Prevalência de más oclusões e alterações funcionais entre escolares assistidos pelo Programa Saúde da Família em Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil

Prevalence of malocclusions and functional alterations among students seem by Health Family Program in Juazeiro do Norte, Ceará, Brazil

ARTIGO INÉDITO

Prevalência de más oclusões e alterações funcionais entre escolares assistidos pelo Programa Saúde da Família em Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil

Prevalence of malocclusions and functional alterations among students seem by Health Family Program in Juazeiro do Norte, Ceará, Brazil

André Alencar Suliano^I; Paola Colares de Borba^II; Maria José Rodrigues^III; Arnaldo de França Caldas Júnior^III; Francisco Antônio Vieira dos Santos^IV

^ICirurgião-dentista (C.D.), Especialista em Saúde da Família (Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ), Mestre e Doutorando em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco

^IIMédica, Mestre em Nutrição Humana em Saúde Pública pela London School of Hygiene and Tropical Medicine. Professora do Curso de Especialização em Saúde da Família da FMJ

^IIIProfessor Doutor do Programa de Pós-graduação da FOP/UPE

^IVC.D., Especialista em Saúde da Família (FMJ), vinculado ao Programa Saúde da Família de Juazeiro do Norte – CE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: determinar a prevalência de más oclusões e alterações funcionais entre escolares assistidos pelo Programa Saúde da Família em Juazeiro do Norte.

METODOLOGIA: realizou-se um estudo transversal na área assistida pela Unidade de Saúde da Família (USF) nº 20 de Juazeiro do Norte. A partir de uma população de 704 crianças de ambos os gêneros com idades entre 6 e 12 anos, calculou-se a amostra utilizando-se um intervalo de confiança de 95%. Avaliou-se, clinicamente, os padrões oclusal e funcional do sistema estomatognático de 84 crianças, as quais foram convocadas aleatoriamente por agentes comunitárias de saúde. Os padrões foram classificados em: normal (oclusão e funções normais) ou alterado (presença de má oclusão e/ou alteração funcional). A oclusão dividia-se nas relações: vertical, transversal e ântero-posterior. As funções analisadas foram: respiração e deglutição. Para a análise estatística, utilizaram-se os testes Qui-quadrado e de Fisher.

RESULTADOS: 77,3% e 72,6% da amostra apresentaram más oclusões e padrão funcional alterado, respectivamente; 59,52% apresentaram ambas as alterações; 45,2% apresentaram alterações oclusais verticais; 60,7% alterações transversais e 20,2% alterações ântero-posteriores; 60,7% alterações respiratórias e 47,6% deglutição alterada. Houve associação estatisticamente significativa entre a relação vertical e as duas funções avaliadas (p<0,001) e entre a relação transversal e a função respiratória (p<0,05).

CONCLUSÕES: as prevalências de más oclusões e de alterações funcionais foram elevadas, 77,3% e 72,6%, respectivamente. Houve uma forte associação entre a relação oclusal vertical e as funções avaliadas (respiração e deglutição).

Palavras-chave: Prevalência. Más oclusões. Alterações funcionais. Programa Saúde da Família.

ABSTRACT

OBJECTIVES: determine the prevalence of malocclusions and functional alterations of the stomatognathic system among students seem by a Health Family Team in Juazeiro do Norte.

METHODOLOGY: it was a cross sectional studies involving the area of the Health Unit 20 of the Family Health Program in Juazeiro do Norte. The study population was 704 children aged from 6 to 12 years old. The sample considered a power of 95% confidence interval. The community health workers randomly identified 84 children. Their oclusal and functional clinical patterns were evaluated. The stomatognathic system was classified in normal (occlusion and functions normal) and altered (malocclusion and/or functional alteration). The occlusal pattern was separated in antero-subsequent, transverse and vertical relationships. The functional pattern was divided in breathing and swallowing. Qui-square and Fisher's test were used to assess statistical significance.

RESULTS: 77,3% and 72,6% of the children presented malocclusions and altered functional pattern, respectively. 59,52% presented alteration in both patterns. 45,2% presented vertical alterations, 60,7% transverse alterations and 20,2% antero-subsequent alterations. 60,7% had breathing alterations and 47,6% had altered swallowing. There was association statistically significant between the vertical relationship and the two functions (p<0,001) and between the transverse relationship and the breathing function (p <0,05).

CONCLUSIONS: the prevalence of malocclusion and functional alterations were high, 77,3% and 72,6%, respectively. There was a strong association between the vertical relationship and the evaluated functions (breathing and swallowing)

Key words: Prevalence. Malocclusion. Functional alterations. Health Family Program.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

A boca apresenta várias estruturas e estas, em seu conjunto, desempenham funções importantes para o correto funcionamento do organismo humano. Nesse sentido, ao conjunto formado pelas estruturas (componentes morfológicos) da boca e suas funções (componentes funcionais), denomina-se sistema estomatognático⁶. A presença de qualquer desvio morfológico da normalidade caracteriza-se como uma má oclusão. Portanto, a má oclusão tem conotação morfológica, podendo estar acompanhada de alteração funcional.

As más oclusões constituem o grupo de terceira maior prevalência dentre as patologias bucais, sendo inferior, apenas, à cárie e à doença periodontal⁴⁴. Contudo, a medição desta prevalência tem mostrado-se complexa, os seus resultados considerados controvertidos e difíceis de serem comparados, o que aponta para a necessidade de criação de novos estudos e índices que sejam mais amplamente utilizados³⁴.

A dificuldade de se comparar resultados envolvendo más oclusões é realçada por Maia, Costa e Maia¹⁶, os quais categorizaram a oclusão em: normal, má oclusão e má oclusão em potencial. A má oclusão em potencial seria aquela oclusão que não se enquadrava exatamente como oclusão normal, pela perda de dente ou presença de hábito anormal, nem como má oclusão, pois ainda não exibe alterações¹⁶.

Além disso, boa parte dos levantamentos tem enfatizado apenas as más oclusões^{11,16,27,30,39}, o que é corroborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), cujas orientações, em termos epidemiológicos, baseiam-se no Índice de Estética Dental²⁴.

Essa visão predominantemente morfológica do problema das más oclusões prejudica a percepção da relevância dos aspectos funcionais relativos ao sistema estomatognático. Tal relevância pode ser ilustrada através da síndrome do respirador bucal, que está relacionada a problemas respiratórios e alérgicos¹² e a alterações na postura corporal da coluna cervical e cintura escapular de seus portadores³⁶. Percebe-se, portanto, que a severidade proporcionada pelas más oclusões e alterações funcionais tende a ser subestimada em termos epidemiológicos quando sua avaliação se detém na perspectiva morfológica e/ou estética do sistema estomatognático.

Outro fator relacionado a essa problemática consiste na diferença existente entre as necessidades de tratamento observadas pelo cirurgião-dentista e a necessidade auto-percebida pelas pessoas examinadas. Utilizando o Índice proposto pela OMS, Peres, Traebert e Marcenes²⁹ verificaram que 71,3% de sua amostra (315 adolescentes entre 14 e 18 anos de idade) possuíam pelo menos um tipo de má oclusão e, destes, 62,3% estavam satisfeitos com sua aparência. Tal fato corrobora a limitação dos critérios normativos relacionados à estética para aferir a severidade proporcionada pelas más oclusões e alterações funcionais.

Nesse contexto, motivado pela usual escassez de recursos financeiros e pela conotação predominantemente estética conferida às más oclusões, o Sistema Único de Saúde (SUS) não tem desenvolvido ações relacionadas à prevenção e/ou tratamento das más oclusões, priorizando a atuação preventiva e terapêutica contra as manifestações da cárie, por esta ser a doença bucal mais prevalente. Assim, levando-se em consideração que uma parcela significativa da população brasileira tem acesso a serviços de saúde exclusivamente através do SUS, supõe-se que há um grande contingente de pessoas portadoras de más oclusões e alterações funcionais desprovidas de ações preventivas e de tratamento.

Contudo, para que a atenção à saúde e, mais especificamente, à saúde bucal pelo SUS possa realmente se tornar integral, o que inclui a prevenção e o tratamento de más oclusões e de alterações funcionais, faz-se necessária a existência de meios de aferição epidemiológica que se aproximem cada vez mais da realidade clínica. O presente estudo, por sua vez, encontra-se vinculado a esta perspectiva. Assim, objetivou-se determinar a prevalência de más oclusões e de alterações funcionais, bem como analisar se havia associação entre as referidas alterações.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo epidemiológico transversal na Unidade de Saúde da Família (USF) nº 20 de Juazeiro do Norte/CE, envolvendo crianças de ambos os gêneros na faixa etária entre 6 e 12 anos, residentes na área adscrita a esta Unidade. Para a coleta de dados, confeccionou-se um formulário específico de inquérito epidemiológico, que foi testado e aperfeiçoado através de um estudo-piloto com uma amostra reduzida (n = 20); os resultados desse piloto foram desprezados da análise final. As avaliações clínicas foram realizadas pelo autor principal desta pesquisa, sendo os seus resultados anotados pelo cirurgião-dentista e Especialista em Saúde da Família responsável pela Atenção à Saúde Bucal da referida USF, o que tornou mais factível a realização do presente trabalho.

A população foi estimada em 704 crianças (N = 704) utilizando-se o cadastro existente no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) da Secretaria de Saúde do Município de Juazeiro do Norte. A partir desta quantidade, calculou-se a amostra necessária, estimando-se uma prevalência variável entre 60,0% e 70,0%, utilizando-se um nível de confiança de 95% através do software EpiInfo 2002. Esta amostra seria de 72 crianças, sendo aplicado um fator de correção de 1,2 para superestimar a amostra em 20% em função de possíveis perdas. No total foram examinadas 84 crianças.

As crianças foram convocadas, aleatoriamente, pelas agentes comunitárias de saúde da referida USF. Os exames clínicos foram realizados individualmente no espaço físico do consultório odontológico da Unidade, sob luz artificial, com a criança sentada em uma cadeira em frente ao examinador e ao anotador, ambos também sentados. Solicitou-se o consentimento dos responsáveis pelas crianças e a sua presença foi permitida em todos os momentos da avaliação clínica. Ao final dos exames, os seus resultados, bem como algumas medidas interceptativas de hábitos bucais deletérios, foram transmitidos aos responsáveis.

A avaliação clínica era iniciada pela avaliação do padrão funcional, que era dividido em: respiração e deglutição. Para que este padrão fosse considerado alterado, fazia-se necessário que, no mínimo, uma destas funções estivesse alterada.

Na avaliação da função respiratória, foram observados três critérios¹². O primeiro critério dizia respeito ao selamento labial sem contração muscular voluntária^{8, 9 15, 20, 33, 38, 40}, sendo a sua presença um dos indicativos de normalidade. O segundo critério relacionava-se ao tempo em que a criança conseguia respirar com os lábios selados^{2, 22, 28}, sendo considerado normal quando a criança conseguisse respirar deste modo por, no mínimo, um minuto. O terceiro critério consistia na colocação de um pequeno espelho abaixo das narinas da criança^{18, 40}, solicitando-se que a mesma respirasse normalmente; havendo embaçamento do espelho, este critério era considerado um indicativo de normalidade. Quando no mínimo um desses critérios estava alterado, caracterizava-se a presença de respiração bucal. Em virtude da impossibilidade de realização dos exames complementares otorrinolaringológicos para quantificar a permeabilidade do trato respiratório e definir o tipo específico de alteração respiratória, se existente, ao longo do trato respiratório, optou-se pela utilização dos termos respiração nasal e bucal como indicativos de normalidade e de alteração, respectivamente, uma vez que essa terminologia é utilizada por vários autores^{2,8,9,10,12,13,14,15,18,20,21,22,23, 26,28,32,33,38,40,41,43}. Dentro desse contexto, o estabelecimento da etiologia específica das alterações respiratórias detectadas não foi o objetivo do presente trabalho. Além disso, um quadro clínico de respiração bucal provocado por alterações morfológicas (desvio de septo nasal, por exemplo ou pelo hábito de permanecer com a boca aberta) será o mesmo. Fato este corroborado por Krakauer e Guilherme¹⁵, ambos fonoaudiólogos, que utilizaram como critério de diagnóstico diferencial entre respiração nasal e bucal um somatório mínimo de sinais clínicos específicos da respiração bucal.

Para avaliar a deglutição, solicitou-se que a criança colocasse uma quantidade pequena de água mineral em sua boca e não a engolisse imediatamente; após esta etapa, utilizando-se duas espátulas descartáveis de madeira para desocluir os lábios, solicitava-se à criança que a mesma engolisse a água normalmente. O padrão de deglutição era considerado atípico quando se visualizava a presença de interposição lingual entre as arcadas ou quando a língua pressionava de maneira atípica algum dente anterior.

Em seguida, a oclusão dentária foi analisada com o auxílio das referidas espátulas descartáveis, sendo considerada normal quando todas as suas relações constituintes (vertical, transversal e ântero-posterior) estavam normais. Nesse sentido, para a análise vertical foram consideradas as presenças de: normalidade, mordida em topo, mordida aberta e mordida profunda³⁷. Para a análise transversal utilizou os seguintes critérios: normalidade; presença de desvio da linha média; presença de apinhamento (superior e/ou inferior); presença de mordida cruzada (posterior uni ou bilateral)⁴².

Para a análise da relação ântero-posterior, utilizou-se a Classificação de Angle ^5,31, levando-se em consideração a chave molar. Desse modo, foram consideradas alterações ântero-posteriores: Classe I com mordida cruzada anterior; Classe I com protrusão dentária; Classe II, 1ª Divisão; Classe II, 2ª Divisão; Classe III.

Posteriormente às avaliações clínicas, criou-se um banco de dados, através do software EpiInfo 2000. Para a análise estatística inferencial, adotou-se um intervalo de confiança de 95% (95% IC) para o cálculo das prevalências de más oclusões e de alterações funcionais. Para a análise da associação existente entre as referidas alterações, foram utilizados o teste exato de Fisher (F) e o teste Qui-quadrado (X²), adotando-se um ponto de significância estatística de 5%.

DISCUSSÃO

As definições existentes acerca de oclusão normal referem-se às relações morfológicas existentes entre dentes, seja no arco superior ou inferior ou entre ambos^{1, 5}. De modo análogo, a caracterização de uma oclusão normal envolve de maneira mais abrangente o sistema estomatognático^{6, 37}, que, por sua vez, não é composto apenas por elementos dentários ²¹. Dada a complexidade deste sistema, é necessária a análise conjunta das bases ósseas e dos tecidos moles, para que, a partir desta análise, se possa fazer com segurança as inferências funcionais com suas devidas comprovações e possíveis inter-relações. Nesse sentido, de encontro à utilização do termo oclusão normal para descrever o estado de normalidade do sistema estomatognático, Bueno⁶ ressalta o significado etimológico do termo oclusão.

O que caracteriza o sistema estomatognático é a dinâmica do abrir-fechar. Analisar uma problemática tão complexa, inspecionando, como é comum, apenas a inter-relação dos planos inclinados oclusais, significa limitar-se a uma faceta, que é sem dúvida importante, mas que não é única, exclusiva e indispensável. Significa, sobretudo, perder-se num enfoque estático de uma fenomenologia essencialmente dinâmica⁶.

Contudo, segundo Proffit et al.³¹, a classificação de más oclusões de Angle é considerada ideal, pois sendo comprovada ao longo de 100 anos de experiência, provou ser correta, exceto quando existem aberrações no tamanho dos dentes, simplificando de maneira brilhante a oclusão normal.

Em relação aos critérios de aferição das más oclusões, Pereira et al.²⁷ afirmam que a mensuração da oclusão dentária em populações humanas tem sido um permanente desafio aos profissionais de Odontologia e de saúde pública.

Essa problemática é corroborada por Maia, Costa e Maia¹⁶, que afirmam que muitos dados sobre más oclusões e oclusão normal, disponíveis na literatura, geralmente não correspondem à realidade clínica. Segundo estes autores, este fato pode decorrer da diferença de metodologia empregada nos vários estudos, da conceituação de má oclusão e da interpretação dos dados coletados. Além disso, Peres, Traebert e Marcenes²⁹ verificaram que de 214 adolescentes portadores de pelo menos uma má oclusão, 62,3% estavam satisfeitos com a aparência. Percebe-se, portanto, que há, também, uma diferença acentuada entre a percepção do cirurgião-dentista e a auto-percepção das pessoas examinadas em termos estéticos.

Tendo em vista tal perspectiva, esta pesquisa teve como objetivo estudar as alterações do sistema estomatognático em seu contexto mais amplo, avaliando, além da oclusão dentária, duas de suas principais funções.

Quanto aos dados oclusais, Furtado, Traebert e Marcenes¹¹, utilizando critérios propostos pela OMS para a realização de levantamentos em saúde bucal, verificaram que 79,5% de sua amostra (264 escolares na faixa etária de 6 a 12 anos) apresentavam oclusão normal, 8,7% apresentavam más oclusões leves e 11,7% más oclusões variáveis entre moderadas e severas, perfazendo uma prevalência de más oclusões de 20,4%. Os resultados encontrados por estes autores¹¹ diferem drasticamente da prevalência observada na presente pesquisa (77,3%). Entretanto, Peres, Traebert e Marcenes²⁹, utilizando, também, critérios da OMS, verificaram que 71,3% de sua amostra possuíam, pelo menos, uma má oclusão. Resultado semelhante foi observado por Pires, Rocha e Cangussu³⁶, que encontraram uma prevalência de más oclusões de 71%. Ambos os resultados se aproximam do encontrado na presente pesquisa (77,3%). Já, Silva Filho, Freitas e Cavassan³⁹ encontraram um percentual mais elevado (88,53%), enquanto Tomita, Bijella e Franco⁴², acrescentando alguns critérios aos da OMS em sua metodologia, encontraram alterações oclusais em 51,3% no gênero masculino e 56,9% no gênero feminino. Levando-se em consideração a faixa etária utilizada em seu estudo (3 a 5 anos), os resultados desses autores⁴² também diferem dos encontrados na presente pesquisa: 80,0% no gênero masculino e 75,0% no gênero feminino.

Por sua vez, Maia, Costa e Maia¹⁶ avaliaram a oclusão de 1.519 crianças de 3 a 14 anos de idade. Eles dividiram sua amostra em três faixas etárias, correspondentes às dentições decídua (3 a 6 anos), mista (7 a 10 anos) e permanente (11 a 14 anos). Na dentição mista, eles encontraram as seguintes ocorrências: 71,53% de más oclusões e 13,33% de má oclusão em potencial. Apesar das diferenças quanto às definições de má oclusão e às faixas etárias, os resultados destes autores¹⁶ são considerados próximos dos encontrados na presente pesquisa (77,3%).

Já Capote, Zuanon e Pansani⁷, verificando a severidade de má oclusão entre 930 crianças de 6 a 12 anos, constataram que 85,92% das crianças apresentaram algum tipo de má oclusão, resultados esses próximos aos observados nesta pesquisa: 77,3%. Tal proximidade nos resultados pode ser atribuída aos critérios metodológicos semelhantes e à faixa etária coincidente com a da presente pesquisa.

Jabur et al.¹² observaram que 46,5% dos pesquisados eram respiradores bucais. Nesse contexto, acredita-se que a maior prevalência observada nesta pesquisa (60,7%) pode ser justificada, dentre outros fatores, por ter-se utilizado neste estudo uma amostra relativamente pequena (84 crianças), pelos critérios de diagnóstico da respiração bucal terem sido essencialmente morfológicos e por não existir um consenso acerca de critérios de diagnóstico de respiração bucal na literatura, o que implica na ausência de comprovação metodológica específica. Nesse sentido, concorda-se com Paiva et al.²⁵ , os quais apontam a importância do diagnóstico precoce da síndrome do respirador bucal pelo cirurgião dentista, reforçando-se a relevância de se incluir a avaliação de alterações funcionais em posteriores estudos epidemiológicos.

Baldrighi et al.² verificaram associação entre alterações oclusais e deglutição alterada em 47,2% e entre alterações oclusais e fonação atípica em 41,0% de sua amostra. Na presente pesquisa, apesar de ter sido observada associação entre más oclusões e alterações funcionais em 59,5% da amostra, essa associação não foi estatisticamente significativa. Contudo, houve associação significativa (p < 0,001) entre a relação oclusal vertical e as duas funções avaliadas. Esta associação pode ser justificada pela íntima relação existente entre a dinâmica do abrir e fechar a boca e a morfologia do sistema estomatognático apontada por Bueno⁶, corroborando a necessidade de se avaliar de maneira mais ampla tanto as relações oclusais quanto as funções do referido sistema. Além disso, houve associação estatisticamente significante (p < 0,05) entre a relação oclusal transversal e a função respiratória, que pode ser justificada pelo papel desempenhado pela língua na conformação transversal dos arcos dentários. Quando há uma correta função respiratória (respiração nasal), há o vedamento labial e a língua repousa em contato com o palato, conferindo-lhe uma forma adequada. Entretanto, quando há uma disfunção respiratória, não há vedamento labial e a língua repousa no assoalho bucal, deixando de dar a forma adequada ao palato e permitindo que a pressão dos músculos bucinadores possa contribuir para a formação de atresia maxilar e, conseqüentemente, de alterações oclusais transversais.

Apesar do PSF ser uma realidade que tem beneficiado um grande contingente da população brasileira⁴, não foram encontradas na literatura menções acerca de levantamentos epidemiológicos de más oclusões e alterações funcionais vinculados à atenção básica à saúde ou ao PSF. No entanto, Capote, Zuanon e Pansani⁷ concluíram que medidas preventivas devem ser empreendidas em função da alta ocorrência de más oclusões detectada em seu trabalho (85,92%). Conclusão esta corroborada pela presente pesquisa. Dentro desse contexto, levando-se em consideração a alta prevalência de más oclusões e alterações funcionais encontrada no presente estudo e os princípios do SUS³ e do PSF ^4,17,35, bem como o atual panorama de declínio da prevalência da cárie dentária no Brasil¹⁹, acredita-se que levantamentos epidemiológicos e medidas preventivas relativas às más oclusões e alterações funcionais devem ser planejadas e colocadas em prática no âmbito da Saúde Coletiva. Nesse sentido, acredita-se que se faz necessária a implantação de ações ortodônticas preventivas e interceptativas para as crianças assistidas pela USF nº 20 de Juazeiro do Norte.

CONCLUSÕES

As prevalências de más oclusões e de alterações funcionais foram elevadas, 77,3% e 72,6%, respectivamente.

Houve uma forte associação entre a relação oclusal vertical e as funções avaliadas (respiração e deglutição).

Enviado em: Setembro de 2003

Revisado e aceito: Abril de 2005

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jun 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  Abr 2005
• Recebido
  Set 2003