O índice de necessidade de tratamento ortodôntico como um método de avaliação em saúde pública

The index of orthodontic treatment need as an assessment method in public health

ARTIGO INÉDITO

O índice de necessidade de tratamento ortodôntico como um método de avaliação em saúde pública^*

The index of orthodontic treatment need as an assessment method in public health

Patricia Fernanda Dias^I; Rogerio Gleiser^II

^IMestre em Odontopediatria, Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro

^IIProfessor adjunto do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

As má oclusões são consideradas problemas de saúde pública e, como tal, necessitam de um método de avaliação uniforme que priorize o atendimento dos indivíduos com maior necessidade de tratamento ortodôntico. Dentre os vários índices oclusais desenvolvidos com esta finalidade, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico tem sido muito utilizado em diversos países. Como no Brasil a demanda por este tipo de tratamento nos serviços públicos excede a oferta, observa-se a necessidade da implementação de um meio adequado de seleção de pacientes. Assim, objetiva-se elucidar a forma de aplicação deste índice e os seus benefícios, pois o mesmo pode ser bastante útil em encaminhamentos e triagens ao tratamento ortodôntico.

Palavras-chave: Índice de gravidade de doença. Má oclusão. Triagem. Saúde pública.

ABSTRACT

Malocclusions are considered public health problems, needing a uniform method of assessment that prioritizes the attendance of individuals with greater orthodontic treatment need. Among the several oclusal indices developed with this purpose, the Index of Orthodontic Treatment Need has been used in many countries. As the demand for this treatment in public services in Brazil exceeds the offers, there is a need to implement an adequate method of patient's selection. Thus, the aim of this article is to elucidate this index methodology and its benefits, because it can be very useful in orthodontic treatment referrals and triages.

Key words: Severity of Illness Index. Malocclusion. Triage. Public health.

INTRODUÇÃO

A redução da doença cárie em crianças e adolescentes nas últimas décadas tem direcionado mais atenção a outros problemas bucais como as má oclusões²¹. Vale ressaltar que, de acordo com a Organização Mundial de Saúde²⁰, as má oclusões encontram-se em terceiro lugar na escala de prioridades entre os problemas odontológicos de saúde pública mundial, superadas apenas pela cárie e pelas doenças periodontais.

No entanto, para planejar a solução de qualquer problema de saúde pública, deve-se, inicialmente, conhecer não só a prevalência da enfermidade, como também determinar aqueles indivíduos em que o problema causa maior prejuízo. Através disso, pode-se elaborar um plano de ação direcionado para aqueles identificados como portadores de má oclusões graves e com maior dano para sua estética e função¹⁶.

No Brasil, isto é particularmente importante porque nas instituições públicas que fornecem esse tipo de tratamento, os recursos não são suficientes para atender a demanda e, nesse caso, um sistema de priorização é indicado. Porém, devido a um processo arbitrário e subjetivo observado na seleção de pacientes para o tratamento ortodôntico, alguns indivíduos recebem tratamento apesar da indicação de menor necessidade enquanto outros, com maior necessidade, deixam de recebê-lo. É claro que existem dificuldades na determinação de tal necessidade, como a diversidade das má oclusões, o caráter às vezes eletivo e as diferentes opções do tratamento em si⁴. Apesar disso, uma sugestão para triagem desses pacientes seria a utilização de algum índice oclusal.

Diversos destes índices têm sido bastante utilizados para avaliar a prevalência e a gravidade de má oclusões em estudos epidemiológicos e para categorizar os indivíduos em grupos de acordo com o nível de urgência de tratamento. Com isso, visam atuar como métodos eficazes para se conseguir uma avaliação mais uniforme da necessidade de tratamento ortodôntico^10,28.

Mesmo ainda não havendo um índice que seja universalmente aceito, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (Index of Orthodontic Treatment Need – IOTN) ganhou crescente aceitação e é bastante utilizado²². Entretanto, é escassa a literatura disponível a respeito deste índice no Brasil^5,16.

Portanto, este trabalho tem por objetivo apresentar a metodologia e os benefícios da aplicação do IOTN, visando estimular a sua utilização na população brasileira tanto em estudos epidemiológicos quanto na padronização de encaminhamentos e de triagens ao tratamento ortodôntico, especialmente em saúde pública.

CONHECENDO O ÍNDICE DE NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO

O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) foi descrito por Brook e Shaw³, em 1989, na Inglaterra. Este índice classifica a necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com a importância e a gravidade de várias características oclusais para a saúde e a função dentais e de acordo com o prejuízo estético percebido. Ele objetiva, com isso, identificar as pessoas que mais se beneficiariam com o tratamento ortodôntico⁷. Para este fim, o IOTN é formado por dois componentes distintos: o Componente de Saúde Dental (Dental Health Component – DHC) e o Componente Estético (Aesthetic Component – AC).

O DHC representa uma tentativa de sintetizar todos os possíveis efeitos prejudiciais das má oclusões num método objetivo e reproduzível de avaliação. Nele, todas as características oclusais julgadas como interferentes na longevidade e funcionamento satisfatório da oclusão foram classificadas através de uma escala de cinco graus com ordem crescente de necessidade de tratamento ortodôntico^24,25,28.

A avaliação é feita com o auxílio de uma régua plástica (Fig. 1) de origem inglesa especialmente projetada para uso no IOTN. Ela torna a medição mais rápida por ser marcada em graus de necessidade de tratamento de algumas má oclusões e por apresentar um guia recordatório das demais má oclusões. Mas há de se considerar a possibilidade de realizá-la com o auxílio de uma sonda milimetrada e de um quadro com todas as características e seus respectivos graus de necessidade de tratamento.

Apesar de serem avaliadas todas as alterações presentes, somente a mais grave serve de base para a classificação da necessidade de tratamento do paciente, ou seja, várias alterações menores não podem ter os seus graus individuais somados^24,25. Há duas formas de fazer a classificação do DHC, a primeira consiste em determinar somente o grau de 1 a 5 de necessidade de tratamento ortodôntico do indivíduo enquanto na segunda, acrescenta-se ao grau uma letra que identifica a causa que levou a tal classificação. Porém, nesta classificação mais completa, quando ocorrerem duas ou mais alterações do mesmo grau, deve-se considerar uma escala hierárquica para identificar a pior característica, no caso, aquela localizada primeiramente na seguinte escala: ausências dentárias (incluindo ausências congênitas e dentes impactados); sobressaliência (positiva ou negativa); mordida cruzada; deslocamentos de pontos de contato; sobremordida/mordida aberta²⁴. A importância deste segundo tipo de classificação é que ele detecta a relação causal entre o tipo de má oclusão e o grupo de maior necessidade de tratamento, tornando o índice mais vantajoso em termos de saúde coletiva uma vez que este conhecimento auxilia no planejamento dos recursos financeiros e operacionais.

Uma outra vantagem do IOTN é que ele pode ser aplicado tanto em modelos de estudo quanto clinicamente e esta segunda opção diminui o tempo e o custo da avaliação, o que, mais uma vez, é consideravelmente importante nos serviços públicos.

O AC é a parte subjetiva do IOTN que visa refletir a necessidade sócio-psicológica do tratamento ortodôntico²⁵ demonstrada pelo paciente ou avaliada pelo profissional. É composto por uma escala de avaliação da atratividade dental ilustrada por 10 fotografias coloridas numeradas⁷ (Fig. 2). Esta escala apresenta um grau de atratividade decrescente e contínuo, onde a foto 1 representa o arranjo dentário mais atrativo e a foto 10, o menos atrativo. Vale ressaltar que a avaliação deve ser feita procurando-se nas fotografias da escala aquela que possui o grau de comprometimento estético semelhante ao do sorriso do indivíduo, e não uma foto que possua o aspecto visual igual ao dele²⁴. Entretanto, Stenvik et al.²⁷ acrescentam que, como a cultura de cada país a respeito do arranjo dentário aceitável difere bastante, os níveis de atratividade e os pontos de corte desta escala podem não refletir adequadamente estas diferentes opiniões.

Em 1993, com o intuito de aumentar a fidedignidade da avaliação feita pelo IOTN, Lunn et al.¹³ sugeriram uma redução na classificação dos componentes do IOTN para três níveis, como observado no quadro 1.

A IMPORTÂNCIA DO COMPONENTE ESTÉTICO DO IOTN

Em muitos casos, a decisão de indicar ou não um paciente para tratamento ortodôntico é difícil de ser tomada baseando-se apenas em critérios profissionais. Estudos^14,21 demonstram que a utilização de critérios puramente clínicos para diagnóstico de má oclusões superestima os problemas quando comparados à percepção dos pacientes. Isso ocorre porque apesar dos indivíduos notarem, na maior parte das vezes, que possuem alguma alteração oclusal, eles não percebem a necessidade de tratamento do mesmo modo que um dentista.

Por outro lado, existem casos em que, para o paciente, a conseqüência psicossocial devido à estética dentária inaceitável é tão ou mais séria que os problemas biológicos que esta passa a ser o indicador mais importante para o tratamento ortodôntico¹⁰. Ou seja, como esse tipo de tratamento é muitas vezes eletivo²⁷, fica difícil para o profissional determinar quão importantes são as má oclusões como um problema facial e qual o impacto desses problemas na qualidade de vida do indivíduo²¹.

Uma forma, então, de se contornar esta dificuldade de determinar a influência da má oclusão no bem-estar do paciente é questioná-lo a respeito. É justamente deste ponto que advém mais uma das vantagens do IOTN, pois, enquanto nenhum outro índice possui uma avaliação específica do envolvimento estético da má oclusão, o AC pode ser utilizado tanto pelo profissional com esta finalidade quanto pelo próprio paciente com o objetivo de se obter a sua percepção da necessidade de tratamento ortodôntico²⁴. O Índice de Estética Dentária, por exemplo, também considera características físicas e estéticas, porém ambas estão associadas em uma única avaliação objetiva profissional, não havendo a possibilidade de interação do paciente¹².

Além disso, quando tenta-se obter esta auto-percepção do paciente, os estímulos visuais como a escala do AC atuam melhor como ferramenta nesta comunicação do que descrições verbais. Isto pode particularmente ser verdadeiro quando lida-se com crianças porque seu nível de desenvolvimento cognitivo é menor⁹. No entanto, vale ressaltar que, no caso de pacientes infantis, é apropriado questionar também os responsáveis porque estes podem ter preocupações diferentes das dos filhos e, geralmente, são eles que determinam a realização ou não do tratamento⁴. Mesmo assim, alguns estudos^1,4,8 ainda associam a aplicação de questionários ao uso do IOTN para ajudar na avaliação da satisfação com a aparência e do interesse pelo tratamento ortodôntico. Vale acrescentar que indivíduos do gênero feminino, de idade mais avançada²⁶ e de classe social mais elevada¹¹ são considerados como sendo mais críticos de sua estética dental.

Por isso, como existem graus de problemas oclusais definidos pelo profissional que são aceitáveis pelo paciente, isso deve ser considerado no momento da indicação ao tratamento ortodôntico, principalmente nos serviços públicos²¹.

APLICAÇÃO NA SAÚDE PÚBLICA BRASILEIRA

Segundo as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal², a assistência odontológica pública no Brasil tem-se restringido quase que completamente aos serviços básicos. Até seu lançamento, os dados mais recentes indicavam que, no âmbito do SUS, os serviços odontológicos especializados correspondiam a não mais do que 3,5% do total de procedimentos clínicos, indicando que a expansão destes serviços não acompanhou o crescimento da oferta de serviços de atenção básica.

Mas com o advento, a partir de 2004, do Programa Brasil Sorridente do Governo Federal, além do atendimento básico, a população passa a ter acesso também a tratamentos especializados. Isso é possível através da implantação e/ou melhoria dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Os CEO são unidades de referência para as equipes de Saúde Bucal de atenção básica e ofertarão, de acordo com a realidade epidemiológica de cada região e município, procedimentos clínicos odontológicos complementares aos realizados na atenção básica², como endodontia, tratamentos cirúrgicos periodontais, cirurgias odontológicas, câncer bucal em estágio mais avançado e ortodontia¹⁷.

Para isto, o conhecimento da situação epidemiológica da população é essencial tanto para o nível de planejamento quanto para o de execução dos serviços odontológicos. Contudo, a simples prevalência das má oclusões não permite, por si só, elaborar qualquer programação de atendimento preventivo ou curativo, pois não fornece uma idéia da intensidade desse fenômeno nos variados grupos que compõem cada comunidade²². Já um índice que avalia a necessidade de tratamento ortodôntico pode estimar o grau dessa necessidade e, com isso, dimensionarem-se os recursos humanos e financeiros necessários para supri-la²⁵.

Tendo-se por base todas as vantagens do IOTN já expostas, sugere-se a sua utilização pelos profissionais dos serviços públicos de atenção básica que realizarão os encaminhamentos aos CEO.

UTILIZAÇÃO DO IOTN X FASE IDEAL PARA O ENCAMINHAMENTO

Resultados variados foram encontrados em diversos estudos utilizando o IOTN em diferentes países, como pode ser observado no quadro 2. Contudo constata-se que, de uma maneira geral, pela avaliação do AC uma menor quantidade de indivíduos apresenta grande necessidade de tratamento comparado à avaliação pelo DHC. Isto ocorre porque há diferenças entre estes dois componentes, uma vez que o DHC dimensiona com precisão normativa a gravidade da má oclusão, enquanto o AC oferece uma impressão pessoal da estética do sorriso do paciente.

Não se pode, além disso, deixar de ressaltar que a maior parte destes estudos foi realizada em pacientes em início de dentição permanente, fase geralmente aceita como momento ideal para tratamento ortodôntico corretivo²³. No entanto, segundo Moyers¹⁸, o período da dentição mista é a época ideal para a maioria das intervenções ortodônticas. O tratamento nesta fase possui benefícios como: reduzir ou eliminar a necessidade de tratamento na dentição permanente; simplificar a segunda fase de tratamento; reduzir a necessidade de extração de pré-molares e tirar vantagens do crescimento ósseo⁶. Devendo, portanto, uma má oclusão ser tratada logo que possível, uma vez que adiar os procedimentos poderá levar a problemas funcionais e estéticos graves²⁹.

Como a maioria dos encaminhamentos para tratamento ortodôntico é realizada na dentição mista, estudos adicionais em crianças nesta fase são necessários para avaliar a aplicabilidade do IOTN na mesma. Principalmente ao considerar-se que a identificação precoce das crianças com grande necessidade de tratamento ortodôntico e o encaminhamento no momento correto destas para tal tratamento, podem contribuir para reduzir o tempo e os gastos financeiros com tratamentos posteriores mais complexos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O IOTN é indicado na avaliação da necessidade de tratamento porque possui duas características muito importantes:

• Um componente objetivo (DHC) que atua como um método uniforme de triagem e evita a falta de padronização nos encaminhamentos e seleções de pacientes.

• Um componente subjetivo (AC) que possibilita a avaliação da percepção do profissional, do paciente e de seu responsável quanto à necessidade estética de tratamento. Visa refletir o impacto psicossocial da má oclusão e o real interesse do paciente, itens fundamentais na colaboração durante a terapia.

O conjunto destas duas avaliações pode ser particularmente interessante na saúde pública brasileira, visto a procura por estes tratamentos ser muito maior que a oferta, principalmente devido à dificuldade da população menos favorecida de ter acesso a serviços voltados para esta problemática.

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Enviado em: agosto de 2006

Revisado e aceito: janeiro de 2007

*

Trabalho extraído da dissertação de mestrado do primeiro autor, realizada como um dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Recebido
  Ago 2006
• Aceito
  Jan 2007