Soroprevalência e fatores associados à infecção pelo Helicobacter pylori em doadores de medula óssea de São Paulo

Seroprevalence and epidemiological aspects of Helicobacter pylori infection in bone marrow donors in São Paulo

ARTIGOS ORIGINAIS

Soroprevalência e fatores associados à infecção pelo Helicobacter pylori em doadores de medula óssea de São Paulo

Seroprevalence and epidemiological aspects of Helicobacter pylori infection in bone marrow donors in São Paulo

Carmen Silvia Vieitas Vergueiro^I; Ricardo Cordiolli^I; Daniel Martucci^I; Valdirene Peres^II; Andreia Roberta Kiyamu^II; Karina de Cássia Braga Ribeiro^III; Carlos Sérgio Chiattone^I

^IDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IILaboratório do Hemocentro da Santa Casa de São Paulo

^IIIDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Estimar a prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori (HP) e determinar os fatores associados, em adultos saudáveis, doadores voluntários de medula óssea em São Paulo, Brasil.

MÉTODOS: 248 indivíduos saudáveis, residentes na zona urbana de São Paulo, responderam a um questionário relatando condições sociais e domiciliares na infância e na vida adulta, assim como antecedentes gastrintestinais e principais fatores associados à infecção. Amostras de sangue foram coletadas e o soro foi analisado utilizando um teste de ELISA previamente validado.

RESULTADOS: A prevalência da infecção pelo HP em 248 doadores foi de 48,8%, IC^95%= [45,6; 52,0]. Na análise univariada, a infecção pelo HP esteve significativamente associada à ausência de água encanada (p=0,040), a escolaridade da mãe (p=0,005) e do indivíduo (p<0,001). Na análise múltipla, os fatores independentes foram a escolaridade da mãe e do indivíduo.

CONCLUSÕES: A prevalência de infecção de 48,8% mostra que na região urbana de São Paulo, onde há água tratada e esgoto encanado, temos uma prevalência semelhante à encontrada em países industrializados. O fator de maior significância para a aquisição do HP foi a escolaridade, seja individual ou materna, o que sugere que os hábitos higiênicos e comportamentais possam ser determinantes da infecção.

Palavras-chave: Helicobacter pylori. Epidemiologia. Adultos. Estudos soroepidemiológicos. Prevalência

ABSTRACT

OBJECTIVES: The purpose of this study was to estimate the prevalence of Helicobacter pylori (HP) infection and evaluate symptoms and factors associated with HP infection in bone marrow donors, in São Paulo, Brazil.

METHODS: 248 healthy individuals from urban sites of São Paulo, answered a questionnaire on social and housing conditions in childhood and adult life, as well as clinical gastrointestinal background and main risk factors. Blood samples were collected and serum was tested using a validated ELISA assay.

RESULTS: HP prevalence was 48.8%, 95% CI=[45.6; 52.0]. In the univariate analysis, significant associations were found between HP seroprevalence and water supply (p=0.040), maternal (p=0.005) and individual education (p<0.001). Multiple analysis has shown that maternal and individual education were independent risk factors for the infection.

CONCLUSIONS: The results have shown that São Paulo's urban sites provided with water supply and sewage systems have similar HP prevalence as industrialized countries. The main risk factors for HP infection were maternal and individual education, which suggests that hygiene and personal habits are determinant to the infection.

Keywords:Helicobacter pylori. Epidemiology. Adults. Seroepidemiologic studies. Prevalence.

Introdução

A descoberta do H. pylori em 1983 revolucionou as hipóteses para a patogenia da maioria das afecções gástricas e desencadeou uma série de pesquisas, especialmente na oncologia. A Organização Mundial de Saúde, baseada em estudos epidemiológicos, classificou esta bactéria como "carcinógeno grau I" em 1994. Estima-se que o H. pylori esteja presente no estômago de pelo menos metade da população do mundo. A infecção freqüentemente permanece ao longo da vida e pode evoluir com manifestações clínicas e histológicas diversas, variando de indivíduos assintomáticos a indivíduos sintomáticos, com manifestações que vão de gastrites, úlceras duodenais, úlceras gástricas, aos adenocarcinomas e linfomas gástricos tipo MALT¹.

A importância clínica da infecção pelo H. pylori é inegável. O H. pylori é associado ao desencadeamento da maioria das úlceras duodenais e gástricas. Existem fortes evidências de que o H. pylori aumenta drasticamente o risco de câncer gástrico, o que determina uma alta mortalidade. Recentemente, um estudo japonês prospectivo mostrou que a erradicação profilática da infecção pode diminuir a incidência de câncer gástrico. Os resultados deste e de outros estudos de intervenção em andamento, que avaliam a incidência de doenças gástricas em populações onde o H. pylori foi erradicado, podem ter grande impacto e mudar a estratégia atual de prevenção e tratamento da infecção².

A prevalência da infecção e o modo de transmissão variam entre grupos populacionais. Em países desenvolvidos a transmissão direta pessoa-pessoa parece predominar, enquanto em países em desenvolvimento a rota fecal-oral e a água contaminada têm maior impacto. Muitos estudos destacam a importância da transmissão intrafamiliar e da má condição socioeconômica na aquisição do H. pylori^3,4. Entre adultos de meia idade nos países em desenvolvimento a prevalência é em média de 80 a 90% e em países desenvolvidos é menor que 40%⁵. A prevalência do H. pylori em adultos sadios no Estado de São Paulo é de 65,6%; apresentando correlação com a raça, idade, exame endoscópico prévio, áreas populosas, tipo de água, falta de saneamento durante a infância, baixa renda e educação⁶. No Brasil, a maioria dos estudos avaliou populações de risco: indivíduos com quadro dispéptico ou moradores nas zonas rurais e regiões pouco desenvolvidas.

Os objetivos deste trabalho são: estimar a prevalência de infectados por Helicobacter pylori e a associação entre a positividade e fatores sócio-econômicos adversos em adultos saudáveis, doadores de medula óssea em São Paulo, Brasil.

O projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Todos indivíduos nele incluídos concordaram em participar e assinaram termo de consentimento.

Casuística e Métodos

O grupo estudado foi constituído por indivíduos, residentes em zona urbana de São Paulo, que procuraram espontaneamente o Hemocentro da Santa Casa de São Paulo, para se cadastrar como doadores voluntários de medula óssea. Os doadores foram informados sobre o trabalho e consentiram com o propósito da pesquisa. Uma vez obtido o consentimento, os doadores responderam a um questionário por escrito, visando identificar fatores associados à infecção peloH. pylori na infância e na vida adulta. O questionário incluiu uma caracterização socioeconômica (sexo, idade cor da pele e procedência), assim como questões relacionadas às condições de vida na infância (residir em zona rural ou urbana, características da moradia, hábitos de higiene e escolaridade da mãe). A cor da pele foi autodefinida pelo doador; para possibilitar a análise, distribuímos os respondentes em dois grupos: brancos e não-brancos.

Os fatores presentes na vida adulta do entrevistado que poderiam estar associados à ocorrência da infecção, como realização prévia de endoscopia digestiva alta, tabagismo, etilismo e sinais e sintomas, também foram investigados.

Cada doador colheu uma amostra de 20ml de sangue periférico que foi centrifugada e congelada. O soro foi mantido à -80ºC até a realização do teste sorológico por ELISA para verificação da presença de anticorpos IgG contra H. pylori (kit cobas-Core EIA da Roche Diagnostic Systems), seguindo as instruções dos fabricantes. O método de diagnóstico foi escolhido por apresentar boa sensibilidade e especificidade e por ter sido validado previamente no Brasil⁷.

A análise estatística incluiu a estimativa da prevalência da infecção pelo H. Pylori, com o cálculo do respectivo intervalo de confiança de 95%. Utilizou-se o teste de associação do qui-quadrado (ou teste exato de Fisher, quando apropriado) para verificar a associação entre a infecção pelo Helicobacter pylori e as demais variáveis. Para a análise múltipla dos fatores associados à infecção pelo H. pylori, utilizou-se um modelo de regressão logística não-condicional. Para todos os testes estatísticos foi estabalecido um nível de significância igual a 0,05.

Resultados

Foram entrevistados 280 doadores conse-cu-tivos; destes, 32 doadores foram excluídos por apresentarem resultados incompletos da entrevista e/ou da sorologia. A idade variou de 18 a 56 anos (média 31,7 anos, DP 9,9 anos). A distribuição dos 248 doadores quanto ao sexo, raça, idade, escolaridade e naturalidade encontra-se na Tabela 1.

A prevalência da infecção pelo H. pylori foi de 48,8% (IC 95% = [45,6;52,0]), e não houve diferença significativa entre os sexos. O grupo de indivíduos brancos teve menor prevalência (45,5%) de infecção em relação aos não brancos (59,6%), (p=0,062).

Os fatores que estiveram associados à infecção por H. pylori foram a ausência de água encanada (p=0,040) e de esgoto (p=0,064) na infância, e a escolaridade do doador, que foi estatisticamente significante (p<0,001). A escolaridade da mãe, que está inversamente relacionada à infecção por H. pylori, apresentou uma tendência linear significante (p<0,001). A prevalência do H. pylori foi de 65,9% para os indivíduos cujas mães não freqüentaram escolas e diminuiu progressivamente de acordo com a escolaridade materna, chegando a 30,3% para aqueles cujas mães possuíam nível de escolaridade superior (Tabela 2).

Não houve associação estatisticamente significativa entre a infecção e os hábitos higiênicos alimentares e o número de pessoas que dividiam o mesmo cômodo (Tabela 3).

Nenhum dos sintomas (queimação, azia, náuseas, vômitos) apresentou associação estatisticamente significativa com a infecção pelo H. Pylori. Não se observou associação com a intolerância a alimentos como café ou pimenta, mas houve associação estatisticamente significativa entre a infecção e a intolerância a refrigerantes (p=0.027) O tabagismo, a ingesta de álcool, a institucionalização e a história de realização de endoscopia, não tiveram significado (Tabela 3).

Na análise múltipla, os fatores independentes de proteção à infecção pelo H. pylori foram a escolaridade da mãe e do indivíduo (Tabela 4).

Discussão

As freqüências de infecção por H. pylori encontradas nos diversos inquéritos efetuados no Brasil mostram índices elevados, variando entre 59,5 e 96%⁸. Trata-se de inquéritos efetuados, de maneira geral, em segmentos populacionais de alto risco para infecção por H. pylori. Poucos são os dados sobre a prevalência do H. pylori em indivíduos saudáveis, residentes em zonas urbanas no Brasil. Os dados publicados referem-se a doadores de sangue de São Paulo, com prevalência de 65,6%⁶; de Belo Horizonte, onde a prevalência foi de 62,1%⁹ e de Salvador, com prevalência de 68,2%¹⁰.

Considera-se que a população avaliada neste estudo, proveniente da zona urbana de municípios de São Paulo, é saudável, pois este é o pré-requisito para o cadastro como doador de medula óssea. Além da idade de 18 a 55 anos e do bom estado de saúde, não há nenhum outro fator que exclua o doador. Uma característica peculiar deste grupo é a alta escolaridade: 80% dos doadores tinham mais de 8 anos de estudo.

O teste sorológico ELISA de segunda geração (Cobas Core anti—H. pylori EIA) foi previamente estudado e validado para a população brasileira, mostrando ter sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo de 95,4%; 100%; 100% e 91,4%, respectivamente, o que permite seu uso para estudos epidemiológicos⁷. Entretanto o ELISA não é indicado isoladamente para o diagnóstico da infecção por H. pylori, pois detecta a presença de anticorpos anti- H. pylori muitos anos após a resolução da infecção⁵.

No grupo estudado, encontramos a prevalência de 48,8% que é comparável à de países desenvolvidos¹⁰, o que é condizente às características da amostra (proveniente de zona urbana de São Paulo e alta escolaridade).

A prevalência da infecção foi menor nos brancos do que nos não brancos (45,5% versus 59,6%, p=0,062). O mecanismo responsável por esta diferença não pode ser atribuído somente às condições socioeconômicas ou ao modo de vida. Graham e colaboradores relataram uma diferença na prevalência segundo raça, mesmo após ajuste por fatores socioeconômicos¹¹. Sendo assim, pode-se presumir que fatores genéticos que determinam uma susceptibilidade diferente para os grupos étnicos podem ter relevância. Um estudo realizado na Malásia mostrou que sob as mesmas condições socioeconômicas, os indivíduos descendentes de malaios eram significativamente menos infectados do que as populações chinesas e indianas da mesma região¹².

Embora a infecção por H. pylori esteja presente em todas as regiões do mundo, a epidemiologia da infecção ainda não está totalmente esclarecida. A água e a comida contaminadas têm sido freqüentemente citadas como fatores de risco para a infecção, especialmente nos estudos epidemiológicos realizados em países em desenvolvimento. Alguns estudos mostram a associação da infecção com o tipo de água ingerida¹³. Nossos achados fortalecem esta hipótese, mostrando que a ausência da água encanada (p=0,04) e do esgoto (p=0,064) são fatores associados à infecção pelo H. pylori. A prevalência da infecção foi maior entre os doadores que referiam falta destas condições na infância.

É provável que em países desenvolvidos predomine a transmissão direta de pessoa-pessoa por saliva, vômitos ou fezes e que outras vias de transmissão, como a água contaminada, possam ser mais importantes nos países em desenvolvimento².

A transmissão do H. pylori é favorecida em algumas situações específicas. A aglomeração intra-familiar é um fator importante¹⁴, existe maior incidência de infecção em filhos de pais infectados⁸. Hábitos higiênicos como lavar as mãos, beber água em copo único, alimentar-se no mesmo prato, estão relacionados aos índices de infecção¹⁵ assim como: etilismo, tabagismo¹⁶. Neste estudo não encontramos associação entre a infecção pelo H. pylori e qualquer uma destas situações.

Um dos pontos menos controversos na epidemiologia do H. pylori é o de que a transmissão ocorre dentro da família e que a infecção se dá principalmente na primeira infância. Evidências que colocam a família no papel central da transmissão do H. pylori encontram-se em um estudo que identificou por técnica de biologia molecular as cepas da bactéria em 39 famílias. A concordância das cepas entre os irmãos foi de 81%⁵. Um estudo brasileiro mostra que mães H. pylori positivas são um fator de risco importante e independente para o desenvolvimento da infecção dos filhos (OR=22,7; IC 95% = [2,31;223;21])¹⁷.

Nossos resultados indicaram que a escolaridade da mãe é o fator que tem maior significância na prevalência da infecção, apresentando uma tendência linear: quanto menor a escolaridade materna, maior a prevalência da infecção. Este dado corrobora os achados de Moraes e Silva³. Comportamentos específicos dentro deste contexto podem contribuir para a transmissão do H. pylori. Um exemplo é o costume das mães hindus, em Bangladesh, de passar saliva no mamilo antes de amamentar seus bebês, outro é o da pré-mastigação de alimentos pelas mães, ambos associados ao aumento da infecção nos bebês¹⁴.

A prevalência de infecção de 48,8% mostra que na região urbana de São Paulo, onde a água é tratada e o esgoto é encanado, podemos ter uma prevalência semelhante à encontrada em países industrializados. Neste contexto, o fator de maior significância para a aquisição de H. pylori foi a escolaridade, seja do indivíduo ou materna, o que sugere que os hábitos higiênicos e comportamentais possam ser determinantes da infecção.

A erradicação do H. pylori, entretanto, depende da melhor compreensão de sua transmissão. Só assim poderão ser elaboradas normas que alterem significativamente o perfil epidemiológico da infecção e o das doenças a ela relacionadas.

Recebido em: 04/08/07

Versão final reapresentada em:21/02/08

Aprovado em: 19/03/08

Financiamento: A realização do projeto foi possível graças ao Fundo de Amparo à pesquisa da Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho, mantenedora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Agradecimentos: Agradecemos ao Prof. Dr. Pedro Paulo Chieffi pela leitura criteriosa deste manuscrito.

Conflito de interesse: Não há conflito de interesse em relação aos métodos utilizados como parte da investigação ou interesse financeiro dos pesquisadores.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  19 Mar 2008
• Revisado
  21 Fev 2008
• Recebido
  04 Ago 2007