Estudo das dimensões transversais da face, em telerradiografias póstero-anteriores em indivíduos respiradores bucais com oclusão normal e má oclusão classe I de angle

A study of facial transverse dimensions, in postero-anterior teleradiography in mouth breather individuals with normal occlusion and malloclusion classe I of angle

ARTIGO INÉDITO

Estudo das dimensões transversais da face, em telerradiografias póstero-anteriores em indivíduos respiradores bucais com oclusão normal e má oclusão Classe I de Angle

A study of facial transverse dimensions, in postero-anterior teleradiography in mouth breather individuals with normal occlusion and malloclusion Classe I of Angle

Rosemári Fistarol Daniel^I, Orlando Tanaka^II, Luiz Renato C. Essenfelder^III

^I Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela PUCPR.

^II Doutor em Odontologia - Ortodontia FO-UFRJ - Professor Titular - CCBS - Professor do Curso de Mestrado em Odontologia - Ortodontia da PUCPR.

^III Doutor em Odontologia - Ortodontia UNICAMP Piracicaba.

^{Correspondência}

RESUMO

A respiração bucal vem sendo estudada há mais de 100 anos, na tentativa de entender os reais envolvimentos com as más oclusões. Este estudo tem como objetivo avaliar as dimensões transversais da face em 60 crianças, 32 do gênero feminino e 28 do masculino, com idades entre 6 anos e 1 mês e 8 anos e 2 meses, com má oclusão Classe I de Angle, com respiração nasal ou bucal. Foram selecionadas aleatoriamente 60 telerradiografias em norma frontal póstero-anterior e realizados os traçados cefalométricos para a obtenção das 26 variáveis de interesse. A avaliação do padrão respiratório de cada criança foi realizada por meio de um exame clínico específico. Após o diagnóstico do modo respiratório, a amostra foi dividida em subgrupos de oclusão normal e respiração nasal (14 crianças), oclusão normal e respiração bucal (11 crianças), Classe I de Angle e respiração nasal (6 crianças), Classe I de Angle e respiração bucal (29 crianças). Os resultados encontrados indicam que não existem diferenças estatisticamente significativas nas dimensões transversais da face entre os grupos. Além disso, não foi encontrada correlação entre o modo respiratório bucal e a mordida cruzada dentária posterior.

Palavras-chave: Respiração bucal. Telerradiografias póstero-anteriores. Diagnóstico.

ABSTRACT

Mouth breathing has been studied for more than 100 years, trying to search the real relationship with the malocclusions. The aim of this study is to assess the transversal facial dimensions of 60 children: 32 females and 28 males, whose had Angle Class I malocclusion with mouth and nasal breathing. 60 teleradiographies were outlined and selected in posteroanterior frontal norm to attainment of the 26 variables to the study. The evaluation of the respiratory pattern of each child was realized by a visual examination, to register the labial posture and, by a questionnaire answered by the parents of the child, which had data concerning medical history and respiratory pattern. After the diagnosis of respiratory mode, the sample was divided in groups: normal occlusion with nasal breathing (14 children), normal occlusion with mouth breathing (11 children), Angle Class I with nasal breathing (6 children), Angle Class I with mouth breathing (29 children). The results indicate that are no statistical significantly differences in the transversal dimensions of the face between the groups, that means, in this sample the individuals with Class I malocclusion with mouth breathing, showed transversal dimensions similar to the group with nasal breathing. Furthermore, no correlations were founded between the mouth breathing mode and posterior crossbite.

Key words: Mouth Breathing. Posteroanterior cephalometric. Diagnosis.

INTRODUÇÃO E FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Os estudos verificados na literatura indicam, de maneira geral, que a alteração da função respiratória nasal para bucal, principalmente durante a fase de crescimento facial, poderia causar efeitos indesejáveis sobre os tecidos faciais dento-esqueléticos, modificar a função muscular mastigatória e peribucal e também provocar alterações transversais na região média da face.

Estas questões, são o resultado de mais de um século de indagações e controvérsias, visto que, em 1873, Tomes⁴¹ descrevia, pela primeira vez, as características da "face adenoideana" e relatava que crianças com respiração bucal, freqüentemente, apresentavam arcos dentários estreitos - em forma de "V". Esta última, teria sido interpretada por Kingsley (1888 apud O'RYAN²⁹, 1982) como uma característica congênita, não relacionada com a respiração bucal. Para Angle¹ a respiração bucal era considerada como a causa mais importante no desenvolvimento da má oclusão. Por sua vez, Emslie et al.⁸, afirmaram que deveria haver uma associação entre a predisposição anatômica e a obstrução nasal. Em contrapartida, para Gwynne-Evans e Ballard¹⁵ a respiração bucal não produziria deformidades nas arcadas e, conseqüentemente, não provocaria más oclusões ou faces adenoideanas.

É comum a descrição da face adenoideana associada a características tais como postura de boca aberta, nariz estreito com narinas pequenas, lábio superior curto, arco maxilar em forma de "V", palato profundo ou ogival, incisivos superiores protruídos e uma relação oclusal de Classe II⁴². Porém, o que se pode observar é que nem todos os indivíduos que apresentam estas características são efetivamente respiradores bucais e, nem todos os respiradores bucais possuem essencialmente tais características^{25, 39}.

Para Hartsook¹⁷, Gwynne-Evans¹⁴, Gwynne-Evans e Ballard¹⁵ e Hawkins¹⁸ o desequilíbrio muscular existente no respirador bucal, causado pela musculatura dos lábios e das bochechas externamente e, internamente pela língua, produziria pressões alteradas sobre o arco dentário superior, provocando o seu estreitamento.

E as alterações transversais, decorrentes da respiração bucal, referidas por muitos estudiosos como atresias maxilares, arcos dentários em forma de `V', mordidas cruzadas posteriores? Estariam elas presentes em indivíduos com crescimento facial ântero-posterior harmonioso? No estudo da respiração bucal versus má oclusão, o que parece importante é dissociar as relações interoclusais nos três planos do espaço. Desta maneira, as más oclusões ântero-posteriores representadas pelas Classes II e III de Angle já apresentam desarmonias esqueléticas específicas. Em indivíduos com crescimento predominantemente vertical os efeitos nocivos da respiração bucal são clínica e cefalometricamente mais evidentes.

Outra questão a ser considerada em relação às alterações transversais é a localização das estruturas da face envolvidas, esquelética e/ou dentária, e de como é feito rotineiramente o diagnóstico. Observa-se, de maneira geral, que este geralmente é realizado clinicamente ou em modelos de gesso, sem a utilização de outro elemento complementar que possibilitaria uma avaliação mais profunda das estruturas afetadas.

Assim os objetivos deste estudo são: verificar se há diferenças nas dimensões transversais da face de indivíduos com oclusão normal e Classe I de Angle, com respiração bucal e com respiração nasal; e ainda verificar se há nesta amostra correlação entre respiração bucal e mordida cruzada dentária posterior.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudadas 60 telerradiografias póstero-anteriores de crianças com má oclusão Classe I de Angle e Oclusão Normal, brasileiras, leucodermas, 28 do gênero masculino e 32 do gênero feminino. A faixa de idade da amostra era de 6 anos e 1 mês a 8 anos e 2 meses. A avaliação do modo respiratório foi clínica, de acordo com o proposto por Wagnitz⁴³.

Após realizado o diagnóstico do modo respiratório a amostra foi dividida em 4 subgrupos distintos:

1A) Oclusão Normal respiração nasal, 14 crianças,

1B) Oclusão Normal e respiração bucal, 11 crianças,

2A) Classe I e respiração nasal, 6 crianças e,

2B) Classe I e respiração bucal, 29 crianças.

O critério utilizado para classificar esta amostra em fase de dentição mista, foi considerando que o primeiro molar superior deveria apresentar-se com a cúspide mésio-vestibular ocluindo no sulco mésio vestibular do primeiro molar inferior, semelhante à Classe I de Angle; ou com plano terminal dos segundos molares decíduos em degrau mesial ou reto, e com os caninos decíduos em relação ântero-posterior normal, isto é, canino superior decíduo ocluindo no espaço primata inferior.

TRAÇADO CEFALOMÉTRICO

Linhas Cefalométricas

Linha Esfenoidal Horizontal (LEH) _ obtida pela união dos pontos esfenóide ( Sph) direito e esquerdo (Fig 1).

Linha Média Sagital Verdadeira (LMV) - linha com sentido vertical traçada, ortogonalmente, a partir da LEH, a qual secciona o ponto Nc (Crista galli), estendendo-se além do rebordo inferior da mandíbula (Fig. 1).

Grandezas Lineares

Esfenóide Total (SphT), direito (SphD) e esquerdo (SphE); Zigomático Total (ZygT), direito (ZygD) e esquerdo (ZygE);. Mastóide Total (MsT), direito (MsD) e esquerdo (MsE);

Cavidade Nasal Total (NCT) direita (NCD) e esquerda (NCE); Maxila Total (MxT), direita (MxD) e esquerda (MxE);

Molar Superior Total (MST), direito (MSD) e esquerdo (MSE); Molar Inferior Total (MIT), direito (MID) e esquerdo (MIE); Mandíbula Total (MDT), direita (MDD) e esquerda (MDE); Espinha Nasal Anterior (AN), ANZ - valor zero, ANP - desviado para direita, valor positivo em milímetros, ANN - desviado para a esquerda, valor negativo em milímetros.

Mento (Me), MeZ - valor zero, MeP - desviado para a direita, valor positivo em milímetros, MeN - desviado para a esquerda, valor negativo em milímetros (Fig. 1).

Os dados coletados foram submetidos às seguintes análises estatísticas: agrupamento de variáveis por histograma de freqüência; teste de Qui-quadrado; teste "t" para dados pareados; análise de variância, modelo inteiramente casualisado; com teste de Tukey para comparação de média, com nível de significância de 5% de probabilidade (p = 0,05) e, cálculo de erro de mensuração segundo Midtgard et al. (1974).

RESULTADO E DISCUSSÃO

A respiração bucal é geralmente apontada como fator etiológico no desenvolvimento de deformidades transversais da face, atresias maxilares e mordidas cruzadas posteriores. Desta maneira muitos estudos têm sido desenvolvidos na tentativa de buscar uma correlação entre o padrão respiratório e a oclusão dental.

Assim, diferentemente dos estudos que abordam o envolvimento da respiração bucal com as alterações transversais, analisando, principalmente, os aspectos clínicos referentes às alterações das dimensões inter-molares, inter-caninos, da presença de mordida cruzada, este estudo pesquisou as possíveis alterações transversais dento-esqueléticas, que poderiam estar, eventualmente, relacionadas com o modo respiratório bucal.

A análise da variância (modelo inteiramente casualisado) comprovou que não existe significância estatística entre os quatro grupos p>0,05 (Tab. 1) para cada uma das 26 variáveis estudadas. Portanto, os indivíduos dessa amostra, com má oclusão de Classe I de Angle, na faixa etária aqui considerada, com modo respiratório bucal, não apresentaram dimensões dentofaciais transversais diferentes dos indivíduos dos demais grupos.

Uma das questões relevantes que poderia induzir a resultados diferentes de outras pesquisas na área biomédica poderia ser, sem dúvida, a faixa etária estudada. Verifica-se que existe uma relação direta da respiração bucal com a atresia maxilar e com a mordida cruzada posterior, porém, o que se nota, também, é que a faixa etária pesquisada é bastante variada e ampla. Outra questão que deve ser considerada é a variedade de má oclusão e a diversidade de padrões faciais.

O presente estudo difere, provavelmente, porque avaliou crianças com idades que variaram entre 6 anos e 1 mês a 8 anos e 2 meses, faixa etária esta que pode ser considerada estreita e baixa. Assim, nesta fase, caracterizada pelo início da dentição mista, não teria ocorrido, ainda, muitos eventos do desenvolvimento da dentição e da oclusão. Além do mais, não teria havido o surto de crescimento puberal. Poder-se-ia esperar, então, que o meio ambiente ainda não teria desencadeado esperadas alterações sobre o desenvolvimento da oclusão. Provavelmente o hábito de respirar pela boca poderia estar agindo por um curto período de tempo e sobre um padrão de desenvolvimento morfogenético facial harmonioso, como é o caso dos indivíduos desta amostra, portadores de Classe I de Angle e oclusão normal.

Por outro lado, observa-se com freqüência a descrição, na literatura, da "face adenoideana" associada a um padrão oclusal de Classe II^{31, 42}. Assim, poder-se-ia, acreditar que a presença de desarmonias esqueléticas ântero-posteriores também poderiam mascarar muitos resultados dos estudos sobre a respiração bucal. Porém, o que parece importante é interpretar quais seriam os efeitos da respiração bucal em indivíduos sem alterações oclusais ântero-posteriores já estabelecidas que, por si só, poderiam representar mais um componente desfavorável. Desta maneira, os resultados dos trabalhos de Linder-Aronson²³, Sassouni et. al.³⁸, Melsen et al.²⁶, Cheng et al.⁶, Naspitz et al.²⁸, Gross et al.¹² e Oulis et al.³⁰ os quais selecionaram as amostras incluindo más oclusões variadas, encontraram diferenças estatisticamente significantes em relação às dimensões transversais dos arcos superiores entre os grupos respiração nasal e respiração bucal. Estes achados, devem ser interpretados com alguma reserva, pois poder-se-ia acreditar que a presença de alguma desarmonia ântero-posterior, característica da Classe II e III de Angle, já poderia propiciar alguma tendência intrínseca aos cruzamentos dentários posteriores devido à disposição mais anterior ou posterior da maxila em relação à mandíbula, induzindo a interpretações equivocadas.

Por sua vez, este estudo, ao excluir de sua amostra as desarmonias ora em discussão, poderá estar trazendo informações importantes na interpretação das relações transversais dos arcos dentários com a respiração bucal, especialmente quando for considerado que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados. É importante salientar, também, dentre as dimensões transversais mais diretamente relacionadas com a função respiratória, a dimensão transversal nasal, maxilar, molar superior, molar inferior, mandíbula, devidamente analisadas em telerradiografias póstero-anteriores, não se apresentaram significativamente diferentes nos respiração bucal quando comparadas com os respiração nasal. Desta forma, existe a probabilidade de que o padrão facial harmonioso, nesta faixa etária, poderia estar impedindo a instalação de alterações transversais significativas decorrentes do modo respiratório bucal.

Outro aspecto que parece ser relevante nesta área de estudo é a discussão quanto às metodologias adotadas para seleção da amostra. Linder-Aronson^{23, 24}, Behlfelt et al.^2,3, Santos-Pinto et al.³⁶ selecionaram as amostras de respiração bucal identificando grupos de indivíduos que apresentassem adenóides e amígdalas hipertróficas, verificando diferenças significativas quanto às dimensões transversais após um ano da remoção destas estruturas. Afirmaram, também, que haveria um retorno à normalidade do crescimento transversal maxilar e menor tendência à mordida cruzada dentária posterior. Outros, como Bresolin et al.⁴, Naspitz et al.²⁸, Sassouni et al.³⁸ consideraram o grupo portador de rinite alérgica como respiração bucal, verificando diferenças significativas nas dimensões transversais dos arcos dentários entre os grupos estudados. Por outro lado Trask et al.⁴⁰, também estudando um grupo de indivíduos com rinite alérgica, não encontraram diferenças significativas nas relações transversais dos arcos dentários superiores. Assim, o que poderia ser questionado, além da presença de outras variáveis, seria a ausência de outros indivíduos com respiração bucal, desde que essa não estivesse sendo causada por amígdalas e adenóide hipertróficas ou rinite alérgica.

A preocupação deste trabalho foi identificar, primeiramente, todos os indivíduos que apresentassem, efetivamente, o modo respiratório bucal, independentemente da etiologia apresentada, a partir de um universo de crianças portadoras de oclusão normal e Classe I. Pode-se afirmar, então, que o diferencial mais relevante, seria, primeiramente, a obtenção de um grupo de indivíduos efetivamente respiração bucal⁴³ e como segundo ponto, realizar o estudo cefalométrico sem que o avaliador tivesse o conhecimento prévio dos indivíduos respiradores bucais no universo da amostra.

Uma das conseqüências da respiração bucal reportadas na literatura é a mordida cruzada dentária posterior^{2,4,6,12,16,21,26,30,31,36}. Os resultados do presente estudo, apontam para uma incidência muito baixa de mordida cruzada dentária posterior no grupo de respiradores bucais e que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, quando os dados foram submetidos ao teste do Qui quadrado (Tab. 2, 3, 4). Assim, dos 60 indivíduos aleatoriamente selecionados, 40 foram identificados como respiradores bucais e 20 respiradores nasais. Deste total somente 5 indivíduos apresentaram mordida cruzada posterior, sendo 4 pertencentes ao grupo de respiradores bucais e 1 ao grupo respiração nasal. Estes resultados demonstraram que, para esta amostra, não houve correlação estatisticamente significante entre o modo respiratório bucal e o cruzamento dentário posterior.

De maneira geral, os estudos encontrados na literatura abordam as dimensões transversais das arcadas, relacionando-as com a respiração bucal. Ocorre, porém, que o diagnóstico destas atresias maxilares, arcos em "V" e mordidas cruzadas posteriores, geralmente, é realizado a partir dos aspectos clínicos ou por meio de mensurações em modelos de gesso, conforme^{2,4,12,16,21,23,27,28,30,31,36} que quantificaram as dimensões transversais das arcadas diretamente na boca com o auxílio de um paquímetro. Já Sassouni et al.³⁸ e Cheng et al.⁶, realizaram as mensurações em telerradiografias póstero-anteriores.

Por outro lado pode-se afirmar que com o avanço tecnológico há necessidade de se realizar um diagnóstico mais preciso, utilizando-se de elementos complementares mais adequados. Desta forma, a escolha de pontos de referências cranianos confiáveis apresenta-se como um primeiro e maior obstáculo. Neste particular, Ricketts^33,35 utilizou-se de pontos localizados no arco zigomático, esfenóide e septo nasal. Já Chierici⁷ propôs o arco zigomático e crista galli como referenciais. Ainda que o etmóide seja um referencial craniano importante, a variabilidade do zigomático, e, principalmente, do septo nasal pode ser questionada. Da mesma forma, o plano orbital, construído a partir de pontos de referência localizados na própria órbita, com intuito de avaliar a variabilidade horizontal e vertical das estruturas faciais, conforme as propostas de Sassouni³⁷, Cheney⁵, Letzer e Kronman²⁰, Faber⁹, deve ser considerado com ressalvas. Por sua vez, a espinha nasal anterior, sugerida por Grummons e Van de Copello¹³, apresenta dificuldade similar, pois é de domínio geral a grande variabilidade espacial da maxila em relação à base craniana e demais estruturas faciais. A proposta de Grayson e Bookstein¹⁰, que se apoia em três linhas medianas, cada uma delas localizada em diferentes profundidades do complexo craniofacial, tem a sua utilidade, principalmente no estudo das relações das estruturas faciais localizadas em diferentes profundidades do complexo craniofacial. Porém, para os propósitos deste trabalho, pelas dificuldades de interpretação e por ser pouco prática para a rotina do diagnóstico ortodôntico, esta proposta não foi considerada.

Portanto, por acreditar-se que, para a correta avaliação das dimensões transversais da face, especialmente para a análise comparativa entre medidas lineares horizontais ou verticais das hemi faces direita e esquerda, torna-se imprescindível a adoção de referenciais cranianos confiáveis para a construção de uma linha média facial verdadeira. Assim, a escolha dos pontos craniométricos localizados em estruturas ósseas estáveis que, preferencialmente, não sofram influências negativas extrínsecas durante o seu crescimento deve ser o principal pré-requisito. Neste particular, Pearson e Woo³² já descreviam o osso esfenóide como sendo uma das estruturas craniofaciais mais estáveis e simétricas. Considerando-se a ausência na literatura de propostas de pontos craniométricos apoiados na premissa aqui discutida, é que optou-se, neste trabalho, pela escolha dos pontos esfenóide direito e esfenóide esquerdo, definidos como referenciais para a proposta da linha esfenoidal horizontal (LEH).

Assim, os resultados deste estudo comprovaram a confiabilidade da metodologia empregada, ao se utilizar desta linha de referência. A análise estatística demonstrou que o osso esfenóide, nessa amostra, apresentou elevado grau de simetria p = 0,714 (Tab. 5). Por conseguinte, tornou-se viável o emprego de uma linha média sagital verdadeira que, efetivamente, representasse a divisão da face humana ao meio, a partir da crista galli e desde que intersectasse ortogonalmente a linha LEH.

Por outro lado para as demais medidas: zigomático, mastóide, cavidade nasal, maxila, molar superior, molar inferior e mandíbula, os resultados apresentaram-se estatisticamente significantes p<0,05 (Tab. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12), ou seja, existe uma assimetria entre os lados direito e esquerdo caracterizada, sempre, por apresentar o lado direito significativamente maior que o esquerdo.

A hipótese de que a LMV efetivamente seria representativa e útil, confirmou-se até mesmo para o ponto Me, ponto mais distante da base craniana, que apresentou uma variabilidade para os lados direito e esquerdo de 1,92 mm. A mesma interpretação deve ser considerada para a variável AN, (0,89 mm de desvio padrão) que, na prática, representa eventuais rotações da maxila para a direita ou para a esquerda.

Este estudo restringiu as suas observações a um grupo de crianças com harmonia facial ântero-posterior e transversal e com faixa etária compreendida entre 6 e 8 anos de idade. Recomenda-se estudos complementares em outras faixas etárias com más oclusões distintas deste trabalho.

CONCLUSÃO

Os indivíduos com má oclusão Classe I com respiração bucal apresentaram dimensões transversais similares ao grupo com respiração nasal. Nesta amostra, a atresia maxilar não está relacionada aos indivíduos respiradores bucais; a cavidade nasal não se mostrou diminuída no grupo de respiradores bucais; a distância inter-molares superiores no grupo de respiração bucal não foi diferente do grupo de respiração nasal; a mordida cruzada posterior não é uma característica clínica indicativa de respiração bucal.

Enviado em: Agosto de 2001

Revisado e aceito: Junho de 2002

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  Ago 2001
• Aceito
  Jun 2002