Prevalência e gravidade da cárie dentária e necessidade de tratamento em crianças de 12 anos de município de pequeno porte inserido no contexto amazônico

Resumos

Scientific literature encloses little knowledge on the prevalence of dental caries in municipalities in the Amazon region. The present study aimed to investigate the prevalence and treatment needs in the population of 12-year-old children in the municipality of Rio Preto da Eva, Amazonas, in the year 2007, according to gender and type of locality (rural or urban). This was a cross-sectional study of descriptive and exploratory nature with collection of primary data on the disease. The design was based on the 2003SB-Brazil epidemiological survey. The sample comprised 344 children in homes and schools in the rural and urban zones of the municipality. The general DMF-T index found was 3.73 (± 0.17), with predominance of the decay component. The percentages of children free of caries in the urban and rural zones were 12.5 and 13.6, respectively. There were no statistically significant differences between genders or types of locality. In the rural zone there were around twice as many teeth needing treatment as in the urban zone. Restorative treatment was the major treatment needed in this population (86.2%). The prevalence of caries among the 12-year-old population in Rio Preto da Eva was moderate, and the mean DMF-T was above the target level established for the year 2000 by the FDI/WHO. The data show that there is a need to implement oral health care measures that are capable of intervening in relation to determinants of dental caries in the study population.

Dental caries; Epidemiology; Oral health

ARTIGOS ORIGINAIS

Prevalência e gravidade da cárie dentária e necessidade de tratamento em crianças de 12 anos de município de pequeno porte inserido no contexto amazônico

Rodrigo Tobias^I; Rosana Cristina Pereira Parente^II; Maria Augusta Bessa Rebelo^III

^IEscola Superior de Ciências da Saúde da Universidade do Estado do Amazonas - UEA

^IIDepartamento de Estatística da Universidade Federal do Amazonas - UFAM

^IIIFaculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas - UFAM

^{Correspondência}

RESUMO

O conhecimento da prevalência da cárie dentária em municípios inseridos no contexto amazônico é pouco observado na literatura científica. O presente estudo visa investigar a prevalência e necessidade de tratamento da população de crianças de 12 anos de Rio Preto da Eva, Amazonas no ano de 2007, segundo o sexo e o tipo de localidade (rural e urbana). O estudo transversal foi de natureza descritiva e exploratória com a coleta de dados primários da doença, cujo desenho teve como base o levantamento epidemiológico SB-Brasil 2003. A amostra foi constituída por 344 crianças nas residências e escolas na zona rural e urbana do município. O índice CPO-D geral encontrado foi de 3,73 (+0,17) com predomínio do componente cariado. O percentual de crianças livres de cárie nas zonas urbana e rural foi de 12,5 e 13,6, respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significante entre os sexos e os tipos de localidade. Na zona rural existem cerca de duas vezes mais dentes com necessidade de tratamento do que na zona urbana. O tratamento restaurador representou a maior necessidade de tratamento desta população (86,2%). A prevalência de cárie na população de 12 anos de idade, em Rio Preto da Eva-AM, é moderada e o CPO-D médio encontrado está acima da meta estabelecida para o ano 2.000 pela FDI/OMS. Os dados evidenciam a necessidade de implementação de medidas de atenção à saúde bucal que sejam capazes de intervir nos determinantes da cárie dentária na população estudada.

Palavras-chave: Cárie dentária. Epidemiologia. Saúde bucal.

Introdução

Ocorreu no Brasil um declínio na prevalência da cárie¹; entretanto, poucos estudos foram realizados com respeito a isso nos municípios do contexto amazônico brasileiro.

O último levantamento epidemiológico nacional, concluído em 2003, para as doenças bucais, denominado de SB - Brasil, constatou o declínio do ataque à cárie na população infantil brasileira. Observou-se no estudo que cerca de 70% das crianças brasileiras de 12 anos têm pelo menos um dente permanente com experiência de cárie². Mesmo assim, o país alcançou a meta preconizada pela Organização Mundial da Saúde para o ano 2000 (CPO-D até 3,0) com um atraso de quatro anos, apresentando um índice CPO-D de 2,78 para a população de 12 anos de idade. Dados como estes são preocupantes, especialmente para a Região Norte, que possui características peculiares.

Na Região Norte do Brasil, onde se encontra grande parte da Amazônia, os poucos estudos brasileiros desenvolvidos evidenciaram, com ressalvas, o perfil da doença. Em 1986, a região apresentava um índice de cárie correspondente a 7,50 para a população de 12 anos, cuja amostragem compreendeu as capitais Manaus (CPO-D = 6,8) e Belém (CPO-D = 7,7)³. Em 1993, outro estudo promovido pelo Serviço Social da Indústria (SESI) ⁴, em parcerias com o Ministério da Saúde, observou o decréscimo do índice para 5,48. Em 1996, os resultados das informações foram divulgados por Estado e, desta maneira, o Estado do Amazonas apresentou um índice CPO-D referente a 2,5. Mesmo assim, o delineamento do estudo sofreu muitas críticas, dentre elas se destacando a não inclusão de outras cidades além da capital, e o fato de a amostra ser restrita à quatro escolas⁵. Atualmente, a Região Norte apresenta um índice CPO-D equivalente a 3,13 para crianças de 12 anos, onde o componente cariado representou 60% do índice estudado², o que sugere a dificuldade de acesso aos serviços de atenção à saúde bucal. Em Manaus⁶, um estudo realizado em escolares, aos 12 anos de idade, mostrou um CPO-D de 3,31.

Vale ressaltar que os dados acima citados referem-se a contextos macrorregionais e capitais da Região Norte. Portanto, estudos sobre pequenos municípios, incluindo área urbana e rural, ainda requerem investigações a respeito, especialmente pelo fato de que desigualdades sociais podem agravar a condição de saúde bucal^7,8, especialmente em municípios de pequeno porte na Amazônia, que têm características diferenciadas das outras regiões do Brasil.

O presente trabalho tem como campo de pesquisa o município de Rio Preto da Eva, Amazonas, haja vista a insuficiência de dados que discutam o comportamento da cárie em populações distantes da aglomeração urbana de Manaus e inseridas no bioma amazônico. Portanto, o objetivo deste estudo foi delinear o perfil epidemiológico da cárie dentária na população de crianças de 12 anos, no referido município, no ano de 2007, mediante o conhecimento da prevalência, severidade da doença e necessidade de tratamento, segundo a análise das variáveis sexo e zonas territoriais.

Metodologia

Local da pesquisa

O município de Rio Preto da Eva, Amazonas situa-se ao longo da rodovia AM- 010, a 80 km da capital Manaus, e possui uma área territorial igual a 5.813 Km². Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística⁹, os municípios de pequeno porte são caracterizados como aqueles que, independentemente da área física, têm baixa renda per capita, baixa densidade demográfica e graves problemas de ordem socioeconômica. Com uma renda per capita média de cento e sete reais e um Índice de Desenvolvimento Humano Municipal¹⁰ igual a 0,677, este município foi escolhido, já que a maioria dos estudos de saúde bucal se restringe às grandes capitais, sobretudo na região norte. Aliado a isso, apresenta uma população de 24.858 habitantes, em sua maioria de cor parda (70%) sendo que 60% desta se concentram na área rural e possuem uma densidade demográfica próxima de 4 hab/Km², distribuídas em diversas comunidades situadas tanto às margens da estrada quanto em rios desta região⁹.

Para a realização deste estudo, consideramos as zonas rural e urbana de Rio Preto da Eva, conforme a divisão político-administrativa vigente. A zona urbana é o espaço em que se situam as sedes dos municípios, com maior aglomerado populacional e que exerce impacto direto na economia local⁹. E a zona rural estudada foi considerada como a área territorial caracterizada pela aglomeração da população em domicílios situados ao longo de rios e estradas vicinais distantes da sede administrativa, com aspectos de isolamento e que sobrevivem e se alimentam da floresta. Desta forma, a população se encontra distribuída em quatro distritos, segundo a divisão administrativa preconizada pela Prefeitura local: a zona urbana é composta somente pelo Distrito I - (cidade ou sede do município); e a zona rural é composta pelas comunidades de Divino Espírito Santo (distrito II), Miguel Romão (distrito III) e Manápolis (distrito IV).

O sistema básico de saúde do município se apresenta da seguinte forma: com 11 estabelecimentos de saúde (dentre unidades básicas, postos e serviços de pronto atendimento); um hospital que oferece 30 leitos para dar assistência a todos os habitantes¹¹; e a Estratégia Saúde da Família abrange 55% da população, onde a média da cobertura nacional para os municípios brasileiros de mesmo porte populacional é de 61%¹¹. Quanto aos serviços de saúde bucal, apresentam-se três postos de atendimento odontológico na cidade¹² e mais outros três consultórios dispostos na zona rural ainda não registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), estes últimos necessitando de reparos para fazer atendimentos mais complexos. Além disso, o município é privado de sistema de tratamento de água fluoretada.

Coleta de dados

O estudo foi do tipo transversal de natureza descritiva e exploratória com coleta de dados primários da doença, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (processo n. 165/2006 - UFAM). Atendendo o princípio da beneficência, todos os pesquisados que necessitavam de tratamento foram encaminhados às unidades de saúde do município para tratamento. Para isso, foram utilizadas fichas especiais de encaminhamento expedidas pela Secretaria Municipal de Saúde do município, de forma a garantir a prioridade do tratamento sem prejudicar a rotina de serviço.

De um universo de 602 indivíduos no ano de 2007, foram examinadas 334 crianças de 12 anos. A amostra foi calculada, previamente, com base na fórmula estatística utilizada pelo SB -Brasil ¹³, e nas estimativas de média e desvio padrão para o índice CPO-D desta faixa etária para a região norte ( = 4,27; DP = 3,75)²; efeito do desenho do estudo = 2; taxa de não resposta = 20%; = 10%; nível de significância = 95%) e ajuste para população finita.^{2, 13}

Os exames intrabucais foram realizados nos domicílios sorteados aleatoriamente, dentre as áreas e os seus respectivos distritos sanitários, segundo a organização administrativa do município.O desenho deste estudo teve como base o estudo do SB - Brasil¹³, admitindo algumas alterações na busca dos dados tanto na zona urbana quanto na zona rural.

Na área urbana, foram sorteados, de acordo com a divisão do IBGE⁹, 3 setores censitários. Destes foram sorteadas 7 quadras consideradas residenciais e, nestas, foram sorteados 105 domicílios, correspondendo a 42% da amostra e obedecendo à distribuição populacional do município (60% desta vivem na zona rural). Uma vez sorteados os domicílios, foram examinados todos os indivíduos que se encontraram presentes. Em caso de ausência, examinou-se o mesmo na escola onde estudava.

Na zona rural, o caminho para se chegar aos indivíduos foi seguido de forma diferente. Considerando a não disponibilidade de mapas pela Prefeitura Municipal e pelo escritório regional do IBGE-AM, com os respectivos setores censitários e com as quadras e domicílios, a pesquisa na zona rural percorreu todos os domicílios num raio de 500 metros a partir do ponto mais central de um aglomerado de comunidades. Dada a realidade do município, com características próprias da região amazônica, onde a população ribeirinha se encontra dispersa ao longo dos rios e estradas, foram pesquisados os domicílios dos distritos rurais de Rio Preto da Eva (Distrito II, III e IV) dispostos num raio de 500 metros da única escola de cada distrito, diferentemente da referência "igreja", adotada pelo SB - Brasil. Desta forma, foram mapeados os domicílios, distribuídos em "vilas" em cada distrito. O sorteio dos domicílios foi feito pela técnica de sorteio com reposição que garante chances iguais de participação na amostra, por meio de duas rodadas: a primeira correspondente à dezena e a segunda à unidade. Vale ressaltar que, em caso de repetição de um domicílio já sorteado, refazia-se o procedimento. Assim, a amostra foi composta por 85 domicílios, sendo 25 nos distritos II e III e 35 no distrito IV, sendo este último o de maior concentração da população rural.

Em caso de ausência ou de recusa dos moradores da residência eleita pelo estudo, foi visitado o domicílio vizinho do lado direito, tomando-se o sentido horário, até se conseguir a amostra de indivíduos desejada na área rural.

As atividades de campo foram iniciadas com a realização de uma reunião com as lideranças comunitárias e a apresentação do pesquisador ao Conselho Municipal de Saúde do município para explicar a finalidade da pesquisa, os procedimentos técnicos e os benefícios para a saúde pública. E os resultados desta pesquisa serão apresentados às lideranças municipais e comunitárias e se encontram à disposição da Secretaria Municipal de Saúde, de forma a contribuir para o planejamento, a execução e a manutenção das políticas de saúde bucal do município.

As crianças de 12 anos foram examinadas em suas residências ou na escola em que estudavam, sendo incluídas aquelas nascidas em Rio Preto da Eva no período de 01 de novembro de 1994 até 31 de outubro de 1995.

Para se conhecer a prevalência e a gravidade da cárie, bem como as necessidades de tratamento, foram utilizados critérios e índices preconizados pela OMS¹⁴. O exame foi realizado sob luz natural, havendo secagem dos dentes com o uso de gaze - não havendo escovação ou profilaxia prévia - cujo objetivo maior do exame foi obter informações sobre os estágios avançados da doença cárie. Os indivíduos foram examinados em cadeiras escolares ou em cima de mesas.

Para calcular o índice CPO-D foram utilizadas fichas epidemiológicas próprias que permitiram tabular os dados, observando a experiência de cárie em cada indivíduo da pesquisa. Nestas foram atribuídos códigos em letras e números correspondentes ao histórico da doença nos dentes permanentes, segundo o SB - Brasil¹³.

Houve somente um examinador e um anotador devidamente treinados para a execução desta etapa de pesquisa. O examinador foi submetido a testes de concordância - Calculo de Kappa intra examinador - para ajustar o critério subjetivo de diagnóstico da doença cárie a ser estudada antes de ir a campo, cujo valor foi igual a 0,98, considerando os dentes em conjunto.

Análise estatística

Um banco de dados foi montado no Programa Excel do pacote da Microsoft Office versão 2003, e submetido a análise no programa Statistical Analysis Systems - SAS - versão 6.12 para microcomputador. A análise estatística descritiva baseou-se em cálculo de medidas de tendência central - como média e mediana e de variabilidade - erro padrão e desvio padrão para as variáveis prevalência e gravidade da cárie dentária na dentição permanente e necessidade de tratamento, segundo o sexo e a zona territorial (urbano e rural). Para avaliação da distribuição normal para as variáveis foi utilizado o teste de Shapiro-Wilks. Não aceita a hipótese de normalidade, foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5%.

Resultados

O CPO-D encontrado na população estudada foi de 3,73 e, destes, 13,2% estavam livres de cárie. A cárie em Rio Preto da Eva ataca de forma igual independente do sexo e da localidade, não apresentando diferença estatística significante (p = 0,54 e 0,60, respectivamente).

Com relação à composição do índice CPO-D, os componentes cariado, obturado e perdido apresentam proporções semelhantes entre os sexos (Tabela 1). Segundo a comparação entre médias, não existe diferença estatisticamente significante entre o CPO-D e sexo conforme a estratificação por zona territorial; entretanto, houve diferença estatisticamente significante (p < 0,01) somente no componente obturado (Tabela 2).

Na zona rural, foram observadas crianças com menor número de dentes presentes do que na zona urbana e com maiores necessidades de tratamento (12,85%), se comparados com os dados da zona urbana (Tabela 3). Além disso, são os meninos que mais precisam de tratamento restaurador (1 e 2 ou mais faces) e são as meninas que mais precisam de tratamento de canal e cirúrgico (7,20% e 7,61%, respectivamente).

Ao analisar o número de crianças como unidade de observação em relação ao CPO-D, constatou-se uma prevalência de cárie em 86,8% das crianças de 12 anos de idade de Rio Preto da Eva, sendo que 34,9% destas apresentam um CPO-D > 6,0.

Discussão

Os dados odontológicos referentes à região norte, dentro da Amazônia legal, são pouquíssimo explorados na literatura. Os achados sobre a cárie em Rio Preto da Eva são diferenciados de outros estudos em municípios brasileiros. Tendo como referência a idade de 12 anos, a prevalência de cárie (86,8%) em Rio Preto da Eva-AM foi alta. O valor do índice CPO-D foi 3,73 dentes, considerado moderado para a escala de valores preconizada pela OMS¹⁵. No entanto, mesmo sem dispor de informações epidemiológicas sobre a prevalência de cárie no município estudado, os achados do presente estudo parecem ser sugestivos de um quadro não tão ruim quando comparado aos resultados do levantamento nacional realizado pelo Ministério da Saúde, em 1986³. Após 11 anos, observa-se uma redução de 49,3%. em relação ao índice da Região Norte (CPO-D=7,5). Considerando que o município não dispõe de água fluoretada, este fato poderia ser atribuído ao uso de dentifrícios fluoretados no Brasil, a partir de 1989. Entretanto, vale ressaltar a cautela que se deve ter na comparação de estimativas obtidas por outros estudos, uma vez que a falta de padronização e aferição das variáveis, assim como obtenção de amostras não representativas, podem comprometer essa análise¹, e também pelo fato de que os levantamentos epidemiológicos não foram realizados no município do presente estudo. Além disso, considere-se que a amostra do presente estudo foi populacional, diferindo da maioria de estudos e também dos levantamentos nacionais, que são realizados com escolares.

O CPO-D médio em nosso estudo, tanto na zona urbana (3,9) quanto na rural (3,6) são superiores àqueles encontrados no Brasil (3,38), Região Norte (3,15), quando consideramos áreas com ausência de flúor na água². O CPO-D médio encontrado em nosso estudo foi superior aos índices encontrados em escolares de mesma idade em outros municípios das Regiões Sudeste e Sul do Brasil, tais como como: Piracicaba¹⁶, Araraquara¹⁷, Sorocaba¹⁸ e Itapetininga⁸ em São Paulo; Itaúna⁷ em Minas Gerais; Blumenau¹⁹, São João do Sul e Treviso²⁰ em Santa Catarina; assim como em Manaus, capital do Estado do Amazonas⁶. Por outro lado, municípios como Perdeneiras²¹ em São Paulo, também nove municípios do interior do Estado de Goiás²² e Abaetetuba no Pará²³, assim como achados de algumas etnias indígenas como os Baniwa²⁴ no Amazonas, e os da região do Xingu²⁵ no Pará, apresentaram índices de cárie superiores aos do estudo. As diferenças podem estar associadas à fatores sócioeconômicos não abordadas no presente estudo.

Com relação à composição do índice CPO-D, os componentes cariado, obturado e perdido apresentam proporções semelhantes tanto para o sexo masculino quanto para o feminino (´Tabela 1), enquanto a variável zona apresentou diferença apenas para o componente obturado. Um estudo realizado em Itapetininga⁸ observou que o componente cariado foi o que mais contribuiu na zona rural, enquanto o componente obturado foi o que mais contribuiu na zona urbana, estando assim de acordo com os achados do estudo, prevalecendo, na zona rural, o componente cariado que representou 83,10% do índice encontrado, destacando a gravidade da doença. Estes resultados concordam com os estudos de Freire²², Cangussu²⁶ e com os resultados do SB - Brasil², entretanto, são diferentes daqueles encontrados em Treviso²⁰ e Itapetininga⁸, onde prevaleceu o componente obturado. Além disso, os componentes perdidos e obturados da zona urbana apresentaram representatividades superiores, se comparados aos da zona rural (9,74% e 19,23%, respectivamente).

O componente cariado predominou na composição do CPO-D em ambos os sexos e localidades (Tabela 1). Os resultados diferem em parte do perfil da doença em crianças brasileiras de 12 anos, onde meninas da raça negra, localizadas na zona rural e estudantes de escola pública são mais acometidas por dentes permanentes cariados não tratados²⁷.

Quanto às necessidades de tratamento verificadas no presente estudo, observou-se predomínio do tratamento restaurado (85,22%) sobre os demais. Dos 980 (12,2%) dentes com necessidade de tratamento, cerca de 60% se concentram na zona rural. Destes, cerca de 7,13% e 4,48% do total de dentes necessitam de tratamento cirúrgico e endodôntico, respectivamente. Na zona urbana, as proporções para os mesmos tipos de tratamento são de 7,69% e 7,96% (Tabela 3). Na região norte do Brasil, 9,7% da população estudada apresentou alguma necessidade de tratamento, sendo o maior percentual para restaurações de 1 e 2 superfícies (81,2%).

Observando às variáveis número de dentes que necessitam de tratamento e componentes do CPO-D, pode-se sugerir que os indivíduos da zona rural têm maior dificuldade de acesso aos serviços odontológicos, se comparados aos da zona urbana de Rio Preto da Eva.

Vale ressaltar que as zonas rurais de cidades de pequeno porte da região amazônica possuem características distintas daquelas de outras regiões brasileiras. Segundo Sawyer²⁸, áreas consideradas urbanas sob os critérios de tamanho em regiões peculiares, com grandes distancias, como a Amazônia, podem excluir núcleos pequenos em termos populacionais que podem exercer importantes funções econômicas no nível local. Por outro lado, a área rural pode significar difícil acesso aos centros urbanos e, por conseguinte, aos bens de consumos e alimentos industrializados. Uma vez que a estes só se tem acesso via fluvial ou por estradas vicinais, o que em muitos casos também significa muitas horas de locomoção, há uma barreira de acesso à assistência odontológica.

Em Rio Preto da Eva, 34,9% dos indivíduos possuem o CPO maior que 6, representando uma pequena parcela da população que concentra a doença e maior necessidade de tratamento, caracterizando o fenômeno de polarização, o que pode refletir medidas de prevenção e controle da enfermidade, baseado na estratégia populacional¹, orientando desta forma informações que norteiem medidas de promoção de saúde bucal e acesso da população aos serviços odontológicos.

No contexto da doença no Brasil¹, a porcentagem de escolares com CPO-D igual a zero aumentou de 3,7% em 1986 para 31,1% em 2003. Na Região Norte, a taxa é de 24,15%, e em Rio Preto da Eva o percentual é de apenas 13,2%. Esta é uma realidade deste município que pode se estender para os outros municípios do interior do Amazonas, uma vez que inexiste a fluoretação de águas de abastecimento e ali se apresentam especificidades regionais bem características que contribuem para o agravo da cárie. Pois embora a fluoretação da água seja uma ação de alta eficiência, baixo custo relativo e grande benefício social²⁹, essa medida não é factível, na atualidade, para o município estudado, uma vez que o abastecimento de água se dá por captação subterrânea e é então direcionada à reservatórios, não havendo estação de tratamento³⁰. Neste sentido, sugerimos novos estudos que investiguem o acesso aos produtos industrializados e cariogênicos, bem como aos produtos fluoretados no contexto específico da Amazônia, o que se justifica cientificamente diante das prevalências de cárie encontradas.

O índice CPO-D médio aos 12 anos de idade em nossa área de estudo, tanto na zona urbana (3,9 +0,29), quanto na zona rural (3,61 +0,20), não atingiu a meta proposta pela OMS para o ano de 2000 (CPO menor ou igual a 3)³¹. Recomenda-se que a política de saúde bucal do município inclua o monitoramento das tendências futuras da cárie dentária, bem como implementação de medidas de atenção à saúde bucal, respeitando as características dessa população no contexto da Amazônia.

Recebido em: 14/03/08

Versão final reapresentada em: 03/09/08

Aprovado em: 17/10/08

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  17 Out 2008
• Recebido
  14 Mar 2008
• Revisado
  2008