A estabilidade do avanço mandibular cirúrgico por meio da osteotomia bilateral sagital: uma revisão

Stability of surgical mandibular advancement using bilateral sagittal split osteotomy: a review

ARTIGO INÉDITO

A estabilidade do avanço mandibular cirúrgico por meio da osteotomia bilateral sagital: uma revisão

Stability of surgical mandibular advancement using bilateral sagittal split osteotomy: a review

Danilo Furquim Siqueira^I; Aline Maria Alencar de Castro^II; José Antônio dos Santos Júnior^II; Liliana Ávila Maltagliati^I; Fernanda Angelieri^I

^IDoutores em Ortodontia pela FOB-USP e Professores do Programa de pós-graduação em Odontologia, área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo – UMESP

^IIAlunos do programa de pós-graduação em Odontologia, área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo – UMESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: a Osteotomia Sagital Bilateral Mandibular (OSBM) é a cirurgia de escolha da maior parte dos cirurgiões para a correção de discrepâncias esqueléticas mandibulares no sentido sagital. Contudo, sua estabilidade permanece controversa na literatura.

OBJETIVO: neste trabalho, analisaram-se criteriosamente os vários fatores relacionados com a sua estabilidade em longo prazo, como a quantidade de avanço mandibular, o tipo de fixação, a utilização ou não de splints cirúrgicos, o posicionamento condilar, além de outros itens.

CONCLUSÃO: baseado na literatura consultada, concluiu-se que a magnitude dos movimentos sagitais mandibulares deverá ser menor do que 10mm; que a fixação rígida deverá ser escolhida em vez da semi-rígida; que a utilização de splints deverá ser evitada ou feita por tempo reduzido; e que os tratamentos ortodônticos pré e pós-cirúrgicos são essenciais para a obtenção de resultados satisfatórios.

Palavras-chave: Avanço mandibular. Estabilidade. Osteotomia sagital.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) is preferred by most surgeons to correct mandibular sagittal skeletal discrepancies. However, studies on its stability are controversial.

AIM: This study evaluated the different factors associated with long-term stability, such as quantity of mandibular advancement, type of fixation, utilization or not of surgical splints, condylar position, and others.

CONCLUSION: Based on the literature, it was concluded that the magnitude of mandibular sagittal movement should be less than 10mm; rigid fixation should be chosen instead of semi-rigid; the utilization of splints should be avoided or used for a short period; and pre- and postsurgical orthodontic treatments are essential to obtain satisfactory results.

Key words: Mandibular advancement. Stability. Sagittal osteotomy.

INTRODUÇÃO

A Osteotomia Bilateral Sagital Mandibular (OSBM) está indicada para a correção esquelética de pacientes com má oclusão de Classe II com deficiência ou retroposicionamento mandibular, na qual é necessário o avanço mandibular no intuito de harmonizar a estética facial e o relacionamento oclusal. Esta técnica, bastante popular, foi introduzida na década de 50 e sofreu várias modificações ao longo do tempo⁶.

O sucesso da OSBM está diretamente relacionado à estabilidade pós-cirúrgica. A estabilidade pós-cirúrgica é fundamental na manutenção das alterações faciais e oclusais nos sentidos horizontal e vertical, promovidas pelo novo posicionamento mandibular^18,23. Entre os fatores que podem influenciar a estabilidade pós-cirúrgica estão: deslocamento do côndilo da cavidade articular após a cirurgia, ação dos músculos e tecidos moles, falta de controle do segmento proximal durante o procedimento cirúrgico, tipos e período de fixação, magnitude do avanço mandibular, crescimento pós-cirúrgico, distúrbios temporomandibulares prévios e idade do paciente no momento da cirurgia^1,2,6,31. Os efeitos decorrentes da recidiva cirúrgica geralmente envolvem movimentos horizontais ou verticais da mandíbula, assim como remodelação ou reabsorção do côndilo mandibular na cavidade articular², sendo que as recidivas mais freqüentes são vistas nos pacientes dolicofaciais²⁴.

O objetivo do presente estudo consistiu em revisar a literatura que avalia a estabilidade do avanço mandibular cirúrgico (OBSM), de forma a avaliar a importância do tratamento ortodôntico pré e pós-cirúrgico, fatores verticais e horizontais recidivantes, a utilização pós-cirúrgica de goteiras e/ou elásticos, para a obtenção de um resultado mais estável em longo prazo.

REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO

A Osteotomia Bilateral Sagital Mandibular (OBSM) é um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados para o avanço mandibular de pacientes adultos com má oclusão de Classe II por deficiência ou retroposicionamento mandibular²⁵. Ela pode ser associada a outros procedimentos cirúrgicos, dependendo de cada caso. A cirurgia maxilomandibular combinada é comum em pacientes com retro-posicionamento da mandíbula associado ao excesso vertical e à deficiência ântero-posterior da maxila. Uma mentoplastia também pode ser necessária, no sentido de aumentar ou diminuir o tamanho do mento após o avanço da mandíbula.

Blomqvist e Isaksson⁸ avaliaram a estabilidade da osteotomia sagital mandibular em 38 pacientes, sendo que 11 deles foram submetidos à cirurgia combinada maxilomandibular, 3 à mentoplastia e os outros 24 fizeram só o avanço mandibular. O procedimento cirúrgico, isolado ou combinado, foi considerado estável. De maneira semelhante, outros autores associaram a OSBM à osteotomia maxilar^15,22 e à mentoplastia^21,30, relatando estabilidade pós-cirúrgica. Já, quando a OSBM foi comparada à osteotomia subapical mandibular total (OSMT) no período de um ano pós-cirúrgico, concluiu-se que os procedimentos cirúrgicos variaram de acordo com a indicação, mas ambos apresentaram-se igualmente estáveis na correção da má oclusão de Classe II²⁵.

Contudo, existem alguns fatores, relacionados a seguir, que determinam uma maior ou menor estabilidade do avanço mandibular cirúrgico.

Quantidade de avanço mandibular

Alguns estudos relataram que quanto maior a quantidade de avanço mandibular realizada no procedimento cirúrgico, maior a recidiva^{1,8,10,11,21,23}, sendo que um dos fatores relacionados é a adaptação neuromuscular após a cirurgia^2,31. Por outro lado, Emshoff et al.¹⁵ não encontraram correlação significante entre a quantidade de avanço mandibular cirúrgico e as alterações horizontais no período pós-cirúrgico.

Todavia, Bailey, Cevidanes e Proffit⁵ afirmaram em seu trabalho que quanto maior o avanço mandibular, maior será sua modificação e, por conseqüência, maior a tendência de recidiva (ou seja, proporcional à alteração). Segundo estes autores, para avanços mandibulares menores que 8mm, a tendência de recidiva seria significantemente reduzida. O avanço mandibular máximo entre 8mm e 10mm parece ser consenso entre os trabalhos com a OSBM²³. Estes autores criaram uma classificação que resume e define a magnitude da estabilidade pós-cirúrgica em: altamente estável - com menos de 10% de chance de modificação (ou recidiva) significante pós-tratamento; estável - com menos de 20% de chance de recidiva pós-tratamento e também nos casos onde esta recidiva ocorre em uma técnica cirúrgica única, na qual a fixação rígida interna (FIR) é comumente utilizada; problemática - com diversas modificações e alterações pós-cirúrgicas. Esse tipo de classificação consegue agrupar a porcentagem dos pacientes operados com OSBM ou com qualquer outro tipo de técnica cirúrgica empregada na mandíbula (Classe II), na qual a estabilidade do avanço ao longo do tempo será analisada.

Tipos de fixação

Existem dois tipos básicos de fixação: rígida e semi-rígida. Na fixação semi-rígida são utilizados fios intermaxilares de aço inoxidável. Já a fixação rígida é um procedimento mais moderno e utiliza miniplacas de aço inoxidável ou titânio e vários tipos de parafusos.

Atualmente, a fixação rígida tem sido mais utilizada pelos cirurgiões em relação à semi-rígida^{4,8,10,11,15,16,20,21,22,25,26,27,28}. Na comparação da fixação rígida com a semi-rígida, Berger et al.⁶ e Watzke et al.³⁰ encontraram estabilidade semelhante no período de 1 ano após a cirurgia. Da mesma forma, Dolce et al.¹³ avaliaram a estabilidade 2 anos após a OSBM, quando compararam os dois tipos de fixação, sendo que ambas foram consideradas estáveis. Will e West³¹, analisando uma amostra de 235 pacientes - que, após o ato cirúrgico, receberam fixação óssea semi-rígida seguida da fixação maxilomandibular por 6 semanas - observaram que em 61% da amostra não houve recidiva no avanço mandibular, contradizendo alguns autores que afirmam ser o avanço mandibular instável e recidivante^6,13,14.

Na realidade, poucas modificações são verificadas nas posições vertical, horizontal e rotacional da mandíbula durante os primeiros 6 meses após a osteotomia sagital mandibular, quando se utiliza miniplacas monocorticais para a fixação dos segmentos ósseos¹. Na pesquisa de Borstlap et al.^10,11, foram utilizadas miniplacas monocorticais em todos os pacientes da amostra, que posteriormente apresentaram 84% de estabilidade oclusal no período de 2 anos após a cirurgia.

É importante salientar que a fixação rígida pode ser realizada utilizando-se parafusos de fixação dos mais diversos tamanhos. Estes podem ser reabsorvíveis (co-polímeros) ou não-reabsorvíveis (aço inoxidável, titânio, ouro e vitalium). Segundo Ferretti e Reyneke¹⁶, em seu estudo após 12 meses, as perfurações ósseas dos parafusos reabsorvíveis ainda seriam visíveis (degradação incompleta do co-polímero), porém, após 24 meses, seriam totalmente invisíveis e no local da sua inserção observou-se neoformação óssea. Ainda, segundo estes autores¹⁶, os parafusos metálicos apresentam uma maior estabilidade em relação aos co-polímeros, promovendo uma menor recidiva, contudo sem diferença estatisticamente significante. Porém, Kallela et al.²⁰ obtiveram boa estabilidade 1 ano após a cirurgia, quando utilizaram parafusos reabsorvíveis para a fixação rígida. Mathews et al.²² encontraram estabilidade semelhante quando comparados os parafusos de titânio e os reabsorvíveis, no período de 6 meses a 1 ano após a osteotomia sagital mandibular.

Blowqvist e Isaksson⁸ compararam a estabilidade pós-cirúrgica, 6 meses após a osteotomia sagital mandibular, quando dois tipos de fixação rígida foram utilizados: parafusos de titânio bicorticais e miniplacas monocorticais. A estabilidade mostrou-se semelhante entre os dois grupos. Contudo, os parafusos metálicos apresentam algumas desvantagens como: podem ser vísíveis intrabucalmente, migrar dentro dos fragmentos ósseos, distorcer imagens de ressonância magnética ou de tomografia computadorizada, além de afetar a palpação na região²².

Tratamento ortodôntico

O tratamento ortodôntico nas fases pré e pós-cirúrgicas é de fundamental importância no sucesso do procedimento cirúrgico, assim como na estabilidade pós-cirúrgica²⁰. O preparo ortodôntico (Ortodontia pré-cirúrgica) apresenta-se como um ponto crucial no sucesso do tratamento combinado, uma vez que este passo dará todas as condições ideais para que a cirurgia seja bem realizada e, conseqüentemente, aumente a estabilidade do tratamento²⁰.

O período de tratamento ortodôntico pós-cirúrgico pode variar de acordo com a qualidade da cirurgia e do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico. Este tratamento pode ter início de 4 a 6 semanas após a cirurgia^4,8,9,16,27 e se estender por aproximadamente 9 meses^10,11.

Em uma análise do tempo total de tratamento para a correção da má oclusão de Classe II, a combinação do tratamento ortodôntico fixo com a cirurgia ortognática por meio da OSBM apresentou menor tempo de tratamento, comparado ao grupo tratado com Ortopedia, Ortodontia e distração osteogênica¹².

Elásticos intermaxilares

Os elásticos intermaxilares, indicados nos casos onde a fixação rígida foi realizada, deverão ser utilizados no período pós-cirúrgico, de forma contínua, por aproximadamente 3 semanas⁸. Após este período, o uso deverá ser mais flexível, principalmente nos procedimentos de higienização. Deve ser enfatizada a adesão do paciente operado ao protocolo de uso dos elásticos, pois só assim será obtida a estabilidade necessária e o reparo fisiológico no local operado. Elásticos bem apertados devem ser usados entre os primeiros 2 a 5 dias após a cirurgia^10,11. Após este período, nas próximas 6 semanas, preconiza-se o uso mais relaxado do elástico e estimula-se o paciente a exercitar-se com aberturas bucais de até 15mm, sendo o acompanhamento de um fisioterapeuta necessário e imprescindível. Decorrido este período, reinicia-se o tratamento ortodôntico do recém-operado (OSBM).

Goteiras cirúrgicas

Outro ponto bastante controverso na literatura é a utilização da goteira cirúrgica e/ou de splints no período pós-cirúrgico, com a finalidade de orientação do avanço mandibular. Isto também pode exercer uma influência significativa na estabilidade durante a fase pós-cirúrgica.

Os splints podem ser utilizados por 6 semanas nos pacientes submetidos à fixação semi-rígida (com fios intermaxilares de aço inoxidável) e apenas 5 a 7 dias naqueles nos quais foi realizada a fixação rígida (placas ou parafusos)^13,30. Contrariamente a isto, Arnett² ressaltou que a goteira (ou splint) deverá ser utilizada cada vez menos em etapas finais cirúrgicas, por influenciar e ocasionar inclinações indesejadas no posicionamento dos côndilos e também por causar rotações indesejadas do plano oclusal.

Os resultados dos estudos sobre a estabilidade pós-cirúrgica deverão ser vistos com cautela, porque muitos deles estão baseados em radiografias feitas imediatamente após o procedimento cirúrgico, com os splints ainda na boca. Com a retirada do splint (para a tomada radiográfica), a mandíbula poderá se deslocar suavemente para frente, fornecendo dados incorretos quando estas radiografias forem comparadas com as posteriores²¹.

Local da recidiva

Com relação à OBSM, principalmente nos casos de avanço mandibular, a recidiva esquelética pode ser localizada em apenas duas posições anatômicas: no local da osteotomia (deslize entre os segmentos); e na articulação temporomandibular (inclinação condilar ou compressão condilar com alterações morfológicas)^2,3,4. O deslize dos segmentos da osteotomia pode ser caracterizado pela redução do comprimento entre o condílio (Co) e os incisivos inferiores, que ocorre no local cirúrgico da OSBM antes da ossificação. Este acontecimento se dá em decorrência do estiramento dos tecidos conjuntivos paramandibulares (TCP), como a pele, o tecido subcutâneo, os músculos e o periósteo, devido ao procedimento cirúrgico, que no período pós-cirúrgico produzem uma força de tração sobre o segmento anteriormente avançado. Neutralizando o vetor TCP está a fixação, mas se o equipamento for ineficaz, a mandíbula se encurta ao longo da osteotomia e ocorre recidiva precoce. Em resposta ao deslize da osteotomia e subseqüente movimento posterior da parte anterior da mandíbula, observam-se compensações dentárias nos incisivos superiores e inferiores, em decorrência da utilização dos elásticos intermaxilares, mascarando recidivas esqueléticas suaves. Estas alterações dentárias poderão recidivar em longo prazo, após a remoção dos elásticos e do aparelho ortodôntico. Durante o ato cirúrgico, pode-se promover o estiramento da musculatura (ventre anterior do digástrico e supra-hióideos) para diminuir a força dos mesmos e conseqüentemente diminuir a tendência de recidiva nos avanços mandibulares^2,3,4.

A recidiva mandibular na articulação temporomandibular pode ser causada em decorrência de uma "inclinação condilar sem contato", ou seja, quando o côndilo se posiciona inferior ou ântero-inferiormente em relação à posição de acomodação na fossa glenóide e, por causa desta posição, não tem condições de sustentar a mandíbula na posição avançada. Além disto, a recidiva pode ocorrer por uma compressão condilar e uma conseqüente alteração morfológica, devido a um posicionamento inadequado do côndilo no ato cirúrgico^2,3,4.

Os estudos de Harris, Van Sickels e Alder¹⁹ mostraram que os côndilos assumem uma posição mais medial, posterior e superior, imediatamente após a cirurgia, em relação à sua posição fisiológica. Na comparação da fixação rígida com a semi-rígida, a posição final do côndilo foi superior e posterior após a cirurgia de avanço mandibular²⁹. Contrariamente, Arnett² ressaltou que, após a OSBM, o côndilo apresenta uma folga em relação à fossa articular. Quando esta folga ocorre sem nenhum contato com as paredes da fossa, o risco de recidiva é maior. O retorno do côndilo à posição original pré-cirúrgica só ocorrerá cerca de 8 semanas após o procedimento cirúrgico. A instabilidade ocorre nestas 8 semanas de ausência de contato condilar com a fossa e sua magnitude vai variar de acordo com o tipo de fixação utilizado. Na fixação rígida, o contato condilar é maior e, portanto, a estabilidade será maior.

A recidiva por compressão e alteração condilar ocorre por compressão posterior ou medial-lateral durante o procedimento cirúrgico, causando remodelação condilar. Esta remodelação pode ter início entre 9 e 18 meses após a cirurgia². À medida que o côndilo se remodela, ele se reposiciona mais para cima em relação à cavidade articular, causando recidiva mandibular e acentuando a má oclusão de Classe II.

A remodelação condilar idiopática^2,3,4 pode ser responsável pela recidiva mandibular e pode ocorrer em adultos e em jovens. Arnett et al.^2,3,4 acreditam que o fator genético seria o principal responsável pela diminuição no comprimento mandibular (em adultos) e por uma redução na taxa de crescimento deste osso naqueles ainda em crescimento, seguido por fatores ambientais (alergias, hábitos, etc).

Bettega et al.⁷ definiram que os côndilos deveriam ficar o mais próximo da posição anterior no ato operatório e que há uma forte relação entre a estabilidade em longo prazo e a parte óssea avançada.

Por outro lado, a associação da osteotomia (OSBM) e as disfunções temporomandibulares (DTM) ainda é obscura e controversa. Alguns autores^2,10,11,19 afirmaram que pacientes com DTM pré-cirúrgica apresentaram melhora nos sinais e sintomas após a cirurgia e alguns, que não demonstravam distúrbios articulares antes da cirurgia, apresentaram disfunções no período pós-cirúrgico. Não houve influência de idade ou gênero na prevalência de distúrbios temporomandibulares^10,11. Na verdade, naqueles pacientes com DTM e má oclusão de Classe II, existe uma grande dificuldade de posicionar o côndilo corretamente na fossa articular durante a cirurgia ortognática¹⁷.

Existem quatro métodos de fixação e posicionamento dos côndilos descritos por Bettega et al.⁷: 1) método empírico, no qual a experiência do cirurgião é que ditará a posição condilar; 2) método no qual pontos anatômicos e dentários são objetos de referência no posicionamento do côndilo; 3) Método radiológico ou que utilize outras técnicas mais recentes para posicionamento dos côndilos; 4) método no qual os côndilos são posicionados por dispositivos modernos. Na maioria das vezes, esses dispositivos são incômodos e de difícil manuseio por parte do operador, demandando tempo de cirurgia e sendo visivelmente desvantajosos.

No futuro, em cirurgias ortognáticas como a OSBM, acredita-se que a utilização da Robótica será fundamental para o posicionamento dos côndilos. Fatores individuais, inerentes a cada cirurgia e à técnica cirúrgica empregada, determinarão elementos que serão levados em conta junto à fixação utilizada, o uso correto de contenção pelo período determinado e, mais importante, o respeito pela geometria mandibular e o plano oclusal.

CONCLUSÃO

Baseado na literatura consultada, conclui-se que, para a obtenção de uma estabilidade satisfatória, alguns requisitos devem ser observados:

- os avanços mandibulares maiores do que 10mm devem ser evitados;

- a fixação rígida deve ser escolhida em vez da semi-rígida;

- a utilização de goteiras e splints pós-cirúrgicos deve ser evitada ou feita por tempo reduzido;

- os elásticos intermaxilares devem ser utilizados no período pós-cirúrgico, de acordo com a recomendação do cirurgião;

- os tratamentos ortodônticos pré e pós-cirúrgicos são essenciais para a obtenção do sucesso do tratamento ortodôntico-cirúrgico.

Enviado em: dezembro de 2005

Revisado e aceito: fevereiro de 2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2008
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  Fev 2007
• Recebido
  Dez 2005