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A altura facial anterior inferior nas más oclusões do padrão II, deficiência mandibular

The anterior lower facial height in the Class II division 1 with mandibular deficiency

Resumos

Controvérsias na leitura cefalométrica da AFAi (Altura Facial Anterior inferior) e no diagnóstico clínico baseado na análise facial em casos de más oclusões do padrão II por deficiência mandíbular, motivaram este artigo. Compusemos uma amostra formada por 26 pacientes portadores desta má oclusão, sem distinção de gênero e idade, tratados no curso de especialização da PROFIS do HRAC - USP, Bauru. A amostra foi caracterizada utilizando-se um conjunto de medidas cefalométricas clássicas (SNA, SNB, ANB, NAP, AFAi, SNPO, SNGoGn, CoA, CoGn) e testamos uma forma alternativa para medir a AFAi, onde os pontos espinha nasal anterior (ENA) e mentoniano (Me) foram projetados perpendicularmente a um plano frontal que passa por násio, perpendicular ao plano de Frankfurt (Nperp A) e a distância entre eles medida linearmente. Os resultados foram confrontados com os valores obtidos da medição da AFAi como preconizado por McNamara, em 1984. Encontrou-se uma relação inversa entre a AFAi convencional e a AFAi perpendicular. Esta diferença foi estatisticamente significante para toda a amostra e apresentou alta correlação. A AFAi perpendicular foi sempre menor em toda amostra e exibiu uma tendência de ser tanto menor quanto maior fosse o valor de SNGoGn. Estes achados levaram a crer que a AFAi perpendicular, medida como preconizada neste artigo, torna o triângulo de McNamara mais equilibrado. Isso confere à avaliação cefalométrica a capacidade de identificar a diminuição da AFAi, característica facial típica do portador de deficiência mandibular, além de permitir um entendimento mais claro dos efeitos do tratamento nessa dimensão.

Má oclusão; Padrão II; Classe II; Cefalometria


Controversies between the cephalometrics analysis of the ALFH (anterior lower facial height) and the clinical diagnosis based on the facial examination on Class II with mandibular deficiency has motivated this article. A sample composed of 26 Class II division 1 with mandibular deficiency individuals without distinction of gender or age already treated were selectedThis sample were characterized with a whole of classical cephalometrics measurements (SNA, SNB, ANB, NAP, ALFH, SNOP, SNGoGn, CoA, CoGn) and a new alternative way of measuring the ALFH were tested. The anterior nasal spine (ANS) and menton (Me) points were projected perpendicularly to a frontal plane that goes through nasion, perpendicular to Frankfourt plane (NperpA, McNamara 1984) and the distance between them measured in a lineal way. The results were compared with the obtained values from ALFH measurements as dictated by McNamara, 1984. We found a reverse relationship between the different measurements (conventional ALFH and ALFH perpendicular). This reverse relationship were statistically significant to whole sample and showed a high correlation. The ALFH perpendicular was always minor than conventional ALFH and exhibited a tendency to be even minor, as higher as were the value obtained to SNGoGn angle. These findings leaded to believe that the ALFH perpendicular, used as preconized in this article, turns the McNamara triangle more balanced and consequently its obtained diagnostic in more concordance with the orthodontic therapy adopted to correct the Class II division 1 with mandibular deficiency.

Malocclusion; Class II; Cephalometry


ARTIGO INÉDITO

A altura facial anterior inferior nas más oclusões do padrão II, deficiência mandibular

The anterior lower facial height in the Class II division 1 with mandibular deficiency

Leopoldino Capelozza FilhoI; Sérgio Luiz Menezes Coelho de SouzaII; Arlete de Oliveira CavassanI; Terumi Okada OzawaI

IOrtodontistas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP

IIAluno do Curso de Especialização em Ortodontia do HRAC-USP, Bauru-SP

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Leopoldino Capelozza Filho Rua Sérvio Túlio Carrijo Coube 2-70 CEP: 17012-632 – Bauru - SP e-mail: lcapelozza@uol.com.br

RESUMO

Controvérsias na leitura cefalométrica da AFAi (Altura Facial Anterior inferior) e no diagnóstico clínico baseado na análise facial em casos de más oclusões do padrão II por deficiência mandíbular, motivaram este artigo. Compusemos uma amostra formada por 26 pacientes portadores desta má oclusão, sem distinção de gênero e idade, tratados no curso de especialização da PROFIS do HRAC - USP, Bauru. A amostra foi caracterizada utilizando-se um conjunto de medidas cefalométricas clássicas (SNA, SNB, ANB, NAP, AFAi, SNPO, SNGoGn, CoA, CoGn) e testamos uma forma alternativa para medir a AFAi, onde os pontos espinha nasal anterior (ENA) e mentoniano (Me) foram projetados perpendicularmente a um plano frontal que passa por násio, perpendicular ao plano de Frankfurt (Nperp A) e a distância entre eles medida linearmente. Os resultados foram confrontados com os valores obtidos da medição da AFAi como preconizado por McNamara, em 1984. Encontrou-se uma relação inversa entre a AFAi convencional e a AFAi perpendicular. Esta diferença foi estatisticamente significante para toda a amostra e apresentou alta correlação. A AFAi perpendicular foi sempre menor em toda amostra e exibiu uma tendência de ser tanto menor quanto maior fosse o valor de SNGoGn. Estes achados levaram a crer que a AFAi perpendicular, medida como preconizada neste artigo, torna o triângulo de McNamara mais equilibrado. Isso confere à avaliação cefalométrica a capacidade de identificar a diminuição da AFAi, característica facial típica do portador de deficiência mandibular, além de permitir um entendimento mais claro dos efeitos do tratamento nessa dimensão.

Palavras-chave: Má oclusão. Padrão II. Classe II. Cefalometria.

ABSTRACT

Controversies between the cephalometrics analysis of the ALFH (anterior lower facial height) and the clinical diagnosis based on the facial examination on Class II with mandibular deficiency has motivated this article. A sample composed of 26 Class II division 1 with mandibular deficiency individuals without distinction of gender or age already treated were selectedThis sample were characterized with a whole of classical cephalometrics measurements (SNA, SNB, ANB, NAP, ALFH, SNOP, SNGoGn, CoA, CoGn) and a new alternative way of measuring the ALFH were tested. The anterior nasal spine (ANS) and menton (Me) points were projected perpendicularly to a frontal plane that goes through nasion, perpendicular to Frankfourt plane (NperpA, McNamara 1984) and the distance between them measured in a lineal way. The results were compared with the obtained values from ALFH measurements as dictated by McNamara, 1984. We found a reverse relationship between the different measurements (conventional ALFH and ALFH perpendicular). This reverse relationship were statistically significant to whole sample and showed a high correlation. The ALFH perpendicular was always minor than conventional ALFH and exhibited a tendency to be even minor, as higher as were the value obtained to SNGoGn angle. These findings leaded to believe that the ALFH perpendicular, used as preconized in this article, turns the McNamara triangle more balanced and consequently its obtained diagnostic in more concordance with the orthodontic therapy adopted to correct the Class II division 1 with mandibular deficiency

Key words: Malocclusion. Class II. Cephalometry.

INTRODUÇÃO

A análise cefalométrica clássica tem alguma aplicação naqueles casos onde a má oclusão é dento-alveolar e a resolução do problema pode ser feita utilizando-se recursos da Ortodontia convencional. Todavia existe uma grande diferença entre este tipo de Ortodontia dirigida especificamente para a correção de desordens dento-alveolares e aquela que se beneficia de recursos de ortopedia mecânica e/ou funcional e cirurgia ortognática.

O ortodontista desejando oferecer estas opções ao seu paciente necessita analisar as discrepâncias basais por uma ótica diferente. Uma má oclusão dento-esquelética do padrão II9, por exemplo, pode ser o resultado de uma combinação de múltiplos fatores, cuja exata definição pela cefalometria convencional é quase impossível8.

A definição de Classe II, divisão 1, como uma má oclusão sagital, com base na relação dos primeiros molares permanentes é portanto absolutamente dentária. Porém, desde sempre, mesmo no início do século passado, apesar dos ortodontistas terem uma visão exclusivamente oclusionista, talvez até pelos métodos disponíveis, a estética já era uma preocupação no planejamento do tratamento ortodôntico1.

A Ortodontia ainda incipiente, buscava uma forma mais adequada para relacionar os dentes com o complexo craniofacial e, desta maneira, emprestou dos anatomistas e antropologistas, alguns planos e ângulos craniométricos. Essas medidas ampliaram os horizontes dos ortodontistas na procura de meios de diagnósticos mais eficazes. Com a criação do cefalostato, a cefalometria radiográfica foi introduzida no diagnóstico ortodôntico. A partir daí, diversos estudos foram realizados no campo da Radiologia, na melhoria das técnicas radiográficas e permitiram à Ortodontia estudos do desenvolvimento craniofacial, criando padrões até hoje utilizados no aprimoramento da Ortodontia como ciência5.

Com o advento da cefalometria várias análises foram desenvolvidas na tentativa de qualificar e quantificar a estética facial. Nestas análises, as medidas obtidas a partir do perfil esquelético foram utilizadas também para analisar o grau de harmonia facial a fim de diferenciar o perfil facial harmônico do desarmônico7,10,12,13,15,18,19,22,23,24,27.Padrões e ideais cefalométricos foram criados e a riqueza de detalhes da telerradiografia, em norma lateral, precisou ser mensurada para que esta fosse tangível aos ortodontistas neófitos.

Particularmente importante é considerar que os valores cefalométricos normativos têm sido identificados como guias no diagnóstico e na movimentação dentária13,17,18. A análise cefalométrica tem sido usada como um padrão pela facilidade de obtenção, medição e comparação (superposição) das estruturas esqueléticas e baseada na crença de que seguir as normas cefalométricas resulta em uma face harmoniosa2,3,4,8. Estas distintas vantagens da análise cefalométrica levaram a uma forte confiabilidade na cefalometria em todos os aspectos do tratamento ortodôntico. Durante muitos anos, os ideais cefalométricos foram os pontos cardeais para o tratamento ortodôntico e sinônimo de estética facial. A tridimensionalidade das estruturas faciais foi compactada na imagem bidimensional da telerradiografia e isto foi aceito de forma simplista, até que notou-se que os valores cefalométricos advindos das médias obtidas dos estudos cefalométricos não se aplicavam a todos os indivíduos. O impacto do tratamento sobre a face, visando o ideal cefalométrico começou a ser questionado. As conclusões foram que o tratamento ortodôntico baseado apenas em análise de modelos e/ou padrões cefalométricos sem o exame facial, não seria adequado14.

Muitas possíveis explicações existem para a inadequação da cefalometria. A suposição de que a correção oclusal, baseada nos padrões cefalométricos leva à estética facial não é sempre verdadeira e pode em alguns casos, levar a um resultado estético insatisfatório2,14,16,17,29. Michiels e Tourne20 estudaram 27 pacientes Classe I que não haviam sido tratados ortodonticamente, a fim de testar a validade de várias análises cefalométricas, mais comumente utilizadas para prognosticar um perfil clínico. Suas conclusões foram que as medidas envolvendo os pontos da base craniana são imprecisos na definição do real perfil clínico, as medidas envolvendo as relações intermaxilares são levemente mais precisas na definição do verdadeiro perfil, nenhuma medida é 100% precisa e a espessura do tecido mole e a inclinação axial dos incisivos são as variáveis mais imprecisas.

Quando diferentes análises cefalométricas são utilizadas para avaliar um mesmo paciente, diferentes diagnósticos, planos de tratamentos e resultados podem ser encontrados. Esta disparidade torna um plano de tratamento, com má oclusão esquelética baseado totalmente na análise cefalométrica, desaconselhável. Wylie et al.29 analisaram 10 pacientes utilizando cinco das mais habituais análises cefalométricas e encontraram apenas 40% de concordância nos planos de tratamento. Eles concluiram, e veja que isto foi em 1950, que a cefalometria não deveria ser a ferramenta primária para o diagnóstico dentofacial. Talvez a cefalometria seja mais confiável para as alterações dos tecidos, quando não exista discrepância esquelética. Muitas análises cefalométricas são baseadas em amostras de indivíduos que não apresentam discrepâncias esqueléticas. Quando estes "valores normais" de uma população normal são aplicados para as desarmonias verticais e ântero-posteriores eles perdem a validade.

A análise facial aprimora o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico e deve ser soberana aos meios auxiliares de diagnóstico na determinação das metas terapêuticas. Uma compreensão conjunta da análise facial e cefalometria parece ser o ideal no momento. A interação, a interrelação, o complemento ou até o ajuste corretivo da cefalometria pela análise facial são as lições que estamos aprendendo.

Nesta linha, daremos atenção neste trabalho à avaliação do terço inferior da face, como preconizado por McNamara Jr.18, baseada numa proposta de Harvold. Utilizada para avaliar o componente vertical da relação maxilo-mandibular, esta avaliação parece ser muito influenciada pelo posicionamento espacial das bases apicais, principalmente a mandibular. Nos casos de más oclusões dento-esqueléticas, pode haver um contraste entre a distância ENA-Me, obtida na cefalometria, daquela verificada clinicamente durante a análise facial 8, 9.

Quando existe uma discrepância sagital entre as bases apicais, os pontos ENA e Me, estão desalinhados e a distância entre eles tende a aumentar à medida em que estão mais afastados, por uma questão meramente geométrica (Fig. 1). O resultado pode ser um aumento na AFAi, sem que tenha havido incremento vertical. Isso é diferente do encontrado clinicamente e cria um antagonismo entre o diagnóstico ditado pela análise cefalométrica e a conduta clínica adotada. Nossa proposta foi avaliar esta situação e propor alternativas para conduta e interpretação dos valores obtidos cefalométrica e clinicamente.


MATERIAL E MÉTODOS

Examinou-se 26 telerradiografias de pacientes tratados no curso de especialização da PROFIS-HRAC, USP, Bauru de ambos os gêneros e sem limite de idade, diagnosticados e tratados como se fossem portadores de más oclusões do padrão II, Classe II divisão 1, por deficiência mandibular. O critério para inclusão do paciente na amostra foi fundamentado no diagnóstico encontrado no prontuário do paciente e o tipo de tratamento recebido: terapia de avanço mandibular, por estímulo de crescimento. O examinador somente teve acesso a esses dados para a seleção, não tendo sido analisados nesse momento as telerradiografias em norma lateral e as fotos dos pacientes.

As telerradiografias dos pacientes selecionados foram então separadas. Elas faziam parte da documentação de rotina e tinham sido obtidas em norma lateral, em um aparelho Rotograph Plus, regulado para exposição de 70KVp, 10mA, tempo de exposição de 1,0 segundo e uma distância focal de 1,52m de acordo com a técnica adotada universalmente5.

As telerradiografias em norma lateral foram traçadas em papel ultrafan seguindo o traçado cefalométrico padrão PROFIS, com a modificação introduzida para a medição da altura facial ântero-inferior. A medida da AFAi perpendicular foi obtida através do valor da distância linear entre os pontos ENA e Me projetados perpendicularmente à linha N-perpendicular. Os resultados destas medições foram comparados aos resultados das medições obtidas pelo método convencional de avaliação da altura facial ântero-inferior18 (Fig. 2). Destes traçados, extraímos os dados cefalométricos necessários para esta pesquisa que foram: relação das bases apicais (SNA, SNB, ANB, NAP, CoA, CoGn, AFAi Nperp-A) e orientação do crescimento facial (SNGn, SNGoGn, SN P.ocl). A medida da AFAi perpendicular foi obtida através do valor da distância linear entre os pontos ENA e Me projetados perpendicularmente à linha N-perpendicular (N-perp). Os resultados destas medições foram comparados aos resultados obtidos pelo método convencional de avaliação da altura facial ântero-inferior18 (Fig. 2). A fim de avaliar a confiabilidade dos valores obtidos, os traçados e as medições foram refeitas e a análise de erros causais foi realizada pelo método de Dalhberg11 (Tab. 4).


RESULTADOS

Os valores cefalométricos, assim como os valores para os dois métodos de medição da altura facial ântero-inferior estão na tabela 1. Os valores cefalométricos médios, mínimos, máximos e respectivos desvios-padrão das variáveis estudadas estão distribuídos na tabela 2. Durante o processo das medições, observou-se que quanto maior era o valor para SNGoGn, maior era a diferença entre os valores para AFAi convencional e AFAi perpendicular. Os valores para AFAi convencional, AFAi perpendicular, foram avaliados estatisticamente segundo o teste "t" de Student a uma significância de 5% e correlacionados aos valores de SNGoGn. Estes dados, as médias, desvios-padrão, valor p e o valor t estão incluídos nas tabelas 2 e 3. O resultado da análise dos erros causais e sistemáticos está na tabela 4 e não ocorreu erro sistemático ou causal.

DISCUSSÃO

Com o objetivo de caracterizar a amostra e apoiado nos valores médios encontrados para as grandezas cefalométricas (Tab. 1), os indivíduos portadores de uma relação molar de Classe II, divisão 1, aqui examinados, apresentaram a maxila bem posicionada e a mandíbula retroposicionada em relação à base craniana. O comprimento efetivo das bases apicais, aceitando a maxila como normal, acrescenta ao descrito acima, uma deficiência mandibular média de 3 milímetros. Portanto, cefalometricamente uma amostra de portadores de degrau sagital maxilo-mandibular aumentado (padrão II)9, deficiência mandibular, com relação molar de Classe II, divisão 1. A relação entre as bases apicais teve um resultado condizente com o tipo de má oclusão (ANB= 6,0) assim como o ângulo da convexidade facial típico da má oclusão de Classe II (NAP= 9,7). A direção de crescimento facial mostrou uma moderada tendência vertical, mostrando um valor médio de 33,76º e grande variação na amostra, com um mínimo de 20º e máximo de 46º . Utilizamos o ângulo do plano mandibular para esta amostra, porque nos casos de más oclusões com discrepâncias esqueléticas como os casos de Classe II, aqui avaliados, ele é mais confiável para determinar a direção de crescimento do que o eixo facial. A mandíbula por estar deficiente, tenderá a abrir o eixo facial.

A avaliação da Altura Facial Anterior inferior, como preconizado por McNamara Jr.18, mostrou valores maiores que o normal, com significância estatística, em nossa amostra. Porém quando esta avaliação foi feita pela AFAi perpendicular os valores foram menores que o normal, gerando uma média de 62, 63mm (Tab. 2). Além disso houve no teste de correlação entre a AFAi clássica e AFAi, perpendicular, uma variação inversa entre elas, ou seja, quando a AFAi perpendicular diminuía, a AFAi clássica aumentava. Considerando que os pacientes, para esta amostra, foram diagnosticados como portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, com participação mandibular e tratados com avanço da mandíbula, admite-se que um dos objetivos terapêuticos era o aumento da altura facial anterior inferior. Esta ocorrência bastaria para indicar que a informação diagnóstica (deficiência na AFAi) fornecida pela AFAi perpendicular é mais consistente com o método terapêutico adotado que provoca aumento na AFAi. Ao contrário, a AFAi convencional sugeriu um aumento incompatível com a terapia de avanço mandibular e conseqüente aumento inexorável da altura facial anterior inferior.

Esmiuçando este aspecto na amostra examinada, vemos que esta correlação inversamente proporcional é obtida principalmente devido aos pacientes com tendência de crescimento vertical (GoGnSN aumentado). Nos pacientes horizontais, a discrepância entre as avaliações da AFAi é menor.

Considerando os pacientes com GoGnSN a 37º , (pacientes nº 3,4,6,10,18,19,21,24, Tab. 1) vemos que os valores para AFAi perpendicular foram bem menores do que os obtidos para a AFAi clássica. Tomando o paciente 18 como exemplo, a diferença entre a AFAi perpendicular e a AFAi clássica foi de 5mm. O valor obtido neste caso para a AFAi clássica é capaz de complicar a definição do diagnóstico com base na cefalometria e de desestimular a adoção de uma terapia para avanço mandibular enquanto que o ditado pela AFAi perpendicular é consistentemente relacionado com o problema apresentado pelo paciente e pela terapia necessária para corrigí-la (Fig. 3).



Em termos gerais, o que se pretende definir é que a avaliação maxilo-mandibular, conforme preconizado por McNamara Jr.18, deverá utilizar, em pacientes portadores de más oclusões do padrão II, deficiência mandibular, Classe II, a AFAi perpendicular. O diagnóstico assim obtido teria menos chance de erro por não ser deturpado pelos milímetros de deficiência mandibular que afastam o ponto Me do ponto ENA no sentido horizontal, mas são somados e avaliados como altura facial ântero-inferior (Fig. 3D, E, F).

Pelo exposto fica claro que a adoção da AFAi perpendicular aqui proposta, derivada do conceito de se avaliar a AFAi como no método da análise facial ou seja, em um plano vertical, resgata a eficiência do triângulo de McNamara Jr.18 em pacientes portadores de Classe II, divisão 1, por deficiência mandibular (Fig. 3A, B, C).

CONCLUSÃO

A avaliação maxilo-mandibular, conforme preconizado por McNamara Jr.18, deveria ser modificada quando adotada para complemento diagnóstico ou avaliação de resultado terapêutico em portadores de más oclusões do padrão II, Classe II, deficiência mandibular. Nestes, a AFAi clássica (distância entre ENA e Me), deveria ser substituída pela AFAi perpendicular, tomada pela projeção dos mesmos pontos (ENA e Me), em um plano vertical.

Emprestando da análise facial o conceito de fazer avaliação vertical em um plano vertical, estirparíamos da avaliação da AFAi erros trazidos por alterações dimensionais horizontais, no caso específico aqui tratado, da mandíbula. A vantagem auferida é um diagnóstico consistente com a alteração morfológica encontrada nestes pacientes e com a conduta terapêutica a ser adotada, ou em outras palavras, diagnóstico de deficiência mandibular e diminuição da AFAi.

Enviado em: Dezembro de 2002

Revisado e aceito: Março de 2003

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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      20 Fev 2009
    • Data do Fascículo
      Dez 2004

    Histórico

    • Aceito
      Mar 2003
    • Recebido
      Dez 2002
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