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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial

versão impressa ISSN 1415-5419

Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.9 no.4 Maringá jul./ago. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-54192004000400007 

ARTIGO INÉDITO

 

Estudo cefalométrico comparativo dos espaços naso e bucofaríngeo nas más oclusões Classe I e Classe II, Divisão 1, sem tratamento ortodôntico, com diferentes padrões de crescimento*

 

A Comparative cephalometric study of the naso and oropharyngeal space in malocclusions Class I and Class II Division 1, without orthodontic treatment with different growth patterns

 

 

Nadyr M. Penteado Virmond AlcazarI; Marcos Roberto de FreitasII; Guilherme JansonIII; José Fernando Castanha HenriquesIV; Karina M. S. de FreitasV

IEspecialista e Mestre em Ortodontia, pela Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo
IIProfessor Associado e Chefe do Departamento de Odontopediatria e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo; orientador deste trabalho
IIIProfessor Associado do Departamento de Odontopediatria e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo
IVProfessor Titular do Departamento de Odontopediatria e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo
VMestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Professora do Curso de Ortodontia de Especialização em Ortodontia pela APCD-Bauru

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A finalidade deste estudo foi comparar os espaços aéreos naso e bucofaríngeo em indivíduos com má oclusão Classe I e Classe II, divisão 1, segundo Angle, do gênero masculino e feminino, com idade média de 11 anos e 6 meses, com padrão de crescimento normal e vertical, não tratados ortodonticamente. A amostra desse estudo foi dividida em dois grupos: 40 pacientes apresentando Classe I e 40 pacientes com Classe II, divisão 1, cada grupo subdividido de acordo com o padrão de crescimento facial: normal e vertical. Os espaços aéreos naso e bucofaríngeo foram avaliados segundo a análise de McNamara Jr., pelas medidas NFa-NFp e BFa-BFp. A análise dos resultados obtidos revelou que, a medida do espaço bucofaríngeo para Classe I com padrão de crescimento vertical e para o espaço nasofaríngeo para Classe II com padrão normal de crescimento apresentaram-se semelhantes à medida padrão da amostra de McNamara Jr.. As outras medidas apresentaram-se estatisticamente menores. Na comparação entre os grupos, o espaço nasofaríngeo no grupo Classe I com padrão de crescimento vertical, apresentou-se menor do que nos grupos Classe I e grupo Classe II divisão 1, ambos com padrão de crescimento normal. O espaço bucofaríngeo não sofreu alteração significante de um grupo para outro. Em relação à hipertrofia da tonsila faringeana, apenas o grupo Classe I com padrão de crescimento vertical apresentou obstrução; para hipertrofia das tonsilas palatinas, apenas o grupo Classe I com padrão de crescimento vertical e Classe II com padrão de crescimento normal apresentou hipertrofia das tonsilas palatinas.

Palavras-chave: Má oclusão. Cefalometria. Análise de McNamara.


ABSTRACT

The aim of this study is to compare the naso and oropharyngeal air space in people with malocclusion class I and class II division 1, according to Angle, with mean age from 8 to 15 years old with normal and vertical growth pattern not treated orthodontically. This study was divided into two groups: 40 patients with class I, and 40 with class II, division 1 subdivided according to facial growth: normal and vertical. The naso and oropharyngeal airway space was assessed according to McNamara's analysis by using the Nfa-NFp and Nba-NBp measurements. The analysis of the results obtained revealed that, the oropharyngeal measurements for class I with pattern vertical growth and nasopharyngeal class II with pattern normal growth were similar to the reference measures in McNamara's sample. The other measurements were statistically smaller. In the comparison between groups, the oropharyngeal spaces did not show a difference between one group and another. The nasopharyngeal space in the class I group with vertical growth, showed a narrower space than in the class I group and in the class II group with pattern normal growth. In relation to adenoids hypertrophy, only class I with pattern vertical growth showed obstruction; for tonsils hypertrophy, only class I with pattern vertical growth and class II with pattern normal growth showed tonsils hypertrophy.

Key words: Malocclusions. Cephalometric. Analysis of McNamara Jr.


 

 

INTRODUÇÃO

A relação entre a hereditariedade e o meio ambiente produz o nível de desenvolvimento biológico que um indivíduo é capaz de alcançar37,5. Deve-se ter bem claro que a função tem a capacidade, ou não, de determinar em sua melhor forma o potencial que a hereditariedade determinou1, 7, 20, 21, 35, 36, 37, 38. Existe uma grande controvérsia quanto à influência funcional e hereditária na dentadura como fator etiológico da má oclusão, especialmente sabendo-se que eles interagem8.

Entre os fatores funcionais que podem alterar o desenvolvimento e crescimento facial normal está a respiração predominantemente bucal. A boca não foi feita para respirar, por não estar anatômica e fisiologicamente adaptada para isto41.

A obstrução respiratória crônica, que leva à respiração bucal e causa alterações morfológicas dentofaciais, pode ser produzida por inflamação prolongada da mucosa nasal associada com alergias ou infecções crônicas, estreitamento da passagem nasal anterior, hipertrofia das tonsilas palatinas e tonsila faringeana, aumento dos cornetos, desvio de septo nasal, atresia das coanas, hipertrofia das conchas nasais e tumores no nariz ou nasofaríngeo6, 17, 18, 31, 32, 44. Além disso, a respiração bucal pode ser um hábito, isto é, ocorre sem a presença de obstrução nasal23, 35.

A respiração bucal pode levar a uma série de influências prejudiciais ao processo dinâmico de crescimento e desenvolvimento dentofacial. Essas influências são alterações compensatórias ao ajuste neuromuscular para o novo padrão respiratório12,14,16.

A hipertrofia da tonsila faringeana e das tonsilas palatinas, podem obstruir os espaços naso e bucofaríngeo e ser uma das causas da respiração bucal28.

A hipertrofia das tonsilas palatinas raramente obstruem o espaço bucofaríngeo; quando isso ocorre a língua se posiciona anteriormente, mantendo suficientemente aberto o espaço respiratório faríngeo. Esse posicionamento anterior da língua pode levar a certas condições clínicas, tais como prognatismo mandibular, mordida cruzada anterior, ou protrusão alveolar dos dentes6, 24, 36, 41.

O tamanho absoluto da tonsila faringeana não é tão importante para indicar a obstrução aérea quanto o espaço disponível que ela deixa livre na nasofarínge, que está relacionado com a morfologia esquelética da faringe.

O importante na avaliação dessa obstrução é analisar o espaço nasofaríngeo livre, estabelecendo a relação entre o tecido adenoideano e a parede faringeana circundante, onde o ar irá passar27,6,9. Alguns autores utilizam a telerradiografia cefalométrica em norma lateral para determinar esse espaço, pela medida linear da parede posterior da faringe até a parede mais anterior do palato mole11, 24, 34, 42 outros usam fórmulas para quantificar a dimensão do espaço aéreo nasal15,19 e ainda se pode avaliar visualmente na telerradiografia4.

Sendo assim, vemos a importância de comparar as diferenças que possam existir nas vias aéreas superior e inferior de pacientes Classe I e Classe II com padrões de crescimento normal e vertical e detectar se existe comprometimento dos espaços naso e bucofaríngeo e se isso causou alterações nos arcos dentários e no crescimento e desenvolvimento craniofacial como citado na literatura26.

 

REVISÃO DE LITERATURA

Desde 1949, o rinologista Neivert31 relacionou as possíveis causas da dificuldade respiratória que ocasionariam alterações crônicas e também a respiração bucal.

A partir de então vários trabalhos foram publicados sobre a obstrução dos espaços naso e bucofaríngeo e os fatores advindos desta obstrução.

O fator hereditariedade é o fator primário para o desenvolvimento craniofacial mas fatores ambientais podem alterar este desenvolvimento, entre eles problemas respiratórios, como citam Enlow8, Ferreira10, Graber12, Moss29, Proffit35, Robert Ricketts38.

Athanasios e Athanasiou3, descrevem a faringe como um tubo fibromuscular que se estende da base do crânio até o nível da sexta vértebra cervical, onde continua com o esôfago. Divide-se em nasofaringe, porção superior onde se encontra a tonsila faringeana; orofaringe, porção média da faringe onde se encontram as tonsilas palatinas; laringofaringe, porção inferior da faringe. Devido à sua importância na função respiratória, a nasofaringe e a bucofaringe representam o segmento da faringe relacionada à Ortodontia.

As obstruções nasais ou nasofaringeanas, podem ser temporárias, como um resfriado comum, ou permanentes segundo Van der Linder49. Estas obstruções levariam a mudanças posturais que segundo Ackerman e Klapper1, Harvold et al.14, McNamara Jr.25, Mocelin28, Robert Ricketts38, 39, Subtelny47, seriam: cabeça flexionada para trás, rotação da mandíbula no sentido horário, lábios entre abertos, hipotonia do lábio superior, língua em posição anterior e inferior. Estas alterações provocam atresia do arco superior, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, mordida aberta anterior, incisivos vestibularizados, palato profundo, aumento da altura facial anterior inferior, aumento do ângulo goníaco, sobressaliência, retrognatismo mandibular. A hipertrofia das tonsilas palatinas, como citam Athanasios e Athanasiou3, McNamara Jr.24, ocupa espaço que seria ocupada pela parte posterior da língua, o que pode levar a uma posição mais anterior da língua, que esta normalmente relacionada a uma mordida cruzada anterior dento alveolar, protrusão alveolar dos dentes, mordida aberta anterior.

Alguns autores relacionam a respiração bucal com a má oclusão Classe II divisão 1, entre eles Angle2, Paul e Nanda33, Subtelny46.

Segundo Coccaro e Coccaro5, Diamon6, Handelman e Osborne13, Oulis et al.32, Silva Filho42, Subtelny45, a adenóide cresce rapidamente dos 3 aos 4 anos, ocupando metade da cavidade nasofaríngea e alcança o pico pelos 10/11 anos, ou mais tardar, aos 14/15 anos. A partir da adolescência o tecido adenoideano inicia um processo de atrofia, e a partir dessa fase o espaço nasofaríngeo torna-se mais amplo. Qualquer desequilíbrio entre esse aumento nas dimensões das vias aéreas e o crescimento da adenóide poderá resultar numa permeabilidade reduzida e obstrução nasofaríngea.

Os fatores obstrutivos podem ser múltiplos tais como rinite alérgica, edema da mucosa nasal causada por processos alérgicos, desvio de septo, atresia das coanas, hipertrofia da tonsila faringeana e das tonsilas palatinas como citam Jorge17, Oulis et al.32, Ricketts39, Trask, Shapiro, Shapiro48, observaram ainda que os fatores obstrutivos podem estar localizados na bucofaringe, nas cavidades nasais e na nasofaringe.

Os autores Ackerman e Klapper1, Cabrera A., e Cabrera M.4, Linder-Aronson e Backstrom23, Silva Filho et al.42, observaram que a anatomia individual influência na alteração do espaço aéreo. O espaço aéreo nasofaríngeo compreende a distância entre o contorno anterior da tonsila faringeana e o contorno superior do palato mole. Nos pacientes braquifaciais esse espaço tende a ser maior e vai reduzindo em direção ao padrão dolicofacial. Naturalmente, a estrutura óssea nasofaríngea acompanha a morfologia facial.

Segundo Handelman e Osborne13, Linder-Aronson e Leighton22, Silva Filho et al.42, o crescimento da nasofaringe reflete padrões diferentes para masculino e feminino. Parâmetros para crescimento representando o tecido esquelético e a via aérea foram maiores no gênero masculino, mas menores para tecido mole.

Fujioka et al.11, Poole, Engel e Chaconas34, McNamara Jr.24, relatam a validade da razão da adenóide-nasofarínge feita pela medida linear do espaço nasofaríngeo e da adenóide pela radiografia lateral da cabeça, obtendo-se assim o tamanho e potencial do espaço nasofaríngeo.

 

PROPOSIÇÃO

A proposta deste estudo foi avaliar se ocorreu diferença nos espaços naso e bucofaríngeo em pacientes com má oclusão Classe I e a Classe II, divisão 1, com padrão de crescimento normal e vertical; se os grupos estudados apresentaram diferenças estatisticamente significantes comparadas com os valores obtidos por McNamara Jr.24, que são usados como medida padrão; e segundo os valores de McNamara Jr.24, se ocorreu presença de obstrução das vias aéreas superiores e inferiores nestes grupos.

 

MATERIAL E MÉTODO

Material

A amostra deste estudo consiste de 80 telerradiografias em norma lateral de 80 pacientes, de ambos os gêneros, pertencentes à faixa etária entre 8 e 15 anos sendo a idade média 11 anos e 6 meses, sem histórico de cirurgia de tonsilas palatinas e/ou tonsila faringeana, sem tratamento ortodôntico, respiradores nasais e respiradores bucais. A amostra foi dividida em quatro grupos de 20 adolescentes cada. No grupo 1 foram incluídos os pacientes Classe I com padrão normal de crescimento. No grupo 2 foram incluídos os de Classe I com padrão vertical de crescimento. No grupo 3 foram incluídos pacientes Classe II, divisão 1, com padrão normal de crescimento, e no grupo 4 foram incluídos os de Classe II, divisão 1, com padrão vertical de crescimento.

As Classes I e II foram constatadas por meio das fichas clínicas e de modelos de estudo e o padrão de crescimento foi determinado pelas medidas FMA, S-N.Go-Gn e S-N.Gn.

Método

As radiografias selecionadas foram obtidas em norma lateral. Por meio de negatoscópio, traçou-se o cefalograma padrão. Primeiramente, foram traçadas as estruturas anatômicas e em seguida foram demarcados os pontos cefalométricos de interesse (Fig. 1), que foram os pontos cefalométricos propostos por McNamara Jr.24 para a análise do espaço aéreo superior e inferior, que irão determinar as distância lineares dos espaços naso e bucofaríngeo. (Tab. 1)

 

 

1) Distância linear NFa-NFp (espaço nasofaríngeo)

Também chamada via aérea superior. A largura é medida linearmente do ponto mais próximo da metade anterior do palato mole à parede faríngea posterior. É nesse local onde se localiza a tonsila faringeana (adenóides), diminuindo a largura da nasofaringe.

Valores normais segundo McNamara Jr.24:

9 anos: 13mm

11 anos: 14mm

adulto: 17,4mm

2) Distância linear BFa-BFp (espaço bucofaríngeo)

Também chamada via aérea inferior. Avaliada pela largura da faringe no ponto onde, radiograficamente, a borda posterior da língua, cruza com a borda inferior da mandíbula até o ponto mais próximo da parede posterior da faringe. É neste local que se localiza as tonsilas palatinas (amígdalas).

Valores normais segundo McNamara Jr.24:

9 anos: 11mm

11 anos: 12mm

adulto: 12 a 13 mm

Erro do Método

Para a avaliação do erro metodológico intra-examinador, selecionou-se aleatoriamente 25% do número total de telerradiografias por grupo (5 telerradiografias por grupo) sendo que a autora traçou o cefalograma das mesmas duas vezes, com um intervalo de 10 dias entre um e outro.

Erro Casual

O erro casual foi obtido com a aplicação da fórmula matemática proposta por Dahlberg51, sendo que não houve erro casual significante entre os traçados.

Erro Sistemático

O erro sistemático foi obtido de acordo com o teste "t" pareado, ao nível de 5% de significância. Não se observaram diferenças estatisticamente significantes entre os dois traçados.

Análise Estatística

Na análise estatística utilizou-se para a comparação entre os quatro grupos, a análise de variância a um critério (ANOVA). Na observação de um resultado significante, o teste de Tukey foi utilizado com o objetivo de indicar especificamente em quais grupos estaria ocorrendo essa significância; para a comparação do espaço aéreo de cada grupo com a medida padrão de McNamara Jr., aplicou-se o teste "t" de Student paramétrico; para a avaliação do espaço aéreo em cada grupo analisado, foi aplicado o teste do Qui-Quadrado.

 

RESULTADO

Na avaliação das diferenças entre os quatro grupos para os espaços naso e bucofaríngeo, mostrou que o espaço nasofaríngeo (NFa-NFp), houve diferença estatísticamente significante do grupo 2 com o grupo 1 e com o grupo 3. Sendo que o grupo 2 apresentou-se com o espaço nasofaríngeo menor que o grupo 1 e o grupo 3.

Para o espaço bucofaríngeo (BFa-BFp), não houve diferença significante entre os grupos.

Na avaliação da comparação do espaço aéreo, NFa-NFp e BFa-BFp, com as medidas de McNamara Jr., o grupo 1 mostrou diferença estatisticamente significante para NFa-NFp e para BFa-BFp, que foram menores do que a medida de McNamara Jr. O grupo 2 houve diferença estatísticamente significante para NFa-NFp, menor, e para BFa-BFp não houve diferença estatisticamente significante. O grupo 3 não houve diferença estatisticamente significante para NFa-NFp, e para BFa-BFp observou-se diferença estatisticamente significante, para menor. O grupo 4 houve diferença estatisticamente significante para NFa-NFp e para BFa-BFp, que foram menores do que a medida de McNamara Jr.

Na avaliação da medida NFa-NFp para cada grupo mostrou que não houve provável presença de obstrução do espaço nasofaríngeo, apenas o grupo 2 apresentou uma porcentagem pequena de provável obstrução do espaço nasofaríngeo. Na avaliação da medida BFa-BFp para cada grupo mostrou que não houve provável obstrução do espaço bucofaríngeo, apenas os grupos 2 e 3 apresentaram uma porcentagem pequena de casos de provável obstrução bucofaringeana.

 

DISCUSSÃO

Neste estudo procuramos estabelecer várias relações dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo em pacientes com má oclusão Classe I e Classe II, divisão 1, de Angle, com padrões de crescimento normal e vertical, na faixa etária dos 8 aos 15 anos.

Quando comparamos os grupos entre si avaliando o espaço naso e bucofaríngeo na má oclusão de Classes I e II, divisão 1, com padrão de crescimento vertical e normal, verificamos que para o espaço nasofaríngeo a maior diferença estatisticamente significante foi encontrada entre o grupo 2 com o grupo 1 e o grupo 3. Essa diferença se mostrou menor para o grupo 2 do que para os grupos 1 e 3. Na comparação do grupo 2 com o grupo 1 e o grupo 3, pode-se inferir que, o espaço aéreo nasofaríngeo, além de estar relacionado com o tamanho da tonsila faringeana, é também influenciado pelo padrão de crescimento do indivíduo, que influencia o tamanho da faringe, pois para o grupo com padrão de crescimento vertical, em que a largura da nasofaringe é mais estreita e longa acompanhando a morfologia facial, temos um espaço aéreo menor. Na literatura encontramos vários autores que relacionam o espaço nasofaríngeo menor em pacientes com face longa e estreita, isto é, em pacientes com padrão dolicofacial como: Ackerman e Klapper1, Linder-Aronson e Backstrom23, Proffit et al.35, Silva Filho et al.42.

Quanto a comparação entre os outros grupos para o espaço NFa-NFp, não houve diferença estatisticamente significante, o que mostra que não houve uma relação do espaço nasofaríngeo com má oclusão e padrão de crescimento, o que coincide com os achados de McNamara Jr.25, Watson, Wareen e Fisher50 mas se opõe aos achados de Angle2, Merger e Jacobs26, Paul e Nanda33, que encontraram relação da má oclusão e o padrão de crescimento com o espaço nasofaríngeo.

Em relação ao espaço bucofaríngeo, representado pela medida BFa-BFp, não foi observado diferença significante entre os grupos, não mostrando relação com a idade dos pacientes e nem com o padrão de crescimento e a má oclusão. Isto confirma as achados de McNamara Jr.24,que mostra que o espaço bucofaríngeo não se altera com a idade, e com os achados de Martins30, Athanasiou3, que relatam alterações no espaço bucofaríngeo relacionado com a protrusão mandibular, que não esta presente na amostra deste estudo.

Na comparação do espaço naso e bucofaríngeo com as medidas de McNamara Jr.24 encontramos uma diferença estatisticamente significante entre a amostra do nosso trabalho e o padrão da amostra de McNamara Jr.24. Isto provavelmente ocorreu por ser diferente as variáveis da amostra deste trabalho com a amostra de McNamara Jr., que era constituída de um único padrão de crescimento (equilibrado) e não apresentava má oclusão. Como vimos na literatura, a faringe, onde está localizado o espaço aéreo naso e bucofaríngeo, sofre influência no seu desenvolvimento com as variáveis; padrão de crescimento, que afeta o tamanho da profundidade esquelética da faringe, o dimorfismo sexual e a má oclusão1, 4, 8, 13, 22, 23, 26, 44, 47.

Na avaliação do espaço aéreo de cada grupo, foi usada como referência as medidas de McNamara Jr.24, para obstrução das vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores por ser uma medida padrão.

Segundo McNamara Jr.24, um espaço menor do que 5mm para NFa-NFp é provável indicação de obstrução do espaço aéreo nasofaríngeo.

Para BFa-BFp, uma medida acima de 15mm indica posicionamento anterior da língua, indicativo de hipertrofia das tonsilas palatinas.

Diante dos resultados obtidos, verificou-se que para o espaço nasofaríngeo (NFa-NFp) não há presença de obstrução pela tonsila faringeana (adenóide) isso nos leva a sugerir que, mesmo tendo na amostra respiradores bucais, não foi a presença de hipertrofia da tonsila faringeana a causa dessa respiração bucal, pois o espaço nasofaríngeo não está diminuído. Isso confirma os achados de Jorge17, Neivert31, Oulis et al.32, Ricketts39, Rubin40, Trask, Shapiro, Shapiro48 que relacionaram outras possíveis causas para a dificuldade respiratória, como tamanho das narinas, desvio de septo, deformidades nas conchas nasais, pólipos nasais, atresia da coana, edema da membrana da mucosa do nariz devido a alergia ou sinusite crônica.

Proffit et al.35, cita que a maioria dos indivíduos com padrão de face longa não apresentam evidência de obstrução nasal, o que sugere que um padrão facial vertical não esta ligado a obstrução pela tonsila faringeana, isto reflete os achados desse estudo onde os pacientes com padrão de crescimento vertical não apresentaram obstrução da nasofaringe.

Na avaliação para o espaço BFa-BFp, apenas o grupo 2 e o grupo 3 mostraram pequena porcentagem de casos de hipertrofia das tonsilas palatinas.

Esses achados são contraditórios em relação à literatura, onde encontramos a hipertrofia das tonsilas palatinas relacionada a protrusão mandibular segundo Athanasiou3, McNamara Jr.24, Martins30. Aqui a encontramos presente na má oclusão Classe I e na Classe II, divisão 1 de Angle, apesar de ser uma porcentagem muito pequena.

 

CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos e na metodologia utilizada, pode-se concluir que:

Apenas o espaço nasofaríngeo apresentou diferença estatisticamente significante no grupo com Classe I com padrão vertical de crescimento comparando com as más oclusões de Classe I e Classe II, divisão 1, com padrões de crescimento normal, que apresentaram valores menores.

Os espaços naso e bucofaríngeo se apresentaram significativamente diferentes dos valores de McNamara Jr., cujos valores foram menores. Apenas nas más oclusões de Classe II, divisão 1, com padrão normal de crescimento, para o espaço nasofaríngeo, e nas Classe I com padrão vertical de crescimento, para o espaço bucofaríngeo, apresentaram-se estatisticamente não significante.

Não ocorreu obstrução dos espaços naso e bucofaríngeo em nenhum dos grupos avaliados.

 

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Endereço para correspondência:
Nadyr M. Virmond Alcazar
Av. Herval 606
CEP: 87013-110
Maringá-PR
E-mail: ralcazar@brturbo.com

Enviado em: Abril de 2003
Revisado e aceito: Julho de 2003

 

 

* Resumo da dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru-USP, para obtenção do título de Mestre em Ortodontia