Avaliação nutricional: descrição da concordância entre avaliadores

Nutrition assessment: the agreement between observers

ARTIGOS ORIGINAIS

Avaliação nutricional: descrição da concordância entre avaliadores

Nutrition assessment: the agreement between observers

Mariur Gomes Beghetto^{I, II}; Vivian Cristine Luft^I; Elza Daniel de Mello^{II, III}; Carísi Anne Polanczyk^{I, II, III}

^IPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^IIHospital de Clínicas de Porto Alegre

^IIIFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Este estudo objetivou avaliar a concordância interobservadores de medidas antropométricas e avaliação subjetiva do estado nutricional em adultos hospitalizados. Pacientes internados em um hospital geral universitário tiveram peso atual, peso usual, altura, circunferência do braço, prega cutânea tricipital, percentual de perda de peso, Índice de Massa Corporal, circunferência muscular do braço e Avaliação Nutricional Subjetiva Global obtidos por avaliadores independentes. A concordância foi avaliada pelo coeficiente kappa, teste t pareado e coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Foram avaliados 102 pacientes, com idade de 53±15 anos. Foi obtida boa correlação entre observadores para todos os métodos antropométricos (ICC>0,86) e diferenças médias de pequena magnitude. As variáveis categorizadas mostraram concordância ótima para o Índice de Massa Corporal (kappa=0,98; IC_95%: 0,95-1,0), fraca para a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (kappa=0,46; IC_95%: 0,31-0,60) e moderada para os percentis 5 e 10 da circunferência do braço (kappa=0,78; IC_95%: 0,65-0,91), circunferência muscular do braço (kappa=0,73; IC_95%: 0,54-0,92) e prega cutânea tricipital (kappa=0,65; IC_95%: 0,48-0,82). Para muitos pacientes houve discrepâncias clinicamente relevantes no percentual de perda de peso, circunferência do braço, prega cutânea tricipital e circunferência muscular do braço. Embora estatisticamente a reprodutibilidade dos métodos antropométricos tenha sido boa, deve-se ser prudente ao empregá-los no contexto hospitalar, visto as diferenças encontradas, em especial na antropometria do braço e na Avaliação Nutricional Subjetiva Global.

Palavras-chave: Confiabilidade. Reprodutibilidade. Antropometria. Avaliação nutricional. Estado nutricional.

ABSTRACT

The aim of this study was to assess agreement between observers in performing anthropometric measures and a subjective assessment of nutritional status in hospitalized adults. In a general university hospital, independent observers obtained patients' current weight, usual weight, height, arm circumference, triceps skin fold thickness, percentage of weight loss, Body Mass Index, muscle arm circumference, and Subjective Global Assessment. Agreement was analyzed using the Kappa coefficient, paired t test, and intra-class correlation coefficient. The sample consisted of 102 patients, whose mean age was 53±15 years. Good correlations (ICC>0.86) and low mean differences between observers were obtained for all anthropometric measures. Agreement in classifying patients into categories of Body Mass Index was very strong (kappa=0.98; 95%CI:0.95-1.0), weak for Subjective Global Assessment (kappa=0.46; 95%CI:0.31-0.60) and moderate for the 5^th and 10^th percentiles of arm circumference (kappa=0.78; 95%CI:0.65-0.91), muscle arm circumference (kappa=0.73; 95%CI:0.54-0.92) and triceps skinfold thickness (kappa=0.65; 95%CI:0.48-0.82). Several patients had clinically relevant discrepancies in percentage of weight loss, arm circumference, triceps skin-fold thickness, and muscle arm circumference. Although anthropometric methods showed good statistical reproducibility, we should be prudent in applying these measures in the hospital setting, since discrepancies were observed, especially in arm anthropometry and Subjective Global Assessment.

Keywords: Reliability. Reproducibility. Anthropometry. Nutrition assessment. Nutritional status.

Introdução

O diagnóstico nutricional de adultos hospitalizados deve se apoiar em uma lógica que seja capaz de descartar ou confirmar desnutrição, onde o raciocínio probabilístico é o centro do processo decisório. Para tanto, diferentes métodos são empregados, visando aumentar a probabilidade de se acertar o diagnóstico de desnutrição nos indivíduos que de fato estão desnutridos e descartar a presença de desnutrição nos indivíduos não desnutridos. Todo o processo, portanto, visa melhorar a interpretação deste conjunto de informações, diminuindo a incerteza envolvida quando se estabelece um diagnóstico, reduzindo os riscos de se intervir desnecessariamente em indivíduos que não precisam receber tratamento, e de se deixar de intervir em indivíduos que deveriam receber tratamento^1,2. Neste sentido, não somente um método deve ser capaz de apontar para um mesmo diagnóstico quando repetido pelo mesmo investigador, em diferentes oportunidades, mas de apontar para um mesmo diagnóstico quando empregado por diferentes investigadores³.

Métodos subjetivos e objetivos são empregados nas rotinas de avaliação nutricional de adultos hospitalizados, sem que, contudo, tenham passado por validação apropriada para esta finalidade. A Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) é um método subjetivo, essencialmente clínico e em forma de questionário, sujeita, portanto, ao treinamento do profissional que o aplica. A partir da impressão do avaliador, os pacientes são classificados em uma das 3 categorias: (A) nutridos, (B) moderadamente desnutridos ou com suspeita de desnutrição ou (C) desnutridos severos. A ANSG foi desenvolvida e validada a partir de um grupo de pacientes cirúrgicos^4,5, sendo atualmente empregada na avaliação nutricional de diferentes grupos de pacientes clínicos e cirúrgicos^6-9. Métodos antropométricos (como o Índice de Massa Corporal, prega cutânea tricipital e circunferência muscular do braço), desenvolvidos para avaliar sujeitos saudáveis, são amplamente empregados, de forma isolada ou como integrantes de escores, para a avaliação do estado nutricional de adultos hospitalizados^9-13, ainda que possam apresentar limitações quanto à concordância intra e interobservadores^3,14,15. Duerksen et al.¹⁶, ao empregarem a antropometria para avaliar 87 idosos e Hasse et al.¹⁷, ao empregar a ANSG em indivíduos cirróticos candidatos a transplante, encontraram apenas discreta concordância entre os observadores (kappa = 0,48 e £ 0,5, respectivamente).

Dentre as etapas de validação de métodos de avaliação nutricional, há necessidade de se verificar a concordância entre os observadores. Sendo assim, o objetivo do presente estudo, que integra um projeto de pesquisa maior, foi avaliar a concordância interobservadores na aferição de medidas antropométricas e da Avaliação Nutricional Subjetiva Global, na avaliação do estado nutricional de adultos hospitalizados.

Pacientes

Foram consecutivamente incluídos 102 adultos, internados por motivos clínicos e/ou cirúrgicos nas unidades de internação de um hospital geral universitário de alta complexidade da região sul do Brasil. Não foram incluídos pacientes internados no centro de terapia intensiva, unidade de transplante de medula óssea, em uso de aparelho gessado, submetidos à amputação de membro, e os que apresentaram impossibilidade de informar sobre seu estado clínico ou de se submeter aos métodos antropométricos de avaliação do estado nutricional. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.

Métodos

A identificação dos pacientes potencialmente elegíveis foi realizada por meio do sistema informatizado de gerenciamento de pacientes do hospital e, entre 29 de janeiro e 23 de março de 2006, durante as primeiras 72 horas da internação hospitalar, foi realizada avaliação nutricional por dois avaliadores independentes, incluindo:

• peso usual (PU)

• peso atual (PA)

• percentual de perda de peso em 6 meses (PPP)

• altura corporal

• índice de massa corporal (IMC)

• circunferência do braço (CB)

• prega cutânea tricipital (PCT)

• circunferência muscular do braço (CMB)

• Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG).

Cada paciente foi avaliado em duplicada, por um nutricionista (avaliação adotada como padrão de referência) e por um de 7 acadêmicos do curso de graduação em nutrição previamente treinado (avaliação em teste), sendo todos cegos para a avaliação oposta à sua. O mesmo protocolo de pesquisa e a mesma rotina de avaliação foi adotada por todos avaliadores. Primeiramente, o aluno perguntou ao paciente sobre o seu PU e aplicou o instrumento da ANSG¹⁸. A seguir, aferiu PA, altura corporal, CB¹⁹ e PCT²⁰. Posteriormente foi procedida pela nutricionista a mesma seqüência para obtenção dos dados antropométricos e ANSG. Para aferição do peso foram utilizadas balanças eletrônicas tipo plataforma, com capacidade para até 200 Kg e escala de 100g. Na aferição da altura foram utilizados antropômetros fixos, disponíveis nas unidades de internação. Tanto as balanças quanto os antropômetros são anualmente aferidos e certificados pelo Instituto Nacional de Pesos e Medidas do Brasil. Para a verificação da CB foi utilizada fita métrica não extensível com escala em milímetros, marca Barlow® (W. Germany, Brasil). Para a verificação da PCT foi utilizado plicômetro Lange Skinfold Calipter (btechnology Incorporated Cambridge, Maryland, EUA). Todas as medidas antropométricas foram realizadas em 3 tomadas e foi utilizado o valor médio.

Foram adotadas as seguintes equações para cálculo do PPP, IMC e CMB, respectivamente: PPP²¹ = [(PA PU) / PU] x 100; IMC²² = PA(Kg) / altura² (m); e CMB²³(cm) = CB(cm) [PCT(mm) x 0,314].

A concordância entre os avaliadores foi testada mediante a obtenção do coeficiente kappa, para as variáveis categóricas, e do gráfico de Bland & Altman²⁴ e gráfico proposto por Lin²⁵, para as variáveis contínuas. A fim de descrever as diferenças entre os observadores, foi realizado teste t pareado (diferença entre as médias) e coeficiente de correlação intraclasse, para as variáveis contínuas. Também, foram avaliados os percentuais de concordância entre os avaliadores, estabelecendo o que chamamos de "diferença clinicamente relevante", considerando-se como aceitável uma variabilidade inerente ao momento da avaliação e desempenho dos instrumentos utilizados. Para tanto, aceitou-se diferenças de 500g para PU e PA, 0,5cm para altura, 0,5cm para CB, 2 a 10mm para PCT, 1% no PPP, 0,5Kg/m² no IMC e 0,5cm na CMB. O limite aceitável de diferença entre observadores na aferição da PCT segue o protocolo adotado pelo NHANES III²⁶. A tolerância aumenta em 2mm a cada 10mm da espessura da prega, ou seja: quando a prega mede de 0 a 10mm, o limite de tolerância da diferença é 2mm; quando mede 10 a 20mm, diferenças de até 4mm são aceitáveis; se 20 a 30mm, aceita-se diferenças de até 6mm; se 30 a 40mm, aceita-se 8mm de diferença; e se maior que 40mm, aceita-se até 10mm de diferença.

As análises foram conduzidas no pacote estatístico SPSS 12.0 e valores de p < 0,05 (bicaudal) foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Foram avaliados 102 pacientes com média de idade de 53±15 (19 a 88) anos, sendo 59% do sexo feminino e 56% hospitalizados por motivos cirúrgicos. Para todos os métodos foi observada forte correlação para os valores obtidos entre os observadores (ICC>0,86) e diferenças médias de mínima magnitude, do ponto de vista clínico, ainda que para altura, PCT e CMB esta diferença seja estatisticamente significativa (Tabela 1).

Quando avaliada a concordância entre o observador de referência e o segundo observador, considerando-se 4 categorias para o percentual de perda de peso (Tabela 2), foi identificada moderada concordância entre os observadores (kappa = 0,74; IC_95%: 0,63-0,85; p<0,001), e plena concordância nas duas categorias que agruparam pacientes que perderam > 5% do peso corporal em 6 meses. Considerando-se a classificação do IMC também em 4 categorias (Tabela 2), foi identificada excelente concordância entre os observadores (kappa = 0,98; IC_95%: 0,95-1,0; p<0,001), quando somente um paciente foi classificado de modo discordante (classificado como eutrófico pelo avaliador de referência e como sobrepeso pelo avaliador 2). Em relação à ANSG, avaliada em 3 categorias (Tabela 2), foi obtida discreta concordância entre os observadores (kappa = 0,46; IC_95%: 0,31-0,60; p<0,001). Ainda que nenhum paciente classificado como desnutrido grave pela avaliadora de referência tenha sido classificado como nutrido pela 2ª avaliadora, 16 pacientes classificados como nutridos pela avaliadora de referência foram erroneamente classificados com algum grau de desnutrição pela 2ª avaliadora (Tabela 2).

Considerando-se os percentis usualmente adotados para classificação nutricional a partir da antropometria do braço, verificou-se moderada concordância entre os observadores para CB (kappa = 0,78; IC_95%: 0,65 - 0,91; p<0,001), PCT (kappa = 0,65; IC_95%: 0,48 - 0,82; p<0,001) e CMB (kappa = 0,73; IC_95%: 0,54 - 0,92; p<0,001). Na Figura 1 está apresentada a proporção de concordância entre os avaliadores ao classificar o estado nutricional dos pacientes, de acordo com os percentis definidos por Frisancho et al.²⁷, para CB, PCT e CMB. Para os 3 métodos, verificou-se que o segundo avaliador tendeu a superestimar os valores obtidos pelo avaliador de referência, classificando os pacientes em categorias de percentis acima da obtida pelo avaliador de referência. Nota-se que na categoria do percentil >10, houve concordância para a quase totalidade dos pacientes, também para os 3 métodos.

Os gráficos de Bland & Altman (Figura 2) e Lin (Figura 3) sinalizam para grande concordância entre os observadores, especialmente para peso, altura, IMC e perda de peso. No entanto, ao se estabelecer critérios estritos, definidos como diferenças entre os observadores clinicamente não relevantes (até 500g, para PA e PU, até 0,5cm para altura, CB e CMB, 2 a 10mm para PCT, 1% para PPP e 0,5Kg/m² para IMC), o peso atual e a altura corporal (Figura 2a, 2c e 2g) mostraram boa concordância para o maior número de pacientes avaliados, enquanto que para CB, PCT e CMB (Figura 2d, 2e e 2h) foram identificados valores fora destes parâmetros em maior percentual de pacientes.

Discussão

No presente estudo, encontrou-se alta concordância entre observadores treinados ao empregarem métodos antropométricos de avaliação do estado nutricional (PA, PU, altura, CB, PCT, CMB, PPP e IMC) em adultos hospitalizados não selecionados, enquanto a concordância na ANSG mostrou-se moderada. Porém, diferenças estabelecidas por nós como "clinicamente relevantes" foram identificadas em um grande percentual de pacientes na antropometria do braço, PPP e ANSG.

Assim como no presente estudo, elevada concordância entre observadores no emprego da antropometria e da ANSG foram anteriormente descritas²⁸. Entretanto, são necessárias algumas considerações quanto à aplicação dos resultados estatísticos obtidos, sob o ponto de vista de seu emprego clínico. O coeficiente de correlação expressa, unicamente, a associação entre duas variáveis, não sendo, portanto, uma estatística apropriada para avaliar precisão e acurácia entre medidas. A diferença média e sua variabilidade expressam melhor o desempenho de cada método em relação è medida de referência, sendo, entretanto, afetadas por valores outliers. Assim, torna-se necessário avaliar a concordância entre os aferidores, para cada sujeito, sumarizando-se a concordância de modo dicotômico (concordância/discordância), mesmo quando certa margem de variabilidade é tolerada²⁹. Isto parece claro quando analisamos a Figura 2 do presente estudo: quando adotados critérios estritos para a variabilidade esperada ("clinicamente relevantes") nota-se maior proporção de avaliações discordantes, enquanto ao se aceitar a variabilidade da amostra avaliada (de dois desvios padrão) a proporção de discordância é mínima.

Peso atual e altura foram as medidas onde em menor número de pacientes foram identificadas diferenças "clinicamente relevantes" entre os avaliadores. De fato, estas são as medidas antropométricas mais confiáveis em termos de reprodutibilidade³⁰ quando se assegura boa calibração e precisão dos instrumentos (balanças e antropômetros) e treinamento da equipe²⁸, como implementado na nossa metodologia. Já em relação ao peso usual, grandes diferenças (> 5 kg) foram encontradas, o que poderia ser explicado por essa medida depender substancialmente da memória do paciente, como anteriormente demonstrado em grupos de indivíduos saudáveis e predominantemente jovens do Reino Unido³¹ e do Japão³², onde discrepâncias de até 10kg foram encontradas.

A concordância na ANSG foi testada em um grupo selecionado de adultos submetidos à cirurgia eletiva do trato gastrintestinal, quando os autores encontraram moderada concordância entre os observadores (kappa: 0,78, IC95%: 0,62-0,94; p< 0,001) e recomendam que se teste a concordância interobservadores em cada meio¹⁸. Note-se que a ANSG sofre influência do viés recordatório relacionado ao peso usual e a todos os demais itens integrantes da ANSG, assim como pela experiência dos avaliadores, o que pode explicar a menor concordância entre observadores, no nosso estudo e no estudo de Duerksen em um hospital universitário do Canadá³³. Por outro lado, maior concordância entre os observadores será identificada caso as categorias B e C da ANSG sejam agrupadas.

Burden et al.³⁴, ao avaliar a antropometria do braço, encontraram maior concordância entre os observadores, quando envolveram somente 2 avaliadores e pacientes provenientes de 4 unidades de internação em um hospital do Reino Unido. Ainda que no presente estudo o amplo conhecimento do protocolo de aferição das medidas por parte de todos avaliadores, como já descrito por Vegelin et al.³⁵, possa ter contribuído para melhorar a confiabilidade das medidas antropométricas, a acurácia da antropometria do braço depende, também, de características clínicas dos sujeitos avaliados: presença de edema, paresia e/ou plegia, estado de hidratação, restrição ao leito, entre outros, reforçando a necessidade de validação da concordância entre observadores, em diferentes contextos³⁶.

A precisão de índices nutricionais é diretamente afetada pelas medidas antropométricas das quais derivam, o que explica a grande proporção de pacientes com valores e categorias de IMC concordantes. Por outro lado, em mais pacientes foram observados valores discordantes para o percentual de perda de peso e a circunferência muscular do braço, quando considerados valores "clinicamente relevantes", visto derivarem de medidas de maior divergência (peso usual e circunferência total do braço e prega cutânea, respectivamente)^30,37. Mueller et al.³⁸ já haviam descrito que índices compostos por diferentes medidas antropométricas são menos reprodutíveis que suas medidas originárias, salientando que isto deve ser levado em consideração, tanto na aplicação clínica quanto em investigações epidemiológicas.

De modo geral, há boa reprodutibilidade na classificação nutricional de adultos hospitalizados, quando avaliadores treinados empregam métodos antropométricos, perda de peso e ANSG. Ainda assim, para parte dos pacientes, pode haver divergência no diagnóstico nutricional, sugerindo a necessidade de que se valide o desempenho do avaliador e interavaliadores no emprego de cada método, em cada contexto hospitalar.

Recebido em: 26/03/07

Versão final reapresentada em: 17/09/07

Aprovado em: 29/10/07

Fonte de financiamento: Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos (FIPE-HCPA). Número do processo: 05-353. Bolsa de mestrado CAPES, nº 42001013074p2, concedida através do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da FAMED/UFRGS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  29 Out 2007
• Revisado
  17 Set 2007
• Recebido
  26 Mar 2007