Padrões cefalométricos de Ricketts aplicados a indivíduos brasileiros com oclusão excelente

Ricketts cephalometric patterns applied to Brazilians individuals with excellent occlusion

TÓPICO ESPECIAL

Padrões cefalométricos de Ricketts aplicados a indivíduos brasileiros com oclusão excelente

Ricketts cephalometric patterns applied to Brazilians individuals with excellent occlusion

Masato Nobuyasu^I; Minol Myahara^II; Tieo Takahashi^III; Adélqui Attizzani^III; Hiroshi Maruo^IV; Walter Rino^IV; André Masato Nobuyasu^V; Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho^VI

^IMestre em Ortodontia pela Faculdade de Ciências Odontológicas de Marília - UNIMAR, Marília/SP. Professor coordenador do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE, Presidente Prudente/SP

^IIOrientador da dissertação e Professor Doutor do curso de pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Ciências Odontológicas - UNIMAR, Marília/SP

^IIIProfessor Doutor e Coordenador do curso de pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Ciências Odontológicas - UNIMAR, Marília/SP

^IVProfessores Doutores do curso de Pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Ciências Odontológicas de Marília - UNIMAR, Marília/SP

^VMestre em Ortodontia pela UMESP - Universidade Metodista de São Paulo/SP

^VIProfessor Doutor da Disciplina de Bioestatística da Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília - UNIMAR, Marília/SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: avaliar cefalometricamente os 33 fatores cefalométricos, em norma lateral, dos 6 campos da análise de Ricketts em brasileiros e compará-los aos padrões cefalométricos de americanos.

METODOLOGIA: foram avaliados75 indivíduos brasileiros leucodermas, com idade variando entre 12 e 15 anos, considerados de melhor estética, equilíbrio, harmonia facial e, principalmente, portadores de oclusão dentária excelente, selecionados em uma triagem de 14.000 escolares de 1º e 2º grau da região de Marília, Assis e Ourinhos/SP. Todos os 33 fatores das medidas cefalométricas dos 75 indivíduos foram comparados com os resultados obtidos por Ricketts em uma amostra de leucodermas americanos e submetidos a tratamento estatístico.

RESULTADOS E CONCLUSÕES: foi possível concluir que 1) em nível esquelético, a maxila teve um comportamento dentro dos padrões preconizados pelo autor e a mandíbula teve uma tendência ao crescimento mais horizontal, tanto no seu corpo como no seu ramo; 2) a nível dentário, os incisivos inferiores se posicionaram mais anteriormente e com inclinação maior, o trespasse horizontal, vertical e a extrusão dos incisivos inferiores também estavam sensivelmente aumentados, provavelmente pela tendência ao crescimento horizontal da mandíbula; 3) o lábio inferior, em relação ao plano estético "E" de Ricketts, teve um posicionamento mais anterior em comparação ao padrão preconizado pelo autor; 4) os desvios clínicos na maioria dos fatores foram bem maiores nos brasileiros, em relação aos americanos, provavelmente devido à maior miscigenação nos leucodermas brasileiros.

Palavras-chave: Cefalometria. Análise de Ricketts. Padrões em brasileiros.

ABSTRACT

AIM: to analyse the 33 cefalometric factors included in the six fields of Rickets analysis in a sample of Brazilians, and compare these values with cefalometric standards for North American individuals.

METHODS: after having been chosen 75 Brazilian leucoderms, with age between 12 and 15, with better aesthetic aspects, balance, face harmony and mainly with excellent dental occlusion, results of a search in 14,000 students attending elementary and high school, in the area of Marília, Assis and Ourinhos/SP, all of the 33 factors of cephalometric measures of the 75 individuals were compared with the results obtained for Ricketts, in a sample of american leucoderms.

RESULTS AND CONCLUSION: 1) under skeletal level, the maxilla presented a behavior according to the author’s proclaimed patterns. The jaw showed a more horizontal development trend in its branch; 2) under tooth structure level, the lower incisors located more foregoing and with bigger bending. The horizontal, vertical trespassing and the lower incisors extrusion presented themselves perceptibly increased, probably due to the jaw horizontal development trend; 3) related to "E" ‘Ricketts’ aesthetic planning, the lower lip showed a more anterior location related to the author’s claimed pattern; 4) The clinical deviations, in the most part of the factors, were very bigger in Brazilians than in Americans, probably related to the bigger miscegenation in the Brazilian leucoderms.

Key words: Cephalometric. Analysis of Ricketts. Patterns in Brazilian.

INTRODUÇÃO

A evolução da Ortodontia, ao longo do tempo da história e em função da diversificação de filosofias, técnicas e mecânicas ortodônticas utilizadas, têm contribuído para restabelecer no paciente o equilíbrio oclusal e estética facial.

Para tanto, a cefalometria radiográfica tem fornecido muitos elementos aos ortodontistas em seu campo de trabalho, seja na pesquisa ou na prática clínica, dando-lhes informações a respeito da oclusão, da relação de bases ósseas da maxila e mandíbula - em sentido longitudinal - e da relação do posicionamento dos dentes. A cefalometria constitui um dos elementos auxiliares mais importantes no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico, uma vez que a análise cefalométrica do conjunto dentofacial não está condicionada à classificação de Angle.

Embora o diagnóstico, o planejamento e o prognóstico dos casos em Ortodontia estejam ligados aos conceitos pessoais do ortodontista, as pesquisas cefalométrico-radiográficas na determinação de padrões dento-esquelético-faciais de normalidade trouxeram muitos benefícios a essa especialidade, cuja preocupação sempre presente, ao se elaborar um diagnóstico e plano de tratamento, é a meta cefalométrica a ser atingida. Para isso, é imprescindível um correto estudo cefalométrico. No entanto, os fatores como idade, gênero e, especialmente, as diferenças étnicas poderão resultar em uma avaliação incorreta dos padrões cefalométricos estudados, se for usada uma análise cefalométrica como fonte de medidas definitivas e invariáveis para todos os pacientes.

Na literatura existem excelentes estudos de padrões cefalométricos, como os de Araújo³, Interland¹⁵, Civolani⁶, Matos²⁰ e Rino³⁶, entre outros, sendo que nenhum deles verificou em brasileiros leucodermas os seis campos e os trinta e três fatores estudados por Ricketts.

O presente estudo não tem a pretensão de lançar mais uma análise, mas simplesmente o objetivo de observar os padrões cefalométricos existentes na análise de Ricketts, pois há limitações do seu emprego em indivíduos brasileiros, uma vez que estão baseados em características faciais diferentes.

Desta forma, visando um conhecimento maior dos padrões de normalidade dos aspectos cefalométricos dentofaciais, julgamos válido realizar o presente estudo e verificar os padrões de análise de Ricketts, numa casuística de 75 indivíduos brasileiros na faixa etária de 12 a 15 anos, do gênero masculino e feminino, leucodermas, sem tratamento ortodôntico, portadores de "oclusão excelente", para facilitar o diagnóstico e a planificação do tratamento ortodôntico em brasileiros.

REVISÃO DA LITERATURA

Desde Pacini²¹, os estudos de cefalometria têm auxiliado na avaliação das telerradiografias em norma lateral que, com o uso do cefalostato, pode ser repetida, eliminando as limitações que eram impostas pelos primeiros métodos, como preceitaram Broadbent⁵ e Hofrath¹⁴.

Tweed⁴⁰ afirmou que a oclusão normal, em seu sentido mais amplo, seria impossível de ser conseguida sem um padrão facial. Estabeleceu parâmetros, utilizando o triângulo diagnóstico, e mostrou que um FMA de 35º apresenta um prognóstico desfavorável.

Downs⁹, visando estabelecer padrões de normalidades facial e dentária dentre as medidas de avaliação do padrão esquelético, observou que a relação do incisivo inferior com a linha AP apresentou valor médio de 2,7mm e desvio padrão de 1,80mm, com valor máximo de 5mm e minímo de -1mm.

Schaeffer³⁷, estudando várias medidas em radiografias cefalométricas durante o crescimento, estabeleceu o valor médio do ângulo interincisivos: 139º aos 7 anos; 130,27º aos 8 anos e 129,17º aos 9 anos.

Downs⁹, avaliando indivíduos na faixa etária de 12 a 17 anos com oclusão clinicamente excelente, encontrou para o ângulo facial um valor máximo de 95º e mínimo de 82º, com média de 87,8º; e de 135,4º para o ângulo interincisivos, com desvio padrão de 5,76º.

Ricketts²³ analisou 50 casos tratados de Classe II de Angle e verificou que o incisivo inferior estava posicionado 1mm à frente do plano A-Po com uma inclinação de 22º e o ângulo interincisivos de 130º.

Ricketts^24,25 avaliou 1.000 casos consecutivos, tratados em sua clínica, para identificar os problemas mais comuns em Ortodontia: 1) planos de referências dentárias: linha do plano A-Po - denominado "plano dentário" por conectar as estruturas mais anteriores dos ossos basais (maxilares) - e plano oclusal - delineado da cúspide dos primeiros pré-molares à cúspide distal dos primeiros molares inferiores; 2) incisivo inferior: localização e posição. Quando a linha A-Po for empregada como um plano de referência, o incisivo inferior pode ser ajustado para se posicionar dentro de um desvio clínico da variação natural, podendo estar até 1mm à frente ou atrás do plano A-Po. O valor médio dos 1.000 casos ortodônticos foi de 2,5mm, com desvio clínico considerado satisfatório de -3,5mm a 3,5mm. Ainda determinou o ângulo facial como indicador de profundidade facial, estabelecendo uma média de 85,4º. Esta medida, no início do tratamento, foi de 86,1º na Classe I; 84º na Classe II; 85º nos casos tratados com ancoragem extrabucal; 84,7º com uso de força inter-maxilar e 86º nos casos de tratamentos combinados. Nos casos sem tratamento, o ângulo facial aumentou entre 0,8º e 1,2º no período de 30 meses, ou seja 0,35º ao ano. Em relação ao ângulo do plano mandibular, estabeleceu um valor médio de 25,6º, sendo 25,7º na Classe I; 27,7º na Classe II; 25,6º nos casos tratados com ancoragem extrabucal e 24,1º naqueles com uso de força inter-maxilar, sendo esse ângulo mais empregado como referência de crescimento. Determinou o ângulo facial como um indicador de profundidade, obtendo uma média de 85,14º. No início do tratamento, utilizando o pório anatômico, a média foi de 86,1º, sendo 84º na Classe I; 85º na Classe II, no início do tratamento; 84,7º nos casos tratados com ancoragem extrabucal; 84,7º com uso de força inter-maxilar e 86º nos casos de tratamento combinado, mostrando a grande variabilidade em função do tipo de tratamento.

Gresham¹⁰ comparou as medidas do ângulo interincisivos de americanos e neozelandeses e obteve um valor médio, respectivamente de 125,88º com desvio clínico de 5,84º e 131,04º com desvio clínico de 6,23º.

Ricketts²⁷ definiu como objetivo para o posicionamento do lábio inferior no tratamento de pacientes na puberdade, na faixa de 12 a 14 anos uma média de 2mm±3mm para o lábio inferior atrás do plano E, o que permitia uma variação com o tratamento ortodôntico de -5mm a 1mm, enquanto em adultos foi de 4mm±3mm.

Hirsch et al.¹³ estudaram 30 indivíduos leucodermas, americanos, na faixa etária de 8 anos e 6 meses, de ambos os gêneros, sem evidência de má oclusão, para estabelecer a média do ângulo FNP (medida angular inferior formada pela interseção do plano horizontal de Frankfurt e a linha násio-pogônio). O valor médio encontrado foi de 84,85º±5,01º para o gênero feminino e 83,6º±4,48º para o masculino.

Para Ricketts²⁸ existiam 4 métodos principais para se chegar a um conceito de normalidade. A palavra normal corresponderia a um padrão aceito ou a um padrão de correção ideal, que aciona uma imagem mental, primeiramente. Um segundo método, objetivado nesse estudo, foi o acúmulo e processamento de uma amostra, com ausência de patologia conhecida. Um terceiro método foi o de fechar um campo, a fim de reconhecer as condições patológicas de qualquer enfermidade, considerando normal como qualquer coisa que se situe na ausência de doença ou que não seja patológica. Um quarto método foi de compreensão de princípios gerais ou leis biológicas de comportamento. Concluindo que essas normas norteiam o profissional na execução do tratamento.

Ricketts²⁹ definiu a posição do mento no espaço, usando referencial basal e cranial; orientou a maxila (ponto A) no perfil, em harmonia ideal para o indivíduo e elaborou um novo plano A-pogônio, que serviu de parâmetro para se posicionar a arcada. Ainda considerou, teoricamente, que, quanto mais reduzido o ponto A mais lingualmente estaria relacionado ao incisivo inferior e definiu os valores para os incisivos inferiores como sendo de 1mm±1,5mm.

Cox e Van der Linden⁷ destacaram, dentre as medidas dentoesqueléticas, o valor médio do ângulo interincisivos com excelente harmonia facial (139,60º) e com pobre harmonia facial (131,2º).

Kowalski e Walker¹⁶, em uma amostra de 1.104 indivíduos com oclusão normal, numa faixa etária de 6 a 26 anos, encontraram um valor de 129º para o ângulo interincisivos.

Ricketts³⁰ estudou a posição dos primeiros molares superiores em várias idades e descobriu que a distal do primeiro molar superior à linha Pt.V (perpendicular ao plano de Frankfurt) exibia um valor médio, em indivíduos em crescimento, equivalente à idade do indivíduo somada a 3mm. Outro fator estudado pelo autor foi o eixo facial, formado a partir do ponto da margem inferior do forame redondo até o gnátio, medido quando este cruza o plano básio-násio, formando um ângulo de 90º±3º, que não se alterou com a idade.

Ricketts³¹ avaliou 40 indivíduos sem tratamento ortodôntico e resumiu os dados obtidos em cinco áreas de consideração: 1) significância clínica; 2) significância anatômica; 3) precisão da medida; 4) aplicação na descrição e 5) aplicação no prognóstico de crescimento.

Civolani⁶, analisando e comparando seus resultados com os padrões cefalométricos de Tweed, Steiner, Wylie e Downs, em 40 radiografias cefalométricas, em norma lateral, de indivíduos da cidade de Piracicaba/SP, na faixa etária de 11 a 14 anos, do gênero masculino e feminino, com oclusão dentária "normal", concluiu que havia diferenças estatisticamente significantes entre os valores considerados padrões e os da amostra estudada, para as seguintes variáveis: ângulos FMA, FMIA, IMPA e ANB da análise de Tweed; ângulos SNB, ANB, SN.GoGn, SN.PIO, 1.NB e medidas lineares 1-NA, 1-NB e SE da análise de Steiner; medidas lineares correspondentes ao comprimento da maxila, posição ântero-posterior do primeiro molar superior e comprimento da mandíbula da análise de Wylie e ângulo HF.NPg, NA.Pg, eixo Y, PM.HF, PIO.HF e medida linear 1-Apg da análise de Downs.

Martins¹⁹, avaliando 85 indivíduos com oclusão normal, observou um valor médio de 128,14º e desvio clínico de 6,78º para o ângulo interincisivos.

Matos²⁰, observando 48 indivíduos sem tratamento ortodôntico e com a melhor estética, concluiu que: 1) o padrão esquelético de sua amostra era semelhante ao dos americanos e 2) os padrões dentários apresentaram-se mais protrusos que nos americanos.

Ramanzini²², estudando 80 indivíduos, de ambos os gêneros, na faixa etária entre 11 e 15 anos, sendo 40 com oclusão normal e 40 com Classe II divisão 1, verificou que o valor médio do ângulo interincisivos foi de 127,53º, para o gênero masculino e 124,68º para o feminino.

Ricketts³², realizando uma retrospectiva de cefalometria radiográfica em crescimento das últimas 5 décadas e dentre os fatores da análise cefalométrica em norma lateral em nível esquelético, observou o valor médio de 122º para o ângulo interincisivos aos 3 anos; 124º aos 8 anos; 126º aos 13 anos; 128º aos 18 anos para homens e 130º aos 23 anos para homens. A medida incisivo inferior a APo foi de 1mm±2mm, com uma variação de ±2,5mm à frente ou atrás da linha APo, não se alterando com a idade. Quanto à posição do molar superior para Pt.V, que avalia o espaço disponível para os molares superiores, costumava-se usar o padrão de 3mm. Entretanto, as variações com a idade foram as seguintes: 6mm aos 3 anos; -9mm aos 6 anos; 12mm aos 9 anos; 15mm aos 12 anos; 18mm aos 15 anos; 21mm aos 18 anos para homens; 24mm aos 21 anos e 27mm aos 24 anos. O eixo facial construído entre a conexão do gnátio e o ponto Pt, ao cruzar com a linha básio-násio medida em CC, apresentou um valor de 90º com desvio clínico de ±3º. Foi um dos fatores utilizados para determinação do padrão facial de crescimento.

Bishara⁴ fez um estudo longitudinal de uma amostra de 35 indivíduos leucodermas norte americanos, sendo 20 do gênero masculino e 15 do feminino, todos com oclusão aceitável, sem tratamento ortodôntico, na faixa etária de 5 a 12 anos para gênero feminino e 5 a 10 anos para o masculino. Dentre as medidas obtidas, o ângulo interincisivos foi de 131º±7,3º.

Ricketts et al.³³ descreveram a Análise Sumária ou Análise dos 11 fatores, com medidas angulares e lineares estudadas em indivíduos caucasianos americanos com oclusão normal, na idade de 9 anos: MENTO - 1) eixo facial = 90º±3º - não se alterava com a idade; 2) ângulo facial = 87º±3º - aumentava 1º a cada 3 anos; 3) ângulo do plano mandibular = 26º±4º - diminuía 1º a cada 3 anos; 4) altura facial inferior (altura da dentição) = 47º±4º - não se alterava com a idade; 5) arco mandibular = 26º±4º - aumentava 0,5º a cada ano. MAXILA - 6) convexidade Ponto A = 2mm±2mm - diminuía 1mm a cada 3 anos. DENTES - 7) incisivo inferior ao APo = 1mm±2mm - não se alterava com a idade; 8) molar superior ao Pt.V = 12mm±2mm - aumentava 1mm por ano (em crescimento); 9) inclinação do incisivo central inferior = 22º±4º - não se alterava com a idade. PERFIL - 10) lábio inferior ao plano E = -2mm±2mm - menos protruso 0,2mm por ano. Com medidas angulares e lineares de indivíduos com oclusão normal, através da média dos cinco primeiros fatores, determinaram os três padrões faciais baseados na quantidade de crescimento vertical (VERT): dolicofacial (crescimento vertical), mesofacial (crescimento "normal") e braquifacial (crescimento horizontal). Classificando o valor de VERT 0 (zero) como sendo do tipo mesofacial, valores negativos como dolicofacial (-0,5 dólico suave e a partir de -2 dólico severo) e valores positivos como braquifacial (0,5 braquifacial e a partir de 1 braquifacial severo). Ao descreverem a análise sumária dos fatores em indivíduos caucasianos americanos, com 9 anos de idade e oclusão normal, observaram que a distância do incisivo inferior a APo não se alterava com a idade e encontraram a média de 1mm±2mm, com uma inclinação de 22º±4º, enquanto a distância do molar superior a Pt.V encontrada foi de 12mm±2mm, aumentando 1mm por ano (em crescimento). Afirmaram que a posição do lábio era muito importante para a estética facial. Ao avaliar o plano palatal observaram uma grande variabilidade, lembrando-se que um objetivo no tratamento ortodôntico é posicionar este plano paralelo ao plano horizontal de Frankfurt. A medida ideal foi de 0º ou 180º, com desvio clínico de ±3º. Após acurados estudos, propuseram o que chamaram de Análise Sumária ou Análise dos 10 fatores.

Almeida e Vigorito¹, em estudo comparativo entre padrões cefalométricos, avaliaram 57 indivíduos de ambos os gêneros, com oclusão normal, e observaram a média de 129,3º±9,41º para o ângulo interincisivos.

Siqueira³⁸ observou que o ângulo interincisivos mostrava-se variável: 129,2º aos 7 anos; 126,4º aos 8 anos; 127,8º aos 9 anos e 129,05º aos 10 anos.

Rino Neto³⁵ estudou 30 indivíduos leucodermas, 13 do gênero masculino e 17 do feminino, brasileiros com oclusão clinicamente excelente, na faixa etária de 7 a 9 anos, e encontrou um padrão dentário de 122,45º para o ângulo interincisivos e de 86,5º±3,39º para o ângulo facial.

Rino³⁶, estudando 90 telerradiografias de indivíduos leucodermas, brasileiros de ambos os gêneros, na faixa de 9 a 14 anos, encontrou valores médios que variaram em cada faixa etária estudada: 124,80º aos 9 anos; 126,53º aos 10 anos; 127,53º aos 11 anos; 129,33º aos 12 anos; 124,86º aos 13 anos e 129,20º aos 14 anos.

PROPOSIÇÃO

Avaliar cefalometricamente os 33 fatores cefalométricos, em norma lateral, dos 6 campos da análise de Ricketts em brasileiros e compará-los aos padrões cefalométricos de americanos.

MATERIAL E MÉTODOS

Material

Foram utilizadas 75 telerradiografias cefalométricas em norma lateral, de indivíduos na faixa etária de 12 a 15 anos, leucodermas, brasileiros, sendo 40 do gênero feminino e 35 do masculino, obtidas entre 14.000 estudantes examinados, residentes na região de Marília, Assis e Ourinhos/SP.

A amostra estudada foi selecionada dentro das características próximas da oclusão clinicamente normal, descrita por Angle² e Ricketts^28,33.

Métodos

O traçado das estruturas cefalométricas seguiu os critérios de Ricketts^26,33, Langlade¹⁷ e Vion⁴¹.

A análise cefalométrica de Ricketts é composta de 33 fatores, divididos em seis campos:

Campo I – problemas dentários (Relação oclusal) (Fig.1)

1) Relação molar

Esta relação corresponde à distância entre as faces distais dos primeiros molares superior e inferior, medida no plano oclusal.

Normal clínico:

Classe I = -3,mm;

Classe II = >0;

Classe III = < -6mm;

Desvio clínico:±3mm.

Interpretação: quando as grandezas forem positivas, indicam que o molar superior está em posição mesial ao inferior. Valores negativos indicam que o molar superior está em posição distal em relação ao inferior.

2) Relação dos caninos

Distância entre as cúspides do canino superior e inferior, medida no plano oclusal.

Normal clínico:

Classe I = -2mm;

Classe II = +1mm ou mais;

Classe III = < -5mm;

Desvio clínico:±3mm.

Interpretação: informa-nos sobre a chave do canino, se é de Classe I, II ou III.

3) Trespasse horizontal (Sobressaliência)

Distância entre a borda dos incisivos, superior e inferior.

Normal clínico: 2,5mm.

Desvio clínico: ±2,5mm.

Interpretação: fornece a quantidade de trespasse entre os incisivos superiores e inferiores. Para uma avaliação completa, deve-se correlacionar com a inclinação e posição dos incisivos.

4) Trespasse vertical (Sobremordida)

Distância entre as bordas dos incisivos, superior e inferior, medida perpendicularmente ao plano oclusal.

Normal clínico: 2,5mm.

Desvio clínico: ±2mm.

Interpretação: descreve a má oclusão no sentido anterior, por meio da dimensão vertical.

5) Extrusão dos incisivos inferiores

Distância entre a borda do incisivo inferior ao plano oclusal.

Normal clínico: 1,25mm.

Desvio clínico: ±2mm.

Interpretação: informa se o trespasse vertical do incisivo se deve à sobreirrupção ou infrairrupção do incisivo inferior.

6) Ângulo interincisivos

É o ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos, superior e inferior.

Normal clínico: 130º.

Desvio clínico: ±10º.

Interpretação: de 100 a 119º é indicativo de biprotrusão, de 120 a 139º é considerado normal e de 140 a 160º tem-se uma birretrusão.

Campo II – problemas esqueléticos (relação maxilo-mandibular) (Fig. 2)

7) Convexidade do ponto "A"

Medida linear entre o ponto "A " e o plano facial.

Média: 2mm±2mm aos 8 anos e 6 meses, diminuindo 0,2mm a cada ano.

Interpretação: valores altos indicam padrão de Classe II esquelética. Quando o valor for negativo, é indicativo de Classe III esquelética.

8) Altura facial inferior (Altura da dentição)

Ângulo formado pelo plano Xi – Pm e pela linha Xi – ENA.

Média: 47º±4º.

Interpretação: divergência da cavidade bucal. Valores altos representam mordida aberta esquelética e valores baixos sobremordida. Este fator não se altera com a idade.

Campo III - problemas dentoesqueléticos (Fig. 3)

9) Posição do 1º molar superior a PTV

Distância da vertical pterigóide até a face distal do primeiro molar superior.

Média: idade do paciente em anos, acrescido de 3mm±3mm.

Interpretação: informa se a má oclusão é devida à posição do molar superior ou inferior.

10) Protrusão do incisivo inferior (1-APo)

Medida linear que vai da borda do incisivo inferior até a linha APo.

Média: 1mm±2mm.

Interpretação: este fator determina uma posição estética e funcional para o incisivo inferior.

11) Protrusão do incisivo superior até a linha APo

Média: 3,5mm±2,5mm.

Interpretação: define a protrusão do incisivo superior com relação aos maxilares.

12) Inclinação do incisivo central inferior (1. APo)

Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com a linha APo.

Média: 22º±4º.

Interpretação: este fator determina o grau de inclinação dos incisivos inferiores.

13) Inclinação do incisivo central superior (1.APo)

Ângulo formado através do longo eixo do incisivo superior com a linha APo.

Média: 28º±4º.

Interpretação: este fator determina o grau de inclinação dos incisivos superiores.

14) Plano oclusal ao ramo (Xi)

Distância entre o plano oclusal e o ponto Xi.

Média: 0mm±3mm aos 9 anos e 6 meses.

Esta distância decresce 0,5mm ao ano em relação ao ponto Xi.

Interpretação: grandezas positivas indicam que o plano oclusal está acima do ponto Xi, denotando Classe II, e Classe III se negativas.

15) Inclinação do plano oclusal

Ângulo formado pela intersecção do eixo do corpo (Xi-Pm) com o plano oclusal.

Média: 22º±4º até a idade de 8 anos. Aumenta 0,5º por ano.

Interpretação: situa o plano oclusal com referência à estrutura interna da mandíbula.

Campo IV – problemas estéticos (Fig. 4)

16) Posição labial

Distância linear entre o ponto lábio inferior (Li) até o plano estético (E).

Média: -2mm±2mm até a idade de 8 anos 6 meses.

Diminui 0,2mm por ano.

Interpretação: permite uma correlação do perfil labial com o restante do perfil facial.

17) Comprimento do lábio superior

Distância entre a espinha nasal anterior (ENA) e o estômio (Stm).

Média: 24mm±2mm para 8 anos e 6 meses.

Interpretação: a análise do comprimento do lábio superior deve estar relacionada à avaliação do incisivo superior.

18) Ponto união interlabial – plano oclusal

Distância do ponto de união interlabial (Estômio - Stm) ao plano oclusal.

Média: -3,5mm±2mm aos 8 anos e 6 meses.

Esta distância decresce 0,1mm ao ano em relação ao plano oclusal.

Interpretação: o plano oclusal deve ficar abaixo do ponto de união.

Campo V – relação craniofacial (Fig. 5)

19) Profundidade facial

Ângulo póstero-inferior formado pela intersecção do plano facial com o plano de Frankfurt.

Média: 87º±3º aos 9 anos. Aumenta 0,33º por ano.

Interpretação: posiciona o mento no sentido horizontal. Determina se a Classe II ou Classe III é de natureza esquelética.

20) Eixo facial

É o ângulo formado através do plano básio-násio e o eixo facial.

Média: 90º±3,5º.

Interpretação: indica a direção de crescimento do mento e a posição dos molares. Expressa a relação entre a altura e a profundidade facial.

21) Cone facial

Ângulo medido na intersecção do plano facial com o plano mandibular.

Média: 68º±3,5º.

Interpretação: ângulos maiores, nos casos de Classe II, representam indivíduos braquifaciais com retrusão mandibular; ângulos menores, em Classe III, indivíduos dolicofaciais.

22) Ângulo do plano mandibular

Ângulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano mandibular.

Média: 26º±4,5º aos 9 anos.

Diminui 0,33º por ano. Interpretação: parâmetro que permite uma avaliação vertical da mandíbula em relação ao plano de Frankfurt.

23) Profundidade maxilar

Ângulo formado pelo plano de Frankfurt com a linha Na-A.

Média: 90º±3º.

Interpretação: indica a posição horizontal (ântero-posterior) da maxila. Um padrão de Classe II esquelético, devido à maxila, apresenta valores superiores a 90º.

24) Altura maxilar

Ângulo formado pelas linhas CF-Na e CF-A.

Média: 53º±3º, aos 9 anos.

Aumenta 0,4º por ano.

Interpretação: indica a posição vertical da maxila.

A mordida aberta esquelética, devido à maxila, apresenta um valor diminuído deste ângulo.

25) Plano palatino / plano horizontal de Frankfurt

Ângulo formado pelo plano palatino e o plano de Frankfurt.

Média: 1º±3,5º.

Interpretação: ângulo aumentado indica que o palato está inclinado no sentido anti-horário, com mordida aberta esquelética devida à maxila.

26) Altura facial total

Ângulo determinado pela intersecção do prolongamento do plano Xi-Pm com a linha Ba-Na.

Média: 60º±3º.

Interpretação: avaliação do comportamento do corpo mandibular com a base total do crânio.

Campo VI – estruturas internas (Fig. 6)

27) Deflexão craniana

Ângulo obtido pela intersecção do plano de Frankfurt com o plano básio-násio.

Média: 27º±3º.

Interpretação: um ângulo alto constitui um alerta para um padrão de crescimento excessivo da mandíbula (Classe III); por outro lado, um ângulo baixo apresenta tendência para um posicionamento posterior da mandíbula.

28) Comprimento craniano anterior

Distância entre o ponto CC e Násio.

Média: 55mm±2,5mm até a idade de 8,5 anos.

Deve ser alterado de acordo com o tamanho da cabeça do paciente. Em média, aumenta 0,8mm ao ano.

Interpretação: indica se o padrão de Classe II esquelética é devido ao alongamento da base craniana ou se a Classe III é devida à diminuição desta base.

29) Altura facial posterior

Distância entre os pontos CF e Go.

Média: 55mm±3,3mm aos 8,5 anos. Deve ser alterada de acordo com o tamanho da cabeça. Em média, aumenta 0,8mm ao ano.

Interpretação: determina a altura do ramo da mandíbula. É responsável pelo padrão vertical do ramo.

30) Posição do ramo

Ângulo formado pelo plano de Frankfurt com a linha CF – Xi.

Média: 76º±3º.

Interpretação: ângulo diminuído é indicativo de posição posterior do ramo. Ângulo aumentado é indicativo de associação com padrão latente de Classe III.

31) Posição do pório

Distância entre o ponto pório (Pr) e PTV, medida através do plano de Frankfurt.

Média: -39mm±2,2mm aos 9 anos. Aumenta 0,5mm ao ano.

Interpretação: uma posição mesial do ramo pode ser devida a uma posição anterior do pório, associada com tendência à Classe III.

32) Arco mandibular

Ângulo formado através do eixo do corpo (Xi – Pm) pelo seu prolongamento e o eixo do côndilo (Xi-DC).

Média: 26º±4º na idade de 8,5 anos. Aumenta 0,5º por ano.

Interpretação: o aumento do valor do ângulo indica uma mandíbula de aspecto braquifacial. Quando abaixo do normal, representa uma tendência para uma mordida aberta.

33) Comprimento do corpo mandibular

Distância entre os pontos Xi e Pm.

Média: 65mm±2,7mm para pacientes com 8,5 anos de idade. Aumenta 1,6mm por ano.

Interpretação: avalia se o prognatismo ou retrognatismo é devido ao comprimento do corpo da mandíbula.

A figura 7 mostra o traçado cefalométrico completo de Ricketts, com os 33 fatores (variáveis).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O resultado da presente pesquisa, referente aos 6 campos com 33 fatores preconizados por Ricketts, em uma amostra de brasileiros, evidencia as diferenças em cada campo.

Para um melhor entendimento, discutiremos os fatores correspondentes por campo.

Campo I - problemas dentários

Fator 1- relação molar

Observou-se que os intervalos de confiança para as médias da relação molar de cada idade possuem pontos em comum, o que caracteriza serem essas médias estatisticamente iguais entre si. Os limites inferior e superior do intervalo de confiança, para as observações dessa medida, situam-se em torno de sua média geral, ao nível de 95% (Tab. 1). Espera-se, então, com 95% de probabilidade de acerto, que o indivíduo apresente as mesmas condições que os participantes dessa amostra tenha a relação molar compreendida entre -3mm e 2,5mm. Desse modo, pode-se dizer que essa medida possui um normal clínico igual a -1,96mm±0,96mm, enquanto Ricketts et al.³³ preconizavam um valor de -3mm.

Para a idade de 12 a 13 anos, a amostra de 25 indivíduos apresentou, para a medida relação molar, o valor de -1,72mm±1,22mm; de 13 a 14 anos o valor de -2,08mm±1,02mm e de 14 anos a 15 anos o valor de -2,8mm±0,51mm. Sendo o normal clínico estabelecido por Ricketts et al.³³ o valor de -3mm±3mm, independentemente da idade em crescimento. Os molares da amostra se posicionaram mais anteriormente ao molar inferior, principalmente na média da amostra de 12 a 13 anos, seguida da média da amostra de 13 a 14 anos e da média da amostra de 14 a 15 anos, cujo valor é muito próximo ao preconizado por Ricketts (Tab. 1).

Considerando a média geral dos 75 jovens do estudo, um indivíduo que apresente as mesmas condições que os participantes dessa amostra tem a relação molar compreendida entre -2,5mm e -1,22mm, enquanto um indivíduo com as mesmas condições da amostra de Ricketts tem a relação molar compreendida entre -3mm e -1mm, portanto há uma menor variabilidade de medida para este fator num indivíduo da amostra estudada.

Fator 2 - relação dos caninos

Verificou-se que as médias estatísticas são iguais entre si, mostrando claramente os intervalos de confiança para as observações dessa medida, em torno de sua média geral, com confiança de 95% de probabilidade de acerto.

Assim, entre os 12 e 13 anos em 25 indivíduos a média foi de -1,58mm±0,51mm com um limite superior de -1,79mm e limite inferior de -1,37mm. Entre os 13 e 14 anos a média de 25 indivíduos foi de -1,58mm ±0,4mm com limite inferior de -1,75mm e limite superior de -1,41mm, entre 14 e 15 anos a média foi de -1,58mm ±0,37mm com limite inferior de -1,73mm e limite superior de -1,43mm (Tab. 2).

Dessa forma, pode-se dizer que essa medida possui um padrão igual a -1,58mm, com desvio clínico de 0,43mm, enquanto um indivíduo com as mesmas características da média de Ricketts et al.³³ tem a relação dos caninos de -2,mm±0mm, o que mostra que os indivíduos da presente amostra apresentam uma menor variabilidade de medida para este fator.

Fator 3 - trespasse horizontal (Sobressaliência)

Os intervalos de confiança para as médias do overjet, para as idades de 12 a 13 anos, 13 a 14 anos e 14 a 15 anos, possuem pontos em comum, o que caracteriza serem essas médias estatisticamente iguais entre si (Tab. 3). Os limites inferior e superior do intervalo de confiança, para as observações dessa medida, situam-se em torno de sua média geral, com confiança de 95%. Espera-se, então, que, com 95% de probabilidade de acerto, um paciente que apresenta as mesmas condições que os participantes dessa amostra tenha o overjet compreendido entre 1,5mm e 4,5mm.

Os 25 indivíduos da amostra estudada, com idade entre 12 e 13 anos, apresentaram, para a medida trespasse horizontal, o valor de 3,22mm±0,58mm; 3,16mm±0,67mm dos 13 aos 14 anos e 3,20mm±0,52mm dos 14 aos 15 anos, sendo mais altos em relação ao normal clínico estabelecido por Ricketts et al.³¹, que é de 2,5mm, com um desvio clínico de ±2,5mm. Talvez a posição mais anterior dos molares e caninos superiores, em relação aos seus inferiores correspondentes, tenha feito com que o trespasse horizontal estivesse aumentado na medida da amostra estudada, em relação à média-padrão da amostra de Ricketts (Tab. 3).

O normal clínico na média total da amostra (75 indivíduos) foi de 3,19mm±0,59mm, significando que um indivíduo que apresenta as mesmas condições que os participantes dessa amostra tem o trespasse horizontal no valor compreendendo entre 1,5mm e 4,5mm (Tab. 3), enquanto indivíduos com as mesmas características da amostra de Ricketts tem o trespasse horizontal compreendido entre 0mm e 5mm.

Fator 4 - trespasse vertical (Sobremordida)

Na tabela 4, os intervalos de confiança para as médias do trespasse vertical, segundo as idades, possuem pontos em comum, o que caracteriza serem essas médias estatisticamente iguais entre si. Os limites inferior e superior do intervalo de confiança, para as observações dessa medida, situam-se em torno de sua média geral, com confiança de 95%. Espera-se, então, que, com 95% de probabilidade de acerto, um paciente que apresente as mesmas condições que os participantes dessa amostra tenha o trespasse vertical compreendido entre 1mm e 5mm.

A amostra de 25 indivíduos na faixa etária de 12 a 13 anos apresentou, para a medida de trespasse vertical, o valor de 2,96mm±0,71mm; de 2,82mm±0,76mm dos 13 aos 14 anos e de 2,76mm±0,77mm dos 14 aos 15 anos (Tab. 4), acima do normal clínico estabelecido por Ricketts et al.³¹, que é de 2,5mm±2mm.

A explicação para o aumento das medidas, nas médias obtidas na amostra, é o posicionamento mais anterior do molar superior em relação ao inferior, além da posição mais anterior também do canino superior em relação ao inferior e do aumento do normal clínico do trespasse horizontal.

A média geral, para a medida trespasse vertical (sobremordida), dos 75 indivíduos da amostra estudada correspondeu a 2,85mm com desvio clínico de ±0,74mm, significando que um indivíduo que apresente as mesmas condições que os participantes dessa amostra tem o trespasse horizontal compreendido entre 1mm e 5mm (Tab. 4), enquanto indivíduos com as mesmas condições da amostra de Ricketts têm o trespasse vertical compreendido entre 0,5mm e 4,5mm.

Fator 5 - extrusão do incisivo inferior

Os limites inferior e superior do intervalo de confiança, para extrusão do incisivo inferior, situam-se em torno da sua média geral com confiança de 95%, possuindo pontos em comum, o que caracteriza serem essas médias estatisticamente iguais entre si.

Espera-se, então, que num indivíduo com as mesmas condições que os participantes dessa amostra, a extrusão dos incisivos inferiores esteja entre 0mm e 5mm.

Para a faixa etária de 12 a 13 anos, a amostra de 25 indivíduos apresentou uma extrusão do incisivo inferior de 2,2mm±0,87mm; 2,3mm±1,06mm de 13 a 14 anos e 2,5mm ±1,3mm de 14 a 15 anos. Todas as medidas médias estão acima do padrão de Ricketts et al.³³, de 1,25mm com um desvio clínico de ±2mm.

Geralmente, nos indivíduos com trespasse horizontal aumentado, há maior extrusão dos incisivos inferiores, para buscar um contato com os incisivos superiores. Talvez isto explique uma maior extrusão dos incisivos na média da amostra estudada.

A média do total da amostra (75 indivíduos) apresentou um normal clínico igual a 2,33mm e um desvio clínico de ±1,08mm, significando que um indivíduo com as mesmas características que os participantes dessa amostra pode apresentar a extrusão do incisivo inferior compreendida entre 0mm e 5mm, enquanto os indivíduos com as mesmas condições da amostra de Ricketts podem apresentar o trespasse vertical compreendido entre 0,75mm e 3,25mm (Tab. 5).

Fator 6 - ângulo interincisivos

A amostra de 25 indivíduos na faixa etária de 12 a 13 anos apresentou, para a medida ângulo interincisivos, o valor de 129,66º±6,49º; 127,30º±6,2º de 13 a 14 anos e 128,82º±3,61º de 14 a 15 anos (Tab. 6). Todas as medidas estão diminuídas, em relação à medida padrão estabelecida por Ricketts et al.³³, de 130º±10º, significando uma menor verticalização dos incisivos da amostra estudada.

Os 75 indivíduos da amostra apresentaram, para a medida ângulo interincisivos, um normal clínico de 128,59º, com desvio clínico de ±5,6º, significando que um indivíduo que apresente as mesmas condições que os participantes dessa amostra tem o ângulo interincisivos compreendido entre 110º e 144º (Tab. 6), enquanto o da amostra de Ricketts pode apresentar este fator com medida compreendida entre 120º e 140º, com variabilidade bem menor que a da amostra estudada.

Pode-se dizer que, para essa amostra, o ângulo interincisivos possui um normal clínico igual a 128,59º±5,6º (Tab. 6).

Comparando com os resultados obtidos por Downs⁸ (135,4º±5,76º), Steiner³⁹ (130º), Gresham¹⁰ (131,04º±6,23º para neozelandeses de 7 a 9 anos), Civolani⁶ (129,40º), Almeida e Vigorito¹ (129,3º±9,41º) e Rino³⁵ (129,46º aos 12 anos, 130º aos 13 anos e 129,2º aos 14 anos), os da amostra estudada apresentaram uma menor verticalização dos incisivos.

Em comparação com os achados de Gresham¹⁰ (125,88º±5,84º em norte-americanos), Kowalski e Walker¹⁶ (129º dos 6 aos 26 anos), Siqueira³⁸ (126,4º aos 7 anos e 127,8º aos 8 anos) e Rino³⁶ (124,80º aos 9 anos, 126,53º aos 10 anos e 127,52º aos 11 anos), os incisivos da amostra estudada apresentaram uma maior verticalização.

Em comparação com o resultado encontrado por Rino Neto³⁵ (122,45º dos 7 aos 9 anos), os incisivos da amostra estudada comprovaram uma verticalização altamente significante.

Campo II – problemas esqueléticos

Fator 7 - convexidade do ponto A

As médias da convexidade e seus intervalos de confiança para as idades de 12 a 13 anos, 13 a 14 anos e 14 a 15 anos, possuem pontos em comum, o que caracteriza serem essas médias estatisticamente iguais entre si. Os limites inferior e superior do intervalo de confiança, para as observações dessa medida, situam-se em torno de sua média geral, com confiança de 95%. Espera-se, então, que, com 95% de probabilidade de acerto, um paciente que apresente as mesmas condições que os participantes dessa amostra tenha a convexidade compreendida entre -2mm e 7mm. Desse modo, pode-se dizer que essa medida possui uma média de 1,89mm±1,94mm (Tab. 7).

Os 25 indivíduos com idade entre 12 e 13 anos apresentaram média da medida de convexidade do ponto A de 2,24mm±2,21mm; 2mm±1,45mm para a idade de 13 a 14 anos e 1,44mm±2,07mm para a idade de 14 a 15 anos (Tab. 7).

Segundo Ricketts et al.³³, aos 8,5 anos de idade, a convexidade do ponto A deveria ser de 2mm±2mm, diminuindo 0,2mm a cada ano, progressivamente com o crescimento. Portanto, aos 12 anos e 6 meses, a convexidade deveria ser de 1,2mm; 1mm aos 13 anos e 6 meses e 0,8mm aos 14 anos e 6 meses.

Embora nos indivíduos da amostra estudada o valor da medida da convexidade também tenha diminuído com o aumento da idade, o valor da média das três faixas etárias estudadas foi maior, isto é, houve a convexidade aumentada em relação à medida da média da pesquisa de Ricketts, para a idade correspondente.

Os 75 indivíduos da amostra apresentaram, para a medida convexidade do Ponto A, a média, na idade entre 13 e 14 anos, de 2mm com um desvio clínico de ±1,45mm, significando que um indivíduo que apresenta as mesmas condições que os participantes dessa amostra tem a convexidade compreendida entre -2mm e 7mm, enquanto um indivíduo com a característica da amostra de Ricketts tem a medida de convexidade compreendida entre -1mm e 3mm, isto é, uma variabilidade de medida bem menor em relação à amostra estudada (Tab. 7). Comparando com o estudo de Ricketts, em indivíduos entre 7 e 11 anos, observa-se que a média de convexidade de 4,2mm, encontrada por ele, foi muito maior do que a média da amostra estudada. O estudo do mesmo autor, com adultos entre 18 e 36 anos, comprovou um normal clínico de 1,6mm para a convexidade do ponto A, aproximado-se da média do valor encontrado na amostra estudada.

Fator 8 - altura facial inferior (Altura da dentição)

As médias da altura facial inferior para as idades de 12 a 13 anos, de 13 a 14 anos e 14 a 15 anos, para os intervalos de confiança, possuem pontos em comum, o que caracterizou serem essas médias estatisticamente iguais entre si. Os limites inferior e superior do intervalo de confiança, para as observações dessa medida, situam-se em torno de sua média geral, com confiança de 95%. Espera-se, então, que, com 95% de probabilidade de acerto, um paciente que apresente as mesmas condições que os participantes dessa amostra, tenha a altura facial inferior compreendida entre 37,5º e 48,5º. Desse modo, pode-se dizer que essa medida possui um normal clínico igual a 42,51º±2,65º (Tab. 8).

Para a medida altura facial inferior, a amostra de 25 indivíduos apresentou o valor de 42,42º±2,39º de 12 a 13 anos; 42,24º±3,19º de 13 a 14 anos e 42,88º±2,36º de 14 a 15 anos, com média de 14 anos e 6 meses (Tab. 8). Valores bem menores daqueles 47º preconizados por Ricketts et al.³³, indicando um crescimento mais horizontal dos maxilares, nos indivíduos da amostra estudada.

Campo III – problemas dentoesqueléticos

Fator 9 - posição do primeiro molar a Pt.V

Com 95% de probabilidade de acerto, um indivíduo que apresente as mesmas condições que a amostra, tem a posição do primeiro molar, compreendida entre 9,5mm e 28mm com um normal clínico de 18,18mm±3,56mm.

A amostra de 25 indivíduos mostrou para 6-PTV, 17,16mm±3,51mm na faixa etária de 12 a 13 anos; 18,76mm ±3,34mm entre 13 e 14 anos; e 18,62mm±3,73mm com idade de 14 a 15 anos. Valores aumentados quando comparados com Ricketts et al.³¹, que na média de idade de 12 a 13 anos correspondem a 15,5mm; 16,5mm entre 13 e 14 anos e 17,5mm entre 14 e 15 anos (Tab. 9).

No presente estudo, a posição do primeiro molar Pt.V. teve um valor médio entre 9,5mm e 28mm, enquanto na amostra de Ricketts et al.³³ o valor médio é entre 13,5mm e 19,5mm.

Fator 10 - protrusão do incisivo central inferior

Na tabela 10 observa-se que, com 95% de probabilidade de acerto, a amostra teve uma protusão de 2,21mm±1,76mm, podendo-se afirmar que possui um normal clínico igual a 2mm±5mm.

Para 25 indivíduos analisados, com idade de 12 a 13 anos, a protusão do incisivo central inferior foi de 2,04mm±1,88mm; 2,26mm±1,72mm com 13 a 14 anos e 2,34mm±1,73mm com 14 a 15 anos (Tab. 10), que são valores bem superiores aos encontrados por Ricketts et al.³¹, que são de 1mm independente da idade.

Fator 11 - protrusão do incisivo central inferior

Com 95% de probabilidade de acerto, a protusão do incisivo central superior está compreendida entre 1mm e 10mm, com uma média de 5,31mm±1,89mm. Para a idade de 12 a 13 anos, a média foi de 5,18mm±1,93mm; 5,26mm±1,97mm com idade 13 a 14 anos e 5,48mm±1,82mm com 14 a 15 anos (Tab. 11), indicando uma posição mais anterior do que a encontrada por Ricketts et al.³³, que foi de 3,5mm±2,5mm.

Fator 12 - inclinição do incisivo central inferior até a linha APo

A inclinação do incisivo central inferior está compreendida entre 17º e 31,5º.

Desse modo, pode-se dizer que, esta medida possui um normal clínico igual a 24,09º±3,26º (Tab. 12).

Quando avaliada por faixa etária, verificamos que a amostra com 25 indivíduos com idade entre 12 e 13 anos apresentou uma inclinação do incisivo central inferior de 23,80º±4,01º; 24,88º±3,03º dos 13 aos 14 anos e 23,60º±2,58º para a faixa de 14 a 15 anos (Tab. 12).

Esses valores angulares indicam um incisivo inferior com maior inclinação para vestibular ao plano A-Po em relação à medida padrão preconizada por Ricketts et al.³³, que é de 22º±4º.

Fator 13 - inclinação do incisivo central superior

Os limites inferiores e superiores do intervalo de confiança, para as observações dessa medida, situam-se em torno de sua média, com 95% de probabilidade de acerto, estando compreendidos entre 17º e 36,5º, com média de 27,75º±5,08º (Tab. 13).

Para as idades de 12 a 13 anos, a inclinação do incisivo superior foi de 27,46º±5,23º, 28,38º±5,55º para a faixa de 13 a 14 anos e 27,42º±4,56º para a faixa de 14 a 15 anos, suavemente verticalizada, em relação à preconizada por Ricketts et al.³³ que é de 28º±4º.

Fator 14 - plano oclusal-Xi

Na avaliação de 75 indivíduos, os limites do intervalo de confiança inferior e superior situam-se em torno de sua média geral, isto é, -8mm e 4mm, como pode ser visto na tabela 14. Dessa forma podemos afirmar que essa medida possui uma média de -0,85mm±2,6mm.

A medida do plano oclusal ao ramo Xi segundo Ricketts et al.³³ variou com o crescimento e aos 9 anos e 6 meses deveria ser de 0mm±3mm, com o plano oclusal passando exatamente no ponto Xi. Essa medida diminuiu com o crescimento 0,5mm por ano. Aos 12 anos e 6 meses Ricketts et al.³¹ afirmaram que deveria medir -1,5mm, -2mm aos 13 anos e 6 meses e -2,5mm aos 14 anos e 6 meses. Entretanto ao avaliarmos os 75 indivíduos, na faixa etária entre 12 a 13 anos encontramos para a medida plano oclusal ao ramo Xi o valor de -0,73mm±2,31mm; -0,68mm±2,30mm com 13 a 14 anos e -1,14mm±3,16mm com a idade de 14 a 15 anos, todos os valores das medidas indicando que o plano oclusal passa acima dos valores normais estabelecidos por Ricketts et al.³³

Fator 15 - inclinação do plano oclusal

Na tabela 15 observa-se que essas medidas, segundo as idades consideradas, são estatisticamente iguais entre si.

Segundo Ricketts et al.³³ o fator inclinação do plano oclusal também se altera com a idade, sendo de 22º o valor médio aos 8 anos, com desvio clínico de ±4º diminuindo 0,5º por ano. Observou-se na amostra 21,56º±2,39º entre 12 e 13 anos, 19,86º±4,44º entre 13 e 14 anos e 21,70º±3,65º entre 14 e 15 anos. A média geral de 75 indivíduos da amostra apresentou um valor de 21,04º±3,64º, não indicando diferenças estatisticamente significantes com a medida de Ricketts.

Campo IV - problemas estéticos

Fator 16 - posição labial

A variável posição labial é muito importante para a definição da estética facial, que se altera com o crescimento, segundo Ricketts et al.³³

A distância do lábio inferior ao plano estético aumenta 0,2mm por ano e aos 8 anos e 6 meses deve ser de 2mm. Estatisticamente a amostra para a posição labial está compreendida entre -6mm e 5,5mm, tendo uma média de -0,95mm±2,37mm (Tab. 16).

Segundo Ricketts³⁴ aos 12 anos deveria medir -2,8mm, -3mm aos 13 anos e -3,2mm aos 14 anos.

Quando comparada com 75 indivíduos do presente estudo, constatou-se que dos 12 aos 13 anos foi de -1,02mm±2,07mm, com o lábio inferior localizado mais anteriormente em relação ao normal clínico estabelecido por Ricketts nessa mesma idade. Dos 13 aos 14 anos, o lábio inferior se localiza apenas -0,48mm±2,62mm atrás do plano E, portanto menor do que deveria, encontrando-se mais posterior do que entre 12 e 13 anos. Dos 14 aos 15 anos, constatou-se a média de -1,36mm±2,4mm. Uma das questões talvez seja que a espessura do lábio, devido à miscigenação dos 25 indivíduos que compuseram essa média de idade, tenha feito com que o lábio inferior se posicionasse mais anteriormente.

A média geral dos 75 indivíduos, para a medida posição de lábio inferior, foi de -0,95mm ±2,37mm, atrás do plano E (Tab. 16).

Fator 17 - comprimento do lábio superior

A tabela 17 mostra a distribuição por média de idade e os limites de confiança. O intervalo de confiança para a idade entre 12 e 13 anos possui limites menores do que dos 13 aos 14 anos e 14 a 15 anos, apresentando uma média geral igual a 26,74mm±2,40mm.

Para a idade de 12 a 13 anos, a amostra de 25 indivíduos apresentou um valor de 25,52mm±2,33mm; 27,58mm±2,72mm de 13 a 14 anos e 27,12mm±1,58mm entre 14 e 15 anos, valores aumentados em relação ao preconizado por Ricketts et al.³¹, que foi de 24mm±2mm, independente da idade do indivíduo.

Fator 18 - ponto união interlabial-plano oclusal

Na amostra estudada os valores da união interlabial-plano oclusal estão compreendidos entre -8mm e 4,5mm, com uma média de -3,46mm±2,31mm (Tab. 18).

Assim é que, a amostra de 25 indivíduos, com idade de 12 a 13 anos, apresentou um valor de -2,82mm±2,97mm; -3,82mm±2,01mm de 13 a 14 anos e - 3,74mm±1,70mm de 14 e 15 anos. Segundo Ricketts et al.³³ essa medida diminui 0,1mm com o crescimento, tendo como referência a idade de 8 anos e 6 meses com valor de -3,5mm±2mm. Portanto na média de idade entre 12 a 13 anos, deveria ser de -3,06mm±2,97mm; -3,82mm±2,01mm entre 13 e 14 anos e -3,74mm±1,70mm entre 14 e 15 anos. Entretanto, em todas as medidas de idades da amostra, o plano oclusal se posicionou mais inferiormente em relação à medida clínica encontrada por Ricketts.

Campo V - relação craniofacial

Fator 19 - profundidade facial

Este estudo mostrou que a profundidade facial está compreendida entre 81º e 98,5º com um normal clínico de 89,23º e desvio clínico de ±3,25º, com 95% de acerto (Tab. 19).

Entre 12 e 13 anos os 25 indivíduos da amostra apresentaram um valor de 89º±3,66º, 89,54º±3,21º entre 13 e 14 anos e 89,14º±2,96º entre 14 e 15 anos (Tab. 19). Segundo Ricketts et al.³³ aos 9 anos teria o valor médio de 87º±3º; aumentando 0,33º ao ano.

Na amostra em leucodermas americanos essa medida foi de 88,2º aos 12 anos e 6 meses; 88,5º aos 13 anos e 6 meses e 88,7º aos 14 anos e 6 meses respectivamente.

Quando comparadas essas medidas com as do presente estudo, observa-se que na amostra estudada, a mandíbula está mais anteriormente posicionada, principalmente aos 13 anos e 6 meses, cujas médias são maiores do que a média dos 14 anos e 6 meses.

Em relação a outros autores como Downs⁸, cujo valor encontrado foi de 87,8º±3,57º, Hirsch et al.¹³ que encontraram 87,63º±4,48º no gênero masculino e 84,55º±5,01º no feminino, Bishara⁴ que encontrou um valor de 83º±2,8º aos 8 anos e 6 meses, Rino Neto³⁵ que encontrou um valor de 86,5º±3,39º em indivíduos de 7 a 9 anos, observa-se que os valores iniciais encontrados pela amostra foram maiores, significando uma posição mais anterior do mento.

Fator 20 - eixo facial

Na avaliação deste ângulo observou-se que, com 95% de acerto, esta medida ficou compreendida entre 86,50º e 101º com valor médio de 93,11º±3,18º. Assim apresentou um valor de 92,70º±3,67º entre 12 e 13 anos, 93,82º±2,95º entre 13 e 14 anos e 92,8º±2,88º entre 14 e 15 anos, valores maiores se comparados ao valor estabelecido por Ricketts et al.³³ (90º±3,5º), o que mostra um crescimento mais horizontal dos indivíduos da amostra estudada (Tab. 20).

Fator 21 - cone facial

O valor médio para essa medida está contido entre 61º e 76,5º com média de 68,11º±3,30º, enquanto na amostra de Ricketts et al.³³ estava contido entre 54,5º e 71,5º, com média de 63º±3,5º. Assim é que entre 12 e 13 anos apresentou um valor de 67,28º±3,05º, 68,90º±2,90º entre 13 e 14 anos e 68,14º±3,82º entre 14 e 15 anos, mostrando uma tendência de crescimento horizontal nos indivíduos da amostra estudada (Tab. 21).

Fator 22 - ângulo do plano mandibular

Essa medida tem um valor médio de 23,42º±4,70º, estando compreendido entre 10º e 35º (Tab. 22), enquanto na amostra de Ricketts et al.³³ o valor médio é de 24,65º±4º.

A amostra com idade entre 12 e 13 anos apresentou um valor de 24,46º±4,17º; 21,86º±4,94º entre 13 e 14 anos e 23,94º±4,73º entre 14 e 15 anos. Valores menores quando comparados com a amostra de Ricketts et al.³³, que apresentou um valor médio de 26,35º aos 12 anos e 6 meses; 26,65º aos 13 anos e 6 meses e 26,95º aos 14 anos e 6 meses.

A amostra estudada apresenta uma tendência de crescimento horizontal se acentuando aos 13 anos e 6 meses.

Quando comparada com Downs⁸, a média de 21,6º±3,2º da amostra estudada tem uma tendência de crescimento vertical. Quando comparado a Higley¹² que apresentou uma média de 26,9º±3,4º e ao estudo de Ricketts et al.³³ em meninas de 4 a 8 anos, que apresentou um valor médio de 28,3º±4º, a amostra estudada apresentou uma tendência de crescimento mais horizontal.

Fator 23 - profundidade da maxila

Para esse ângulo, que tem um limite mínimo de 83,50º e máximo de 99º, a média observada foi de 91,09º±3,37º (Tab. 23). Sendo que entre 12 e 13 anos os 25 indivíduos dessa faixa etária apresentaram um valor de 91,44º±3,68º; 91,52º±2,97º entre 13 e 14 anos e 90,30º±3,41º entre 14 e 15 anos. Em todas as idades os valores foram menores que a média preconizada por Ricketts et al.³³ de 90º±3º.

Fator 24 - altura maxilar

O estudo dessa medida com 95% de acerto está compreendido entre 50º e 66,50º com uma média de 56,22º±3,54º. Assim é que entre 12 e 13 anos a média foi de 56,74º±4,08º; 54,96º±2,90º dos 13 aos 14 anos e 56,96º±3,32º entre 14 e 15 anos. Segundo Ricketts et al.³³ aos 9 anos de idade deveria medir 53º±3º com um aumento de 0,4º por ano, sendo 54,4º aos 12 anos e 6 meses; 54,8º aos 13 anos e 6 meses e 55,2º aos 14 anos e 6 meses. Na média observou-se que em todas as faixas etárias as medidas da amostra estudada foram maiores do que preconizam Ricketts et al.³³, mostrando um crescimento mais vertical da maxila.

Fator 25 - plano palatino/plano horizontal de Frankfurt

O valor médio para esse ângulo está contido entre -7º e 10,5º, com média de 0,63º±3,06º. Entre 12 e 13 anos apresentou um valor médio de 1,52º±3,1º; 0,20º±3,45º entre 13 e 14 anos e 0,18º±2,46º entre 14 e 15 anos (Tab. 25), enquanto Ricketts et al.³¹ estabeleceram um valor médio de 1º±3,5º. Portanto, na amostra estudada observou-se uma maior rotação da maxila no sentido anti-horário quando comparada com a medida de Ricketts et al.³³, tanto na região espinha nasal anterior como na região da espinha nasal posterior.

Por outro lado, verifica-se que nas médias de idade entre 13 e 14 anos e 14 e 15 anos, os valores encontrados no presente estudo foram menores que os propostos por Ricketts et al.³³, significando uma posição mais horizontal do plano palatal em relação ao plano de Frankfurt.

Fator 26 - altura facial total

Observou-se que, com 95% de probabilidade de acerto, a altura facial total ficou compreendida entre 47º e 67º (Tab. 26) com um normal clínico de 55,62º±4,24º diferindo das medidas de Ricketts et. al.³³, que apresentaram um valor compreendido entre 57º e 63º.

Quando avaliada por idade, entre 12 e 13 anos a média foi de 56,04º±4,36º; 54,48º±4,10º na faixa de 13 a 14 anos e 56,34º±4,19º entre 14 e 15 anos.

Ao compararmos com as medidas encontradas por Ricketts et al.³³ de 60º±3º, não houve variação principalmente na média de idade de 12 a 13 anos e 14 a 15 anos.

Campo VI - estruturas internas

Fator 27 - deflexão craniana

Analisando a tabela 27, o resultado mostrou, com 95% de probabilidade, que esta medida está contida entre 20º e 35º com uma média de 25,87º±2,72º. Verifica-se que entre 12 e 13 anos o valor foi de 25,86º±2,89º; 25,6º±3,07º entre 13 e 14 anos e 26,16º±2,19º entre 14 e 15 anos (Tab. 27). Esses valores estão diminuídos em relação ao padrão estabelecido por Ricketts et al.³³, que foi de 27º±3º. A diminuição dessa medida significa: 1) tendência a se tornar mais paralelo o plano horizontal de Frankfurt em relação a básio-násio; 2) uma tendência mais horizontal do terço médio da face; 3) uma tendência a um posicionamento mais posterior da mandíbula.

Fator 28 - comprimento craniano anterior

Na tabela 28, observa-se que as idades de 13 a 14 anos e 14 a 15 anos possuem fatores em comum, o que não ocorre na idade de 12 a 13 anos. Com 95% de probabilidade, o comprimento craniano anterior está entre 52,50mm e 71mm, com um normal clínico de 59,53mm e desvio clínico de ±3,9mm. Com a idade de 12 a 13 anos apresentou-se um valor de 57,46mm±2,74mm; 60,74mm±4,09mm aos 13 a 14 anos e 60,80mm±3,97mm entre 14 e 15 anos (Tab. 28). A média estabelecida por Ricketts et al.³³ apresentou um valor de 58,2mm aos 12 anos e 6 meses; 59mm aos 13 anos e 6 meses e 59mm aos 14 anos e 6 meses. Na idade entre 12 anos e 13 anos constatou-se uma média menor em relação à de Ricketts et al.³³, significando uma base craniana anterior menor, o que indica uma leve Classe III e entre 13 anos e 14 anos e 14 e 15 anos ao contrário, a medida comprimento craniano anterior está aumentada, mostrando uma tendência a uma base craniana de má oclusão Classe II de Angle.

Fator 29 - altura facial posterior

Essa medida apresenta um intervalo de confiança, em nível de 95%, compreendido entre 54mm e 79,5mm, com uma média de 66,06mm±5,5mm. Para a idade entre 12 e 13 anos, a altura facial posterior apresentou um valor de 63,08mm±4,62mm; 66,96mm±5,42mm entre 13 e 14 anos e 68,14mm±5,3mm entre 14 e 15 anos (Tab. 29). De acordo com Ricketts et al.³³, aos 8 anos e 6 meses, o fator altura facial posterior deveria medir 55mm±3mm. Na fase de crescimento, essa medida aumentou 0,8mm por ano, chegando aos 12 anos e 6 meses com o valor de 58,2mm; 59mm aos 13 anos e 6 meses e 59,8mm aos 14 anos e 6 meses. Verifica-se que os valores da altura facial posterior estudada são mais altos que os da amostra de Ricketts et al.³³

Fator 30 - posição do ramo da mandíbula

Esse fator mostra o posicionamento do ramo da mandíbula e está compreendido entre 66º e 80º, com uma média de 72,72º±3,03º. Assim é que, entre 12 e 13 anos a amostra estudada apresentou um valor de 72º ±2,78º; 73,38º±3,59º entre 13 e 14 anos e 72,78º±2,59º entre 14 e 15 anos (Tab. 30), diferindo dos valores de Ricketts et al.³³ que apresentou um normal clínico de 76º±3º. Verificaram-se, nas três faixas etárias, valores inferiores comparados com Ricketts et al.³³ significando que o ramo da mandíbula se posiciona mais posteriormente, principalmente aos 12 anos e 6 meses e aos 14 anos e 6 meses, sendo a diferença maior que o desvio clínico.

Fator 31 - posição do pório

A localização do pório na amostra estudada está contida entre -51mm e -36mm, com uma média de -42,67mm±3,04mm (Tab. 31). Segundo Ricketts et al.³³ este fator aumenta 0,5mm por ano com o crescimento, tendo aos 9 anos o valor médio de -39mm; -40,75mm aos 12 anos e 6 meses; -41,25mm aos 13 anos e 6 meses e -41,75mm aos 14 anos e 6 meses.

Os valores encontrados nesse estudo são maiores que os valores encontrados por Ricketts et al.³³

Assim é que entre 12 e 13 anos o valor encontrado foi de -42,4mm±2,65mm; -42,36mm±2,96mm entre 13 e 14 anos e -43,26mm±3,50mm entre 14 e 15 anos. Isto posto, observa-se que a amostra estudada apresentou uma posição mais posterior da articulação temporomandibular do plano Pt.V., em relação à média da amostra de Ricketts et al.³³, significando uma tendência para uma posição de Classe II de Angle.

Fator 32 - arco mandibular

Na tabela 32, com 95% de probabilidade de acerto, a medida arco mandibular está contida entre 20º e 77º com uma média de 31,93º±6,77º. Observa-se que entre 12 e 13 anos o valor foi de 29,80º±4,40º; 31,98º±4,15º entre 13 e 14 anos e 34,02º±9,77º entre 14 e 15 anos. Quando comparado com Ricketts et al.³³, que mostrou que aos 8 anos e 6 meses o valor médio é de 26º com desvio clínico de ±4º, aumentando 0,5º por ano e apresentando 28º aos 12 anos e 6 meses; 28,5º aos 13 anos e 6 meses e 29º aos 14 anos e 6 meses. Os valores das médias da medida estudada são bem maiores que as médias de Ricketts et al.³³, significando uma estrutura da mandíbula com tendência de crescimento mais horizontal, principalmente aos 14 anos e 6 meses, cujo valor da média, comparado com o da média da amostra de Ricketts et al.³³, é superior à média estabelecida.

Fator 33 - comprimento do corpo mandibular

É de grande importância esse fator que avalia se o prognatismo ou retrognatismo é devido ao comprimento da mandíbula. No presente estudo o limite inferior e superior estão entre 64,50mm e 84,00m com uma média de 74,03mm±4,18mm. Para a idade entre 12 e 13 anos o valor da medida do comprimento do corpo mandibular foi de 71,90mm±3,45mm; 74,40mm±3,93mm entre 13 e 14 anos e 75,8mm±4,28mm entre 14 e 15 anos (Tab. 33). Essas medidas diferem da encontrada por Ricketts et al.³³, que observaram 65mm aos 8 anos e 6 meses, com um aumento de crescimento de 1,6mm por ano e um desvio clínico de ±2,7mm; tendo 71,4mm aos 12 anos e 6 meses; 73mm aos 13 anos e 6 meses e 74,6mm aos 14 anos e 6 meses.

Quando comparados os valores da amostra com os de Ricketts et al.³³ os valores de cada idade foram maiores, significando um comprimento maior do corpo mandibular.

CONCLUSÃO

É lícito concluir que, na amostra estudada, os valores encontrados nos campos I, II, III, IV, V e VI (presentes nos quadros 1 a 6), quando comparados aos valores encontrados por Ricketts et al.³³:

No campo I - problemas dentários - os molares e caninos superiores da amostra estudada posicionaram-se mais anteriormente em relação ao seu antagônico inferior, tendo como possível conseqüência um aumento da sobressaliência (overjet), sobremordida (overbite), maior extrusão dos incisivos inferiores e uma pequena diminuição do ângulo interincisivos.

No campo II - problemas esqueléticos - posicionamento mais anterior da maxila em relação à mandíbula dos indivíduos da amostra estudada e uma diminuição da medida altura vertical anterior de 1,89mm com desvio clínico de ±1,94mm. A altura facial inferior apresentou um valor médio de 42,51º e um desvio clínico de ±2,65º.

No campo III - problemas dentoesqueléticos - os 1º^s molares superiores posicionaram-se mais anteriormente em relação ao vertical pterigóide. Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se mais protruídos, com maior inclinação anterior dos incisivos inferiores e maior verticalização dos incisivos superiores; o plano oclusal apresentou-se passando acima da posição estabelecida por Ricketts em relação ao ponto Xi e com inclinação menor em relação ao eixo do corpo mandibular.

No campo IV - problemas estéticos - o lábio inferior posicionou-se mais anteriormente em relação à linha do plano estético "E" de Ricketts e com o ponto de união do lábio superior com o inferior suavemente inferior em relação ao plano oclusal preconizado.

No campo V - relação craniofacial - a mandíbula apresentou-se com uma ligeira posição anterior e com rotação anti-horária (tendência ao crescimento mais horizontal aumentado). A maxila, também, com um posicionamento mais anterior, embora sem significância estatística em relação à base craniana; um aumento da dimensão vertical anterior da maxila com inclinação diminuída do plano palatal.

No campo VI - estruturas internas - a amostra estudada revelou um posicionamento mais posterior do ramo da mandíbula, com uma forte tendência ao crescimento horizontal da mandíbula na sua própria estrutura interna, através do fator arco mandibular.

Uma grande maioria dos 33 fatores dos 6 campos da cefalometria proposta por Rickets et al.³³ difere das medidas encontradas na amostra, portanto não se recomenda adaptar aos brasileiros, que embora leucodermas têm uma maior miscigenação de raças.

Desta forma, para elaboração do diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico, julgamos oportuno adotar medidas específicas para brasileiros.

Enviado em: junho de 2005

Revisado e aceito: agosto de 2005

*Resumo da Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Odontológicas, da Universidade de Marília, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração Ortodontia.

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Endereço para correspondência:

Walter Rino

Av. Rio Branco, 38 - Centro

CEP: 175.00-090 – Marília/SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Aceito
  Ago 2005
• Recebido
  Jun 2005