Desenvolvimento de um Questionário Quantitativo de Freqüência Alimentar (QQFA) para um estudo caso-controle de dieta e câncer de mama em João Pessoa - PB

Development of a Quantitative Food Frequency Questionnaire (QFFQ) for a breast cancer and diet case-control study in Joao Pessoa -PB

Desenvolvimento de um Questionário Quantitativo de Freqüência Alimentar (QQFA) para um estudo caso-controle de dieta e câncer de mama em João Pessoa — PB

Development of a Quantitative Food Frequency Questionnaire (QFFQ) for a breast cancer and diet case-control study in Joao Pessoa -PB

Flávia Emília Leite de Lima^I; Regina Mara Fisberg^II; Bethzabeth Slater^II

^IDoutoranda em Nutrição e Saúde Pública, Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715; 01246-904 - São Paulo - SP; [e-mail]

^IIDepartamento de Nutrição Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo

RESUMO

O presente trabalho descreve o desenvolvimento de um Questionário Quantitativo de Freqüência Alimentar (QQFA) para utilização em estudo caso-controle sobre dieta e câncer de mama em João Pessoa.

Um inquérito recordatório de 24 horas (IR24h) foi aplicado em 100 mulheres, entre 20 e 75 anos, que se utilizam de serviços públicos de saúde. Foram identificados 217 alimentos, agrupados em itens alimentares, segundo semelhanças de valor nutritivo por porção alimentar e/ou fontes dos nutrientes de interesse (energia, carboidratos, proteínas, lipídios, vitamina C e retinol). Para a inclusão desses itens no QQFA, calculou-se a contribuição percentual de cada um desses nutrientes, utilizando-se a fórmula de proporção ponderada de Block, e, para sua inclusão, os alimentos precisariam estar perfazendo até 90% de contribuição em algum dos nutrientes, ser fonte de um dos nutrientes em estudo ou pertencer ao hábito da população. O QQFA constou de 68 itens alimentares. Para o cálculo do tamanho de porção, os pesos correspondentes às medidas caseiras dos IR24H foram divididos em quartis, com a porção de referência (média) correspondendo ao P50 e as demais (P25,P75 e P100) referindo-se aos tamanhos pequeno, grande e extra grande, respectivamente.

Palavras-chave: Freqüência alimentar. Câncer de mama. Caso-controle.

ABSTRACT

This paper describes the development of a Quantitative Food Frequency Questionnaire (QFFQ) to be applied in a case-control study on diet and breast cancer in João Pessoa.

A 24-hour Dietary Recall (24hDR) was obtained from 100 women, aged 20-75 years, from distinct socio-economic strata, using public health services. Foods were grouped in food items, according to similarity of nutritional value per food portion and/or sources of food nutrients (energy, carbohydrates, lipids, protein, vitamin C and retinol). We calculated the percentual contribution of each nutrient. Utilizing Block's formula , and criteria for grouping food itens included contribution of 90% for any nutrient, to be source of one or belongs to population food habit, or belong to the food habit of the population. QQFQ was designed with 68 food items. To calculate portion sizes, the frequency distribution of equivalent-gram weights for 24hDR was divided into percentiles, with P50 corresponding to the reference portion (medium), and small, large and extra-large to P25, P75 and P100, respectively.

Key Words: Food intake. Breast cancer. Case-control.

Introdução

O interesse a respeito de como as escolhas alimentares podem influenciar a saúde tem contribuído de forma relevante para o avanço das pesquisas em Epidemiologia Nutricional¹.

Os nutrientes podem atuar como protetores da saúde ou como coadjuvantes na ocorrência de doenças. O excesso de consumo de gorduras tem sido associado a câncer de mama, e um aumento no consumo de fibras a uma proteção de câncer de cólon². Os padrões dietéticos adotados por um indivíduo, família ou população determinarão seu estado de saúde³.

Avaliar exposição à dieta é bastante complexo, uma vez que o resultado da pesquisa depende sobretudo da qualidade da informação⁴.

Identificar a relação entre dieta e câncer exige utilização de técnicas apropriadas a fim de que se adquiram dados precisos e cientificamente válidos. O Questionário Quantitativo de Freqüência Alimentar (QQFA) é o instrumento mais utilizado para medir consumo atualmente por vários motivos:

• Possibilita obter dados retrospectivos por períodos mais longos (relativos a um ano, por exemplo);

• Classifica os indivíduos em níveis de ingestão para análise de risco segundo grau de exposição;

• É um método prático, rápido e menos oneroso, uma vez que sua aplicação uma única vez é suficiente para avaliar o que se pretende^5-8.

Entretanto, o grau de acurácia de um QQFA para se avaliar o consumo de um grupo de indivíduos dependerá de quanto este reflete os hábitos alimentares da população a ser estudada. Portanto, planejar e desenvolver um questionário, testando posteriormente sua reprodutibilidade e validade relativa é de fundamental importância para os resultados e conclusões dos estudos que avaliam a relação entre dieta e doença^4,6,9.

O presente estudo teve como objetivo desenvolver um instrumento adequado para estudo epidemiológico sobre dieta e câncer de mama em mulheres no estado da Paraíba.

Casuística e métodos

População de estudo

O cálculo da amostra para o estudo principal foi de 200 casos e 200 controles. Para serem incluídas no estudo como controle foram consideradas todas as mulheres que não apresentassem patologias que causassem alterações significativas na dieta (como diabetes, gota e problemas renais), sendo excluídas todas as que apresentassem fatores de risco associados positiva ou negativamente ao câncer de mama. Assim, foram selecionadas mulheres na faixa etária dos 20 aos 75 anos, que utilizavam serviços do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), hospital geral de referência no Estado da Paraíba. Para o desenvolvimento do questionário, considerando ser necessário a amostra selecionada ter características semelhantes à população alvo do estudo principal, cerca de 120 mulheres foram contactadas no HULW, nos meses de agosto e setembro de 2001, das quais 5(4,5%) foram excuídas por apresentarem diabetes e 10(9,5%) recusaram-se a responder o questionário, com uma amostra final de 105 mulheres. Esse número representou uma sub-amostra de 25% do total da amostra do estudo principal

Desenho do QQFA

Inicialmente foi aplicado um inquérito recordatório de 24 horas (IR24h) em uma amostra de 105 mulheres com características similares à população alvo. O IR24h foi aplicado por estudantes de nutrição, submetidas a treinamento, onde foram anotados todas os alimentos consumidos no dia anterior, com suas respectivas medidas caseiras. Nos casos em que foi difícil dimensionar essa medida (ex: fatia pequena de bolo), utilizou-se como auxiliar um álbum de fotografias para inquéritos dietéticos, desenvolvido por Zabotto (1996). Dos questionários coletados, 5 foram excluídos por informações incompletas, totalizando assim 100 inquéritos recordatórios de 24 horas

Lista de alimentos

Os IR24h foram digitados e analisados no programa VIRTUAL NUTRI¹⁰, versão 2.0. A partir destes foi feita uma listagem com todos os alimentos consumidos, obtendo-se uma lista inicial de 217 alimentos, os quais foram agrupados de acordo com o perfil nutritivo. A lista final constou, portanto, de 68 itens alimentares.

Para a inclusão desses itens no QQFA foi calculada a contribuição percentual de energia, proteínas, lipídios, vitamina A e vitamina C para cada item alimentar, utilizando-se a fórmula de proporção ponderada de Block et al.¹¹, que calcula a contribuição percentual acumulada, considerando que a contribuição relativa (CR) do nutriente consumido pela população de estudo é estimada pela somatória desse nutriente em todas as refeições e com todos os alimentos registrados.

Após o cálculo da contribuição percentual dos nutrientes para cada item alimentar, os alimentos a serem incluídos teriam que estar classificados em algum dos critérios a seguir: estar representado entre os que mais contribuíram para algum nutriente de interesse, ou ser fonte de um desses nutrientes, ainda que o alimento seja pouco consumido, ou ainda fazer parte do hábito alimentar da população.

Freqüências de consumo

As freqüências de consumo seguiram a estrutura do QQFA de Cardoso e Stocco⁸, onde o participante refere o número de vezes que consome o alimento e também a unidade de tempo (por dia, semana, mês ou ano).

Porcionamento

O tamanho das porções de cada item alimentar foi classificado em pequeno, médio, grande e extra grande, de acordo com a distribuição percentual dos pesos equivalentes às medidas caseiras do IR24H, sendo o tamanho médio colocado como porção de referência. Para determinar a porção dos alimentos foram calculados percentis. O P50 é a porção mediana do consumo dos itens alimentares e correspondeu à porção média no QQFA, e os demais tamanhos de porção foram equivalentes aos P25 (pequena), P75 (grande) e P100 (extra grande). O peso correspondente em gramas foi transformado em medidas caseiras, de acordo com Pinheiro et al.¹².

Resultados

A Tabela 1 mostra os alimentos de maior contribuição percentual em energia, lipídios totais, retinol e vitamina C, respectivamente. Houve uma diversidade de alimentos incluídos entre os que mais contribuíram percentualmente em energia, com a presença de frutas, leite e derivados, carnes, peixes, pães e massas. Em relação aos lipídios totais, como era de se esperar, os alimentos de origem animal estiveram entre os de maior contribuição. Para as vitaminas A e C, as frutas e os vegetais predominaram, com destaque para a acerola.

A Tabela 2 mostra as porções médias dos itens alimentares do QQFA desenvolvido, com suas respectivas medidas caseiras.

Todos os 68 itens alimentares incluídos no QQFA foram agrupados da seguinte forma: sopas e massas, carnes e peixes, leguminosas e ovos, arroz e tubérculos, leite e derivados, vegetais, molhos, frutas e sucos, pães e biscoitos, bebidas, doces e sobremesas).

Alguns alimentos como fígado bovino, miúdos de frango, e frutas como caju e manga foram acrescidos à lista do QQFA por seu valor nutritivo.

Discussão

O padrão alimentar nas diversas regiões do Brasil é bastante heterogêneo, o que torna necessário o desenvolvimento de instrumentos adequados capazes de atender às necessidades em cada região, a fim de mostrar com melhor precisão o grau de exposição dos indivíduos.

O desenvolvimento deste questionário teve como objetivo considerar os hábitos alimentares inerentes à cultura da população alvo, para realizar um estudo que, a partir da validação desse instrumento, vai permitir observar quais os alimentos que podem representar risco ou proteção para o câncer de mama, e em que nível de consumo esse fato pode ocorrer.

Para a elaboração da lista de alimentos foi aplicado um IR24h. O número de pessoas participantes (100 mulheres) representou uma sub-amostra correspondente a 25% da amostra total de pessoas no estudo principal (200 casos e 200 controles). Slater⁹ refere que existem diversas estratégias para a elaboração de uma lista de alimentos, podendo-se identificar por exemplo os alimentos com maior conteúdo de nutriente em questão através de tabelas de composição de alimentos. Os procedimentos para listar os alimentos no presente trabalho foram realizados anteriormente por Martin-Moreno et al.⁴.

Sabe-se que um único IR24h não é suficiente param medir a ingestão habitual de um indivíduo^13,14. Contudo, como o objetivo deste foi apenas listar os alimentos consumidos e estabelecer um tamanho de porção mais específico para essa população, essa estratégia foi considerada útil. A aplicação de mais IR24h poderia ter conduzido a uma lista mais extensa de alimentos, porém para compensar essa possível falha foram acrescentados alguns alimentos pouco citados ou não citados pelos indivíduos, considerando-se sua importância em relação ao nutriente ser fonte de interesse para o estudo ou fazer parte do hábito popular, mas não ter sido citado por não estar na época do ano em que o alimento é consumido (como foi o caso do caju, da manga e do cajá).

Em se tratando da dieta habitual na Paraíba, a lista de alimentos desse estudo é confirmada por um trabalho desenvolvido por Rivera e Rivera¹⁵, que verificaram os alimentos mais consumidos pela população de baixa renda no Estado.

O uso de um recurso visual para auxiliar na determinação do tamanho de porções de um QQFA é recomendado por Lucas et al.¹⁶ e Burley e Cade¹⁷, sendo utilizado em vários estudos^4,9. Faggiano et al.¹⁸ e Lucas et al.¹⁶ referem que quando um IR24h é realizado sem esse recurso existe uma tendência dos indivíduos a subestimar as porções grandes e superestimar as pequenas. No presente trabalho, o auxilio de um álbum fotográfico com porções de alimentos foi de suma importância para o estabelecimento das porções do questionário. Há que se considerar que o instrumento foi elaborado para ser administrado por entrevistador.

Figura 1

Em relação ao estudo piloto, o QQFA foi bem aceito para ser administrado via entrevistador, com um tempo médio de entrevista de 25 minutos. Não foi observado nenhum relato adicional de algum alimento que não constasse da lista contemplada.

Os procedimentos realizados mostraram-se adequados para a elaboração de uma lista de alimentos para atender o propósito do estudo.

Recebido em: 13/12/2001

Versão final reapresentada em: 11/11/2003

Aprovação em: 19/11/2003

Auxílio Financeiro

CNPq — Processo n° 475215/01-0

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Abr 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  19 Nov 2003
• Revisado
  11 Nov 2003
• Recebido
  13 Dez 1991