reabsorção externa apical em Ortodontia. A forma incisiva do título não corresponde aos resultados e conclusões. Esta análise objetiva elucidar ao leitor os aspectos metodológicos e interpretativos dos resultados, revelando a busca desenfreada por uma explicação hereditária para a reabsorção dentária em Ortodontia, talvez com o objetivo de aliviar a responsabilidade do profissional em habilitar-se para reduzir ou eliminar este custo biológico do movimento dentário induzido.

 

Sobre a premissa do trabalho analisado

1. Os mediadores da reabsorção óssea não promovem reabsorção dentária

A superfície da raiz dentária apresenta-se colonizada por cementoblastos, enquanto a superfície óssea está recoberta por osteoblastos (Fig. 1). As células se comunicam por mediadores químicos por elas liberados localmente e sistemicamente por substâncias secretadas pelas glândulas endócrinas. Na superfície das células encontram-se milhares de receptores para estes mediadores químicos, que por analogia funcionam como “ouvidos bioquímicos”, enquanto os mediadores correspondem às “palavras” emitidas por outras células e tecidos. Nos tecidos possuímos praticamente quase todos os mediadores, mas nem todas as células apresentam receptores para cada um deles. Podemos dizer que as células apresentam uma “audição” seletiva.

Em todos os momentos o esqueleto apresenta-se com reabsorção e neoformação constante, o que lhe confere uma grande capacidade dinâmica na renovação e adaptação do tecido ósseo. Para isto, a todo instante, os mediadores teciduais devem interagir na superfície dos osteoblastos, pois os clastos só escutam  os mediadores ou “palavras bioquímicas” liberadas pelos osteoblastos. Pode-se afirmar que os clastos dependem dos osteoblastos para atuarem como células reabsortivas do osso16. Os osteoblastos comandam a atividade dos clastos, “obedecendo” as “ordens” dos osteoblastos, representadas por seus mediadores químicos.

Os mediadores sistêmicos aos quais os osteoblastos respondem e interagem, ativando e mobilizando os clastos e assim promovendo a remodelação óssea são: o paratormônio, a calcitonina e os estrógenos. Os mediadores locais são produtos das células vizinhas aos osteoblastos e são conhecidos genericamente como: citocinas, fatores de crescimento e produtos do ácido araquidônico. Alguns mediadores são mais estudados: a) IL ou interleucinas, um grupo de produtos que possuem outros efeitos além da atuação na remodelação óssea; b) TNF ou fator de necrose tumoral, um mediador de outros múltiplos efeitos20, c) TGF beta e ultimamente, o RANK 2, 12 (receptor ativador do fator nuclear kappa B), um mediador com múltiplos efeitos, também presente ativamente na remodelação óssea, por influenciar a diferenciação e maturação dos clastos, entre outros.

A remodelação óssea não interfere e nem afeta os dentes, apesar destes localizarem-se apenas a 0,2 a 0,4mm da cortical óssea alveolar; espaço preenchido pelo ligamento periodontal. Em um ligamento periodontal normal, e mais ainda quando inflamado ou pressionado por forças ortodônticas, ocorre a liberação de inúmeros mediadores celulares, inclusive os atuantes na remodelação óssea. Mas os dentes não são incluídos na remodelação porque os cementoblastos não possuem receptores para os medidores que comandam a reabsorção óssea5,11,19 (Fig. 1). Por analogia, pode-se afirmar que os cementoblastos são “surdos” para os mediadores da remodelação óssea e assim protegem o dente da reabsorção radicular (Fig. 1).

Depois desta breve explicação sobre o controle da reabsorção óssea e da forma que o dente se encontra “protegido” da remodelação óssea, fica claro que os estudos sobre hereditariedade, suscetibilidade e reabsorção radicular em Ortodontia devem enfocar seus objetivos nos cementoblastos e não nos mediadores químicos. Muito menos ainda devem correlacionar com genes de doenças ósseas sistêmicas e hereditárias. Para que ocorra a reabsorção radicular requer-se a morte dos cementoblastos, “os guardiões da integridade radicular” 4. No trabalho, Al-Qawasmi et al.2 (agosto, 2003) realizaram extrapolações da reabsorção radicular externa apical (EARR) associada à Ortodontia com os genes estudados na Osteólise Expansiva Familiar (FEO), uma síndrome óssea deformante hereditária que se associa a reabsorções externas cervicais e por substituição 9, 10. Também associa os genes estudados com genes de outras doenças ósseas.

Para estabelecer esta relação, os autores explanam da seguinte forma em seu trabalho:  “Outro candidato a gene para a EARR é o TNFRSF11A que codifica o receptor ativador do fator nuclear kappa B (RANK) e mapeado para 18q21.2-21.3, a mesma região da Osteólise Expansiva Familiar (FEO) e a forma familiar da Doença Óssea de Paget (PDB). O RANK é um membro da super família dos receptores para TNF e um ligante RANK medeia a sinalização para a osteoclastogênese. Outro gene candidato para a EARR no tratamento ortodôntico é a fosfatase alcalina tecido-não específica (TNSALP), um produto que pode apresentar importante papel na formação e na mineralização do cemento. O gene TNSALP localiza-se no cromossomo 1p36.1-34. Camundongos que perderam um gene funcional TNSALP revelaram uma formação defeituosa do cemento acelular nas raízes dos molares e uma erupção dentária atrasada. Estudos prévios implicaram o TNFá na remodelação óssea in vitro e in vivo suportando a sua inclusão como um gene candidato à EARR. Além disso, os níveis de TNFaencontram-se elevados durante o movimento ortodôntico no sulco gengival humano. O gene TNFa,  mapeado como 6p21, um polimorfismo de nucleotídeo simples como o nucleotídeo-308, ligado ao TNFade transcrição atuou como marcador polimórfico em estudos de ligação.

Entretanto, não há descrições de doenças humanas caracterizadas pela redução do número de cementoblastos, ou pela presença de cementoblastos defeituosos que interajam com os mediadores da reabsorção óssea de forma patológica, ou de qualquer outra situação enfraquecendo esta barreira de defesa das raízes dentárias humanas. Estudar geneticamente a hereditariedade de características dos cementoblastos poderia sim contribuir para com o conhecimento humano sobre reabsorções dentárias. No movimento dentário é difícil imaginar a reabsorção radicular na ausência de um fator local que destrua a camada de cementoblastos, ou seja, as reabsorções radiculares relacionadas com a movimentação dentária passam primária e necessariamente por causas locais.

 

2. Comparações entre os tipos diferentes de reabsorção dentária

Al-Qawasmi et al.2  realizaram extrapolações da reabsorção radicular externa apical (EARR) associada à Ortodontia com os genes estudados na Osteólise Expansiva Familiar (FEO). Esta síndrome (FEO) constitui uma síndrome óssea deformante hereditária associada a reabsorções externas cervicais e por substituição. Entretanto, a reabsorção apical observada em movimentações ortodônticas é de natureza inflamatória e associada à morte dos cementoblastos.

Por outro lado, a reabsorção cervical externa encontrada nesta síndrome óssea (FEO) relaciona-se à morfologia da junção amelocementária, na qual observam-se micro-exposições de dentina como demonstraram Neuvald e Consolaro14, em 2000. A reabsorção cervical externa ocorre quando estas exposições dentinárias são colocadas em contato direto com o tecido conjuntivo gengival, pela saída de agentes clareadores internos ou em conseqüência de traumatismos. A reabsorção cervical externa não ocorre e não se relaciona de nenhuma forma com reabsorção eventualmente promovida pelo movimento ortodôntico.

Por sua vez, a reabsorção por substituição observada na Doença Óssea de Paget (PDB), também mencionada por extrapolação em Al-Qawasmi et al.2, ocorre apenas em casos com anquilose alveolodentária. Sendo uma evolução natural desta situação, especialmente em dentes traumatizados. A reabsorção dentária por substituição e a anquilose alveolodentária não apresentam nenhuma relação com a movimentação ortodôntica.

Ao investigar e extrapolar genes e mecanismos de doenças óssea sistêmicas raras com reabsorção cervical externa e reabsorção por substituição, Al-Qawasmi et al.2 cometeram um erro na premissa de seu trabalho, demonstrando desconhecimento da etiopatogenia do tipo de reabsorção dentária possível durante o tratamento ortodôntico, que é apenas do tipo inflamatória.

 

3. Ponto de partida dos aspectos genéticos e hereditários

Do ponto de vista hereditário, os trabalhos bases foram Newman15 (1975), Harris, Kineret e Tolley8 (1997) e Al-Qawasmi et al.1 (março, 2003) que apresentam importantes limitações metodológicas, como já analisado anteriormente em outros trabalhos (Também analisados neste fascículo).

Na revisão, justificou-se marcar o cromossomo 18 porque se encontraram genes alterados em duas doenças ósseas como a Osteólise Expansiva Familiar (FEO) e a doença de Paget (PDB) familiar. O osso não apresenta a mesma fisiologia dos tecidos dentários. Pesquisar alterações ósseas e seus fatores para correlacioná-los com as reabsorções pode levar a resultados equivocados. Se esta via de pensamento fosse válida, seria de se esperar que os pacientes pesquisados necessariamente apresentassem distúrbios graves no metabolismo ósseo e não apenas reabsorções dentárias, decorrentes tão somente de um tratamento ortodôntico.

A terapia ortodôntica eventualmente elimina cementoblastos e por conseqüência se associa algumas vezes à reabsorção radicular. Na movimentação dentária promovem-se muitos fenômenos ósseos geneticamente regulados. Em outras palavras, deve-se pesquisar o que provocaria à morte dos cementoblastos, pois a reabsorção só acontece em função dela. Após a morte dos cementoblastos, os fenômenos na superfície dentária também apresentam natureza óssea, a partir de então, as células que reabsorvem o dente são de origem óssea.

Um trabalho sobre genética da reabsorção dentária, focado em sua verdadeira causa, deve concentrar-se nos cementoblastos, que são as células protetoras do fenômeno. Os mediadores, como estes autores procuram estudar, são múltiplos e participantes da biologia e fisiologia óssea; não da biologia dos tecidos dentários. O TNF, a fosfatase alcalina, o RANK e outros mediadores não atuam sobre as células cementoblásticas ou sobre a sua destruição. Para que esses mediadores atuem, estimulando a reabsorção dentária, os cementoblastos devem ser eliminados.

A eliminação dos cementoblastos da superfície radicular é um fenômeno típico dos traumatismos e da movimentação ortodôntica. Durante a movimentação ortodôntica a concentração de forças no ápice implica em maior destruição dos cementoblastos pela compressão dos vasos periodontais e das próprias células. O desencadeamento da reabsorção depende da destruição cementoblástica e da destruição celular; não depende de fatores genéticos.

Quando os cementoblastos morrem, os mediadores da reabsorção óssea atuam também na reabsorção dentária. Quando não há morte dos cementoblastos, o número de mediadores encontra-se aumentado naturalmente em função do estresse celular e da inflamação, induzidos pela força no ligamento periodontal estimulando a remodelação óssea e possibilitando o movimento dentário (Fig. 1). Isto pôde ser verificado no curto trabalho disponibilizado por Low, Khabanda, Zoellner e  Darendeliler12, em 2004, no qual compara-se a concentração de RANKL em dentes de ratos movimentados, ou não, ortodonticamente.  Atualmente, também se pode detectar no fluido gengival um aumento dos níveis desses mediadores13. Esse fenômeno não tem nada a ver com hereditariedade como implicitamente os autores do trabalho analisado procuram enfocar em suas argumentações.

Os mediadores que Al-Qawasmi et al.2 procuram ressaltar são: o TNF alfa,  a fosfatase alcalina, o RANK e seus respectivos genes codificadores. Em seu trabalho anterior, em março de 20031, o mesmo autor principal procurou enfocar a IL-1B. Restam as perguntas: Onde está o defeito genético com transmissão hereditária que justifica a maior reabsorção dentária ou não no tratamento ortodôntico? Em que gene? Ou seriam muitos genes? Em todo o trabalho, inclusive nas conclusões, os autores referem-se a genes candidatos e sugestões de genes candidatos. Em nenhum momento afirma-se de forma categórica que o gene responsável está em um determinado lócus, em um determinado cromossomo. Mas, causa estranheza a linguagem taxativa, afirmativa e conclusiva do título do trabalho. Sem conhecimento prévio de genética e de biologia molecular, o clínico leitor pode ter a impressão equivocada de que o gene foi definitivamente determinado. No trabalho de março de 2003, Al-Qawasmi et al.1 enfocaram genes candidatos no cromossomo 2. Entretanto neste trabalho de agosto de 20032 os mesmos autores chamaram atenção para genes candidatos no cromossomo 18.

 

Sobre o material e métodos

1. A amostra não foi homogênea

Um erro grave na seleção da amostra foi a falta de radiografias periapicais com diagnóstico definitivo de que os pacientes não tivessem EARR prévia. Muitas reabsorções observadas no tratamento ortodôntico, especialmente as mais graves, preexistiam, mas não foram diagnosticadas porque as documentações ortodônticas não incluíram radiografias periapicais.

Entre os pacientes escolhidos, possivelmente, muitos, tiveram traumatismo dentário prévio. Em várias casuísticas publicadas, mais de 50% das pessoas apresentam traumatismos dentários, especialmente na infância e adolescência. O traumatismo dentário representa uma das principais causas de reabsorção radicular.

Em estudos sobre a etiopatogenia das reabsorções dentárias, outros fatores interferem na sua ocorrência como bruxismos, vícios, onicofagia, trauma oclusal, etc. Os autores deste trabalho não consideraram a existência ou a ocorrência desses fatores na seleção de sua amostra. Possivelmente muitos dos seus casos de EARR decorreram de outras etiopatogenias, sem nenhum caráter hereditário e até mesmo, sem nenhuma relação primária com a movimentação ortodôntica. Faltou cuidado na seleção da amostra. O ideal seria a exclusão de pacientes com reabsorções ou com dentes submetidos a traumatismos e a fatores relacionados com outras causas de reabsorções radiculares. A falta da padronização da amostra reduz significantemente a credibilidade do trabalho.

Na própria introdução do trabalho apontam-se, entre os pontos de partida da pesquisa, os trabalhos de Sameshima e Sinclair17,18 . Estes trabalhos demonstraram evidências de forte atuação e correlação dos fatores locais da reabsorção, inclusive quanto à morfologia radicular, apical e a fatores inerentes à técnica ortodôntica. Mas Al-Qawasmi et al.2não mencionam em nenhum momento a análise realizada para descartar a influência da morfologia dentária e radicular nas reabsorções detectadas nas famílias e pares de irmãos estudados. Nem tampouco, discutem outros aspectos reconhecidamente relacionados à reabsorção durante o tratamento ortodôntico como: tipo de más oclusões, vícios, história dentária anterior, ocorrência de traumatismo, trauma oclusal, onicofagia, etc. Não houve o devido critério na seleção da amostra estudada, conforme explicitado pelos próprios autores em seu texto.

Não houve ao longo do trabalho a preocupação de analisar-se uma amostra semelhante, um grupo controle, em que os pares observados não fossem irmãos. Para avaliar os resultados necessitar-se-ia deste grupo controle de não familiares, com o mesmo padrão de má oclusão e história dentária. Também seria importante um grupo equivalente de famílias sem qualquer tratamento ortodôntico, aleatoriamente escolhido. Neste grupo controle negativo seriam analisados os mesmos genes, para observar se as ligações dos genes estudados não apresentam a mesma distribuição em uma população normal e comparar se os achados encontrados na população ortodôntica não são coincidentes. Enfim não houve grupo controle qualquer da distribuição de genes na população normal, não ortodôntica e nem entre não irmãos. Um trabalho sem qualquer grupo controle apresenta sua credibilidade altamente comprometida.

O padrão de crescimento craniomandibular apresenta um fortíssimo componente hereditário. Desta forma, o tipo de má oclusão e o protocolo de tratamento ortodôntico de pais e irmãos são possivelmente semelhantes. Logo, a semelhança da intensidade de reabsorções radiculares apicais encontradas em indivíduos aparentados e com características comuns, provavelmente possui um forte componente decorrente do mesmo tipo de movimento, extensão de deslocamento de dentes, realização de extração, etc. Na amostra em nenhum momento aborda-se sobre o tipo de má oclusão, o tipo de tratamento ortodôntico, se houve ou não extração, o uso de elásticos intermaxilares, etc. Enfim não houve preocupação com a uniformização da amostra, tornando difícil concluir sobre a possibilidade de hereditariedade na etiopatogenia das reabsorções dentárias, especialmente durante o tratamento ortodôntico.

 

2. Medidas da reabsorção apical em radiografias panorâmicas e cefalogramas

O método utilizado para medir as reabsorções foi fundamentado no trabalho de Harris, Kineret e Tolley8 a partir de telerradiografias em norma lateral (cefalométricas) e panorâmicas. Assim textualizam os autores ao descreverem sua metodologia: “Realizaram-se medidas nas raízes de três tipos de dentes no pré e pós-tratamento utilizando-se de telerradiografias (cefalométricas) em norma lateral e radiografias panorâmicas: dos incisivos centrais superiores com raízes longas, dos incisivos centrais inferiores com raízes longas e raízes distal e mesial de ambos os primeiros molares inferiores, como descrito previamente8. Para cada paciente a diferença entre o comprimento pré e pós-tratamento para os primeiros molares direito e esquerdo  foi  avaliada  entre  os  dois  lados  para  cada raiz. O examinador foi o mesmo (R.A.A.) para todas as medidas. Os dados para cada uma das quatro variáveis  foram considerados separadamente para a análise genética.”

 Entretanto, no próprio trabalho de Harris, Kineret e Tolley8 há uma expressa recomendação de que se realize o diagnóstico e o controle das reabsorções dentárias em Ortodontia em radiografias periapicais, reconhecendo explicitamente as limitações na mensuração de reabsorções dentárias em radiografias panorâmicas e em telerradiografias.

As telerradiografias e panorâmicas não conferem precisão na mensuração de reabsorções radiculares. Nas próprias ilustrações do trabalho em questão, os autores precisaram apontar com setas o término da raiz, pois é difícil ao leitor identificar com precisão a borda incisal e o término apical dos incisivos centrais superiores e mais ainda, avaliar as alterações reabsortivas de 2mm. (na figura 2 está apresentada a figura 1 do trabalho original de Al-Qawasmi et al.2 ). Coincidentemente apenas nos incisivos superiores houve significância de resultados, justamente no grupo de dentes onde as medidas em panorâmicas e telerradiografias são mais críticas quanto à precisão.

Considerando as limitações de diagnóstico das reabsorções dentárias em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral, uma solução ou medida de redução destas limitações seria realizar a média de diagnósticos, a mensuração por diversos examinadores e a aplicação de testes estatísticos para verificar a validade e uniformidade dos resultados. No trabalho em questão apenas um dos autores realizou o diagnóstico.

Outro fator muito limitante deste estudo quanto às medidas de reabsorção foi o tipo dos dentes selecionados para o estudo: dentes com raízes longas. Se as raízes dos dentes de adolescentes são longas, a morfologia triangular deve ser prevalente, especialmente os ápices. Vários autores3,6,7,17,18,21 demonstraram que dentes com raízes triangulares apresentam maior índice de reabsorção. A raiz triangular constitui, portanto, um indicador de previsibilidade da ocorrência de reabsorção durante a movimentação ortodôntica.

 

Sobre a discussão dos resultados

Em sua discussão, os autores afirmam ter localizado o gene do mediador RANK, determinando maior suscetibilidade genética para o incisivo central superior. Para os demais dentes, esta suscetibilidade genética não existe quando aplicado o método utilizado por estes autores. Esta conclusão gera questionamentos como: haveria genes atuantes única e exclusivamente nos incisivos centrais superiores?

A promoção da reabsorção pelas células clásticas ocorre necessariamente pela atuação de um agente local, quer seja físico, biológico ou químico, removendo a camada de cementoblastos. A superfície radicular deve estar desnuda, expondo a porção mineralizada do cemento e dentina. A presença ou ausência do mediador RANK, influente na formação e ativação dos clastos na região do ligamento periodontal (assim como inúmeros outros mediadores também localizados no ligamento quando do estresse celular e inflamação), não determina o início de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico (Fig. 1). Para que haja reabsorção, os cementoblastos devem ser lesados pela força aplicada sobre o dente. Ou seja, a reabsorção radicular é determinada pela ação de um agente local como, por exemplo, a força ortodôntica ou um traumatismo. A presença de clastos, de mediadores ou a função deles, não determina o início ou o grau de reabsorção radicular, sem que ocorra a lesão dos cementoblastos.

Se um pesquisador pretende estudar a suscetibilidade genética e hereditária das reabsorções dentárias em Ortodontia deve executá-lo estudando os cementoblastos e não concentrando esforços em mediadores da reabsorção óssea. Os mediadores atuam somente quando da eliminação dos cementoblastos por agentes locais. Deve-se procurar os defeitos e qualidades dos cementoblastos, como: o número de receptores, a sensibilidade maior ou menor ao estresse celular e a inflamação, etc. Mas para isto, os pesquisadores devem resgatar os estudos disponíveis sobre estas células e inteirar-se de que os cementoblastos são os “guardiões” da integridade da raiz dentária.

Da mesma forma, procurar genes ou causas hereditárias correlacionando as reabsorções dentárias com doenças ósseas, significa desconsiderar que o cemento, ligamento periodontal e o osso fasciculado possuem origem embriológica ectomensenquimal e o osso, origem mesenquimal. São tecidos diferentes e sem qualquer relação de origem embriológica, estrutural e funcional.

Os dentes não se relacionam com turnover ósseo, não participam como depósitos de reserva de sais minerais, ao contrário do osso. Não se pode misturar doenças próprias do osso, de origem mesenquimal com funções próprias deste tecido, com as doenças e alterações ectomesenquimais próprias dos tecidos dentários, especialmente: o cemento, o ligamento periodontal e o osso fasciculado. Desta forma, estabelecer paralelos de reabsorção dentária com doenças ósseas como a Osteólise Expansiva Familiar (FEO), a Doença Óssea de Paget (PDB) e hipofosfatasia esquelética, quanto aos genes envolvidos, corresponde a compararmos também os genes da reabsorção dentária com os genes das doenças das unhas, mesmo considerando a origem ectodérmica deste anexo cutâneo. A característica comum entre osso e os tecidos odontogênicos corresponde ao fato de serem tecidos mineralizados, como as unhas também são.

Nos resultados e na discussão, repetidamente, Al-Qawasmi et al.2 chamam os genes estudados de candidatos, não de “responsáveis”, não apresentam estes genes como provas ou como genes estabelecidos e relacionados de forma inequívoca com as reabsorções dentárias. Em seu texto os autores mencionam: “Atualmente não existem marcadores confiáveis para predizer quais pacientes desenvolverão EARR, nem predizer sua severidade durante o movimento dentário ortodôntico. A associação de um alelo específico IL-1B e a EARR contribui para aproximadamente 15% do total de variação de EARR observado em pacientes ortodônticos e emerge como um marcador genético potencia2 ou mais genes próximos ao do polimorfismo D18S64, talvez TNFRSF11A, parece influenciar a EARR, embora a sua extensão de envolvimento não seja conhecida. A sugestão de outros fatores genéticos indica que a natureza da susceptibilidade à EARR seja multigênica. Futuras estimativas de susceptibilidade individual para EARR provavelmente requererem a análise de um conjunto de genes.”

Os resultados estatísticos, apenas para os incisivos centrais superiores, são minimamente significantes, considerando o diagnóstico em panorâmicas e cefalogramas. Os autores estabelecem sugestões de marcador, mas jamais afirmam categoricamente, a não ser no título do trabalho. Quando da tentativa de relacionar os resultados com a clínica, utilizam-se das doenças ósseas deformantes e raras, que comumente, em função de turnover ósseo modificado, apresentam anquilose alveolodentária, conseqüente reabsorção por substituição e não inflamatória, além de apresentarem-se em toda a extensão da raiz; não apenas na região apical.

A reabsorção radicular de natureza ortodôntica é inflamatória e apical, tanto que em todo trabalho refere-se a EARR ou a reabsorção radicular externa apical. Nestas síndromes ósseas citadas, quando as reabsorções dentárias não são por substituição, são reabsorções externas cervicais e relacionam-se à junção amelocementária, sem qualquer associação com o objeto do estudo do trabalho em questão, que são as EARR ou reabsorções externas radiculares apicais. Utilizar estas síndromes ósseas como controle ou parâmetro de estudo genético para aprofundar o conhecimento sobre a reabsorção externa apical, decorrente dos movimentos ortodônticos, representa um erro de premissa para pesquisas desta natureza. As reabsorções externas cervicais e as por substituição apresentam etiopatogenias distintas das reabsorções radiculares em decorrência de tratamentos ortodônticos.

Infelizmente, na discussão sugere-se um gene candidato a ser ainda confirmado por futuros estudos. Seria, portanto, temerário inserir títulos que possam induzir a conclusões equivocadas, como se os resultados fossem definitivos e os dados apresentados irrefutáveis. Os autores relevam a fragilidade dos resultados e explicitam este aspecto, mas a forma incisiva do texto prevalece para os profissionais não familiarizados com o jargão de genética e hereditariedade. Logo, os que lêem o trabalho pelo título e passam os olhos sem poderem aprofundar-se na metodologia de análise do DNA, como deve ocorrer com a maior parte dos profissionais, incluindo-se os ortodontistas, obtém a nítida impressão de que o gene da reabsorção radicular em Ortodontia foi encontrado. O trabalho analisado não se propõe a isto e nem demonstrou este resultado.

Ainda na discussão, a toda hora discorre-se sobre a importância dos genes candidatos e sugestivos, estudados pelos mesmos autores, influenciando na formação dos osteoclastos e em sua ativação. Simplesmente, ignoraram-se os cementoblastos, o ligamento periodontal e o osso fasciculado como de origem embriológica, estrutura totalmente diferente da linhagem clástica e óssea. Uma analogia apropriada seria comparar esta situação à de um engenheiro, que se propondo a pesquisar porque e como se corrói a parede, avalia as tintas, sua origem e forma, ignorando por completo o reboque ou o revestimento das paredes, como se a tinta fosse diretamente aplicada sobre os tijolos.

Quase no final da discussão admite-se que o marcador “anunciado” no título do trabalho não foi tão eficiente assim mesmo nos 15% dos pacientes ortodônticos com reabsorção dentária de origem genética, assim mencionado em seu trabalho anterior1. A reabsorção radicular apical em Ortodontia seria então multigênica. Esta afirmação textualizada dos autores confirma que não foi encontrado o gene da reabsorção dentária. Em ambos os trabalhos, Al-Qawasmi et al.1, 2 desprezaram os resultados obtidos dos demais dentes, pois não se apresentaram significantes. Destacaram-se apenas  os resultados positivos nos incisivos centrais superiores com o diagnóstico realizado em radiografias panorâmicas e telerradiografias, no limite de reabsorção de 2mm. Os resultados ainda foram determinados em análises apenas de pais e pares de irmãos de três famílias. Os estudos desta natureza para outras doenças requerem dezenas de famílias e várias gerações para determinar seu caráter hereditário.

A reabsorção dentária em Ortodontia inicia-se por fatores locais, atuando sobre a raiz, mais especificamente sobre os cementoblastos. Depois de iniciada a reabsorção dentária, todos os processos biológicos de atividade celular são geneticamente comandados. Nem por isso há conotação hereditária na reabsorção e/ou qualquer suscetibilidade. É necessário repetidamente ressaltar: o que é genético não necessariamente confere um caráter hereditário aos fenômenos observados. Em suma, o início da reabsorção radicular depende de fatores locais; uma vez iniciada, as células se mobilizam para promover a reabsorção radicular  pela liberação de mediadores químicos. Um determinado fenômeno ocorre pela atuação de células e mediadores por meio da leitura de informações genéticas codificadas, armazenadas nos núcleos. Isso não torna a reabsorção radicular hereditária, muito menos tem a ver com um marcador de suscetibilidade à reabsorção previamente ao tratamento ortodôntico.

 

Sobre as figuras

Na parte A da figura 2 deste trabalho (que apresenta a figura 1 do trabalho original de Al-Qawasmi et al.2), os autores revelam os heredogramas de três famílias com pais e pares de irmãos afetados ou não. Na parte B, mostram as fitas de eletroforeses e as bandas respectivas a cada um dos genes pretensamente estudados. Na parte C, observam-se quatro segmentos de telerradiografias em norma lateral, incluindo os incisivos centrais superiores, nos quais apontam-se a borda incisal e o térmico apical. Nestas radiografias, provavelmente as melhores da amostra, fica difícil localizar com precisão o final do ápice e quantificar precisamente em milímetros a perda radicular por reabsorção dentária. Provavelmente, as setas foram utilizadas com a finalidade de orientar o leitor sobre os critérios utilizados, mas acabam revelando a fragilidade do método, das mensurações e dos resultados apresentados.

Na figura 2, apresentou-se um esquema sobre as hipóteses de atuação do mediador RANK e outros na patogenia das reabsorções ósseas e radiculares. Infelizmente o esquema e a legenda da figura não são compreensíveis ou fundamentados nos conhecimentos prévios da biologia óssea ou da etiopatogenia das reabsorções dentárias, nem de modo geral, nem quando especificamente voltados para o movimento ortodôntico.

 

Sobre as conclusões e considerações finais

Nas conclusões volta-se a afirmar explicitamente que os achados são preliminares e sugestivos, necessitando de confirmação em futuros estudos. Os resultados foram correlacionados, fundamentando-se em dados de outros trabalhos, associando síndromes ósseas com reabsorções por substituição e cervicais externas,  não com as reabsorções radiculares externas apicais induzidas ortodonticamente como se propôs inicialmente no trabalho. No texto original se explicita da seguinte forma: “Concluindo, apresenta-se uma sugestiva ligação do marcador D18S64 com a EARR. Futuros estudos são necessários para confirmar os achados iniciais e melhor definir o polimorfismo genético responsável para a ligação observada. A força de ligação do marcador D18S64 com EARR e o relato de reabsorção radicular severa como parte da FEO, ESH e PDB familiar com mutações TNFRSFR11A (Hughes et al., 2000; Whyte; Hughes, 2002) indicam que este gene é um importante candidato para futuros estudos.”

Por fim: o gene da reabsorção radicular externa apical relacionada a tratamento ortodôntico não foi determinado até os dias de hoje e muito menos a sua natureza hereditária. Nem tampouco, a suscetibilidade à reabsorção radicular em Ortodontia foi detectada ou provada. O trabalho analisado e os demais relacionados com o tema (Trabalhos de Newman15 de 1975, Harris; Kineret; Tolley8 de 1997 e Al-Qawasmi et al.1 de março de 2003; também analisados criticamente neste fascículo), não comprovaram suas hipóteses porque ignoraram que o primeiro passo para a reabsorção radicular externa é a destruição da camada cementoblástica, formada pelas células colonizadoras da superfície radicular. Isto ocorre apenas por meio da ação de fatores locais, como por exemplo, a ação da força ortodôntica sobre os vasos e células promovendo  necrose e exposição de tecidos dentários duros. Assim, inicia-se o fenômeno da reabsorção radicular, que cessa quando a força é retirada, permitindo a reorganização dos cementoblastos recolonizando e protegendo a superfície dos tecidos dentários da ação das células clásticas.

Analisando criticamente, podemos afirmar que procurar o gene da reabsorção radicular e sua suscetibilidade, a partir de pesquisas em mediadores e células clásticas demonstra a falta de conhecimento completo e amplo da etiopatogenia deste importante fenômeno biológico, imprescindível para o estabelecimento da premissa dos trabalhos.

 

 

O estabelecimento de uma natureza hereditária para as reabsorções radiculares e sua suscetibilidade eliminaria o seu caráter iatrogênico. Entretanto, todas as evidências, em qualquer nível, revelam que os fatores etiológicos das reabsorções dentárias são locais e dependem de anamnese, de uma avaliação prévia minuciosa das condições morfológicas ósseas e dentárias. Da mesma forma, requer-se um controle individualizado das forças e de outros aspectos inerentes à técnica ortodôntica. A freqüência e o controle das reabsorções radiculares em Ortodontia revelam-se ao alcance do profissional e não dependem do fator sorte ou azar. A não ser que nos proponhamos a aceitar e acreditar em dogmas ou a ignorar o que não nos for favorável ou conveniente.

Ao final desta análise destaca-se uma pergunta: Por que os resultados dos incisivos centrais inferiores e dos primeiros molares inferiores não foram analisados? Considerando que dos três tipos dentários analisados, dois foram negativos para a marcação genética e potencial hereditário, os resultados revelam justamente que não há marcação genética da reabsorção radicular externa apical associada a tratamento ortodôntico. Por que deveriam prevalecer unicamente os dados do dente com resultado positivo, ainda que no limite da significância, nos testes utilizados, enquanto os dois demais foram não significantes? Por que relevar estes dados detectados em apenas três famílias com apenas duas gerações, enquanto que para outras doenças exige-se dezenas de famílias e várias gerações? A resposta pode ser encontrada na procura equivocada de uma “justificativa” para aliviar os efeitos da força e de outras manobras planejadas para o tratamento ortodôntico. Devemos definitivamente nos conscientizar de que todo tratamento, não apenas o ortodôntico, possui um custo biológico. As reabsorções dentárias durante o movimento dentário são parte deste custo biológico, podendo ser reduzidas e controladas por uma prática ortodôntica baseada no conhecimento pleno de suas bases biológicas.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Prof. Dr. Alberto Consolaro
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária
CEP 17 012 – 901 - Bauru – SP
E-mail: alberto@fob.usp.br

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ARTIGO INÉDITO

 

O primeiro estudo sobre hereditariedade relacionada com as reabsorções dentárias em Ortodontia: uma análise crítica do trabalho de Newman21

 

The first study about heredity related to dental resorptions in Orthodontics: a critical analysis of Newman´s work21

 

 

Alberto ConsolaroI; Maria Fernanda Martins-OrtizII; Renata Bianco ConsolaroIII

IProfessor Titular em Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
IIMestre em Ortodontia e Doutoranda em Patologia Bucal pela FOB-USP
IIIMestranda em Patologia Bucal da FOB-USP

Correspondência

 

 


RESUMO

Na literatura pertinente à relação entre reabsorções dentárias em Ortodontia e hereditariedade destacam-se quatro artigos: Newman21, Harris, Kineret, Tolley16, Al-Qawasmi et al.1 e de Al-Qawasmi et al2. O trabalho de Newman21 possui o mérito do pioneirismo, mas apesar disto não conseguiu provar ou mostrar fortes evidências da relação entre reabsorções dentárias e hereditariedade. As falhas metodológicas e o pequeno número de gerações e famílias pesquisadas não permitiram afirmações conclusivas, como reconhece explicitamente o próprio autor. A principal falha está na amostra, constituída por raízes curtas sem preocupar-se com a causa das mesmas, incluindo-se raízes curtas próprias do desenvolvimento dentário. Também não houve critério definido para diagnosticar o que é uma raiz curta, foi um critério muito subjetivo. No final nota-se um pequeno número de famílias e gerações, pois foram analisados pais e filhos em apenas 17 heredogramas. Durante o trabalho não houve preocupação com a padronização do tipo de discrepâncias faciais e dentárias, do tipo de má oclusão, da morfologia radicular ou da crista óssea, do tipo de diagnóstico e plano de tratamento, nem tampouco da técnica e dos operadores dos tratamentos ortodônticos. No final considerou-se como causa de maior reabsorção de dentes com raízes curtas, após o tratamento ortodôntico, um potencial de reabsorção ao qual atribui-se um caráter genético, mas sem qualquer fundamentação nos resultados. Hoje, sabe-se que as raízes curtas quando movimentadas apresentam maior índice de reabsorção, pois concentram mais forças no ligamento periodontal, com maior possibilidade lesão na camada cementoblástica e conseqüente reabsorção radicular8, 9, 14,15, 23.

Palavras-chave: Reabsorções dentárias. Reabsorção radicular. Genética. Hereditariedade. Movimentação ortodôntica.


ABSTRACT

Four articles stand out when analyzing literature concerning root resorption in Orthodontics and heritability: Newman21, Harris, Kineret, Tolley16 and Al-Qawasmi et al.1 e Al-Qawasmi et al.2. Although Newman´s study21 was pioneer on the matter, it could not prove or show strong evidence relation between dental resorption and heritability. The author acknowledges himself that there were methodological flaws. Its main problem was that short roots were included in the sample regardless of the cause inclusive those naturally short.  Moreover, an unspecific and subjective criterion was used to diagnose short roots. Finally, the small number of families and generations studied does not permit to affirm conclusively. Parents and children were analyzed in only 17 pedigrees. There was no preoccupation standardizing malocclusions, facial types, root and alveolar crest morphology, diagnosis, treatment plan, used technique nor professionals involved. In the conclusions a genetic potential was considered the main cause for root resorption on short roots, not based on any evidence provide by the results. Recently, it has been shown that short roots are more likely to concentrate force on the periodontal ligament with a higher possibility of damaging the cementoblastic layer and therefore present more root resorption.

Key words: Root resorption. Dental resorption. Genetic predisposition. Heritability. Orthodontic movement. Induced tooth movement.


 

 

INTRODUÇÃO

O trabalho de Warren G. Newman21 foi o primeiro na literatura propondo-se a estudar em famílias a relação da hereditariedade com a reabsorção dentária, com ou sem movimentação ortodôntica. Foi publicado no American Journal of Orthodontics (v.67, p.522-39) em 1975 com o título Possible etiologic factor in external root resorption ou “Possíveis fatores etiológicos na reabsorção radicular externa” e foi apresentado para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Odontológicas na University of Washington, em Seattle, Washington, EUA. Para isto, identificou pacientes com raízes curtas diagnosticadas radiograficamente em películas periapicais, sem se preocupar se elas estavam curtas por problemas durante o desenvolvimento radicular9-11, 18 ou por reabsorção dentária propriamente dita; não houve preocupação em diferenciar estes aspectos nos diagnósticos.

A literatura apresenta quatro trabalhos1, 2, 16, 21 com a finalidade de estudar a natureza genética e hereditária das reabsorções dentárias. O trabalho de Newman21 é sempre citado como ponto de partida para os demais. Sua tradução para o português, bem como esta análise crítica, constituem uma oportunidade de aprofundamento do assunto e um resgate histórico das formas de abordagem das reabsorções dentárias na década de 1970, percebendo-se que pouco mudou nos últimos anos.

Em sua introdução Newman21 afirma: “O objetivo deste estudo foi investigar a relação da reabsorção radicular idiopática com (1) as influências genéticas nos familiares imediatos, (2) as causas sistêmicas freqüentemente citadas na literatura, (3) o tipo de má oclusão, incluindo exame para contatos não fisiológicos durante movimentos excursivos de hipo e hiperfunção durante oclusão normal, (4) a história pregressa médica e dentária e (5) a avaliação da reabsorção radicular em pessoas submetidas a tratamento ortodôntico”.

A hereditariedade das reabsorções dentárias não foi um objetivo específico do trabalho de Newman21 e o título escolhido para o trabalho foi muito coerente com seus resultados, tratando-os como possíveis fatores etiológicos sem qualquer exagero de afirmação, deixando claro que sua interpretação possuía importantes limitações metodológicas.

 

Sobre a metodologia

No Material e Métodos o autor relata que usou uma classificação de pacientes de acordo com o número de dentes afetados e o grau de reabsorção diagnosticado para incluí-los na amostra como assim descreveu: “Evidências radiográficas de encurtamento radicular de moderado a severo em um mínimo de três dentes em pelo menos dois quadrantes diferentes foi o primeiro critério. O dente foi considerado “severamente” encurtado quando a perda foi maior ou igual a um terço do comprimento da raiz normal (Fig. 1) e “moderadamente” encurtado se maior que 2mm, porém menor que um terço da raiz (Fig. 2). Dentes com uma perda de aproximadamente 2mm foram considerados como “arredondados” (Fig. 3).

Este método, que pode ser considerado crítico em função da quantidade de dentes que cada paciente é portador, ou seja, 32 dentes; pois são inúmeras as oportunidades de que agentes externos atuem sobre os dentes e induzam reabsorções radiculares ou fechamento apical precoce com conseqüente encurtamento das raízes durante a odontogênese10, 11. Cada dente possui sua história pregressa, morfologia específica e relações periodontais e ósseas individuais que podem influenciar na maior ou menor reabsorção, principalmente quando submetidos ao tratamento ortodôntico. Incluir os pacientes em categorias de acordo com o número de dentes afetados permite que um dente severamente comprometido, até mesmo com seu terço cervical envolvido, possa estar presente, mas o paciente não seria selecionado, pois para incluí-lo seriam necessárias evidências radiográficas de encurtamento radicular moderado a severo em um mínimo de três dentes, em pelo menos dois quadrantes diferentes. Este foi o principal critério de inclusão na amostra. Os pacientes não enquadrados desta forma não poderiam ter relação hereditária com as reabsorções radiculares? Em casos de reabsorção em apenas um dente não haveria então fenômenos de natureza genética?

 

 

 

 

 

 

Na construção da amostra, o autor teve o cuidado de excluir os casos de traumatismo acidental e com trauma oclusal induzido por restaurações. Apesar destes cuidados, é reconhecido que a maior parte dos traumatismos dentários não são diagnosticados ou sequer lembrados pelo paciente, mesmo em uma anamnese minuciosa. Logo, muitos dentes incluídos podem ter sido traumatizados, mas este fato é quase impossível de ser contornado na constituição de uma amostra e deve ser relevado na discussão dos resultados.

Quanto aos critérios de interpretação radiográfica destaca-se o uso de radiografias periapicais.Mesmo assim o autor reconhece explicitamente as dificuldades encontradas no diagnóstico. O autor afirmou que: “As radiografias mostraram-se o maior problema e a angulação deficiente resultou em muitos dentes colocados em categoria questionável. Examinaram-se os filmes com extremo cuidado. Porém, sem evidência da extensão original da raiz ou qual o comprimento final, a decisão permaneceu uma questão de julgamento subjetivo”.

Outro fator questionável diz respeito às múltiplas fontes de pacientes para compor a amostra: eram de vários locais e submetidos a tratamentos por vários operadores diferentes. No trabalho não houve abordagem sobre isto; os critérios de diagnósticos e tratamentos foram diferentes, mas não comentados. Apenas explicitou que “A amostra foi obtida de uma ampla variedade de fontes, incluindo os registros de Richard A. Riedel e casos de muitos ortodontistas da costa oeste dos Estados Unidos, Canadá, e México”.

 Para o estudo de uma situação clínica multifatorial como a reabsorção radicular, a uniformização da amostra eliminando-se o maior número das principais variáveis se faz importante, pois pode constituir um fator limitante da credibilidade dos resultados.

Das 47 pessoas que deram início ao estudo resultou-se em 37 famílias estudadas. Destas 37 famílias, 17 puderam ser avaliadas completamente - entendeu-se, nesse trabalho, como famílias completas em sua análise quando o estudo dos pais e de todos os filhos foi viabilizado. Os heredogramas estabelecidos são pequenos demais para se determinar um padrão de transmissão hereditária, o número de gerações e pessoas é muito reduzido, especialmente porque não se utilizaram técnicas de biologia molecular. O número de famílias estudadas pode ser considerado muito restrito.

 

Sobre a observação realizada

Uma ressalva a ser feita na leitura do trabalho refere-se aos termos incidência e prevalência. O autor usa indevidamente incidência no lugar de prevalência em todo texto. A incidência refere-se à freqüência de um fenômeno ou doença em uma determinada população durante um determinado período de tempo, enquanto prevalência refere-se aos níveis percentuais de comprometimento de uma população estudada, sem se preocupar com o todo da população em um período de tempo.

A prevalência de reabsorção dentária descrita para cada dente nos pacientes examinados, em nenhum momento do trabalho, foi relacionada com variáveis inerentes à técnica ortodôntica aplicada, o mesmo ocorrendo quanto à morfologia radicular e da crista óssea alveolar. Não houve padronização ou agrupamentos de dentes ou de pacientes quanto às morfologias radiculares, da crista óssea e nem mesmo quanto ao tipo de má oclusão.

 

Quanto aos achados nas famílias e seus heredogramas

Qual a probabilidade de fenômenos detectados em duas pessoas em um mesmo heredograma serem achados coincidentes no contexto de uma situação tão multifatorial em relação à etiopatogenia, quanto mais se associado a tantos mediadores químicos no seu gerenciamento metabólico, celular e tecidual? Do ponto de vista clínico é muito grande a probabilidade de fatores iguais ou diferentes atuarem em duas pessoas da mesma família.

Quando três ou quatro irmãos submetidos a tratamento ortodôntico apresentam o mesmo grau de reabsorção, não existe conotação hereditária, pois estes podem possuir os mesmos tipos de discrepâncias maxilares e dentárias, o mesmo tipo de morfologia facial e dentária e o mesmo tipo de má oclusão, afinal são irmãos17, 20. Logo, este quadro clínico levará ao mesmo tipo de tratamento, de intensidades semelhantes de forças, extensão do movimento a ser percorridospelos dentes e o tipo de mecânica escolhida! Para que os estudos com esta natureza estejam metodologicamente adequados requer-se grupos controles, como por exemplo, um grupo em paralelo de três ou quatro indivíduos com características faciais e dentárias semelhantes ao dos quatro irmãos, empregando-se nestes, o mesmo tipo de tratamento ortodôntico. Infelizmente não encontramos trabalhos sobre reabsorção dentária e hereditariedade com esta preocupação metodológica de se ter um grupo controle sem parentesco, mas com as mesmas variáveis clínicas.

Os resultados dos heredogramas apresentados não permitem uma avaliação segura de hereditariedade na amostra apresentada. O número de famílias e gerações analisadas é pequeno, principalmente se considerarmos que o objeto de estudo, as reabsorções dentárias, representa um evento com múltiplas causas e fatores influenciando seu estabelecimento inicial e sua evolução. Além disto, nas 17 famílias estudadas a distribuição do possível padrão de transmissão hereditária foi muito heterogênea, reduzindo a amostra a pequenos subgrupos de 3 a 6 famílias cada.

Em sua discussão, Newman21 afirma: “Encontrou-se uma amostra de pessoas muito maior com reabsorção radicular“idiopática” moderada e severa múltipla do que a originalmente esperada, embora nada se possa concluir sobre uma prevalência específica.”

 

Sobre os dados de reabsorção após o tratamento ortodôntico

Os resultados percentuais de Newman21 sobre a ocorrência de reabsorções dentárias após o tratamento ortodôntico, especialmente dos dentes que anteriormente apresentavam raízes encurtadas, confirmaram as observações de Furquim14, 15, Consolaro et al.8 e Velloso et al23, além de outros7, revelando que quanto mais curta a raiz, maior a previsibilidade de reabsorção dentária no prognóstico de um tratamento ortodôntico. Oppenheim22 em 1936 foi o primeiro a postular que a forma da raiz era importante para predispor o dente à reabsorção radicular em Ortodontia. Isto por sua vez não indica sinais de hereditariedade, mas sim que a morfologia e a proporção coroa-raiz interferem na maior ou menor ocorrência de reabsorção de um determinado dente durante o tratamento ortodôntico.

A raiz curta, assim como a morfologia radicular triangular associada ou não a uma crista óssea retangular, quando submetida a uma determinada força ortodôntica seria como a pela clara exposta ao sol. A probabilidade de a pele clara ficar avermelhada, com sardas, manchas senis e apresentar câncer de pele é muito maior do que em pessoas de pele escura. Entretanto, nunca se ouviu falar que pessoas de pele clara apresentam uma predisposição genética individual ou hereditária ao câncer de pele. Apenas que peles mais escuras apresentam uma pigmentação maior protegendo melhor o material genético contido no núcleo. O genoma de indivíduos com diferentes tonalidades de pele é o mesmo, mudando um ou outro alelo dominante ou recessivo alterando o fenótipo, ou seja a manifestação clínica de determinada característica.

Assim é a raiz curta, triangular, dilacerada ou em forma de pipeta. Simplesmente estas características morfológicas favorecem uma maior concentração da força ortodôntica provocando a morte de cementoblastos e reabsorção9, 14, 15, 23. Mas a força ortodôntica constitui um agente local e externo controlável, que pode ser mais bem dimensionado quando do diagnóstico prévio destas especificidades morfológicas. Raízes mais rombóides ou retangulares distribuem melhor as forças ortodônticas no ligamento periodontal, ao longo da superfície radicular apical, provocando menos hipóxia e estresse, apenas o suficiente para estimular a remodelação do osso alveolar, permitindo o movimento dentário, sem lesar a camada cementoblástica e sem provocar reabsorções 9, 14, 15, 23.

 

Quanto à variabilidade na prevalência de reabsorções dentárias

Após 1975, inúmeros outros trabalhos sobre prevalência de reabsorções em Ortodontia foram publicados. Nas amostras relatadas os índices percentuais são compatíveis com os apresentados pelo autor neste trabalho. Esta compatibilidade de resultados fica reforçada mais ainda se considerarmos as morfologias radiculares, tais como as raízes curtas, agora reconhecidas como fatores importantes na previsibilidade e na freqüência de reabsorções em Ortodontia9. A variabilidade percentual encontrada nas casuísticas relaciona-se também à heterogeneidade das amostras utilizadas, sem padronização técnicas, de características diagnósticas ou morfológicas.

 

Quanto à prevalência da reabsorção dentária e o gênero

A maior prevalência de reabsorções dentárias em mulheres observadas por Newman21 não se confirmou nos inúmeros outros trabalhos em que amostras mais equilibradas e minuciosamente analisadas foram comparadas quanto ao gênero. Um levantamento completo e minucioso da literatura atual pertinente revela que o gênero não interfere no menor ou maior índice de reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico. Beck e Harris4, em 1994, declararam: “Nenhuma diferença foi encontrada entre os gêneros. Intuitivamente, as consideráveis diferenças nos níveis de vários hormônios entre homens e mulheres fez, no passado, sugerir que existisse diferença na susceptibilidade às reabsorções dentárias. De fato, esta diferença não é consistente”.

 

Quanto à susceptibilidade dos dentes às reabsorções

A maior prevalência de reabsorção em um determinado tipo de dente deve ser criteriosamente avaliada, pois esta reabsorção pode decorrer de uma maior exigência periodontal, quanto ao tipo de movimento e a intensidade de força aplicada sobre ele e não em função da susceptibilidade ou predisposição estrutural hipoteticamente herdada geneticamente. O termo susceptibilidade como sinônimo de prevalência maior pode possuir uma conotação equivocada. Os dentes com maior prevalência geralmente são os mais exigidos e movimentados durante o tratamento ortodôntico, bem como os que apresentam formas radiculares que tendem a concentrar mais força no ápice, conseqüentemente, lesando com maior probabilidade a camada celular cementoblástica que protege a raiz da reabsorção.

Apesar da forma radicular ser geneticamente transmitida pelos pais, ela sofre uma forte influência de fatores ambientais como densidade óssea, obstáculos encontrados durante a trajetória eruptiva e força oclusal durante a rizogênese em sua fase final 10, 11, 18. Apesar de geneticamente influenciada, a forma da raiz não pode ser considerada como hereditariamente determinada de forma exclusiva, menos ainda as reabsorções dentárias, mesmo que mais prevalentes em um determinado dente em questão.

Quanto maior a prevalência de reabsorção em determinados dentes, deve-se procurar as causas da reabsorção visualizando nas radiografias periapicais, as características morfológicas dentárias, do tipo de força e movimento aplicados. Nos incisivos e caninos, em função da sua posição anterior e forma radicular, em radiografias periapicais, a reabsorção é precocemente detectada, enquanto que nos pré-molares e molares, devido à morfologia e local de ocorrência das reabsorções, em geral nas suas faces laterais, dificilmente são visualizadas, a não ser quando avançadas,como ocorre na utilização de aparelhos extrabucais e do tipo pêndulo, por exemplo.

As várias prevalências de reabsorções encontradas e relatadas pelo autor em casuísticas diferentes podem ser explicadas pela falta de padronização da amostra. Não se deve analisar um fenômeno como a reabsorção dentária abarcando, no mesmo grupo de pacientes, os mais variados tipos de má oclusão, de morfologia facial e dentária, vários tipos de tratamentos ortodônticos e ainda com vários operadores diferentes, em tempos diferentes.

Não se apresenta como preocupação dos autores a homogeneização da amostra durante a sua seleção na quase totalidade dos trabalhos propondo-se a estudar a freqüência e as causas das reabsorções, especialmente nas relacionadas com o tratamento ortodôntico.

A homogeneização de uma amostra implica na possibilidade de reduzir a quantidade de espécimes; por outro lado se ela não for possível, que se tente o máximo de padronização e aumente consideravelmente o número de espécimes.

 

Sobre o diagnóstico radiográfico

Uma limitação devidamente ressaltada pelo autor em vários pontos do trabalho refere-se ao método radiográfico para a mensuração da reabsorção. Os pacientes foram classificados em quatro categorias:

0 = nenhuma reabsorção ou encurtamento;
1 = encurtamento radicular questionável;
2 = encurtamento radicular definido, mas não severo;
3 = encurtamento severo.

Em seu texto, Newman21 afirmou: “Nesses critérios incluiu-se a raiz reabsorvida tendo um forame apical visível, mas sem um término afilado aparente do canal como se vê normalmente. Na maioria dos casos, não foram feitas tentativas para determinar a natureza do processo, se era do desenvolvimento ou de natureza reabsortiva; em vários dentes nenhum critério conclusivo pode ser usado”. O autor considerou esta limitação muito importante e reconheceu a subjetividade do método aplicado. Apesar da utilização de radiografias periapicais não se mediu objetivamente a perda de comprimento da raiz, pois se alegou que não havia como obter o tamanho original da raiz, na maioria dos casos, por limitações técnicas na obtenção das radiografias como, por exemplo, na padronização da angulação.

Na discussão de sua amostra o autor afirma: “Na presente investigação a amostra foi especificamente selecionada para estudar-se a etiologia de múltiplos dentes com raízes curtas. O exame radiográfico de dentes individuais foi difícil e a classificação final poderia ser descrita como muito conservadora”. Em outro parágrafo assim se expressou: “O principal problema na seleção da amostra foi a interpretação radiográfica. A qualidade das radiografias periapicais disponíveis variaram consideravelmente e todo esforço foi feito para obter-se várias tomadas radiográficas do mesmo dente. Como mencionado previamente, a comparação de dentes adjacentes para determinação da proporção coroa-raiz foi realizada por comparação com outras películas obtidas.”

 

Sobre a discussão do trabalho

Neste trabalho, em vários pontos do texto, o autor ressalta que o seu objeto de análise foram os dentes com raízes curtas ou encurtadas, sem necessariamente distinguir se o foram por distúrbios do desenvolvimento dentário ou por reabsorção radicular. Assim o fez por considerar difícil a distinção. Deve-se relevar que o comprimento de uma raiz dentária condiciona-se a fatores genéticos, mas fortemente influenciado por fatores ambientais, como revelou Kovacs18. Logo, os dados relacionando hereditariedade ao comprimento das raízes não necessariamente associam-se reabsorção dentária. Muitos dos casos considerados encurtados podem ser conseqüência de fatores ambientais interferindo no desenvolvimento normal das raízes dentárias.

Um dado relevante na discussão do trabalho refere-se à possibilidade do ápice fechar-se precocementeainda durante a rizogênese, em função da carga oclusal excessiva, o que denota uma corroboração com o raciocínio de que fatores ambientais podem influenciar significativamente no comprimento da raiz, conforme revisado por Consolaro, Martins-Ortiz e Veloso10. Para indicar o papel das forças oclusais excessivas no encurtamento das raízes o autor cita o trabalho de Ando et al3.

 

Relação da mordida aberta com as reabsorções dentárias

As reabsorções dentárias estão relacionadas com a maior extensão do movimento ortodôntico, que pode estar relacionada com a severidade do mal posicionamento dentário. Os pacientes com mordida aberta anterior apresentam maior possibilidade de reabsorção dentária pré-tratamento, provocada por traumatismos dentários, por hábitos e vícios, incluindo-se a pressão lingual e, ao mesmo tempo, apresentam uma tábua óssea vestibular mais fina. Quando da maior reabsorção encontrada nos dentes posteriores, nos casos de mordida aberta anterior, deve-se lembrar que estes dentes suportam toda a carga oclusal que deveria ser distribuída entre todos os elementos dentários. Ademais, grande parte, senão a maioria das correções ortodônticas de mordidas abertas anteriores,é corrigida com extração e retração anterior, exigindo tanto dos dentes anteriores quanto da unidade de ancoragem. A história anterior de traumatismos e os movimentos de inclinação são fatores importantes na compreensão das reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico. O autor não explorou nenhum destes aspectos para explicar seus dados.

 

Sobre a relação entre genética, hereditariedade e reabsorção dentária

Na discussão sobre os aspectos genéticos das raízes encurtadas, o autor ressalta muito bem que o tamanho da amostra é muito pequeno, mas ao final deste tópico procura explicar a heterogeneidade dos resultados como resultante da heterogeneidade dos pacientes que compunham sua amostra. Mesmos em estudos envolvendo biologia molecular, com base nos métodos atuais, os estudos genéticos requerem uma amostra significante numericamente. Em apenas 17 famílias e considerando as múltiplas causas e fatores envolvidos na etiopatogenia das reabsorções dentárias, qualquer afirmação com caráter ou roupagem de conclusão apresenta-se fragilizada. O autor do referido trabalho repetidamente reconhece as limitações de suas conclusões quanto à hereditariedade e sua relação com as reabsorções dentárias.

O autor afirma que nenhuma conclusão genética definitiva pode ser extraída do seu trabalho, mas em alguns pontos procura valorizar o papel da genética na etiopatogenia das reabsorções dentárias, porém sem fundamentar-se em dados revelados pelo trabalho. Na discussão dos resultados destaca-se uma de suas afirmações: “Os dados dos heredogramas, tanto de famílias consideradas completas quanto incompletas, sugerem um componente genético para as raízes encurtadas. Porém, nenhuma análise de segregação específica poderia ser executada por causa da pequena amostra de famílias completas analisadas e da heterogeneidade genética aparente destes estudos familiares. Na proposta desta discussão, considerou-se somente família examinada por completo. Heredogramas com um ou mais irmãos afetados e apenas um dos pais afetado sugere transmissão autossômica dominante; seis famílias foram compatíveis com este padrão, embora o tamanho pequeno da amostra não permita conclusões definitivas”.

Em vários pontos do texto do trabalho, o autor refere-se a raízes encurtadas ou curtas, pois não conseguiu distinguir se eram curtas decorrentes do fechamento precoce do ápice durante o desenvolvimento dentário ou se eram verdadeiramente reabsorções radiculares. Lind et al.19 descrevem as raízes curtas como parte integrante de um quadro clínico denominado Síndrome das Raízes Curtas e para ele, as raízes curtas podem ser herdadas. É provável que alguns casos familiares de raízes “encurtadas” da amostra de Newman21 sejam distúrbios do desenvolvimento dentário e não casos de reabsorções radiculares.

 

Sobre os fatores sistêmicos e as reabsorções dentárias

Newman21 menciona e critica severamente os trabalhos de Becks5-7 e seus colaboradores que entre 1936 e 1942 publicaram artigos que estudaram a relação entre reabsorção dentária e fatores sistêmicos. Para Newman21, Becks5-7 e seus colaboradores atribuíram os fatores sistêmicos como causas das reabsorções dentárias, especialmente as endocrinopatias. Entretanto parece-nos justos resgatar estes trabalhos5-7, nos quais em nenhum momento enfatizaram ou relacionaram os distúrbios sistêmicos como causas das reabsorções dentárias. Para justificar este questionamento às afirmações de Newman21 sobre Becks e colaboradores5-7 resgatamos algumas frases dos seus trabalhos originais que apresentamos a seguir:

Becks5 (1936): “esses dados não justificam afirmar que as várias doenças endócrinas estudadas produziram as reabsorções dentárias e sim que com elas coexistem”.

Becks6 (1939): “as reabsorções dentárias apenas coexistem com os distúrbios sistêmicos e não há provas científicas que resultem dos mesmos. Os distúrbios sistêmicos podem ser eliminados como fatores de risco na prática ortodôntica”.

O trabalho de Becks6 de 1939 possui 14 páginas com vários gráficos e tabelas. Apesar de muito criterioso e esclarecedor quanto ao não envolvimento das endocrinopatias como causas das reabsorções dentárias com e sem tratamento ortodôntico, é comum encontrar referências a este artigo como prova de relação entre endocrinopatias e reabsorção dentária em vários textos de artigos e livros. Isto pode ser atribuído a falhas de interpretação na leitura do trabalho, pois o título até pode, em uma leitura rápida, sugerir esta relação: “Orthodontic prognosis evaluation of routine dentomedical examinations to determine: good and poor risks”.

O mais intrigante é que o próprio Newman21 critica os trabalhos de Becks5-7, que dominaram o pensamento durante décadas a respeito de eventuais fatores sistêmicos e hormonais para as reabsorções, considerando-os dogmáticos e pobres. Ele próprio revela: “Os ortodontistas geralmente estavam muito irritados pelo fato de que poderiam ser os responsáveis pela reabsorção radicular; este estigma provavelmente envolveria várias conseqüências legais e profissionais desagradáveis. Qualquer investigador respeitado que conduzisse um estudo razoavelmente bem organizado e que levasse a encontrar qualquer coisa diferente das mecânicas de tratamento ortodôntico como a causa de reabsorção radicular, seria aclamado”.

Em 1942, Becks e Cowden7 publicaram um trabalho sobre reabsorções dentárias e suas relações com problemas endócrinos e afirmaram que seus métodos e resultados não permitiam concluir sobre as endocrinopatias como causas de reabsorções dentárias. Para eles esta relação requer provas científicas e confirmações laboratoriais. Entre as endocrinopatias possivelmente relacionadas com as reabsorções, os autores valorizaram o hipotireoidismo. Em 2002, Francischone12,13, em sua tese de doutorado, analisou 81 pacientes endocrinopatas distribuídos em grupos de 10 pacientes, em nove situações clínicas endócrinas diferentes. Após uma análise minuciosa de todas as raízes dentárias e das análises bioquímicas, concluiu que as reabsorções dentárias não fazem parte do quadro de manifestações clínicas e radiográficas das endocrinopatias.

No mesmo ano, Furquim14, 15, em outra tese de doutorado, ao analisar o perfil endocrinológico de pacientes ortodônticos com e sem reabsorções dentárias, não encontrou qualquer diferença nos níveis hormonais e bioquímicos dos pacientes. Ao comparar os três grupos de 70 pacientes cada um, sendo um grupo sem tratamento ortodôntico, um segundo grupo com tratamento ortodôntico e sem reabsorções dentárias e um terceiro grupo, com tratamento ortodôntico e com reabsorções dentárias, o autor detectou que a diferença maior nos três grupos experimentais estava no tipo de morfologia radicular e da crista óssea alveolar. As raízes triangulares e as cristas ósseas retangulares estavam mais prevalentes no grupo com reabsorções dentárias.

Um aspecto muito interessante no texto da discussão de Newman21, refere-se à supervalorização dos fatores sistêmicos por parte dos ortodontistas na época de Becks5-7 e colaboradores, ou seja, nas décadas de 1930 e 1940. Para Newman21, essa supervalorização ocorreu para atenuar as questões iatrogênicas das reabsorções na prática ortodôntica, incluindo-se as questões legais.

No final, o autor apresenta como uma de suas conclusões: “Acreditou-se anteriormente que fatores sistêmicos fossem de significado etiológico principal na reabsorção radicular “idiopática”, mas nenhuma das informações colhidas nesta investigação substanciou qualquer relação entre os dois fatores. Testes sangüíneos não especificamente voltados para endocrinopatias, exceto para condições tireoidianas, não indicaram nenhum problema endócrino ou metabólico na amostra. A avaliação de radiografias de mão e punho, aparência física e histórias dentária e médica não foram essencialmente contributivas. Hipo e hipertireoidismo, especificamente, foram inexistentes”.

 Nos dias de hoje procura-se supervalorizar as questões genéticas e hereditárias das reabsorções, também em parte como forma de atenuar a sua natureza iatrogênica e suas implicações profissionais. No lugar de procurar causas evasivas ou “bodes expiatórios” a Ortodontia será mais científica se difundir o conhecimento de que as reabsorções dentárias são parte das conseqüências naturais do tratamento ortodôntico, até mesmo inevitáveis em muitos casos. Deve-se encarar as reabsorções dentárias como um custo biológico do tratamento ortodôntico para a obtenção de uma oclusão saudável e uma estética favorável. Este aspecto deveria ser amplamente informado ao paciente e à sociedade.

A freqüência de reabsorções encontradas nas variadas casuísticas ortodônticas pode ser amplamente questionada, pois são muito variadas em seus números. São raríssimos os estudos com padronização da amostra no que concerne ao tipo de má oclusão, diagnóstico inicial, discrepâncias esqueléticas e dentárias, protocolo de tratamento, técnica ortodôntica utilizada, padronização da técnica e dos operadores, detecção de história de traumatismos e muitos outros fatores que podem influenciar no índice de reabsorção. Esta falta de padronização, não oferece um índice seguro da freqüência das reabsorções em tratamentos ortodônticos.

A variabilidade dos números em decorrência da falta de padronização da amostra, da técnica e dos operadores faz com que alguns atribuam esta variabilidade à predisposição genética ou hereditária de uma ou outra população. Antes de pensarmos nos aspectos genéticos e hereditários das reabsorções dentárias, devemos conhecer os múltiplos fatores etiológicos envolvidos e padronizar as amostras estudadas.

Na discussão de seus resultados Newman21 acrescenta: “O tamanho da amostra neste estudo e as restrições impostas certamente acrescentaram valor na determinação da etiologia da “reabsorção radicular idiopática”. Podemos ficar extasiados pela riqueza de conjecturas, teorias e suposições encontradas na literatura para a etiologia da reabsorção dentária. Na maioria dos estudos o tamanho da amostra consiste em um ou dois pacientes. Em estudos avaliando amostras maiores, uma população normal compondo a amostra apresentou reabsorções suaves. Pouco se pode concluir sobre a sua etiologia, apenas com algumas exceções.”

 

Potencial de reabsorção: uma característica hereditária?

Newman21 afirmou que as raízes curtas podem ser resultantes de distúrbios de desenvolvimento dentário ou de reabsorções radiculares. Analisando sua amostra, afirma não ser possível tecer considerações conclusivas sobre a hereditariedade. Entretanto, ao detectar que as raízes encurtadas apresentavam reabsorções mais severas após o tratamento ortodôntico procurou responsabilizar este aumento a um possível potencial de reabsorção que seria determinado geneticamente. Na literatura atual, parece claro que raízes mais curtas concentram mais forças nas estruturas periodontais, com maior probabilidade de lesar os tecidos periodontais, especialmente a camada cementoblástica, que protege a raiz da reabsorção8, 9, 14, 15, 23. Em síntese, raízes curtas apresentam maior índice de reabsorção dentária após o tratamento ortodôntico, se não forem poupadas quanto à intensidade de forças e tipos de movimentos aplicados. Isto decorre de fatores locais inerentes ao tratamento ortodôntico, e não devido a questões genéticas. No trabalho de Newman21, não há dados que suportem minimamente afirmações sobre a natureza genética ou hereditária das reabsorções ou a sua predisposição individual ou dentária.

O autor atribuiu ao fator genético a determinação de um potencial de reabsorção; este potencial de reabsorção, no seu entendimento, relaciona-se às raízes curtas “idiopáticas”. O seu raciocínio consiste em afirmar que as raízes quando são curtas decorrem de alterações genéticas; se as raízes curtas submetidas a tratamento ortodôntico são mais susceptíveis a reabsorções durante o tratamento ortodôntico, a reabsorção dentária apresentaria uma conotação genética. Os dados apresentados em seu trabalho, em nenhuma hipótese permitem tais inferências ou conclusões.

Para finalizar a análise crítica do trabalho de Newman21 reservamos uma última observação. Durante todo o trabalho o autor refere-se a dentes com raízes curtas ou encurtadas, sendo que seu diagnóstico se baseou na morfologia radiográfica apresentada nas películas periapicais. Este método não nos parece preciso. Em trabalhos de Francischone12, 13, Furquim14, 15, Veloso et al.23 ficou estabelecido que raízes curtas correspondem aos dentes cuja proporção raiz-coroa é igual a 1,6. Esta proporção permite uma precisão maior, pois no trabalho analisado de Newman21 permanece a pergunta: raiz curta é apenas aquela que apresenta término abrupto do ápice ou a que possui uma proporção coroa-raiz diminuída? Parece lógico que o índice proporcional é mais preciso e promove um diagnóstico padronizado; provavelmente muitos pacientes examinados por Newman21 tinham raízes curtas, mas não foram incluídos ou computados como tal e isto pode também ter influenciado no resultado final do trabalho.

 

Consideração final

Após uma análise criteriosa do trabalho de Newman21 podemos afirmar: trata-se de um artigo abrangente no qual se procura principalmente avaliar o papel do trauma oclusal, dos fatores sistêmicos e da hereditariedade na etiopatogenia das reabsorções dentárias, voltando-se especialmente para as relacionadas com o movimento ortodôntico. Dentro do possível, e do conhecimento da época, o trabalho foi criterioso, mas apresentou algumas falhas metodológicas. A principal falha na análise foi na escolha dos dentes com raízes curtas, sem importar-se se eram devidos a reabsorções ou a distúrbios do desenvolvimento radicular e submetê-los a tratamento ortodôntico, ao mesmo tempo não utilizando um método quantitativo e não definindo o que foi considerado como raiz curta. Em ciência os trabalhos devem utilizar metodologias reprodutíveis por outros grupos de trabalho em outros locais e,neste caso, isto não é possível.

Quanto à relação do trauma oclusal com as raízes curtas, seus dados não revelaram interferência, mas considerando os fatores sistêmicos ele não conseguiu encontrar nenhuma influência na etiopatogenia das reabsorções dentárias em sua amostra.

A limitação metodológica por si só não permitiria relacionar reabsorções dentárias e hereditariedade com os dados apresentados, mas mesmo que não se relevasse esta limitação metodológica, o número pequeno de famílias e gerações estudadas também não permitiria estabelecer esta relação. Deve-se ressaltar que o autor reconheceu e explicitou estas limitações na interpretação dos resultados. Newman21 percebeu em suas análises que as raízes curtas tinham maior reabsorção apical após o tratamento ortodôntico e, ao nosso ver, equivocou-se quando interpretou istocomo um potencial de reabsorção de natureza hereditária. Hoje, sabe-se que raízes curtas concentram as forças e aumentam a chance de dano aos tecidos periodontais com morte de cementoblastos e conseqüente reabsorção radicular8, 9, 14, 15, 23.

O profissional que ler rapidamente o artigo de Newman21 pode ter, equivocadamente, a nítida impressão que o autor conseguiu estabelecer uma relação entre a hereditariedade e as reabsorções dentárias, mas ele mesmo, ao longo do trabalho explicita que esta relação não deve ser realizada com base nos seus dados. Por fim, muitos daqueles que afirmam que a hereditariedade e reabsorções dentárias estão relacionadas, e citam este trabalho como suporte, provavelmente não o leram minuciosamente por inteiro, em todas as suas nuances.

 

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Correspondência:
Prof. Dr. Alberto Consolaro
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária
CEP 17 012 – 901 - Bauru – SP
E-mail: alberto@fob.usp.br

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ARTIGO INÉDITO

 

O primeiro estudo sobre hereditariedade relacionada com as reabsorções dentárias em Ortodontia: uma análise crítica do trabalho de Newman21

 

The first study about heredity related to dental resorptions in Orthodontics: a critical analysis of Newman´s work21

 

 

Alberto ConsolaroI; Maria Fernanda Martins-OrtizII; Renata Bianco ConsolaroIII

IProfessor Titular em Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
IIMestre em Ortodontia e Doutoranda em Patologia Bucal pela FOB-USP
IIIMestranda em Patologia Bucal da FOB-USP

Correspondência

 

 


RESUMO

Na literatura pertinente à relação entre reabsorções dentárias em Ortodontia e hereditariedade destacam-se quatro artigos: Newman21, Harris, Kineret, Tolley16, Al-Qawasmi et al.1 e de Al-Qawasmi et al2. O trabalho de Newman21 possui o mérito do pioneirismo, mas apesar disto não conseguiu provar ou mostrar fortes evidências da relação entre reabsorções dentárias e hereditariedade. As falhas metodológicas e o pequeno número de gerações e famílias pesquisadas não permitiram afirmações conclusivas, como reconhece explicitamente o próprio autor. A principal falha está na amostra, constituída por raízes curtas sem preocupar-se com a causa das mesmas, incluindo-se raízes curtas próprias do desenvolvimento dentário. Também não houve critério definido para diagnosticar o que é uma raiz curta, foi um critério muito subjetivo. No final nota-se um pequeno número de famílias e gerações, pois foram analisados pais e filhos em apenas 17 heredogramas. Durante o trabalho não houve preocupação com a padronização do tipo de discrepâncias faciais e dentárias, do tipo de má oclusão, da morfologia radicular ou da crista óssea, do tipo de diagnóstico e plano de tratamento, nem tampouco da técnica e dos operadores dos tratamentos ortodônticos. No final considerou-se como causa de maior reabsorção de dentes com raízes curtas, após o tratamento ortodôntico, um potencial de reabsorção ao qual atribui-se um caráter genético, mas sem qualquer fundamentação nos resultados. Hoje, sabe-se que as raízes curtas quando movimentadas apresentam maior índice de reabsorção, pois concentram mais forças no ligamento periodontal, com maior possibilidade lesão na camada cementoblástica e conseqüente reabsorção radicular8, 9, 14,15, 23.

Palavras-chave: Reabsorções dentárias. Reabsorção radicular. Genética. Hereditariedade. Movimentação ortodôntica.


ABSTRACT

Four articles stand out when analyzing literature concerning root resorption in Orthodontics and heritability: Newman21, Harris, Kineret, Tolley16 and Al-Qawasmi et al.1 e Al-Qawasmi et al.2. Although Newman´s study21 was pioneer on the matter, it could not prove or show strong evidence relation between dental resorption and heritability. The author acknowledges himself that there were methodological flaws. Its main problem was that short roots were included in the sample regardless of the cause inclusive those naturally short.  Moreover, an unspecific and subjective criterion was used to diagnose short roots. Finally, the small number of families and generations studied does not permit to affirm conclusively. Parents and children were analyzed in only 17 pedigrees. There was no preoccupation standardizing malocclusions, facial types, root and alveolar crest morphology, diagnosis, treatment plan, used technique nor professionals involved. In the conclusions a genetic potential was considered the main cause for root resorption on short roots, not based on any evidence provide by the results. Recently, it has been shown that short roots are more likely to concentrate force on the periodontal ligament with a higher possibility of damaging the cementoblastic layer and therefore present more root resorption.

Key words: Root resorption. Dental resorption. Genetic predisposition. Heritability. Orthodontic movement. Induced tooth movement.


 

 

INTRODUÇÃO

O trabalho de Warren G. Newman21 foi o primeiro na literatura propondo-se a estudar em famílias a relação da hereditariedade com a reabsorção dentária, com ou sem movimentação ortodôntica. Foi publicado no American Journal of Orthodontics (v.67, p.522-39) em 1975 com o título Possible etiologic factor in external root resorption ou “Possíveis fatores etiológicos na reabsorção radicular externa” e foi apresentado para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Odontológicas na University of Washington, em Seattle, Washington, EUA. Para isto, identificou pacientes com raízes curtas diagnosticadas radiograficamente em películas periapicais, sem se preocupar se elas estavam curtas por problemas durante o desenvolvimento radicular9-11, 18 ou por reabsorção dentária propriamente dita; não houve preocupação em diferenciar estes aspectos nos diagnósticos.

A literatura apresenta quatro trabalhos1, 2, 16, 21 com a finalidade de estudar a natureza genética e hereditária das reabsorções dentárias. O trabalho de Newman21 é sempre citado como ponto de partida para os demais. Sua tradução para o português, bem como esta análise crítica, constituem uma oportunidade de aprofundamento do assunto e um resgate histórico das formas de abordagem das reabsorções dentárias na década de 1970, percebendo-se que pouco mudou nos últimos anos.

Em sua introdução Newman21 afirma: “O objetivo deste estudo foi investigar a relação da reabsorção radicular idiopática com (1) as influências genéticas nos familiares imediatos, (2) as causas sistêmicas freqüentemente citadas na literatura, (3) o tipo de má oclusão, incluindo exame para contatos não fisiológicos durante movimentos excursivos de hipo e hiperfunção durante oclusão normal, (4) a história pregressa médica e dentária e (5) a avaliação da reabsorção radicular em pessoas submetidas a tratamento ortodôntico”.

A hereditariedade das reabsorções dentárias não foi um objetivo específico do trabalho de Newman21 e o título escolhido para o trabalho foi muito coerente com seus resultados, tratando-os como possíveis fatores etiológicos sem qualquer exagero de afirmação, deixando claro que sua interpretação possuía importantes limitações metodológicas.

 

Sobre a metodologia

No Material e Métodos o autor relata que usou uma classificação de pacientes de acordo com o número de dentes afetados e o grau de reabsorção diagnosticado para incluí-los na amostra como assim descreveu: “Evidências radiográficas de encurtamento radicular de moderado a severo em um mínimo de três dentes em pelo menos dois quadrantes diferentes foi o primeiro critério. O dente foi considerado “severamente” encurtado quando a perda foi maior ou igual a um terço do comprimento da raiz normal (Fig. 1) e “moderadamente” encurtado se maior que 2mm, porém menor que um terço da raiz (Fig. 2). Dentes com uma perda de aproximadamente 2mm foram considerados como “arredondados” (Fig. 3).

Este método, que pode ser considerado crítico em função da quantidade de dentes que cada paciente é portador, ou seja, 32 dentes; pois são inúmeras as oportunidades de que agentes externos atuem sobre os dentes e induzam reabsorções radiculares ou fechamento apical precoce com conseqüente encurtamento das raízes durante a odontogênese10, 11. Cada dente possui sua história pregressa, morfologia específica e relações periodontais e ósseas individuais que podem influenciar na maior ou menor reabsorção, principalmente quando submetidos ao tratamento ortodôntico. Incluir os pacientes em categorias de acordo com o número de dentes afetados permite que um dente severamente comprometido, até mesmo com seu terço cervical envolvido, possa estar presente, mas o paciente não seria selecionado, pois para incluí-lo seriam necessárias evidências radiográficas de encurtamento radicular moderado a severo em um mínimo de três dentes, em pelo menos dois quadrantes diferentes. Este foi o principal critério de inclusão na amostra. Os pacientes não enquadrados desta forma não poderiam ter relação hereditária com as reabsorções radiculares? Em casos de reabsorção em apenas um dente não haveria então fenômenos de natureza genética?

 

 

 

 

 

 

Na construção da amostra, o autor teve o cuidado de excluir os casos de traumatismo acidental e com trauma oclusal induzido por restaurações. Apesar destes cuidados, é reconhecido que a maior parte dos traumatismos dentários não são diagnosticados ou sequer lembrados pelo paciente, mesmo em uma anamnese minuciosa. Logo, muitos dentes incluídos podem ter sido traumatizados, mas este fato é quase impossível de ser contornado na constituição de uma amostra e deve ser relevado na discussão dos resultados.

Quanto aos critérios de interpretação radiográfica destaca-se o uso de radiografias periapicais.Mesmo assim o autor reconhece explicitamente as dificuldades encontradas no diagnóstico. O autor afirmou que: “As radiografias mostraram-se o maior problema e a angulação deficiente resultou em muitos dentes colocados em categoria questionável. Examinaram-se os filmes com extremo cuidado. Porém, sem evidência da extensão original da raiz ou qual o comprimento final, a decisão permaneceu uma questão de julgamento subjetivo”.

Outro fator questionável diz respeito às múltiplas fontes de pacientes para compor a amostra: eram de vários locais e submetidos a tratamentos por vários operadores diferentes. No trabalho não houve abordagem sobre isto; os critérios de diagnósticos e tratamentos foram diferentes, mas não comentados. Apenas explicitou que “A amostra foi obtida de uma ampla variedade de fontes, incluindo os registros de Richard A. Riedel e casos de muitos ortodontistas da costa oeste dos Estados Unidos, Canadá, e México”.

 Para o estudo de uma situação clínica multifatorial como a reabsorção radicular, a uniformização da amostra eliminando-se o maior número das principais variáveis se faz importante, pois pode constituir um fator limitante da credibilidade dos resultados.

Das 47 pessoas que deram início ao estudo resultou-se em 37 famílias estudadas. Destas 37 famílias, 17 puderam ser avaliadas completamente - entendeu-se, nesse trabalho, como famílias completas em sua análise quando o estudo dos pais e de todos os filhos foi viabilizado. Os heredogramas estabelecidos são pequenos demais para se determinar um padrão de transmissão hereditária, o número de gerações e pessoas é muito reduzido, especialmente porque não se utilizaram técnicas de biologia molecular. O número de famílias estudadas pode ser considerado muito restrito.

 

Sobre a observação realizada

Uma ressalva a ser feita na leitura do trabalho refere-se aos termos incidência e prevalência. O autor usa indevidamente incidência no lugar de prevalência em todo texto. A incidência refere-se à freqüência de um fenômeno ou doença em uma determinada população durante um determinado período de tempo, enquanto prevalência refere-se aos níveis percentuais de comprometimento de uma população estudada, sem se preocupar com o todo da população em um período de tempo.

A prevalência de reabsorção dentária descrita para cada dente nos pacientes examinados, em nenhum momento do trabalho, foi relacionada com variáveis inerentes à técnica ortodôntica aplicada, o mesmo ocorrendo quanto à morfologia radicular e da crista óssea alveolar. Não houve padronização ou agrupamentos de dentes ou de pacientes quanto às morfologias radiculares, da crista óssea e nem mesmo quanto ao tipo de má oclusão.

 

Quanto aos achados nas famílias e seus heredogramas

Qual a probabilidade de fenômenos detectados em duas pessoas em um mesmo heredograma serem achados coincidentes no contexto de uma situação tão multifatorial em relação à etiopatogenia, quanto mais se associado a tantos mediadores químicos no seu gerenciamento metabólico, celular e tecidual? Do ponto de vista clínico é muito grande a probabilidade de fatores iguais ou diferentes atuarem em duas pessoas da mesma família.

Quando três ou quatro irmãos submetidos a tratamento ortodôntico apresentam o mesmo grau de reabsorção, não existe conotação hereditária, pois estes podem possuir os mesmos tipos de discrepâncias maxilares e dentárias, o mesmo tipo de morfologia facial e dentária e o mesmo tipo de má oclusão, afinal são irmãos17, 20. Logo, este quadro clínico levará ao mesmo tipo de tratamento, de intensidades semelhantes de forças, extensão do movimento a ser percorridospelos dentes e o tipo de mecânica escolhida! Para que os estudos com esta natureza estejam metodologicamente adequados requer-se grupos controles, como por exemplo, um grupo em paralelo de três ou quatro indivíduos com características faciais e dentárias semelhantes ao dos quatro irmãos, empregando-se nestes, o mesmo tipo de tratamento ortodôntico. Infelizmente não encontramos trabalhos sobre reabsorção dentária e hereditariedade com esta preocupação metodológica de se ter um grupo controle sem parentesco, mas com as mesmas variáveis clínicas.

Os resultados dos heredogramas apresentados não permitem uma avaliação segura de hereditariedade na amostra apresentada. O número de famílias e gerações analisadas é pequeno, principalmente se considerarmos que o objeto de estudo, as reabsorções dentárias, representa um evento com múltiplas causas e fatores influenciando seu estabelecimento inicial e sua evolução. Além disto, nas 17 famílias estudadas a distribuição do possível padrão de transmissão hereditária foi muito heterogênea, reduzindo a amostra a pequenos subgrupos de 3 a 6 famílias cada.

Em sua discussão, Newman21 afirma: “Encontrou-se uma amostra de pessoas muito maior com reabsorção radicular“idiopática” moderada e severa múltipla do que a originalmente esperada, embora nada se possa concluir sobre uma prevalência específica.”

 

Sobre os dados de reabsorção após o tratamento ortodôntico

Os resultados percentuais de Newman21 sobre a ocorrência de reabsorções dentárias após o tratamento ortodôntico, especialmente dos dentes que anteriormente apresentavam raízes encurtadas, confirmaram as observações de Furquim14, 15, Consolaro et al.8 e Velloso et al23, além de outros7, revelando que quanto mais curta a raiz, maior a previsibilidade de reabsorção dentária no prognóstico de um tratamento ortodôntico. Oppenheim22 em 1936 foi o primeiro a postular que a forma da raiz era importante para predispor o dente à reabsorção radicular em Ortodontia. Isto por sua vez não indica sinais de hereditariedade, mas sim que a morfologia e a proporção coroa-raiz interferem na maior ou menor ocorrência de reabsorção de um determinado dente durante o tratamento ortodôntico.

A raiz curta, assim como a morfologia radicular triangular associada ou não a uma crista óssea retangular, quando submetida a uma determinada força ortodôntica seria como a pela clara exposta ao sol. A probabilidade de a pele clara ficar avermelhada, com sardas, manchas senis e apresentar câncer de pele é muito maior do que em pessoas de pele escura. Entretanto, nunca se ouviu falar que pessoas de pele clara apresentam uma predisposição genética individual ou hereditária ao câncer de pele. Apenas que peles mais escuras apresentam uma pigmentação maior protegendo melhor o material genético contido no núcleo. O genoma de indivíduos com diferentes tonalidades de pele é o mesmo, mudando um ou outro alelo dominante ou recessivo alterando o fenótipo, ou seja a manifestação clínica de determinada característica.

Assim é a raiz curta, triangular, dilacerada ou em forma de pipeta. Simplesmente estas características morfológicas favorecem uma maior concentração da força ortodôntica provocando a morte de cementoblastos e reabsorção9, 14, 15, 23. Mas a força ortodôntica constitui um agente local e externo controlável, que pode ser mais bem dimensionado quando do diagnóstico prévio destas especificidades morfológicas. Raízes mais rombóides ou retangulares distribuem melhor as forças ortodônticas no ligamento periodontal, ao longo da superfície radicular apical, provocando menos hipóxia e estresse, apenas o suficiente para estimular a remodelação do osso alveolar, permitindo o movimento dentário, sem lesar a camada cementoblástica e sem provocar reabsorções 9, 14, 15, 23.

 

Quanto à variabilidade na prevalência de reabsorções dentárias

Após 1975, inúmeros outros trabalhos sobre prevalência de reabsorções em Ortodontia foram publicados. Nas amostras relatadas os índices percentuais são compatíveis com os apresentados pelo autor neste trabalho. Esta compatibilidade de resultados fica reforçada mais ainda se considerarmos as morfologias radiculares, tais como as raízes curtas, agora reconhecidas como fatores importantes na previsibilidade e na freqüência de reabsorções em Ortodontia9. A variabilidade percentual encontrada nas casuísticas relaciona-se também à heterogeneidade das amostras utilizadas, sem padronização técnicas, de características diagnósticas ou morfológicas.

 

Quanto à prevalência da reabsorção dentária e o gênero

A maior prevalência de reabsorções dentárias em mulheres observadas por Newman21 não se confirmou nos inúmeros outros trabalhos em que amostras mais equilibradas e minuciosamente analisadas foram comparadas quanto ao gênero. Um levantamento completo e minucioso da literatura atual pertinente revela que o gênero não interfere no menor ou maior índice de reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico. Beck e Harris4, em 1994, declararam: “Nenhuma diferença foi encontrada entre os gêneros. Intuitivamente, as consideráveis diferenças nos níveis de vários hormônios entre homens e mulheres fez, no passado, sugerir que existisse diferença na susceptibilidade às reabsorções dentárias. De fato, esta diferença não é consistente”.

 

Quanto à susceptibilidade dos dentes às reabsorções

A maior prevalência de reabsorção em um determinado tipo de dente deve ser criteriosamente avaliada, pois esta reabsorção pode decorrer de uma maior exigência periodontal, quanto ao tipo de movimento e a intensidade de força aplicada sobre ele e não em função da susceptibilidade ou predisposição estrutural hipoteticamente herdada geneticamente. O termo susceptibilidade como sinônimo de prevalência maior pode possuir uma conotação equivocada. Os dentes com maior prevalência geralmente são os mais exigidos e movimentados durante o tratamento ortodôntico, bem como os que apresentam formas radiculares que tendem a concentrar mais força no ápice, conseqüentemente, lesando com maior probabilidade a camada celular cementoblástica que protege a raiz da reabsorção.

Apesar da forma radicular ser geneticamente transmitida pelos pais, ela sofre uma forte influência de fatores ambientais como densidade óssea, obstáculos encontrados durante a trajetória eruptiva e força oclusal durante a rizogênese em sua fase final 10, 11, 18. Apesar de geneticamente influenciada, a forma da raiz não pode ser considerada como hereditariamente determinada de forma exclusiva, menos ainda as reabsorções dentárias, mesmo que mais prevalentes em um determinado dente em questão.

Quanto maior a prevalência de reabsorção em determinados dentes, deve-se procurar as causas da reabsorção visualizando nas radiografias periapicais, as características morfológicas dentárias, do tipo de força e movimento aplicados. Nos incisivos e caninos, em função da sua posição anterior e forma radicular, em radiografias periapicais, a reabsorção é precocemente detectada, enquanto que nos pré-molares e molares, devido à morfologia e local de ocorrência das reabsorções, em geral nas suas faces laterais, dificilmente são visualizadas, a não ser quando avançadas,como ocorre na utilização de aparelhos extrabucais e do tipo pêndulo, por exemplo.

As várias prevalências de reabsorções encontradas e relatadas pelo autor em casuísticas diferentes podem ser explicadas pela falta de padronização da amostra. Não se deve analisar um fenômeno como a reabsorção dentária abarcando, no mesmo grupo de pacientes, os mais variados tipos de má oclusão, de morfologia facial e dentária, vários tipos de tratamentos ortodônticos e ainda com vários operadores diferentes, em tempos diferentes.

Não se apresenta como preocupação dos autores a homogeneização da amostra durante a sua seleção na quase totalidade dos trabalhos propondo-se a estudar a freqüência e as causas das reabsorções, especialmente nas relacionadas com o tratamento ortodôntico.

A homogeneização de uma amostra implica na possibilidade de reduzir a quantidade de espécimes; por outro lado se ela não for possível, que se tente o máximo de padronização e aumente consideravelmente o número de espécimes.

 

Sobre o diagnóstico radiográfico

Uma limitação devidamente ressaltada pelo autor em vários pontos do trabalho refere-se ao método radiográfico para a mensuração da reabsorção. Os pacientes foram classificados em quatro categorias:

0 = nenhuma reabsorção ou encurtamento;
1 = encurtamento radicular questionável;
2 = encurtamento radicular definido, mas não severo;
3 = encurtamento severo.

Em seu texto, Newman21 afirmou: “Nesses critérios incluiu-se a raiz reabsorvida tendo um forame apical visível, mas sem um término afilado aparente do canal como se vê normalmente. Na maioria dos casos, não foram feitas tentativas para determinar a natureza do processo, se era do desenvolvimento ou de natureza reabsortiva; em vários dentes nenhum critério conclusivo pode ser usado”. O autor considerou esta limitação muito importante e reconheceu a subjetividade do método aplicado. Apesar da utilização de radiografias periapicais não se mediu objetivamente a perda de comprimento da raiz, pois se alegou que não havia como obter o tamanho original da raiz, na maioria dos casos, por limitações técnicas na obtenção das radiografias como, por exemplo, na padronização da angulação.

Na discussão de sua amostra o autor afirma: “Na presente investigação a amostra foi especificamente selecionada para estudar-se a etiologia de múltiplos dentes com raízes curtas. O exame radiográfico de dentes individuais foi difícil e a classificação final poderia ser descrita como muito conservadora”. Em outro parágrafo assim se expressou: “O principal problema na seleção da amostra foi a interpretação radiográfica. A qualidade das radiografias periapicais disponíveis variaram consideravelmente e todo esforço foi feito para obter-se várias tomadas radiográficas do mesmo dente. Como mencionado previamente, a comparação de dentes adjacentes para determinação da proporção coroa-raiz foi realizada por comparação com outras películas obtidas.”

 

Sobre a discussão do trabalho

Neste trabalho, em vários pontos do texto, o autor ressalta que o seu objeto de análise foram os dentes com raízes curtas ou encurtadas, sem necessariamente distinguir se o foram por distúrbios do desenvolvimento dentário ou por reabsorção radicular. Assim o fez por considerar difícil a distinção. Deve-se relevar que o comprimento de uma raiz dentária condiciona-se a fatores genéticos, mas fortemente influenciado por fatores ambientais, como revelou Kovacs18. Logo, os dados relacionando hereditariedade ao comprimento das raízes não necessariamente associam-se reabsorção dentária. Muitos dos casos considerados encurtados podem ser conseqüência de fatores ambientais interferindo no desenvolvimento normal das raízes dentárias.

Um dado relevante na discussão do trabalho refere-se à possibilidade do ápice fechar-se precocementeainda durante a rizogênese, em função da carga oclusal excessiva, o que denota uma corroboração com o raciocínio de que fatores ambientais podem influenciar significativamente no comprimento da raiz, conforme revisado por Consolaro, Martins-Ortiz e Veloso10. Para indicar o papel das forças oclusais excessivas no encurtamento das raízes o autor cita o trabalho de Ando et al3.

 

Relação da mordida aberta com as reabsorções dentárias

As reabsorções dentárias estão relacionadas com a maior extensão do movimento ortodôntico, que pode estar relacionada com a severidade do mal posicionamento dentário. Os pacientes com mordida aberta anterior apresentam maior possibilidade de reabsorção dentária pré-tratamento, provocada por traumatismos dentários, por hábitos e vícios, incluindo-se a pressão lingual e, ao mesmo tempo, apresentam uma tábua óssea vestibular mais fina. Quando da maior reabsorção encontrada nos dentes posteriores, nos casos de mordida aberta anterior, deve-se lembrar que estes dentes suportam toda a carga oclusal que deveria ser distribuída entre todos os elementos dentários. Ademais, grande parte, senão a maioria das correções ortodônticas de mordidas abertas anteriores,é corrigida com extração e retração anterior, exigindo tanto dos dentes anteriores quanto da unidade de ancoragem. A história anterior de traumatismos e os movimentos de inclinação são fatores importantes na compreensão das reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico. O autor não explorou nenhum destes aspectos para explicar seus dados.

 

Sobre a relação entre genética, hereditariedade e reabsorção dentária

Na discussão sobre os aspectos genéticos das raízes encurtadas, o autor ressalta muito bem que o tamanho da amostra é muito pequeno, mas ao final deste tópico procura explicar a heterogeneidade dos resultados como resultante da heterogeneidade dos pacientes que compunham sua amostra. Mesmos em estudos envolvendo biologia molecular, com base nos métodos atuais, os estudos genéticos requerem uma amostra significante numericamente. Em apenas 17 famílias e considerando as múltiplas causas e fatores envolvidos na etiopatogenia das reabsorções dentárias, qualquer afirmação com caráter ou roupagem de conclusão apresenta-se fragilizada. O autor do referido trabalho repetidamente reconhece as limitações de suas conclusões quanto à hereditariedade e sua relação com as reabsorções dentárias.

O autor afirma que nenhuma conclusão genética definitiva pode ser extraída do seu trabalho, mas em alguns pontos procura valorizar o papel da genética na etiopatogenia das reabsorções dentárias, porém sem fundamentar-se em dados revelados pelo trabalho. Na discussão dos resultados destaca-se uma de suas afirmações: “Os dados dos heredogramas, tanto de famílias consideradas completas quanto incompletas, sugerem um componente genético para as raízes encurtadas. Porém, nenhuma análise de segregação específica poderia ser executada por causa da pequena amostra de famílias completas analisadas e da heterogeneidade genética aparente destes estudos familiares. Na proposta desta discussão, considerou-se somente família examinada por completo. Heredogramas com um ou mais irmãos afetados e apenas um dos pais afetado sugere transmissão autossômica dominante; seis famílias foram compatíveis com este padrão, embora o tamanho pequeno da amostra não permita conclusões definitivas”.

Em vários pontos do texto do trabalho, o autor refere-se a raízes encurtadas ou curtas, pois não conseguiu distinguir se eram curtas decorrentes do fechamento precoce do ápice durante o desenvolvimento dentário ou se eram verdadeiramente reabsorções radiculares. Lind et al.19 descrevem as raízes curtas como parte integrante de um quadro clínico denominado Síndrome das Raízes Curtas e para ele, as raízes curtas podem ser herdadas. É provável que alguns casos familiares de raízes “encurtadas” da amostra de Newman21 sejam distúrbios do desenvolvimento dentário e não casos de reabsorções radiculares.

 

Sobre os fatores sistêmicos e as reabsorções dentárias

Newman21 menciona e critica severamente os trabalhos de Becks5-7 e seus colaboradores que entre 1936 e 1942 publicaram artigos que estudaram a relação entre reabsorção dentária e fatores sistêmicos. Para Newman21, Becks5-7 e seus colaboradores atribuíram os fatores sistêmicos como causas das reabsorções dentárias, especialmente as endocrinopatias. Entretanto parece-nos justos resgatar estes trabalhos5-7, nos quais em nenhum momento enfatizaram ou relacionaram os distúrbios sistêmicos como causas das reabsorções dentárias. Para justificar este questionamento às afirmações de Newman21 sobre Becks e colaboradores5-7 resgatamos algumas frases dos seus trabalhos originais que apresentamos a seguir:

Becks5 (1936): “esses dados não justificam afirmar que as várias doenças endócrinas estudadas produziram as reabsorções dentárias e sim que com elas coexistem”.

Becks6 (1939): “as reabsorções dentárias apenas coexistem com os distúrbios sistêmicos e não há provas científicas que resultem dos mesmos. Os distúrbios sistêmicos podem ser eliminados como fatores de risco na prática ortodôntica”.

O trabalho de Becks6 de 1939 possui 14 páginas com vários gráficos e tabelas. Apesar de muito criterioso e esclarecedor quanto ao não envolvimento das endocrinopatias como causas das reabsorções dentárias com e sem tratamento ortodôntico, é comum encontrar referências a este artigo como prova de relação entre endocrinopatias e reabsorção dentária em vários textos de artigos e livros. Isto pode ser atribuído a falhas de interpretação na leitura do trabalho, pois o título até pode, em uma leitura rápida, sugerir esta relação: “Orthodontic prognosis evaluation of routine dentomedical examinations to determine: good and poor risks”.

O mais intrigante é que o próprio Newman21 critica os trabalhos de Becks5-7, que dominaram o pensamento durante décadas a respeito de eventuais fatores sistêmicos e hormonais para as reabsorções, considerando-os dogmáticos e pobres. Ele próprio revela: “Os ortodontistas geralmente estavam muito irritados pelo fato de que poderiam ser os responsáveis pela reabsorção radicular; este estigma provavelmente envolveria várias conseqüências legais e profissionais desagradáveis. Qualquer investigador respeitado que conduzisse um estudo razoavelmente bem organizado e que levasse a encontrar qualquer coisa diferente das mecânicas de tratamento ortodôntico como a causa de reabsorção radicular, seria aclamado”.

Em 1942, Becks e Cowden7 publicaram um trabalho sobre reabsorções dentárias e suas relações com problemas endócrinos e afirmaram que seus métodos e resultados não permitiam concluir sobre as endocrinopatias como causas de reabsorções dentárias. Para eles esta relação requer provas científicas e confirmações laboratoriais. Entre as endocrinopatias possivelmente relacionadas com as reabsorções, os autores valorizaram o hipotireoidismo. Em 2002, Francischone12,13, em sua tese de doutorado, analisou 81 pacientes endocrinopatas distribuídos em grupos de 10 pacientes, em nove situações clínicas endócrinas diferentes. Após uma análise minuciosa de todas as raízes dentárias e das análises bioquímicas, concluiu que as reabsorções dentárias não fazem parte do quadro de manifestações clínicas e radiográficas das endocrinopatias.

No mesmo ano, Furquim14, 15, em outra tese de doutorado, ao analisar o perfil endocrinológico de pacientes ortodônticos com e sem reabsorções dentárias, não encontrou qualquer diferença nos níveis hormonais e bioquímicos dos pacientes. Ao comparar os três grupos de 70 pacientes cada um, sendo um grupo sem tratamento ortodôntico, um segundo grupo com tratamento ortodôntico e sem reabsorções dentárias e um terceiro grupo, com tratamento ortodôntico e com reabsorções dentárias, o autor detectou que a diferença maior nos três grupos experimentais estava no tipo de morfologia radicular e da crista óssea alveolar. As raízes triangulares e as cristas ósseas retangulares estavam mais prevalentes no grupo com reabsorções dentárias.

Um aspecto muito interessante no texto da discussão de Newman21, refere-se à supervalorização dos fatores sistêmicos por parte dos ortodontistas na época de Becks5-7 e colaboradores, ou seja, nas décadas de 1930 e 1940. Para Newman21, essa supervalorização ocorreu para atenuar as questões iatrogênicas das reabsorções na prática ortodôntica, incluindo-se as questões legais.

No final, o autor apresenta como uma de suas conclusões: “Acreditou-se anteriormente que fatores sistêmicos fossem de significado etiológico principal na reabsorção radicular “idiopática”, mas nenhuma das informações colhidas nesta investigação substanciou qualquer relação entre os dois fatores. Testes sangüíneos não especificamente voltados para endocrinopatias, exceto para condições tireoidianas, não indicaram nenhum problema endócrino ou metabólico na amostra. A avaliação de radiografias de mão e punho, aparência física e histórias dentária e médica não foram essencialmente contributivas. Hipo e hipertireoidismo, especificamente, foram inexistentes”.

 Nos dias de hoje procura-se supervalorizar as questões genéticas e hereditárias das reabsorções, também em parte como forma de atenuar a sua natureza iatrogênica e suas implicações profissionais. No lugar de procurar causas evasivas ou “bodes expiatórios” a Ortodontia será mais científica se difundir o conhecimento de que as reabsorções dentárias são parte das conseqüências naturais do tratamento ortodôntico, até mesmo inevitáveis em muitos casos. Deve-se encarar as reabsorções dentárias como um custo biológico do tratamento ortodôntico para a obtenção de uma oclusão saudável e uma estética favorável. Este aspecto deveria ser amplamente informado ao paciente e à sociedade.

A freqüência de reabsorções encontradas nas variadas casuísticas ortodônticas pode ser amplamente questionada, pois são muito variadas em seus números. São raríssimos os estudos com padronização da amostra no que concerne ao tipo de má oclusão, diagnóstico inicial, discrepâncias esqueléticas e dentárias, protocolo de tratamento, técnica ortodôntica utilizada, padronização da técnica e dos operadores, detecção de história de traumatismos e muitos outros fatores que podem influenciar no índice de reabsorção. Esta falta de padronização, não oferece um índice seguro da freqüência das reabsorções em tratamentos ortodônticos.

A variabilidade dos números em decorrência da falta de padronização da amostra, da técnica e dos operadores faz com que alguns atribuam esta variabilidade à predisposição genética ou hereditária de uma ou outra população. Antes de pensarmos nos aspectos genéticos e hereditários das reabsorções dentárias, devemos conhecer os múltiplos fatores etiológicos envolvidos e padronizar as amostras estudadas.

Na discussão de seus resultados Newman21 acrescenta: “O tamanho da amostra neste estudo e as restrições impostas certamente acrescentaram valor na determinação da etiologia da “reabsorção radicular idiopática”. Podemos ficar extasiados pela riqueza de conjecturas, teorias e suposições encontradas na literatura para a etiologia da reabsorção dentária. Na maioria dos estudos o tamanho da amostra consiste em um ou dois pacientes. Em estudos avaliando amostras maiores, uma população normal compondo a amostra apresentou reabsorções suaves. Pouco se pode concluir sobre a sua etiologia, apenas com algumas exceções.”

 

Potencial de reabsorção: uma característica hereditária?

Newman21 afirmou que as raízes curtas podem ser resultantes de distúrbios de desenvolvimento dentário ou de reabsorções radiculares. Analisando sua amostra, afirma não ser possível tecer considerações conclusivas sobre a hereditariedade. Entretanto, ao detectar que as raízes encurtadas apresentavam reabsorções mais severas após o tratamento ortodôntico procurou responsabilizar este aumento a um possível potencial de reabsorção que seria determinado geneticamente. Na literatura atual, parece claro que raízes mais curtas concentram mais forças nas estruturas periodontais, com maior probabilidade de lesar os tecidos periodontais, especialmente a camada cementoblástica, que protege a raiz da reabsorção8, 9, 14, 15, 23. Em síntese, raízes curtas apresentam maior índice de reabsorção dentária após o tratamento ortodôntico, se não forem poupadas quanto à intensidade de forças e tipos de movimentos aplicados. Isto decorre de fatores locais inerentes ao tratamento ortodôntico, e não devido a questões genéticas. No trabalho de Newman21, não há dados que suportem minimamente afirmações sobre a natureza genética ou hereditária das reabsorções ou a sua predisposição individual ou dentária.

O autor atribuiu ao fator genético a determinação de um potencial de reabsorção; este potencial de reabsorção, no seu entendimento, relaciona-se às raízes curtas “idiopáticas”. O seu raciocínio consiste em afirmar que as raízes quando são curtas decorrem de alterações genéticas; se as raízes curtas submetidas a tratamento ortodôntico são mais susceptíveis a reabsorções durante o tratamento ortodôntico, a reabsorção dentária apresentaria uma conotação genética. Os dados apresentados em seu trabalho, em nenhuma hipótese permitem tais inferências ou conclusões.

Para finalizar a análise crítica do trabalho de Newman21 reservamos uma última observação. Durante todo o trabalho o autor refere-se a dentes com raízes curtas ou encurtadas, sendo que seu diagnóstico se baseou na morfologia radiográfica apresentada nas películas periapicais. Este método não nos parece preciso. Em trabalhos de Francischone12, 13, Furquim14, 15, Veloso et al.23 ficou estabelecido que raízes curtas correspondem aos dentes cuja proporção raiz-coroa é igual a 1,6. Esta proporção permite uma precisão maior, pois no trabalho analisado de Newman21 permanece a pergunta: raiz curta é apenas aquela que apresenta término abrupto do ápice ou a que possui uma proporção coroa-raiz diminuída? Parece lógico que o índice proporcional é mais preciso e promove um diagnóstico padronizado; provavelmente muitos pacientes examinados por Newman21 tinham raízes curtas, mas não foram incluídos ou computados como tal e isto pode também ter influenciado no resultado final do trabalho.

 

Consideração final

Após uma análise criteriosa do trabalho de Newman21 podemos afirmar: trata-se de um artigo abrangente no qual se procura principalmente avaliar o papel do trauma oclusal, dos fatores sistêmicos e da hereditariedade na etiopatogenia das reabsorções dentárias, voltando-se especialmente para as relacionadas com o movimento ortodôntico. Dentro do possível, e do conhecimento da época, o trabalho foi criterioso, mas apresentou algumas falhas metodológicas. A principal falha na análise foi na escolha dos dentes com raízes curtas, sem importar-se se eram devidos a reabsorções ou a distúrbios do desenvolvimento radicular e submetê-los a tratamento ortodôntico, ao mesmo tempo não utilizando um método quantitativo e não definindo o que foi considerado como raiz curta. Em ciência os trabalhos devem utilizar metodologias reprodutíveis por outros grupos de trabalho em outros locais e,neste caso, isto não é possível.

Quanto à relação do trauma oclusal com as raízes curtas, seus dados não revelaram interferência, mas considerando os fatores sistêmicos ele não conseguiu encontrar nenhuma influência na etiopatogenia das reabsorções dentárias em sua amostra.

A limitação metodológica por si só não permitiria relacionar reabsorções dentárias e hereditariedade com os dados apresentados, mas mesmo que não se relevasse esta limitação metodológica, o número pequeno de famílias e gerações estudadas também não permitiria estabelecer esta relação. Deve-se ressaltar que o autor reconheceu e explicitou estas limitações na interpretação dos resultados. Newman21 percebeu em suas análises que as raízes curtas tinham maior reabsorção apical após o tratamento ortodôntico e, ao nosso ver, equivocou-se quando interpretou istocomo um potencial de reabsorção de natureza hereditária. Hoje, sabe-se que raízes curtas concentram as forças e aumentam a chance de dano aos tecidos periodontais com morte de cementoblastos e conseqüente reabsorção radicular8, 9, 14, 15, 23.

O profissional que ler rapidamente o artigo de Newman21 pode ter, equivocadamente, a nítida impressão que o autor conseguiu estabelecer uma relação entre a hereditariedade e as reabsorções dentárias, mas ele mesmo, ao longo do trabalho explicita que esta relação não deve ser realizada com base nos seus dados. Por fim, muitos daqueles que afirmam que a hereditariedade e reabsorções dentárias estão relacionadas, e citam este trabalho como suporte, provavelmente não o leram minuciosamente por inteiro, em todas as suas nuances.

 

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Correspondência:
Prof. Dr. Alberto Consolaro
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária
CEP 17 012 – 901 - Bauru – SP
E-mail: alberto@fob.usp.br

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ARTIGO INÉDITO

 

Em busca de uma causa à parte da Ortodontia:Hereditariedade e reabsorção apical em pacientes tratados ortodonticamente. Uma análise crítica do trabalho de Harris, Kineret e Tolley12

 

In search of a cause apart of Orthodontics: Heredity and apical resorption in patients treated Orthodontically. A critical analysis of Harris, Kineret, Tolley’s work

 

 

Alberto ConsolaroI, Maria Fernanda Martins-OrtizII

IProfessor Titular de Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
II Mestre em Ortodontia e Doutoranda em Patologia Bucal pela FOB-USP

Correspondência

 

 


RESUMO

Exclusivamente a partir da equivalência radiográfica do padrão e intensidade de reabsorção dentária em tratamento ortodôntico de 103 irmãos, Harris, Kineret e Tolley12 tentaram impingir um caráter hereditário a este fenômeno sem considerar a morfologia dentária e maxilar, nem tampouco outros fatores envolvidos na etiopatogenia das reabsorções. No trabalho fica claro que entre os objetivos principais dos autores estava atribuir à hereditariedade a ocorrência de reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico para aliviar em parte as responsabilidades profissionais perante os pacientes e a sociedade. Mas nos parece mais lógico que o profissional devesse habilitar-se para fazer a previsibilidade das reabsorções dentárias com base em seus planejamentos, considerando a morfologia radicular, o tipo de ápice dentário, a proporção coroa-raiz e a morfologia da crista óssea alveolar, bem como evitando escolher, sempre que possível, os procedimentos que mais usualmente estão associados à reabsorção radicular. Se o paciente apresentar-se com morfologias desfavoráveis e ainda assim necessitar de procedimentos associados a um maior risco de reabsorção em seu tratamento, que o mesmo seja informado e conscientizado que as reabsorções dentárias apicais serão um custo biológico para a recuperação de sua estética e função. Considerando: 1) a grande limitação proporcionada pelo diagnóstico de reabsorções apicais em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas); 2) a ausência de análise da morfologia dentária e da crista óssea alveolar; e 3) principalmente a falta de um grupo controle para comparar se os resultados seriam equivalentes, ou não, em uma população semelhante, sem qualquer parentesco, mas com as mesmas características dentomaxilares; pode-se afirmar que as conclusões do trabalho estão severamente comprometidas em sua credibilidade científica.  Tanto a abordagem empregada na discussão quanto as conclusões obtidas pelos autores, sobre correlação entre genótipo, fenótipo e reabsorção dentária, parecem despropositadas, pois não houve estudos envolvendo células, nem tampouco uma metodologia de identificação de genes ou  aplicação de qualquer técnica  cujos resultados permitissem inferências desta natureza.

Palavras-chave: Reabsorções dentárias. Reabsorção radicular. Genética. Hereditariedade. Movimentação ortodôntica.


ABSTRACT

Harris, Kineret, Tolley12 tried to implicate heritability to root resorption exclusively though radiographic equivalence between the pattern of resorption intensity after orthodontic treatment in 103 siblings. Neither dental nor facial morphology or any other etiopathogenic factor of root resorption was considered, whatsoever.

It is clear in this study that the authors´ main goal was to attribute root resorption during orthodontic treatment to heritability in order to lighten the professional’s share of responsibility before patients and society.  It seems more logic that the professional should try to predict root resorption when considering on treatment plan the root and alveolar crest morphology, the type of apex, crown-root proportion, and avoiding procedures known to cause more resorption. If a patient presents unfavorable morphology and still needs procedures associated with a higher risk of resorption, than he or she must be warned and informed that apical root resorption will be a biological cost to regain estetics and function. Considering on this paper: (1) the limitations to evaluate apical resorption in panoramic and cephalometric radiographs; (2) the absence of dental and alveolar crest morphology analysis; and (3) the lack of a control group in order to compare if the results would be equivalent in a similar population with no family ties but with same maxilofacial conditions; one can affirm that the scientific credibility of the conclusions are severely damaged. The conclusions drawn by the authors about genotype and phenotype concerning root resorption seem unfounded, since there was no cell analysis or gene identification method to permit such inferences.

Key words: Root resorption. Dental resorption. Genetic predisposition. Heritability. Orthodontic movement. Induced tooth movement.


 

 

INTRODUÇÃO

Em sua introdução Harris, Kineret e Tolley12 afirmam que não se conhece ou pouco se sabe sobre quais são os fatores que induzem a reabsorção radicular em Ortodontia, sendo que na literatura temos numerosos trabalhos indicando claramente quais os mecanismos envolvidos e quais os fatores causais.

Também nos parágrafos introdutórios os autores textualizam que não é possível predizer a ocorrência e a severidade das reabsorções dentárias no tratamento ortodôntico.

Mas, levando-se em consideração uma anamnese criteriosa registrando a história dentária pregressa como traumatismos e bruxismo, o diagnóstico preciso da morfologia radicular e da crista óssea alveolar, o tipo e extensão de movimento, a intensidade e distribuição das forças aplicadas, o uso excessivo de elásticos maxilares, o planejamento de extrações, o emprego de mecânica intrusiva e etc; pode-se obter uma previsibilidade considerável das reabsorções dentárias durante e após o tratamento ortodôntico. Compreender e predizer a reabsorção dentária em um tratamento ortodôntico implica em um planejamento minucioso e individualizado para cada paciente, pela obtenção de radiografias periapicais e análise morfológica de todos os dentes antes do tratamento ortodôntico, com diagnóstico prévio da situação incluindo uma análise oclusal.

Ainda na introdução, os autores de forma muito elegante assim consideram a reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico: “Pelos dados, um comentário positivo deve ser feito sobre a reabsorção dentária apical externa secundária ao tratamento ortodôntico, é que, uma vez que as forças traumáticas do tratamento são removidas, o processo reparatório acontece e a reabsorção cessa. Além disso, poucos pacientes têm reabsorção severa e os benefícios da estética e correção funcional excedem estes pequenos efeitos colaterais normais”.

Traduzindo esta frase de forma lógica e simples podemos dizer que: se quando cessa a causa cessa o efeito, então a causa traumática é o tratamento ortodôntico, portanto um fator local sobre a superfície radicular e o ligamento periodontal. E como em qualquer outro processo inflamatório, uma vez removido o agente agressor, ou seja, a força aplicada ao dente, ocorre o reparo. Logo não haveria uma conotação hereditária para as reabsorções dentárias.

Os autores, em seu texto, relatam que as reabsorções dentárias decorrentes do tratamento ortodôntico ocorrem quando estão presentes: “(1) Altos níveis de forças direcionadas ao dente (intrusão extensa ou movimento dentário através de um osso denso); (2) Forças dirigidas ao dente em direções ou modos desfavoráveis (movimentos de “jiggling” ou vai-e-vem); e (3) Dentes incapazes de suportar forças normais, devido a um sistema de suporte debilitado (por exemplo, periodonto comprometido e dentição mutilada).”

Se a reabsorção dentária cessa quando é eliminada a ação do aparelho ortodôntico, onde estaria o controle genético determinado hereditariamente que não a faz continuar uma vez iniciada, mesmo que se elimine a causa, já que há uma susceptibilidade? Não parece mais lógico considerar as reabsorções dentárias como uma conseqüência ou um custo biológico do tratamento ortodôntico, aprender a conviver, predizer e a atenuar seus efeitos na prática clínica sem atribuir isto a um fator imponderável como a susceptibilidade hereditária ou individual?

Comprovadamente, desde 1918 sabe-se que os dentes permanentes não participam da remodelação óssea11. Os cementoblastos não apresentam receptores, “ouvidos bioquímicos” para as mensagens emitidas pelos mediadores ou hormônios da remodelação óssea16. Quando ocorre reabsorção dentária, houve a morte ou remoção da camada de cementoblastos que recobrem a superfície radicular, expondo a raiz às células responsáveis pela reabsorção óssea. Os ossos são constantemente aposicionados e reabsorvidos ao longo da vida mantendo os níveis séricos de cálcio, ou seja, “guardam” cálcio nos ossos e removem-no dos mesmos quando necessário, conforme as ordens recebidas dos mediadores e hormônios do turnover ósseo.

Os mecanismos da reabsorção óssea e dentária são os mesmos. Com uma diferença, os ossos são reservas naturais de cálcio e os dentes não11, pela proteção natural dos “surdos” cementoblastos. Portanto, se um paciente supostamente apresentasse uma predisposição genética hereditária individual para as reabsorções dentárias, logo este também deveria apresentar predisposição para reabsorção óssea, ossos frágeis e osteoporóticos. Os trabalhos de Francischone7, 8 avaliando uma significante amostra de pacientes endocrinopatas, demonstraram que pacientes com alterações hormonais não apresentam mais reabsorções dentárias. Complementando estes resultados, os trabalhos de Furquim9, 10, constataram que pacientes com reabsorções apresentam níveis séricos e hormonais absolutamente normais.

Existem questionamentos baseados na afirmação de que reabsorções dentárias ocorrem em alguns pacientes, mas em outros não e isto se deveria a uma maior predisposição individual de natureza genética e hereditária. Esta afirmação representa um enorme erro. Harris, Kineret e Tolley12 textualizam em seu trabalho: “Apenas as forças mecânicas, entretanto, não explicam as muitas variações em extensão da EARR vista entre pacientes ortodônticos. As mesmas forças ortodônticas aparentemente apresentam efeitos completamente diferentes dependendo da constituição bioquímica ou fisiológica do paciente. Isto significa que pode existir um componente genético para suscetibilidade à EARR. Os resultados de estudos utilizando gêmeos educados separadamente são sugestivos de um componente hereditário em relatos sobre a perda óssea da crista alveolar. A perda óssea na crista alveolar freqüentemente ocorre em pacientes com EARR e estes dois eventos patológicos podem apresentar componentes análogos transmissíveis”.

Afirmar que as mesmas forças ortodônticas são aplicadas em diferentes tipos de pacientes, com aparentes problemas clínicos iguais, implica em revelar desconhecimento sobre a variabilidade morfológica de cada indivíduo e sobre os mecanismos de distribuição de forças na estrutura dentária e óssea durante o movimento ortodôntico.

A forma radicular e da crista óssea alveolar, mais o comprimento da raiz e as proporções entre coroa e raiz, raiz e crista óssea, não se repetem sequer em ambos os lados de um mesmo paciente, imaginem em pacientes diferentes. A morfologia dentária e óssea está geneticamente determinada e herdada, mas sofre muita influência de fatores ambientais, especialmente o terço apical14. Podemos afirmar com tranqüilidade que não existem dentes iguais, mesmo no mesmo paciente, em ambos os lados.

A mesma força aplicada em dentes de um mesmo paciente em ambos os lados ou vizinhos, no contexto atual, é impossível de ser determinada. Se as morfologias dentárias e ósseas são diferentes, a “mesma força” será absorvida, distribuída de forma diferenciada em ambos os dentes. Por outro lado, não se sabe quanto de força se aplica a cada mm2 de raiz dentária. Não temos nos dias atuais tecnologias para determinar exatamente a força recebida por cada dente em um tratamento ortodôntico. A força em um tratamento ortodôntico ainda é aplicada e padronizada baseando-se no treinamento do profissional. É impossível repetir a aplicação da mesma força, até mesmo em um mesmo dente, em tempos diferentes, quiçá em dentes diferentes e em pacientes diferentes, ainda que irmãos, ou gêmeos monozigóticos. Os gêmeos monozigóticos recebem as mesmas informações para formar as raízes, mas durante a odontogênese recebem muitas influências dos fatores ambientais como densidade óssea, força oclusal, trajetória eruptiva, vetores de crescimento, posição intraóssea, etc. Logo os gêmeos monozigóticos também tendem a ter dentes diferentes entre si. O crescimento craniomandibular e o desenvolvimento dentário sofrem múltiplas influências de fatores ambientais, por isso são tão individualizadas as morfologias próprias de cada indivíduo.

A citar que, durante todo o século, vários estudos relatam uma base genética para as reabsorções, os autores referenciam somente Newman18 e apenas citam outros trabalhos, que reconhecem textualmente que sequer testaram essa possibilidade.

Assim Harris, Kineret e Tolley12 escreveram: “Relatos na literatura ortodôntica também sugerem que EARR pode depender de predisposições familiares. Newman foi o primeiro a formalmente propor uma base genética para a EARR e outros também sugerem que a EARR pode depender da constituição intrínseca do paciente, mas esta conjectura não foi testada.” Logo, não temos vários trabalhos, ou durante todo o século, temos um só17 trabalho. Atualmente temos quatro artigos: Newman18 (1975), Harris, Kineret e Tolley12 (1997), Al-Qawasmi et al.1 (2003) e Al-Qawasmi et al.2 (2003), mas sem metodologias que permitam afirmações sobre a hereditariedade influenciando diretamente nas reabsorções dentárias em Ortodontia.

 

Análise da premissa básica do trabalho

A premissa básica no trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 foi verificar a freqüência e a extensão da reabsorção radicular apical externa relacionada ao tratamento ortodôntico em uma população de 103 pares de irmãos, para verificar, a partir dos dados, se em irmãos os dados se repetiam; confirmando assim, um traço hereditário às reabsorções, ou pelos menos uma susceptibilidade  geneticamente determinada.

Para isto, o diagnóstico preciso e inequívoco de reabsorção radicular apical é fundamental. Entretanto, os diagnósticos das reabsorções apicais foram realizados em radiografias panorâmicas e em telerradiografias em norma lateral (cefalométricas), reconhecidamente não indicadas para este fim, sendo possível questionar inclusive os diagnósticos oferecidos pelos autores em sua casuística. No próprio trabalho não há uma imagem sequer que registre fotograficamente o método de diagnóstico e a mensuração antes e depois do tratamento ortodôntico.

Outro ponto da premissa básica: para se determinar se a freqüência e a extensão da reabsorção radicular externa apical decorrem da hereditariedade ou não, é necessária a mesma observação em uma população, ou grupo controle, com características semelhantes às dos 206 irmãos. Como não houve grupo controle para comparação, os resultados estão fragilizados quanto ao critério metodológico.

 

Quanto às características da amostra

Estudos retrospectivos implicam em dificuldades na calibração e padronização, mesmo que o operador seja o mesmo. Quando se realiza um trabalho e se planeja a obtenção, ou seja, a construção de uma amostra, estabelecendo a padronização do diagnóstico, do protocolo de tratamento e da aplicação da técnica, também se homogeneíza a amostra, eliminando um certo número de variáveis que possam alterar os resultados. Muitos assuntos tornam-se mais difíceis de serem pesquisados se assim for exigido, mas para averiguações tão importantes como a hereditariedade nas reabsorções dentárias isto é necessário e essencial. O fato da amostra de irmãos ser retrospectiva constitui um fator limitante dos resultados. O mesmo operador tratou dos casos em épocas diferentes, em contexto diferentes, com recursos diagnósticos e terapêuticos diferentes, incluindo-se anotações pré e pós-tratamento diferentes, e de acordo com o dia e a época do ano, variando até conforme o estado psicológico e físico do operador. Afinal, durante o tratamento destes 206 pacientes não houve um protocolo específico adotado para a realização do trabalho.

Em sua caracterização da amostra, Harris, Kineret e Tolley12 descreveram: “A amostra consistiu de anotações pré e pós-tratamentos de 206 adolescentes que haviam recebido tratamento ortodôntico, primariamente com a técnica Edgewise padrão. A amostra consistiu de 84 meninos e 122 meninas. Dos 206 casos, 30% apresentavam uma relação molar ântero-posterior de Classe I (Angle); 63%, de Classe II e 9% de Classe III. Esta distribuição corresponde às proporções das relações molares na população geral. A média de idade no primeiro exame foi 14,1 anos para meninos (DP=2,4), mas significantemente mais jovem (t=2,6, P< 0,01) para meninas, com uma média de 13,3 anos (DP=1,6). Esta diferença provavelmente foi decorrente da maturação mais precoce das meninas quando comparadas aos meninos. A duração média entre pré-tratamento e pós-tratamento não diferiu significantemente entre homens e mulheres (x=2,4 anos; PD= 0,74). O tempo entre exames (x=2,4 anos) excedeu o tempo de tratamento ativo porque as anotações pré-tratamento geralmente foram tomadas antes da colocação de aparelhos e as anotações pós-tratamento, poucos meses após  a remoção dos aparelhos fixos”.

Além de retrospectiva, outra característica da amostra que chama muita atenção neste estudo foi o elevado índice de casos tratados com extração, 75% dos casos. No trabalho apresentou-se o seguinte texto: “A amostra incluiu vários modelos de extração. Se o tratamento requisesse extrações, os dentes extraídos dependiam da localização e severidade da desarmonia dentoesquelética do paciente. Protocolos com extração podem influenciar o grau de EARR por causa da associação positiva entre a distância que o dente é movimentado, a probabilidade de ocorrer EARR e o grau desta reabsorção. Um quarto da amostra foi tratado sem extração. A distribuição do protocolo de extração foi 44/44 (29%), 44/55 (24%), 55/55 (17%) e vários outros protocolos (5%)”. A variabilidade da extensão do movimento e a aplicação de uma mecânica intrusiva estão intimamente associadas a um índice maior de reabsorção dentária apical após o tratamento ortodôntico.

 

Sobre as medidas da reabsorção apical

As reabsorções dentárias são fenômenos detectáveis em radiografias, apenas quando já houve certo grau de comprometimento da estrutura radicular e mesmo assim, deve-se utilizar películas periapicais.

As radiografias panorâmicas deformam muito a imagem e por isto mesmo são radiografias indicadas para a visualização visão geral dos maxilares, isto é, são radiografias para triagem de problemas nos maxilares e estruturas relacionadas, e não são adequadas para diagnóstico de reabsorções dentárias.

Se as radiografias panorâmicas são limitadas em sua precisão diagnóstica para as reabsorções dentárias, muito mais críticas para esta finalidade são as telerradiografias em norma lateral (cefalométricas), nas quais é difícil primariamente até, obter-se uma precisão mínima no contorno apical das raízes. Há uma dificuldade natural em mensurar um fenômeno tão delicado quanto a reabsorção dentária apical, imaginem em telerradiografias.

No trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 descreveu-se as medidas dentárias da seguinte forma: ”As medidas foram tomadas em três tipos de dentes selecionados, em um total de seis raízes: incisivos centrais superiores, incisivos centrais inferiores e primeiros molares inferiores direito e esquerdo. Os incisivos centrais superiores e inferiores foram medidos em telerradiografias laterais (cefalométricas) pré e pós-tratamento. As raízes mesial e distal dos primeiros molares direito e esquerdo foram medidas em radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento. Lado direito e esquerdo foram divididos proporcionalmente para as análises estatísticas”. Pode-se verificar a dificuldade de mensuração das reabsorções dentárias analisando o método adotado pelos autores na figura 1.

Por uma razão de critério e precisão na informação gerada em decorrência de trabalhos científicos, os que avaliam as reabsorções dentárias utilizando radiografias panorâmicas e telerradiografias apresentam sérias limitações metodológicas e de precisão em seus resultados. Estes devem ser analisados e considerados com muito cuidado na extrapolação dos resultados e na aplicação de suas conclusões.

O uso de medidores eletrônicos e de escala de medida pode ser o mais preciso possível, mas o ponto de referência destas medidas é determinado pelo operador, a partir de imagens radiográficas que delimitam o contorno dos dentes. Nestas radiografias panorâmicas e telerradiografias é muito difícil determinar o contorno e o limite preciso de onde se inicia e onde termina a estrutura dentária em relação às estruturas vizinhas. O uso de instrumento eletrônico não alivia, mas não resolve este problema metodológico limitador. No trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 utilizou-se um compasso eletrônico, mas os pontos de sua aplicação basearam-se na visão humana sobre a radiografia originariamente inadequada.

As medidas realizadas levaram em consideração parâmetros morfológicos como a junção amelocementária e as cristas incisais e oclusais dos dentes em observação. O comprimento dentário requer pelo método adotado a identificação da junção, por exemplo. Se revisarmos a delicadeza deste ponto morfológico, a sua possível visualização radiográfica apresenta-se crítica, até mesmo, em radiografias periapicais, quanto mais em radiografias panorâmicas, e extremamente imprecisa em telerradiografias em norma lateral. A dificuldade é de tal magnitude, que o trabalho revela graficamente como foram feitas as medidas, por meio de esquemas e não a partir de um exemplo prático, em que se utilizasse a radiografia panorâmica e a telerradiografia. Provavelmente, ilustrações com as próprias radiografias utilizadas exporiam demais a fragilidade da metodologia e isto implicaria em reduzir, e muito, a credibilidade dos resultados sob uma análise criteriosa.

 

Sobre a análise dos irmãos e a exclusão dos incisivos inferiores

Ao analisar as quatro raízes propostas, de acordo com os testes estatísticos elaborados pelos autores, percebeu-se que os dados obtidos dos incisivos inferiores não foram significantes. Simplesmente, as conclusões e cálculos foram realizados retirando-se dos dados os índices encontrados nos incisivos inferiores. Esta manobra é estranha e permanece uma pergunta: a genética e a hereditariedade se aplicam apenas em certos dentes? Em outros dentes como os incisivos inferiores, a genética não atuaria? Seriam estes dentes diferentes ou os resultados não foram convenientes? Por outro lado, não teriam estes dentes sido menos exigidos ortodonticamente, e por isto mesmo não sofreram tanta reabsorção?

No trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 consta: “A perda de comprimento radicular no tratamento foi enorme para o incisivo central superior, que se apresentou encurtado 2,3mm em média; cerca de um quinto do comprimento pré-tratamento. A raiz distal do primeiro molar inferior perdeu aproximadamente 1,8mm. O incisivo central inferior perdeu em média 1,5mm. As correlações para EARR em três, de quatro dentes, foram consideradas estatisticamente significantes. O maior valor foi dos incisivos centrais superiores, onde ri = 0,38 (h2 = 76%). A menor redução foi para o incisivo inferior, quando a correlação foi igual a zero. Excluindo o incisivo inferior, o ri variou de 0,3 a 0,4;  que pode ser traduzido em um componente hereditário de 60 a 80%”.

Os resultados revelaram que a amostra sofreu intensa e extensas reabsorções. Os dentes afetados e a alta percentagem destas reabsorções apicais eram previsíveis, pois 75% dos casos foram submetidos à extração, onde se realizou movimento extenso de retração dos dentes ântero-superiores, envolvendo ancoragem no primeiro molar inferior.

 

Sobre a discussão dos resultados

ANBs maiores foram associados a grandes reabsorções dentárias. Quanto maior a discrepância do ANB (ou seja, quanto maior a relação ântero-posterior esquelética de Classe II), maior a reabsorção dentária detectada. Os maiores valores do ângulo NAP aumentavam tipicamente o nível de reabsorções nas raízes distal e mesial do primeiro molar inferior. Como acontecia com o ângulo ANB, quanto maior a discrepância esquelética ântero-posterior, maior era a tendência de aumentar o nível de EARR. Estes resultados são absolutamente lógicos, previsíveis e esperados, considerando que quanto o maior trespasse horizontal, ou seja, quanto maior a necessidade de retração ântero-superior, maior a quantidade detectada de reabsorções dentárias nos dentes anteriores mais exigidos e na unidade de ancoragem.

Outra correlação positiva encontrada para reabsorção dentária na amostra foi AOBO com a raiz distal e mesial do molar inferior.  Os próprios autores justificam este resultado ressaltando que uma maior discrepância AOBO requer mais retração ântero-superior, exigindo as raízes do primeiro molar inferior pela mecânica de ancoragem intra e interarcos. As grandes discrepâncias de AOBO e do ANB foram inclusive consideradas como preditores de grandes reabsorções dentárias.   

Poderia-se prever também a alta correlação entre o FMA e a reabsorção dentária na raiz distal do primeiro molar inferior. Ângulos menores apresentaram grandes reabsorções dentárias comparativamente a ângulos maiores. Da mesma forma, ângulos menores para NSGn aumentavam a extensão da reabsorção dentária. Estes resultados são esperados, considerando que as retrações são reconhecidamente mais difíceis em pacientes horizontais pelo seu padrão muscular, muitas vezes associado à sobremordida (overbite). Estas características requerem a aplicação de uma maior força na retração e a utilização de mecânica de intrusão.

Uma abordagem interessante a se fazer neste trabalho está no conceito de intrusão e mecânica intrusiva. Nos casos onde há necessidade de retração, a mecânica muitas vezes necessita e associa-se a certa intrusão. Na realidade o movimento para conseguir este efeito de intrusão não é totalmente vertical, mas sim de vestibularização e intrusão associados. A intrusão, pura, como movimento dentário ortodôntico, praticamente não é obtida na prática clínica, pois a força aplicada na coroa apresenta-se muito distante do centro de rotação, provocando um momento. Este momento, associando a parcial intrusão e a inclinação para vestibular, concentra demasiadamente forças no ápice, favorecendo a anoxia do ligamento periodontal e a morte de cementoblastos, resultando em reabsorção radicular.  Ao longo do trabalho usa-se o termo intrusão como movimento ortodôntico, mas na realidade os autores provavelmente referem-se à mecânica intrusiva, quando se associa intrusão e inclinação, que constitui uma mecânica bastante agressiva. Parece óbvio que o tratamento aplicado pudesse levar a uma generalizada reabsorção apical, mas não por hereditariedade.

Fundamentados em observações publicadas, os autores relatam que as más oclusões não são hereditárias e por isto, estudaram as reabsorções dentárias após o tratamento ortodôntico e, correlacionando-as, concluíram que não se pode estabelecer uma associação direta com o tipo de má oclusão em todos os casos. Isto parece lógico para o raciocínio contrário: o fato das reabsorções não estarem constantemente relacionadas diretamente com a gravidade da má oclusão não confere nenhuma conotação hereditária, como às vezes o artigo deixa transparecer. Logo, as reabsorções dentárias não seriam hereditárias em decorrência desta evidência.

Considerando que outros artigos13,17 também citados, comprovaram que, apesar das influências ambientais, as características maxilofaciais, forma e posicionamento dentários são herdados, deve-se pensar em uma ressalva quanto a não hereditariedade das más oclusões, defendida por Harris, Kineret e Tolley12. Analisando dois filhos de mesmos pais, cada um pode herdar características diferentes entre si, mas semelhantes a um ou outro progenitor, ou avô, por exemplo, tornando os irmãos bastante diferentes entre si, embora nem isso sempre seja provável. A herança genética é determinada por associações de alelos dominantes e recessivos resultando em uma variada possibilidade de combinação para diversos caracteres. Dependendo da dominância de certos alelos, o fenótipo de irmãos pode apresentar-se muito semelhante ou extremamente variado. Assim fica difícil afirmar que não exista traço de herança em más oclusões. Mas as más oclusões não são apenas de causa intrínseca, mas altamente influenciadas por fatores ambientais, distúrbios do desenvolvimento acentuando tendências ortopédicas faciais (lábios, hábitos, língua, etc), perdas dentárias precoces, etc.

No trabalho, o maior índice de reabsorção dentária após o tratamento ortodôntico é considerado um indicativo ou reforçador do seu caráter hereditário. Passa a impressão que todos temos reabsorções e elas seriam apenas exacerbadas pelo tratamento ortodôntico. Na realidade durante o tratamento ortodôntico há eventuais destruições focais dos cementoblastos que protegem a raiz da reabsorção. Na espécie humana, em sua dentadura permanente, qualquer reabsorção dentária deve ser considerada patológica e fruto da ação de um agente agressor ao organismo. O tratamento induz sim uma exacerbação das reabsorções dentárias diagnosticadas no planejamento do caso, mas na maioria dos casos o movimento dentário representa a causa primária da reabsorção.

Este trabalho utilizou uma metodologia estritamente clínica e não analisou os pais ou famílias dos irmãos pesquisados, nem mesmo apresentou qualquer heredograma que mostrasse as gerações e seus respectivos componentes afetados pelas reabsorções dentárias. Da mesma forma, em nenhum momento do estudo coletou-se material biológico como células, sangue, tecido, que pudessem comparar e buscar fundamentos no genótipo e por extensão no fenótipo dos pacientes. No entanto, na discussão do trabalho istonão é mencionado, neste nível de abordagem, em um contexto de hipóteses ou teorias, mas sim, de afirmações definitivas, considerando os resultados como um importante passo para entender geneticamente o assunto. De forma alguma a metodologia permite tais inferências, não houve determinação gênica ou estudo do padrão de transmissão dos casos apresentados.

No item “aplicações” os autores afirmam inclusive o padrão de gene responsável pela reabsorção apical, atribuindo uma natureza poligênica ao fenômeno. Em nenhum momento ao longo do trabalho houve apresentação de estudos nas famílias dos irmãos e nem sequer um heredograma. Por meio de dados obtidos em 103 pares de irmãos não se permite inferir padrão de transmissão genética e hereditária. Ao nosso ver, houve um excesso de entusiasmo na interpretação dos resultados, o que provocou tamanhos equívocos.

Do ponto de vista constitucional e do ponto de vista morfológico, não há indivíduos com as mesmas morfologias dentárias e esqueléticas. Os dentes e o esqueleto craniomandibular sofrem grandes influências de fatores ambientais, mesmo entre irmãos. Nem mesmo de ambos os lados, a morfologia dos órgãos pares como rins, olhos, orelhas, mãos, pés é igual, muito menos dos 16 dentes em cada lado, pois os fatores ambientais atuando durante a odontogênese em cada lado também foram diferentes.

Para os autores, seus resultados explicariam porque o mesmo tratamento ortodôntico em pacientes diferentes, utilizando o mesmo aparelho, resultam em respostas diferentes quanto ao grau e extensão da reabsorção apical pela sua natureza hereditária. Os resultados justamente revelam que se procurássemos explicações para as reabsorções dentárias nos fatores locais, entenderíamos mais que a previsibilidade de sua ocorrência associa-se a questões dentárias e maxilares morfológicas e às opções na aplicação das forças e outros os aspectos inerentes à prática ortodôntica. Isto traz para a Ortodontia todos fatores de previsibilidade das reabsorções dentárias, sem ficar na dependência de fatores imprevisíveis e incertos.

Parece evidente que irmãos ou parentes, herdando características morfológicas faciais e dentárias semelhantes, devam apresentar padrões de reabsorções também semelhantes, quando submetidos ao mesmo tipo de tratamento. Provavelmente em uma população controle, sem nenhum grau de parentesco, com características faciais e dentárias semelhantes, tratadas com a maior uniformidade possível, existiriam padrões de reabsorção também semelhantes. Infelizmente, não houve grupo controle neste trabalho e portanto as conclusões deveriam restringir-se aos resultados. Os autores poderiam concluir apenas que: irmãos apresentam níveis de reabsorção dentária semelhantes quando tratados ortodonticamente! E não mais do que isso.

No estágio atual do conhecimento sobre reabsorções dentárias e hereditariedade, atribuir as causas ou a razão de reabsorções dentárias após o tratamento aos famigerados fatores predisponentes individuais ou familiares ou genéticos é temerário e faz parecer que o profissional não quer reavaliar, re-analisar e re-checar seus procedimentos quando necessário. A Ortodontia representa um ramo da ciência, não uma seita ou religião, e não deve ser lugar para dogmas; na ciência há lugar para reconhecimento de limitações, falibilidade, análise crítica, re-análises, crítica e aprendizado constante, como evolução de um processo dinâmico de crescimento e não há lugar para  fatalidade e conformismo.

Harris, Kineret e Tolley12 deixam claro sua intenção de eximir o clínico de responsabilidade: “...O mesmo tipo de má oclusão, tratado com o mesmo aparelho pelo mesmo clínico pode terminar diferentemente em diferentes pacientes com relação à EARR.... Erros em julgamento podem, naturalmente, afetar adversamente as raízes, mas este estudo mostra que a maioria das variações no resultado está, correntemente, além do controle do clínico... Então o peso de responsabilidade do clínico para as para EARR é zero”.

A morfologia dentária e óssea cada vez mais nos oferece novos conhecimentos, um considerável grau de previsibilidade e está ao nosso alcance, nos modelos e radiografias periapicais a partir de análises minuciosas e criteriosas. Dentes com raízes curtas, raízes em forma triangular ou conóide, ápices em forma de pipeta ou dilacerados, cristas ósseas retangulares e outros dados morfológicos, minuciosamente analisados de forma criteriosa, permitem um elevado grau de previsibilidade3-6, 8, 9, 15, 20, 21, nos deixar à mercê de fatores predisponentes de origem desconhecida e não mensuráveis como o “azar”.

A previsibilidade fala a favor do ortodontista, na prática clínica, quanto à reabsorção radicular. No texto de seu trabalho Harris, Kineret e Tolley12 afirmam: “Até hoje, não é possível predizer com certeza se o paciente vai desenvolver a EARR ou o seu grau de extensão. Uma influência genética foi conjeturada na literatura, mas a questão não foi explorada em profundidade. O propósito deste estudo foi testar um componente hereditário da EARR. A hipótese é que, se uma predisposição familiar puder ser documentada para EARR, será prático o aconselhamento dos pacientes sobre as suas predisposições individuais e o monitoramento com mais cuidado daqueles pacientes com risco de EARR, desacelerando ou interrompendo o tratamento”. De forma lógica, a previsibilidade advém da morfologia radicular e da crista óssea, bem como de fatores inerentes à técnica ortodôntica. Deve-se dispensar a hereditariedade como fator de previsibilidade de reabsorções radiculares durante o tratamento ortodôntico.

 

Figura 2

 

Um paradoxo importante existe no trabalho de Harris, Kineret e Tolley12: ao final de sua discussão os autores referem-se ao controle das reabsorções dentárias em pacientes que apresentem maior tendência à reabsorção e para isto, sugerem que neste controle se utilizem radiografias periapicais; “novidade” que Ottolengui já preconizava em 191419! A metodologia empregada, no entanto, Harris, Kineret e Tolley12 fundamentaram-se em radiografias panorâmicas e telerradiografias laterais.

Originalmente em seu texto Harris, Kineret e Tolley12 assim afirmaram: “O tratamento pode ser modificado para aqueles suscetíveis à EARR. Forças leves e movimentos dentários curtos têm sido freqüentemente defendidos. Mostrou-se, tanto em modelos animais como em humanos, que EARR cessa e a dentina exposta repara-se com um novo revestimento de cemento, quando as forças ortodônticas são removidas. Se, como parece prudente, o estado das raízes é monitorado durante o tratamento por radiografias periapicais, então o movimento do dente pode ser reduzido ou interrompido permitindo que reabsorção radicular superficialreduza, para que em seguida a superfície seja reparada”.

Fica um questionamento: se a metodologia de mensuração fica dificultada em radiografias panorâmicas e telerradiografias (cefalométricas) pela dificuldade de diagnósticos de reabsorções dentárias pela deformação e superposição de imagens, os resultados apresentados por Harris, Kineret e Tolley12 para fazer tantas inferências, inclusive sobre padrão de transmissão genético com base nestas radiografias, estão extremamente fragilizados, ou equivocados.

Na discussão do trabalho ficou claro que entre os objetivos principais dos autores estava atribuir à hereditariedade a ocorrência de reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico, para aliviar em parte as responsabilidades profissionais perante os pacientes e a sociedade. Mas nos parece mais lógico que o profissional habilite-se cada vez mais a predizer, ou treinar para reconhecer a previsibilidade das reabsorções dentárias, com base em seus planejamentos, levando em consideração a morfologia radicular, o tipo de ápice dentário, a proporção coroa-raiz e a morfologia da crista óssea alveolar, evitando escolher, sempre que possível, os procedimentos que mais usualmente se associem à reabsorção radicular. Se o paciente apresentar-se com morfologias desfavoráveis e ainda assim necessitar de procedimentos e escolhas associados a um maior risco de reabsorção em seu tratamento, que o mesmo seja informado e conscientizado que as reabsorções dentárias apicais serão um custo biológico para recuperar a sua estética e função.

 

Consideração final

Considerando: (1) a grande limitação proporcionada pelo diagnóstico de reabsorções apicais em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas); (2) a ausência de análise da morfologia dentária e da crista óssea alveolar; e (3) principalmente a falta de um grupo controle para comparar se os resultados seriam equivalentes, ou não, em uma população semelhante sem qualquer parentesco, mas com as mesmas características dentomaxilares; pode-se afirmar que as conclusões do trabalho de Harris, Kineret e Tolley12 ficam severamente comprometidas quanto a sua credibilidade científica. Tanto a abordagem empregada na discussão quanto as conclusões obtidas pelos autores, sobre correlação entre genótipo, fenótipo e reabsorção dentária, parecem despropositadas, pois não houve estudos envolvendo células, nem tampouco uma metodologia de identificação de genes ou aaplicação de qualquer técnica  cujos resultados permitissem inferências desta natureza.

 

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Correspondência:
Prof. Dr. Alberto Consolaro
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária
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E-mail: alberto@fob.usp.br

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