Distalização dos molares superiores com aparelho Pendex: estudo em modelos de gesso

Distal movement of the upper molars with the Pendex appliance: a study with cast models

ARTIGO INÉDITO

Distalização dos molares superiores com aparelho Pendex: estudo em modelos de gesso

Distal movement of the upper molars with the Pendex appliance: a study with cast models

Eduardo César Almada Santos^I; Omar Gabriel da Silva Filho^II; Patrícia Maria Pizzo Reis^II; Francisco Antônio Bertoz^III

^IProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP

^IIMestrando em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP

^IIIProfessor Titular da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP

^{Endereço de correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: a presente pesquisa clínica, longitudinal e prospectiva, avaliou os efeitos do aparelho Pendex mediante o emprego de modelos de gesso.

METODOLOGIA: utilizou-se uma amostra de 30 modelos de gesso, obtidos no início e no final da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendex, de 15 jovens brasileiros tratados no Curso de Pós-Graduação, nível de Mestrado em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.

RESULTADOS E CONCLUSÕES: os resultados mostraram aumento do perímetro do arco dentário superior com inclinação distal e controle transversal dos primeiros molares superiores.

Palavras-chave: Má oclusão Classe II de Angle. Aparelhos ortodônticos. Aparelho Pendex e Pêndulo. Distalização dos molares.

ABSTRACT

AIM: this clinical longitudinal prospective study evaluated in cast models the effects of the Pendex appliance.

METHODS: thirty cast models of 15 adolescents treated at the Post-graduate course of the School of Dentistry of Araçatuba – UNESP were obtained at the beginning and at the end of the distal movement of the upper molars with the Pendex appliance.

RESULTS AND CONCLUSIONS: the results showed increase of the upper dental arch perimeter with distal inclination and transverse control of the upper first molars

Key words: Class II malocclusion. Pendex appliance. Pendulum appliance. Distal molar movement.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

Não deixa de ser provocativa, para os ortodontistas habituados com a ancoragem extrabucal tradicional, a possibilidade de distalizar os molares superiores com a grande diversidade de aparelhos de ancoragem intrabucal e intramaxilar inseridos no arsenal ortodôntico contemporâneo, os chamados distalizadores intrabucais. Esses dispositivos, em evidência a partir da década de 1990, têm o seu mérito na distalização dos molares sem a colaboração do paciente e sem o efeito ortopédico de restrição do deslocamento anterior da maxila, mesmo quando aplicados durante o surto de crescimento da adolescência. Do ponto de vista clínico, esses aparelhos corrigem a Classe II, desencadeando a distalização dos molares, sem necessitarem da cooperação do paciente, e com estimativa de tempo para se alcançar o objetivo. Enfim, os distalizadores intrabucais constituem alternativa viável, na clínica ortodôntica, para distalização dos molares superiores, como esclarece a tabela 1, porém aplicados com ressalvas, ou seja, com uma visão equilibrada dos seus efeitos (Fig. 1).

Os aparelhos Pêndulo e Pendex, idealizados por Hilgers^10,12, ou quaisquer de suas variações^{1, 2,5,6,7,8,15,16,17,18,19,20,23,24,25,26} fazem parte dessa gama de aparelhos que induzem efeito dentário, sem influência esquelética e sem exigir cooperação. O presente trabalho de pesquisa fecha a trilogia de estudos empenhados em explicitar os efeitos induzidos a curto prazo pelo aparelho Pendex usando uma amostra prospectiva da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. As duas empreitadas anteriores basearam-se na cefalometria²¹, que confirmou a ausência de efeitos ortopédicos e reafirmou os efeitos ortodônticos nos molares e na ancoragem, e na radiografia panorâmica²², que confirmou o movimento de inclinação dos primeiros e segundos molares superiores durante a distalização. Na verdade, a coroa do molar se desloca para distal, enquanto a raiz nem sempre. A avaliação mediante emprego da telerradiografia lateral²¹ demonstrou inclinação distal dos molares com uma velocidade média de 0,8mm/mês acompanhada de vestibularização dos incisivos superiores, com aumento do trespasse horizontal. Essa inclinação vestibular dos dentes anteriores se traduz como perda de ancoragem. Num resultado otimista da literatura¹⁷, 72,5% do espaço aberto com o Pêndulo foi atribuído à distalização dos molares e somente 27,5% correspondeu à perda de ancoragem, o que se aproxima da perda de ancoragem sugerida pelo criador do aparelho Pêndulo, que é de 20%. A figura 1 retrata com clareza os efeitos provocados pelo aparelho Pêndulo.

O presente trabalho de pesquisa lançou mão de modelos de gesso para avaliar o comportamento sagital, vertical e transversal dos molares superiores decorrente do uso do Pendex.

MATERIAL E MÉTODO

Material

Para o presente estudo longitudinal e prospectivo, utilizou-se uma amostra de 30 modelos de gesso, obtidos no início e no final da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendex, de 15 jovens brasileiros tratados no Curso de Pós-Graduação, nível de Mestrado em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, por uma única profissional. Todos os pacientes, sendo 9 do gênero masculino e 6 do gênero feminino, apresentavam má oclusão de Classe II, com média de idade de 11 anos e 3 meses, numa faixa etária entre 9 e 15 anos. Não foram incluídos pacientes com agenesias, perda precoce de dentes decíduos e pacientes submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôntico prévio.

Para a coleta de dados, o presente estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.

Método

Descrição dos passos do tratamento

O aparelho distalizador intrabucal Pendex utilizado no presente trabalho (Fig. 2) constituiu-se de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes superiores, apoios oclusais na distal dos segundos pré-molares, parafuso expansor, botões acrílicos e molas distalizadoras de TMA (titânio-molibdênio). As bandas foram cimentadas com cimento de ionômero de vidro modificado com resina (Fuji Ortho LC - GC Corporation, Tokyo, Japan - sistema pó-líquido). Dos 15 pacientes apenas um apresentava os primeiros molares decíduos superiores na cavidade bucal. Para este caso, não foi realizada a bandagem dos primeiros molares decíduos e sim a confecção de apoios oclusais na mesial dos respectivos dentes com fio de aço 0,9 mm (Fig. 3). Antes da cimentação do aparelho distalizador, as molas foram ativadas de forma a deixá-las paralelas à rafe palatina mediana (Fig. 4). De acordo com Hilgers e Tracey¹³, cerca de 1/3 desta força é anulada durante o encaixe do segmento intratubo da mola distalizadora no tubo palatino do primeiro molar superior permanente. A força registrada pelo tensiômetro Dontrix (ETM Corporation, Monrovia, Califórnia) foi de aproximadamente 300g por lado. As avaliações foram realizadas quinzenalmente e as ativações das molas a cada trinta dias, conforme a necessidade de correção da relação molar. O aparelho foi removido quando os primeiros molares encontravam-se sobrecorrigidos e o tempo gasto para alcançar este objetivo durou em média 5,2 meses (Fig. 5). No momento em que se observou a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo com o sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior, foi realizada uma dobra anti-inclinação no segmento intratubo da mola distalizadora com 15º de inclinação para oclusal (Fig. 6). O objetivo desta dobra era promover a verticalização da raiz, conferindo à distalização do primeiro molar superior permanente um movimento próximo ao de corpo, conforme proposto por Byloff e Darendeliler⁵.

Descrição da metodologia sobre os modelos de gesso

Os modelos de gesso do arco dentário superior inicial e pós-distalização foram usados para avaliar o efeito produzido pelo aparelho Pendex. O comportamento sagital do arco dentário superior foi avaliado por duas grandezas (Fig. 7), uma representativa do segmento posterior e outra do comprimento total do arco superior. A grandeza do segmento posterior estende-se da crista marginal mesial do primeiro molar superior até a crista marginal mesial do primeiro pré-molar, dos dois lados. São nomeados M-PMD e M-PME, onde as últimas letras identificam os lados direito (D) e esquerdo (E). A grandeza do comprimento total do arco estende-se da crista marginal mesial do primeiro molar superior até a borda mesial do incisivo central do lado correspondente. Essas grandezas receberam a identificação de M-ICD e M-ICE.

O comportamento vertical do primeiro molar foi avaliado na superfície vestibular, mediante comprimento da coroa nas ameias interproximais mesial e distal (Fig. 8). Essas grandezas receberam os nomes Ameia mesial D, Ameia mesial E, Ameia distal D e Ameia distal D, em ambos os lados nos modelos, inicial e pós-distalização.

O comportamento transversal do arco dentário superior foi avaliado pela distância entre as cúspides mésio-vestibulares, as cúspides disto-vestibulares e as cúspides mésio-palatinas (Fig. 9). Essas três medidas são identificadas como MV-MV, DV-DV e MP-MP.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A distalização dos molares superiores passa a ser uma exigência do tratamento quando a intenção é corrigir a relação de Classe II sem extração de dentes e sem avanço mandibular. Além de influenciar a relação inter-arcos, a distalização dos molares reflete na relação intra-arco, com aumento do perímetro do arco dentário superior, o que pode ser revertido na correção do apinhamento superior e/ou na correção do trespasse horizontal aumentado. Ao contrário dos aparelhos fixos, o AEB depende integralmente da cooperação do paciente no que tange ao número de horas de uso diário, o que muitas vezes o torna pródigo em "metas não cumpridas". Em vista dessa vicissitude, a distalização dos molares superiores exclusivamente com o AEB representa visão superada pelas evidências acadêmicas e clínicas (Tab. 1): os distalizadores intrabucais, fixos, constituem dispositivos imersos na prática ortodôntica contemporânea.

A presente pesquisa usou modelos de gesso para avaliar os efeitos do aparelho Pendex aplicado no final da dentadura mista ou na dentadura permanente. O aparelho Pendex, assim como o seu original Pêndulo, foram idealizados por Hilgers^10,11,12 e Hilgers e Tracey¹³ e têm sido divulgados na literatura desde o início da década de 1990, acrescido de muitas variações. Sua característica principal que o diferencia dos demais distalizadores é ter como elemento ativo para distalização dos molares uma mola confeccionada de TMA (liga titânio-molibdênio) de 0,032" de diâmetro, a qual é inserida no tubo palatino dos primeiros e ou segundos molares superiores com intenção de movimentá-los para distal seguindo uma curvatura pendular, o que originou o seu nome. Este efeito pendular da mola distalizadora provoca a movimentação do molar para palatino, com rotação e inclinação distal. Quanto à ativação, Hilgers¹² recomendou deixar a mola distalizadora paralela à rafe palatina a fim de liberar uma força contínua com magnitude entre 200 e 300 gramas de cada lado, com o intuito de distalizar até 5mm num período de tempo de 3 a 4 meses, admitindo que 20% desse espaço deve-se à perda de ancoragem anterior (Fig. 1).

A comparação dos modelos de gesso pré e pós-distalização dos molares superiores (Fig. 7) revelou a criação de espaço na mesial dos primeiros molares. É inegável, portanto, o aumento do perímetro do arco dentário superior. Os números das medidas sagitais mostram isso na tabela 2. A distância dos molares aos incisivos aumentou 6mm enquanto a distância dos molares aos primeiros pré-molares aumentou 7mm com o efeito do Pendex. O espaço criado é maior do que o encontrado na literatura em modelos de gesso, cujos valores para o espaço aberto na mesial do 16 e do 26 foram, respectivamente, 4,6mm e 4,4mm¹⁷.

As medidas sagitais da tabela 2 mostraram que houve ganho de espaço no arco dentário superior, mas não determinaram o quanto esse ganho é real, ou seja, qual porcentagem desse espaço representava distalização dos molares e qual porcentagem correspondia à mesialização dos pré-molares, acompanhada ou não de vestibularização dos incisivos. A literatura tem divulgado uma distalização média dos primeiros molares superiores variável, de 3,37mm⁹, 3,39mm⁵, 4,14mm⁶, 5,7mm⁴, 5,1mm¹⁴ e 5,9mm³. Outrossim, a literatura tem mostrado a mesialização dos pré-molares^4,5,9, com movimento de inclinação⁹, e a vestibularização dos incisivos superiores^3,4,5,21. A perda de ancoragem significa que a ancoragem utilizada no aparelho, um apoio de acrílico encostado na mucosa palatina, não conseguiu neutralizar a reação do aparelho distalizador. De fato, esse aspecto mecânico, ação e reação dentro da boca, é uma de suas desvantagens em relação ao AEB. A prodigiosa transformação que os mini-parafusos para ancoragem ortodôntica vem induzindo na clínica ortodôntica promete anular a reação dos distalizadores intrabucais e com isso eliminar um de seus grandes inconvenientes: a perda de ancoragem.

Se o espaço aberto na mesial dos primeiros molares determina aumento do perímetro do arco superior, é preciso igualmente reconhecer um fato inquietante, do ponto de vista prático: os molares inclinam para distal. Em trabalho com radiografia panorâmica²² quantificou-se em 19° e 22° a inclinação distal dos primeiros molares, fato este já repetido com telerradiografia lateral: 8,369º, 10,64º, 14,55º, 15,714º e 3,14°. Encontrou-se, inclusive, correlação significante entre a quantidade de distalização e o grau de inclinação distal dos molares⁵. Essa constatação prévia em metodologia cefalométrica é substanciada no presente trabalho mediante o comportamento das medidas verticais realizadas nas ameias mesial e distal dos molares, antes e depois da distalização dos molares (Fig. 8). A altura da ameia mesial aumentou cerca de 2mm, sugerindo extrusão, enquanto a altura da ameia distal reduziu cerca de 1mm, sugerindo intrusão (Tab. 2). A extrusão da ameia mesial e a intrusão da ameia distal refletem o movimento de inclinação dos molares para distal. Por isso, podemos dizer que os molares distalizam inclinando, concordando com Kinzinger et al.¹⁷ em pesquisa realizada com modelos de gesso.

Em síntese, os modelos comprovam que os molares superiores são inclinados para distal, abrindo espaço à frente dos primeiros molares, com o uso do aparelho Pendex. A inclinação dos molares superiores para distal com o uso do Pendex foi confirmada nos três estudos que compõem a trilogia de Araçatuba: telerradiografia lateral²¹, radiografia panorâmica²² e, no presente artigo, modelos de gesso (Fig. 10). A implicação disso volta-se principalmente para a estabilidade pós-tratamento comprometida, com relato na literatura de até quase 90% de recidiva da distalização dos molares³.

A inclinação distal dos molares durante sua distalização é previsivelmente extensível a todos os distalizadores intrabucais, não se restringindo ao efeito do aparelho Pendex. Este representa o elemento-chave na resposta a esta abordagem mecânica: distalização com aparelhos intrabucais. A explicação mecânica para a inclinação está na localização do ponto de aplicação da força em relação ao centro de resistência do molar e na impossibilidade em fazer com que a linha de ação de força passe pelo centro de resistência. Essa inclinação para distal não desqualifica o resultado, mas impõe limites na quantidade de distalização possível durante o planejamento ortodôntico, bem como exige providências durante a execução da distalização, como: o uso de dobra anti-inclinação, sobrecorreção e a estabilização do molar distalizado depois da suspensão do aparelho distalizador. As dobras compensatórias nas molas distalizadoras não cumprem em toda plenitude a função anunciada de distalizar a raiz dos molares distalizados^5,21,22, pelo menos de um modo geral.

Byloff et al.⁶ tentaram corrigir a inclinação distal dos molares superiores incorporando uma dobra de contra-angulação com a intenção de inclinar a raiz dos molares para distal. Conseguiram atenuar a inclinação, sem no entanto alcançar um movimento de corpo. Santos et al.²², trabalhando com radiografia panorâmica e com telerradiografia lateral^21,22, também não conseguiram distalizar a raiz dos molares na mesma proporção que a coroa, mesmo com a dobra anti-inclinação sendo aplicada aos molares, após o restabelecimento da relação molar de Classe I.

O terceiro grupo de medidas, as transversais (Tab. 2), avalia o comportamento do molar no sentido vestíbulo-lingual mediante 3 grandezas (Fig. 9): distância entre as cúspides mésio-vestibulares, distância entre as cúspides disto-vestibulares e distância entre as cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares. Essas distâncias aumentaram quase na mesma magnitude, entre 2mm e 3mm, o que depreende que não houve rotação e tão pouco movimento importante dos molares no sentido transversal. O desenho da mola distalizadora de TMA confere inúmeras habilidades: distalização da coroa, inclinação distal da raiz e vestibularização dos molares. Essa última permite o controle transversal durante a distalização. No presente trabalho, o controle transversal dos molares pode ser obtido pelo aparelho expansor (ativação do parafuso expansor) e pela alça incorporada na mola distalizadora de TMA. O desenho do aparelho Pendex não incluiu os primeiros molares na barra de conexão, como se vê nas figuras 2 a 5, o que significa que o controle transversal ficou em grande parte por conta das molas distalizadoras. Esse ajuste transversal é importante para evitar a mordida cruzada entre os molares durante a distalização dos mesmos.

O trabalho de Kinzinger et al.¹⁷ demonstrou 1,68mm de aumento da distância entre as cúspides mésio-vestibulares e 0,96mm para a distância entre as cúspides disto-vestibulares, com a ressalva que o movimento transversal foi controlado exclusivamente pelas alças das molas distalizadoras, pois não houve expansão transversal incluída na mecânica de distalização.

Uma sugestão de caráter prático, na mecânica de distalização com o Pendex, é a fixação das bandas dos molares nas barras de conexão do aparelho expansor. Essa conexão transmite aos molares o efeito transversal total atribuído às ativações do parafuso expansor. Finalizada a fase ativa da expansão, os molares que serão distalizados sob o efeito da mola distalizadora devem ser desconectados da barra de conexão, como ilustra a figura 11. Assim se obtém a soma dos efeitos transversal e sagital - vertentes terapêuticas presentes no aparelho Pendex.

CONCLUSÃO

As medidas realizadas nos modelos de gesso inicial e pós-distalização, com a utilização do aparelho Pendex, permitem observar que é possível aumentar o perímetro do arco dentário superior, em parte pelo menos com a inclinação dos primeiros molares para distal. O movimento dos primeiros molares não é de corpo, como sugere a extrusão da superfície mesial e intrusão da superfície distal dos mesmos. A avaliação transversal mostra discreta vestibularização dos molares.

Enviado em: abril de 2005

Revisado e aceito: agosto de 2005

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Recebido
  Abr 2005
• Aceito
  Ago 2005