Perfis de mortalidade neonatal precoce: um estudo para uma Maternidade Pública de Belo Horizonte (MG), 2001-2006

Profiles of early neonatal deaths: a study for a Public Maternity Hospital of Belo Horizonte (MG), 2001 - 2006

ARTIGOS ORIGINAIS

Perfis de mortalidade neonatal precoce: um estudo para uma Maternidade Pública de Belo Horizonte (MG), 2001-2006

Profiles of early neonatal deaths: a study for a Public Maternity Hospital of Belo Horizonte (MG), 2001 - 2006

Heloísa Maria de Assis^I; Carla Jorge Machado^II; Roberto Nascimento Rodrigues^II

^IMaternidade Odete Valadares da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG); Departamento de Demografia do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional - Cedeplar/UFMG

^IIDepartamento de Demografia do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional - Cedeplar/UFMG

^{Correspondência}

RESUMO

Trata-se de estudo seccional, com base em dados secundários, com o objetivo de traçar o perfil dos óbitos neonatais precoces ocorridos em uma Maternidade Pública de referência no Estado de Minas Gerais (Maternidade Odete Valadares), Belo Horizonte, no período de 2001 a 2006. Foram utilizadas variáveis relacionadas ao recém-nascido (período de ocorrência do óbito, idade ao óbito, sexo, idade gestacional e peso ao nascer), à mãe (tipo de gravidez, tipo de parto, idade, parturição e número de nascidos mortos), bem como causas múltiplas de mortalidade categorizadas. Obtiveram-se três perfis de óbitos neonatais precoces por meio do método Grade of Membership, que possibilitou também encontrar a prevalência destes perfis. O Perfil 1 foi caracterizado por óbitos de difícil redução e teve prevalência de 41,4%; o Perfil 2, pelos óbitos passíveis de redução (prevalência de 28,3%); e o Perfil 3, pelos óbitos redutíveis (prevalência de 30,4%). Estes perfis possibilitaram a compreensão da mortalidade neonatal precoce na Maternidade Odete Valadares e a análise da sua relação com a história reprodutiva e obstétrica materna, bem como com as condições do recém-nascido. Chama a atenção a elevada prevalência de óbitos evitáveis, realidade que deve ser enfrentada pelos profissionais e pela rede pública de saúde.

Palavras-chave: Mortalidade neonatal precoce. Causas múltiplas de morte. Saúde pública.

ABSTRACT

This is a cross-sectional study with the aim of describing the early neonatal deaths that took place at a Public Maternity Hospital, Maternidade Odete Valadares in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, from 2001 to 2006. It used variables related to the newborn (period the death took place, age at death, gender, gestational age, and birth weight), to the mother (type of pregnancy, type of delivery, age, parity, and number of stillborn children), and to the multiple causes of death. Three profiles of early neonatal death were obtained through the Grade of Membership method (GoM), which also made it possible to find the prevalence of such profiles in the study population. Profile 1 was characterized by deaths of difficult reduction (prevalence of 41.4%); Profile 2 was characterized by deaths amenable to reduction (prevalence of 28.3%); finally, Profile 3 was marked by preventable deaths (prevalence of 30.4%). These profiles provided an understanding of the spectrum of causes of early neonatal mortality at Maternidade Odete Valadares, along with the analysis of its relationship with the reproductive, obstetric and maternal history, as well as with newborn conditions. The high prevalence of preventable deaths is a reality at Maternidade Odete Valadares, which should be tackled by healthcare workers and public health authorities.

Keywords: Early neonatal mortality. Multiple causes of death. Public health.

Introdução

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), morrem, no mundo, a cada ano, 7,1 milhões de crianças no primeiro ano de vida¹. Metade dessas mortes ocorre no período neonatal, ou seja, antes dos primeiros 28 dias de vida: cerca de 75% na primeira semana, isto é, no período neonatal precoce (até o sétimo dia de vida) e 40% nas primeiras horas de vida. Estudos para o Brasil também evidenciam uma maior concentração dos óbitos neonatais nas primeiras horas e dias^1-3. No Brasil, em 2004 a mortalidade neonatal precoce atingiu 11,5 óbitos por mil nascidos vivos⁴. Em Minas Gerais e em Belo Horizonte, no mesmo ano, atingiu 10,8 e 6,6 óbitos por mil nascidos vivos, respectivamente^4-6.

O direcionamento das políticas de saúde para a redução de óbitos no período neonatal e neonatal precoce tem levado à implantação e aumento da oferta de Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN). Nos últimos anos, ampliou-se o número de leitos intermediários e de terapia intensiva neonatal no setor público, principalmente nas regiões metropolitanas do Sul e Sudeste⁷. A implantação destas unidades de tratamento intensivo propicia a sobrevivência de recém-nascidos cada vez mais prematuros e de baixo peso. Porém, parte desta população, mesmo com cuidados específicos, continua a morrer precocemente⁸.

A qualidade das UTIN e sua associação com outras variáveis, relacionadas às características dos recém nascidos, de suas mães e às causas de óbito, ainda é um objeto de investigação pouco explorado no Brasil. Com relação à idade do recém-nascido, estudos indicam maior ocorrência dos óbitos no primeiro dia de vida, refletindo a gravidade das patologias, as más condições de nascimento e a presença de malformações congênitas^2,3,9. Crianças do sexo masculino têm maior probabilidade de morrer no período neonatal, devido à maior fragilidade do recém-nascido masculino no primeiro ano de vida^9,10. A idade gestacional inferior a 37 semanas é associada à mortalidade neonatal e neonatal precoce^9,10-12, bem como o baixo peso (até 2500 gramas)^10,13 e o muito baixo peso ao nascer (inferior a 1000 gramas)^14,15. Quanto às variáveis relacionadas à mãe, estudos indicam que gravidez múltipla e mortalidade neonatal estão associadas^9,16. Da mesma forma, a mortalidade no período neonatal pode ser proporcionalmente maior entre crianças nascidas de parto cirúrgico, devido à maior vulnerabilidade dos recém-nascidos ao óbito, por estarem com baixo peso ou pequena idade gestacional^9,17. Já a idade materna apresenta uma relação controversa com a mortalidade neonatal. Alguns estudos detectaram que as idades maternas consideradas extremas para a reprodução (abaixo dos 20 anos e superior a 34) não se constituíram em fatores de vulnerabilidade¹⁷, mas outros evidenciaram associações^{12 ,13}. No caso de mães adolescentes há uma maior ocorrência de baixo peso ao nascer, uma vez que tendem a ser mais comumente primigestas, imaturas fisicamente e de baixo poder socioeconômico. Em relação à associação entre mortalidade neonatal e idade superior a 34 anos, embora tal relação seja esperada, em decorrência da maior chance de intercorrências nas gravidezes, como diabetes e hipertensão arterial, aumentando a ocorrência de partos prematuros e a incidência de malformações congênitas decorrentes de cromossopatias nestas idades, esta nem sempre se verifica¹⁸. Assim, a idade materna deve ser considerada em conjunto com outras variáveis que podem ser responsáveis por parte de seu efeito, como a parturição e as condições socioeconômicas¹². Já o número de filhos tidos nascidos mortos serviria como proxy de dificuldades da mãe com nascimentos prévios, sendo um marcador de morbidade materna ou precária assistência a gravidezes anteriores.

Quanto às causas de morte, o estudo da mortalidade de recém-nascidos internados em uma UTI neonatal em Caxias do Sul (RS) revelou a existência de um grande número de óbitos no primeiro dia de vida, por infecção de origem materna, os quais seriam preveníveis por atendimento pré-natal adequado³. Outro estudo¹⁹, ao analisar a associação entre a morte perinatal e o processo de assistência hospitalar ao parto em maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS) de Belo Horizonte (MG), concluiu que a qualidade desta assistência é deficiente e que juntamente com a estrutura dos serviços, relaciona-se com a mortalidade perinatal por causas evitáveis.

Na maioria dos estudos o enfoque é de causa básica. Contudo, o enfoque de causas múltiplas apresenta a possibilidade de retratar mais amplamente a magnitude de diferentes patologias e contribuir para o melhor entendimento de problemas relevantes de saúde pública. Além disso, pode se constituir em incentivo para o preenchimento mais completo das declarações de óbitos²⁰. A abordagem de causas múltiplas de óbito para análise dos óbitos neonatais precoces contribui para ampliar a compreensão dos aspectos patológicos que envolvem mãe e o recém-nascido. Além disso, permite a detecção da vulnerabilidade dos recém-nascidos a diferentes fatores, simultaneamente^{21, 22}.

Investiga-se, neste trabalho, as características dos óbitos neonatais precoces ocorridos e declarados na Maternidade Odete Valadares (MOV), em Belo Horizonte (MG). Esta escolha é oportuna, pois se trata da primeira UTIN pública implantada e mantida pelo Estado de Minas Gerais, inaugurada em março de 2000. A MOV recebe os recém-nascidos com indicação de terapia intensiva neonatal, provenientes da própria maternidade, de Belo Horizonte, de sua região metropolitana e de outros municípios do interior do Estado e, no período 2001-2005, concentrou 13,1% dos óbitos neonatais ocorridos em Belo Horizonte. A MOV foi a primeira organização pública do Estado e a terceira do país a possuir os títulos de "Hospital Amigo da Criança" e "Maternidade Segura". Assim, é uma importante instituição no atendimento ao neonato.

Material e métodos

Trata-se de estudo seccional, com base em dados secundários. Foram investigados os óbitos neonatais precoces ocorridos e declarados na Maternidade Odete Valadares, em Belo Horizonte (MG). Os dados utilizados neste artigo são provenientes da terceira via das Declarações de Óbito relativas às mortes neonatais precoces ocorridas na MOV no período de 2001 a 2006. Na MOV, a terceira via das declarações de óbitos encontram-se arquivadas (não digitadas) no setor de "Processamento de dados". Para a realização do estudo, as informações foram digitadas pela primeira autora deste trabalho e arquivadas em base eletrônica no Microsoft Office Excel 2003.

Foram detectados problemas durante a digitação dos dados. As declarações de óbitos pesquisadas, por serem uma terceira cópia carbonada do documento original, muitas vezes encontravam-se apagadas, o que dificultou e até impossibilitou a leitura de algumas informações presentes nestas declarações, como o peso do recém-nascido ao nascimento e a idade materna (ambos escritos em algarismos). Para o ano de 2000, foi impossível utilizar as informações, tamanha a dificuldade de leitura, mesmo com lupa. Um segundo aspecto foi o não preenchimento de vários campos das declarações de óbitos, impossibilitando a análise das variáveis raça/cor, estado civil, escolaridade e ocupação da mãe. Para uma declaração de óbito havia registro de óbito fetal no campo de identificação. Entretanto, constava na própria declaração o número da Declaração de Nascido Vivo (DN). Neste caso, após localizada a DN, a informação de óbito fetal constante na DO foi devidamente corrigida. Um terceiro aspecto é o fato de terem sido encontradas 14 declarações com diagnóstico de "aguardando exame anátomo-patológico" no campo de "condições de causas de óbito" e sem qualquer menção a outra causa.

Assim, do total de 311 óbitos neonatais precoces referentes aos anos de 2001 a 2006, foram excluídos 36 óbitos (11,6% do total) em que estavam ausentes, por não preenchimento, as variáveis utilizadas neste estudo, resultando em 275 óbitos neonatais precoces para análise (88,4% do total).

Foram utilizadas para o estudo 10 variáveis, referentes ao recém nascido e às mães, assim estratificadas e codificadas:

• período (2001 a 2003; 2004 a 2006);

• idade ao óbito (menos de 24 horas; 24-48 horas; 48 horas a 6 dias de vida);

• sexo (feminino; masculino);

• idade gestacional, em semanas (menor que 22; 22 a 27; 28 a 31; 32 a 36; 37 ou mais);

• peso ao nascer, em gramas (menor que 500; 500 a 999; 1000 a 1499; 1500 a 1999; 2000 a 2499; 2500 ou mais);

• tipo de gravidez (única; múltipla);

• tipo de parto (espontâneo; cesáreo);

• idade da mãe, em anos (10 a 19; 20 a 24; 25 a 29; 30 a 34; 35 ou mais);

• parturição (nenhum; -um filho; dois ou mais filhos nascidos vivos); e

• filhos tidos nascidos mortos (nenhum; um ou mais filhos nascidos mortos).

A estratificação da variável "período" em dois triênios (2001-2003 e 2004-2006), propiciou a análise dos três primeiros anos após a implantação da UTIN da MOV com os outros três anos subseqüentes.

Em relação às causas de óbito, todas foram anotadas e codificadas com base em agrupamentos de três caracteres (ou mais abrangente), considerando a proposta internacional para definição de grupos de causas de óbito da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde²³. Foram consideradas causas múltiplas todas as causas mencionadas em cada uma das declarações de óbito, sem distinção da sua posição²². Ressalta-se que neste estudo não houve duplicações (exatamente a mesma causa de óbito mencionada mais de uma vez para o mesmo óbito) ou multiplicações (causas de óbito que estivessem no mesmo grupamento para um dado óbito). Assim, foram obtidos os seguintes grupos de causas:

• feto e recém-nascidos afetados por fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto (P00-P04);

• transtornos relacionados com a duração da gestação e com o crescimento fetal (P05-P08);

• traumatismos de parto (P10-P15);

• transtornos respiratórios e cardiovas-culares específicos do período perinatal (P20-P29);

• infecções específicas do período perinatal (P35-P39);

• transtornos hemorrágicos e hematoló-gicos do feto e do recém-nascido (P50-P61);

• afecções que comprometem o tegumento, a regulação térmica do feto e do recém-nascido (P80-P83);

• outros transtornos originados no período perinatal (P90-P95);

• falência múltipla de órgãos (P96-P97);

• malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99);

• aguardando exame anátomo-pato-lógico; e

• demais.

Vale ressaltar que na CID-10 não há menção a "aguardando exame anátomo-patológico" e, como esta denominação foi registrada em algumas declarações, conforme observado, decidiu-se mantê-la em uma categoria à parte. Já o grupo "demais" incluiu causas não classificadas nos grupos definidos.

Método de GoM (Grade of Membership)

Para a análise conjunta das variáveis, utilizou-se o método Grade of Membership (GoM), que permite a classificação dos indivíduos por meio de escores de "graus" de proximidade ou de pertencimento a cada perfil, também denominados escores de GoM. Os escores mensuram o grau em que cada indivíduo manifesta propriedades associadas com as partições formadas, propiciando descrever, analiticamente, a heterogeneidade da população em estudo²⁴.

Para sintetizar os resultados da aplicação do método são utilizados dois parâmetros. O primeiro mensura a freqüência esperada das respostas para indivíduos "tipos puros" de cada perfil. Um indivíduo "tipo puro" de um perfil é aquele que manifesta o mais alto escore de grau de pertencimento a este perfil, comparativamente aos demais indivíduos²⁵. Este parâmetro, λ_kjl, é expresso por meio da probabilidade deste indivíduo "tipo puro" do perfil ter uma resposta l-ésima (L) a uma variável j-ésima (J) no perfil k-ésimo (K). Intuitivamente, como esta probabilidade é definida apenas para "tipos puros" do perfil, os demais indivíduos se distanciam desta à medida que seus graus de pertencimento a um dado perfil diminuem. Nota-se a importância do segundo parâmetro, g_ik, que mensura este escore de grau de pertencimento ao k-ésimo perfil (K) e é definido para cada indivíduo i-ésimo (i) da amostra. Assim, são estabelecidas probabilidades de pertencimento para cada "tipo puro" de um perfil, e um conjunto de escores de GoM para cada indivíduo em cada perfil.

O produto g_ikλ_kjl indica a probabilidade de um indivíduo, com g_ik variando de zero a um possuir a resposta l-ésima para a questão j-ésima. A soma dos produtos, para todos os perfis de GoM gerados (K), para cada indivíduo, é dada pelo seguinte somatório:

onde P (x_ijl = 1) é a probabilidade de que o i-ésimo indivíduo possua a l-ésima resposta, como predito pelo produto interno dos k pares de g_ik e λ_kjl estimados²⁵.

Foi utilizado o programa GoM3 executável em ambiente DOS. O programa encontra-se disponível na internet (http://www.stat.unipg.it/stat/statlib/DOS/general/). O algoritmo utilizado é o de Woodbury & Clive (1974) e, sob este algoritmo, os parâmetros g_ik e λ_kjl são estimados^{26- 28}.

Utilizou-se o critério de Informação de Akaike (Akaike Information Criterion - AIC)²⁹ para definir o modelo de representação mais adequado (com 2, 3 ou 4 perfis). A significância da adição de K+1 perfil foi testada, ajustando pelo número maior de graus de liberdade no modelo com maior número de perfis:

Note-se que ln(L) é o log da verossimilhança e p o número de parâmetros estimados (total de g_ik e λ_kjl). O menor valor de AIC indica o modelo com melhor adequação e menor viés³⁰.

Para descrever cada perfil gerado e compreendê-lo em função de suas características predominantes (ou marcadoras), utilizou-se o critério sugerido por Sawyer, Leite & Garcia (2002), de que a probabilidade de ocorrência de uma resposta l-ésima (L) a uma variável j-ésima (J) em um perfil k-ésimo (K) entre "tipos puros" do perfil (probabilidade estimada) deveria ser pelo menos 20% superior à probabilidade de ocorrência desta mesma resposta l no conjunto da amostra (probabilidade marginal observada)³¹. Assim, quando a relação entre λ_kjl e o_ijl foi igual ou superior a 1,2, a característica foi considerada um "marcador" (ou um forte "descritor") deste perfil. Ao longo do texto esta relação foi denominada de razão E/O, com indicação da característica mencionada.

A média dos graus de pertencimento fornece uma estimativa da prevalência dos perfis na população³⁰ e foram utilizadas para se obter uma medida de prevalência dos perfis entre os óbitos neonatais precoces estudados.

Resultados

Foram encontradas 621 menções de causas de morte diferentes para 275 neonatos que faleceram no período neonatal precoce, com variação de uma a sete causas de óbito diagnosticadas por declaração de óbito, e média de 2,3 causas por declaração.

O modelo de três perfis foi considerado o mais adequado. Para K variando de 2 a 4, os valores de AIC foram, respectivamente, 7340,3; 7021,4; e 8067,0.

Descrição dos perfis

Os "tipos puros" do Perfil 1 apresentaram probabilidade maior, relativamente ao conjunto dos óbitos, de terem ocorrido no triênio 2001 a 2003 (Tabela 1). A probabilidade de ocorrência de óbitos nesse período foi de 0,47. Entre os óbitos com pertencimento total ao perfil, essa probabilidade foi de 0,72. Assim, a probabilidade, neste perfil, era 50% maior com relação à probabilidade marginal, e a razão da probabilidade de "tipos puros" no perfil (estimada) em relação à probabilidade marginal (observada) foi de 1,5 (razão E/O=0,72/0,47=1,5). Os resultados para as demais variáveis foram interpretados de maneira análoga. Tem-se a seguinte descrição do Perfil 1: seus "tipos puros" tinham maior probabilidade de terem ocorrido no triênio 2001-2003 (E/O=1,5), de idade correspondente a 24 a 48 horas de vida (E/O=1,4); com o tempo de gestação não superior a 27 semanas (prematuros extremos) e apresentarem muito baixo peso ao nascer (até 999g) (E/O variando de 1,4 a 2,5); de terem nascido de parto espontâneo (E/O=1,4); de terem sido gerados por mães jovens (de 10 a 24 anos) (E/0=1,7); e de serem de ordem um (mães primíparas) (E/O=2,0).

Quanto às causas de óbito (Tabela 2) verificou-se que os "tipos puros" deste perfil, relativamente aos óbitos totais, apresentaram probabilidade superior de terem "transtornos relacionados à duração da gestação e ao crescimento fetal", e de não terem sido acometidos por "infecções específicas do período perinatal" (E/O=1,2, em ambos os casos). Ademais, encontrou-se, para estes óbitos, uma probabilidade pequena (0,016), mas superior em relação à probabilidade para o total (0,007) de "afecções que comprometem tegumento e temperatura" (E/O=2,2).

A média dos graus de pertencimento foi de 0,414, ou seja, a prevalência de características deste perfil entre os óbitos neonatais precoces foi de 41,4%. Este perfil foi denominado "Óbitos de difícil redução", por apresentar características consideradas difíceis de serem evitadas.

Os "tipos puros" do Perfil 2 tiveram probabilidade superior, em relação aos óbitos totais, de terem ocorrido entre 2004 e 2006 (E/O=1,9) e após 48 horas de vida (E/O=3,4). No tocante à idade gestacional e ao peso ao nascer, os 'tipos puros' deste perfil tiveram maior probabilidade de serem provenientes de recém-nascidos de 22 a 27 semanas; e de 500 a 999g, relativamente ao total de óbitos, (E/O=1,8 e 1,9, respectivamente). Além disso, tiveram probabilidade acrescida de serem provenientes de gravidezes múltiplas (E/O=1,9). Quanto às idades das mães, a probabilidade maior era de se tratarem de óbitos de nascidos vivos de mães de 25 a 29 anos e de 35 anos ou mais (E/O=2,9 e 2,7, respectivamente). Finalmente, tiveram probabilidade maior de serem de mães com pelo menos dois nascidos vivos anteriores ao nascido vivo de referência (E/O=2,3) e com pelo menos um filho nascido morto anterior ao nascido vivo de referência (E/O=3,5).

Considerando as causas de óbito, a probabilidade de ocorrência de mortes relacionadas aos "fatores maternos e complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto" foi de 0,165 neste perfil, superior ao valor de 0,076 registrado para o total de óbitos (E/O=2,2). Os "transtornos relacionados com a duração da gestação e com o crescimento fetal" também tiveram probabilidade aumentada de ocorrência entre "tipos puros" deste perfil (E/O=1,2), assim como os "traumatismos de parto" (E/O=1,9), as "infecções do período perinatal" (E/O=1,6), "outros transtornos específicos do período perinatal" (E/O=3,3), a "falência múltipla de órgãos" (E/O=3,4), e "demais" (E/O=3,5).

A prevalência dos óbitos a este perfil foi de 28,3% (escore médio de pertencimento de 0,28). Este perfil foi denominado "Óbitos passíveis de redução".

Finalmente, o terceiro perfil é aquele cujos "tipos puros" tiveram probabilidade acrescida em relação ao total, de terem ocorrido entre 24 e 48 horas (E/O=1,4). Quanto à idade gestacional e peso ao nascer, as probabilidades para "tipos puros" neste perfil foram maiores entre as idades gestacionais de 28 semanas ou mais (E/O variando de 2,8 a 3,0) e para pesos de 1000g ou mais (E/O variando de 2,9 a 3,1). Finalmente, foram marcados pela maior probabilidade de serem decorrentes de parto operatório, (E/O=2,4); de serem de mães com apenas um filho anterior ao recém-nascido de referência (E/O=1,4); de idade 30 a 34 (E/O=1,9).

Quanto à causa do óbito, verificou-se probabilidade maior de ocorrência de transtornos advindos de "fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto" (E/O=1,3), de "transtornos hemorrágicos e hematológicos", a menção de que o neonato estava "aguardando exame anátomo-patológico" no momento do preenchimento da declaração de óbito, e de "malformações congênitas, deformidades e anomalias" (razões E/O de 3,3 nos três casos).

A prevalência dos óbitos ao Perfil 3 foi de 30,4% (escore de pertencimento médio de 0,304), sendo denominado "óbitos redutíveis" por apresentarem características ainda mais consistentes com a possibilidade de redução.

Discussão

No Brasil, estudos específicos sobre a mortalidade neonatal precoce tornam-se cada vez mais importantes, dado o aumento da participação do componente neonatal no total de óbitos infantis^3,12,22,32. Em anos recentes houve o aumento da viabilidade dos nascidos vivos, que passaram a sobreviver por um período mais prolongado, como resultado da utilização de tecnologias mais avançadas de atendimento ao neonato e de medicamentos disponíveis no período pré-natal, perinatal e pós-natal^3,8,12,13. Neste contexto, a análise dos perfis dos óbitos neonatais precoces ocorridos na MOV, de 2001 a 2006, permitiu discutir a viabilidade e evitabilidade desses óbitos. Tendo em vista que na MOV funciona, desde 2000, a primeira unidade de terapia intensiva neonatal da rede pública de saúde de Minas Gerais, o estudo é oportuno e necessário.

Conforme já especificado, uma limitação deste trabalho se refere à dificuldade de leitura da cópia em carbono, culminando com a exclusão de 36 óbitos que não possuíam pelo menos um dos campos preenchidos (11,6% do total), além da não utilização dos dados do ano de 2000.

Este estudo tenta avançar, em relação a estudos prévios, ao incluir aqueles nascidos vivos com menos de 500 gramas e idade gestacional inferior a 22 semanas. Esta opção foi adotada diante do deslocamento progressivo dos limites de viabilidade fetal^5,9.

Observou-se prevalência de 41,4% de óbitos que podem ser considerados difíceis de ser evitados (Perfil 1), sobretudo por estarem concentrados na idade gestacional de até 27 semanas (prematuros extremos), com peso ao nascer inferior a 1000 gramas e entre 24 e 48 horas de vida. Em decorrência disso, esses óbitos são marcados por menções de transtornos ocasionados por "fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto" e "afecções que comprometem tegumento e temperatura", mas sem "infecções específicas do período perinatal". Este resultado é coerente com estudos prévios que indicaram que a hipotermia é mais comum em recém-nascidos prematuros e de baixo peso^33,34.

Por outro lado, foi também expressiva (28,3%) a prevalência de óbitos passíveis de redução (Perfil 2). Nesse caso, trata-se de crianças que sobreviveram além das 48 horas iniciais de vida, nascidas de mães entre 25 a 29 ou 35 anos e mais, e pesando entre 500 e 999g. As menções mais freqüentemente presentes nas declarações de óbitos foram os "fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto", os transtornos advindos da "duração da gestação e crescimento fetal", "traumatismos do parto", "infecções específicas do período perinatal", "outros transtornos no período perinatal" e "falência múltipla dos órgãos". Tendo em vista algumas das características das mães e de outros fatores associados, era de se esperar maior oportunidade de sobrevivência para essas crianças, especialmente tendo em vista o acesso à UTIN da MOV, pois alguns destes óbitos poderiam ser evitados por meio de adequado acompanhamento da gravidez³⁵.

Finalmente, 30,4% foi a prevalência de óbitos com características ainda mais consistentes com a possibilidade de redução (Perfil 3). Trata-se de crianças nascidas com pelo menos 28 semanas de gestação, pesando 1000g ou mais e sem menção, nas declarações de óbito, de transtornos originários da "duração da gestação e crescimento fetal". Há, no entanto, referência à categoria "aguardando exame anátomo-patológico" e "malformações, deformidades e anomalias". Chama a atenção no Perfil 3 a probabilidade de ocorrência aumentada de óbitos em recém-nascidos com peso acima de 1500 gramas. Óbitos de crianças nesta faixa de peso são eventos sentinela que apresentam grande potencial de redução pelas ações diretas de saúde e indicam que a qualidade da atenção deve ser melhorada^{36 37}

Considerações Finais

Os resultados apontam para pelo menos três questões relevantes. A primeira é a importância, no risco de mortalidade, do atendimento pré-natal e seus condicionantes, como a freqüência e qualidade, que têm influência decisiva na prevenção dos transtornos relacionados com a "duração da gestação e com o crescimento fetal". Tais transtornos podem levar a nascidos vivos de baixo peso, fator que também exerce influência não desprezível sobre os óbitos neonatais precoces. Discussão similar se refere à elevada menção aos "transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal", igualmente passíveis de prevenção com base em pré-natal adequado.

Embora em magnitude bem menor, as menções a "infecções específicas do período perinatal" clamam pela inclusão do atendimento durante o parto e no período subseqüente. Difícil não pensar em evitabilidade diante de mortes associadas a infecções, especialmente quando se considera o caso de crianças que permaneceram durante todo o seu tempo de vida em ambiente hospitalar, mormente em unidade de terapia intensiva neonatal.

A segunda questão é relacionada à freqüência, mesmo reduzida, de menções ao grupo de "malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas", muitas vezes difíceis de serem evitadas com base na tecnologia médica disponível^3,9,32. Contudo, nos países em desenvolvimento ainda persistem malformações congênitas passíveis de serem evitadas por meio do rastreamento na gravidez, por exemplo, ao se diagnosticar e tratar a toxoplasmose materna ou a sífilis congênita^8,19. Ademais, há malformações congênitas que podem ser diagnosticadas e são potencialmente tratáveis, mesmo intra-útero, como as cardiopatias congênitas¹⁹.

Uma terceira questão é que 4,2% das menções relacionam-se a "falência múltipla de órgãos", que denotam má qualidade no seu preenchimento. Além disso, 2,3% das menções foram atribuídas a "aguardando exame anátomo-patológico" (14 menções). A constatação é ainda menos aceitável, dado serem declarações de óbitos de crianças que receberam tratamento altamente especializado, como é o caso dos procedimentos circunscritos à UTIN e que deveriam ter tido um nível maior de detalhamento no seu preenchimento. Cabe observar que apenas seis neonatos eram de muito baixo peso (menos de 1500g). Isto indica que haveria algum caminho rumo a redução de mais da metade destes óbitos (8 óbitos) por se tratarem de eventos sentinela.

Estas evidências só foram possíveis com base na utilização da terceira via das declarações de óbitos, uma vez que eles não estão acessíveis nas informações coletadas diretamente no SIM. O estudo abre perspectivas promissoras para o potencial de contribuições que investigações deste tipo podem trazer tanto para a melhoria da qualidade da informação quanto para a implantação de políticas visando a redução da mortalidade neonatal precoce, que concentra parcela importante e crescente dos óbitos infantis no Brasil.

Recebido em: 22/04/08

Versão final reapresentada em: 31/07/08

Aprovado em: 10/09/08

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  10 Set 2008
• Revisado
  31 Jul 2008
• Recebido
  22 Abr 2008