Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentes: uma revisão sistemática da literatura

Resumos

OBJECTIVE: To identify socioeconomic, environmental and behavioral factors associated with overweight (OW) in adolescents through a systematic literature review. METHODS: Six databases were consulted (Lilacs, Adolec, SciELO, Medline via Pubmed, ISI Web of Knowlwdge and Cochrane Library) between January 3 and 13, 2008. The following key-words and respective MeSH terms were used: "overweight", "obesity", "adolescence", "adolescents", "risk factors", "associated factors". Articles in English, Spanish and Portuguese published between 1997 and 2007 were evaluated, and only observational studies with adolescents aged from 10 to 19 years, diagnosed with OW using international criteria were included. Studies based on convenience samples or that did not investigate social, environmental and psycho-behavioral factors as independent variables were excluded. RESULTS: 202 articles were selected by reading the titles and abstracts and applying initial eligibility criterion. The review of complete publications allowed including and analyzing 56 articles. Socioeconomic level was found to be inversely associated with OW in developed countries and directly associated in developing countries. The habit of going on weight loss diets, the number of hours per day watching TV/video, having an obese mother and/or father and the occurrence of OW in childhood were directly associated with OW. The habit of having breakfast and physical activity were observed to be protective factors. CONCLUSION: Socioeconomic, behavioral, family, and childhood variables were associated with OW and should be considered in interventions directed toward the problem among adolescents.

Overweight; Obesity; Risk factors; Adolescent

ARTIGOS ORIGINAIS

Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentes: uma revisão sistemática da literatura

Letícia de Oliveira Cardoso^I; Elyne Montenegro Engstrom^{I, II}; Iuri da Costa Leite^I; Inês Rugani Ribeiro de Castro^{II, III}

^IEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz

^IIInstituto Annes Dias-Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

^IIIInstituto de Nutrição - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores socioeconômicos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso (EP) em adolescentes por meio de uma revisão sistemática da literatura.

MÉTODOS: Foram consultadas seis bases de dados (Lilacs, Adolec, SciELO, Medline via Pubmed, ISI Web of Knowlwdge e Cochrane Library) entre os dias 3 e 13 de janeiro de 2008. Os descritores e respectivos termos MeSH utilizados foram: "sobrepeso", "obesidade", "adolescência", "adolescentes", "fatores de risco", "fatores associados". Foram avaliados artigos em inglês, espanhol e português publicados entre 1997 e 2007, e incluídos estudos observacionais que estudaram adolescentes com idades entre 10 e 19 anos, cujo desfecho era o EP diagnosticado por critérios internacionalmente utilizados. Foram excluídos estudos com base em amostras de conveniência ou que não investigavam fatores sociais, ambientais e psicocomportamentais entre as variáveis independentes.

RESULTADOS: Da leitura dos títulos e resumos, e da aplicação inicial dos critérios de elegibilidade, resultaram 202 artigos. A revisão das publicações completas permitiu a inclusão e análise de 56 artigos. Observou-se que o nível socioeconômico associou-se inversamente com o EP em países desenvolvidos e de forma direta em países em desenvolvimento. Dieta para emagrecer, número de horas alocadas em TV/vídeo por dia, mãe e/ou pais obesos e ocorrência de EP na infância associaram-se diretamente com o EP. Foram identificados como fatores protetores o hábito de consumir desjejum e a prática de atividade física.

CONCLUSÃO: Variáveis socioeconômicas, comportamentais, familiares e do início da vida associaram-se com EP e estas devem ser consideradas nas intervenções dirigidas para este agravo entre adolescentes.

Palavras-chave: Sobrepeso. Obesidade. Fatores de risco. Adolescente.

Introdução

O sobrepeso e a obesidade vêm ganhando destaque no cenário epidemiológico mundial, não só em função da sua prevalência crescente, mas principalmente por estarem associados a uma série de danos e agravos à saúde. Dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde - OMS em 2004 sugerem que a prevalência de sobrepeso e obesidade está aumentando num ritmo alarmante, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. Na maioria dos países europeus, a prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade juntos) em adultos varia entre 50 e 75%. Nos Estados Unidos, a obesidade acomete cerca de 20% dos homens e 25% das mulheres¹. Na África e América Latina, com a rápida urbanização e aumento do nível socioeconômico de alguns países, a obesidade vem crescendo e superando as prevalências do baixo peso, como é o caso da Península do Cabo, na África do Sul, e do Brasil. Nestes locais, 44 e 13,1% das mulheres e 10 e 8,9% dos homens apresentam obesidade, respectivamente^1,2.

Outra característica marcante do crescimento epidêmico do excesso de peso é o aumento deste agravo em idades cada vez mais precoces. Em 2004, já se estimava que 10% das crianças e adolescentes do mundo apresentavam excesso de peso e que, entre elas, um quarto eram obesas³. Estudo realizado por Wang et al.⁴ em países com estágios diferentes de desenvolvimentos social e econômico revelou aumento significativo na prevalência de sobrepeso entre crianças e adolescentes nas últimas décadas. Especialmente entre os adolescentes, foram observados incrementos de magnitude importante: 62% nos Estados Unidos (de 16,8 para 27,3%) e 240% no Brasil (de 3,7 para 12,6%).

Estudos longitudinais têm identificado a obesidade na infância e na adolescência, particularmente durante a segunda década da vida, como um importante preditor da obesidade na vida adulta, especialmente para crianças extremamente obesas e que possuam pais obesos^5-8. Estão documentadas na literatura algumas consequências da obesidade, como o aumento substancial do risco para hipertensão, diabetes mellitus tipo II, complicações respiratórias e músculo-esqueléticas, além de importantes repercussões psicossociais^9-12.

Mudanças no padrão de alimentação e de atividade física, ocorridas em diversas sociedades, contribuem para o aumento do excesso de peso na população¹³ . Ressalta-se, entretanto, que os determinantes do excesso de peso compõem um complexo conjunto de fatores biológicos, comportamentais e ambientais que se inter-relacionam e se potencializam mutuamente. Para crianças e adolescentes, são exemplos desses fatores as condições e situações presentes nos ambientes escolar, familiar e na vizinhança. Destacam-se ainda as características presentes na gestação e no início da vida, como o estado nutricional materno prévio à gestação, o fumo durante a gestação e o estado nutricional na infância^14-19.

Diante da complexidade do processo de determinação deste agravo, tem sido proposto um conjunto de intervenções visando a prevenção da obesidade na infância e adolescência, envolvendo tanto ações dirigidas aos costumes, escolhas familiares e escolhas individuais, quanto medidas de âmbito coletivo, como, por exemplo, a regulamentação de práticas comerciais e de publicidade de alimentos e a reorganização do espaço urbano. Entretanto, para a formulação de ações faz-se necessário o conhecimento da rede de determinantes e a identificação do conjunto de fatores, passíveis de intervenção, associados com o excesso de peso em adolescentes^20-22.

Foram publicadas, nos últimos anos, algumas revisões sistemáticas sobre a eficácia ou efetividade de intervenções dirigidas à prevenção ou ao tratamento do sobrepeso e da obesidade na infância, não tendo sido encontrados, contudo, estudos específicos sobre adolescentes^23-28. Também não foram encontradas, até o momento, revisões sistemáticas sobre fatores de risco para o excesso de peso neste grupo específico da população. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi identificar os fatores socioeconômicos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentes por meio de uma revisão sistemática da literatura.

Métodos

Bases e estratégias de busca

Foram consultadas as seguintes bases de dados: Lilacs, Adolec, SciELO, Medline via Pubmed, ISI Web of Knowlwdge e Cochrane Library, entre os dias 3 e 13 de janeiro de 2008. Os descritores e respectivos termos MeSH utilizados nas buscas foram: "sobrepeso", "obesidade", "adolescência", "adolescentes", "fatores de risco", "fatores associados", no campo palavras do título/resumo das respectivas bases bibliográficas. Na base Medline, foram construídas seis equações de busca nas quais se adicionou o termo "Major" ao lado de cada descritor alternadamente: "Overweight"[Majr] OR "Obesity"[Majr] AND "Adolescent"[Mesh] OR "risk factor"[Mesh]; Overweight"[Mesh] OR "Obesity"[Mesh] AND "Adolescent"[Majr] OR "risk factor"[Mesh]; Overweight"[Mesh] OR "Obesity"[Mesh] AND "Adolescent"[Mesh] OR "risk factor"[Majr]; Overweight"[Majr] OR "Obesity"[Majr] AND "Adolescent"[Majr] OR "risk factor"[Mesh]; Overweight"[Majr] OR "Obesity"[Majr] AND "Adolescent"[Mesh] OR "risk factor"[Majr]; Overweight"[Majr] OR "Obesity"[Majr] AND "Adolescent"[Majr] OR "risk factor"[Majr]. Esta estratégia possibilitou a utilização de equações com diferentes graus de especificidade, propiciando a ampliação do espectro de seleção dos estudos a serem examinados. O período de publicação compreendeu os anos de 1997 e 2007 e foram selecionados artigos publicados em inglês, espanhol e português. Tal período foi definido, pois em meados de 1995 a OMS recomendou o uso do Índice de Massa Corporal (IMC, peso (kg)/altura² (m)) associado a medidas de dobras cutâneas como um novo critério diagnóstico do sobrepeso e da obesidade entre adolescentes em nível populacional, havendo, desde então, uma recomendação internacional para a definição de excesso de peso para este grupo etário²⁹.

Critérios de seleção

Foram incluídos nesta revisão artigos completos que atendiam aos seguintes critérios: a população avaliada compreender a faixa etária entre 10 e 19 anos; o desenho do estudo ser observacional (seccional, coorte ou caso-controle); a seleção dos sujeitos estudados ter sido feita por meio de amostra probabilística nos estudos seccionais ou o artigo apresentar o desenho amostral utilizado nos demais desenhos de estudo; o objetivo principal ou secundário ser a identificação de fatores associados (ambientais, sociais, demográficos ou psicocomportamentais) ao excesso de peso (sobrepeso ou obesidade), analisado como variável categórica.

Cabe esclarecer que não existe consenso na literatura quanto ao diagnóstico antropométrico do excesso de peso em adolescentes. Para fins deste estudo, foram incluídos somente artigos que utilizaram ao menos um dos seguintes critérios:

• World Health Organization

  ²⁹: IMC segundo sexo e idade acima do percentil 85 da população americana (dados do

  National Health and Nutrition Examination Survey, 1971/05), associado ou não a valores de dobras cutâneas acima do percentil 90 da mesma população de referência;

• Cole et al.

  ³⁰: IMC segundo sexo e idade acima dos valores correspondentes a 25,0 e 30,0kg/m

  ² aos 18 anos de idade, o que equivale aos pontos de corte que definem sobrepeso e obesidade em adultos. Esses valores foram estimados avaliando-se uma base de dados construída utilizando-se informações de seis estudos populacionais: Grã-Bretanha, Brasil, Países Baixos, Hong Kong, Singapura e Estados Unidos. Este é o critério recomendado pela

  International Obesity Task Force -

  IOTF;

• Centers for Disease Control and Prevention

  ³¹: IMC segundo idade e sexo acima do percentil 85 ou 95, da população americana (dados do

  National Health and Nutrition Examination Survey coletados entre 1963 e 1994);

• World Health Organization

  ³²: IMC segundo sexo e idade acima de 1 ou 2 desvios padrão (DP), utilizando o padrão americano como referência (dados do

  National Health and Nutrition Examination Survey de 1977 suplementados com os do padrão de crescimento entre crianças menores de 5 anos).

Foram excluídos estudos cuja população avaliada compreendia adolescentes gestantes, puérperas, ou, ainda, portadores de alguma enfermidade, assim como aqueles publicados sob a forma de editoriais, comentários, cartas, estudos de validação e intervenção.

Extração dos dados

A seleção dos estudos e a extração das informações foram feitas por dois revisores, de forma independente, com auxílio de um instrumento padronizado. Foram coletadas informações sobre o país onde o estudo foi conduzido, características dos indivíduos estudados (idade, sexo, etnia), tamanho da amostra, desenho do estudo, variáveis independentes mensuradas, parâmetros utilizados para definição de excesso de peso, técnica de análise estatística empregada e resultados obtidos. As variáveis independentes foram agrupadas em demográficas, socioeconômicas, dietéticas, referentes à prática de atividade física, relativas a outros comportamentos, psicológicas, pregressas, familiares e ambientais. Quando disponíveis, os resultados dos modelos ajustados foram os escolhidos para o presente estudo. Na ausência dessa informação, foram coletados os resultados provenientes de análise univariada.

Após a extração dos dados, o relatório STROBE (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology)³³ foi utilizado como guia para avaliar a disponibilidade das informações e procedimentos metodológicos adotados nos artigos selecionados. Este relatório visa auxiliar na construção de publicações de estudos observacionais e apresenta um checklist de itens que devem ser observados pelos autores e que variam desde a formulação do título até a menção das fontes financiadoras do estudo. Para cada um dos itens considerados nos estudos selecionados atribuiu-se uma pontuação (integral [1,0], parcial [0,5] ou inexistente [0]) de acordo com a disponibilidade da informação e/ou adoção do procedimento inquirido naquele item. Posteriormente, procedeu-se o somatório dessa pontuação e o cálculo do percentual de pontos sobre o total de itens aplicáveis.

O objetivo do presente estudo foi identificar fatores associados ao EP entre os adolescentes, sem a intenção de quantificar as magnitudes das associações existentes nem produzir uma medida resumo; por este motivo, não foi realizada uma síntese meta-analítica nesta revisão sistemática.

Uma vez que as informações analisadas foram obtidas por meio de acesso a estudos já realizados, este não foi submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.

Resultados

Foram identificados inicialmente 942 trabalhos. Desses, foram excluídos 741 após a leitura dos títulos e resumos (quando disponíveis), principalmente por identificarem o excesso de peso como variável de exposição ou serem estudos de caráter somente descritivo (376 artigos) ou, ainda, por serem estudos de intervenção, de revisão, de validação de um instrumento, notas ou opiniões de pesquisadores (261 publicações). Restaram, então, 202 artigos. Quando os resumos não estavam disponíveis nas bases bibliográficas consultadas, buscou-se o manuscrito completo e procedeu-se à primeira leitura. Numa segunda etapa, após a leitura dos artigos completos, foram selecionados 59 artigos. Posteriormente, 3 estudos foram excluídos: 2 por não informarem a faixa etária dos participantes e 1 por não apresentar a população de referência utilizada para o diagnóstico do excesso de peso, mesmo após duas tentativas de contato com os autores, restando assim 56 artigos selecionados por consenso para análise. A Figura 1 apresenta o fluxo do processo de seleção dos estudos.

Características gerais dos estudos

O período de coleta de dados dos estudos analisados variou entre os anos de 1971 e 2005, sendo mais numerosos os estudos com dados coletados a partir da década de 90 do século passado. As pesquisas, em sua maioria (n = 37), foram conduzidas em países desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos (n = 20). Entre os países em desenvolvimento, o Brasil teve expressiva representação entre os estudos selecionados (n = 14). Os resultados analisados neste artigo provêm, em grande parte, de estudos seccionais (n = 38) que tiveram como fonte de dados principalmente inquéritos com representatividade de segmentos populacionais, sendo 10 deles com representatividade nacional. Esta característica se reflete, em parte, na ampla variação observada entre o número de participantes dos estudos: de 281.630 adolescentes avaliados no "Avena Study"³⁴ a 173 adolescentes examinados em um estudo caso-controle conduzido no Brasil³⁵. Somente 5 estudos avaliaram adolescentes com idade entre 10 e 19 anos. A faixa etária mais estudada variou entre 12 e 19 anos.

Na Tabela 1 estão apresentadas detalhadamente as variáveis e os indicadores analisados, os critérios para a definição de excesso de peso (EP), a técnica de análise estatística empregada, os principais resultados, a pontuação segundo classificação do relatório STROBE e as limitações dos 56 estudos avaliados.

O grupo de variáveis independentes mais estudado foi o das variáveis socioeconômicas, seguido pelo das variáveis dietéticas, pelo referente à prática de atividade física e outros comportamentos relacionados ao estilo de vida, e pelo das variáveis demográficas. A maioria dos estudos utilizou dados de peso e altura aferidos (n=40) e modelos de regressão multivariados na análise estatística (n = 46). Nenhum dos trabalhos avaliados adotou como critério diagnóstico para o EP a recomendação da WHO (2007).

O percentual de pontuação obtido pelos estudos, conforme o guia do relatório STROBE, variou entre 38,7% a 84,4%, com média de 64,5%. Comparando-se as características dos desenhos e dos métodos destas publicações que apresentaram percentual de pontuação mais alto (acima de 75%) com aquelas que obtiveram resultados mais baixos (abaixo de 25%) observaram-se pequenas diferenças. Notou-se que, no grupo dos estudos com pontuação maior, o desenho de coorte era mais frequente quando comparado ao grupo de menor pontuação. As variáveis socioeconômicas foram avaliadas mais frequentemente no grupo dos estudos de menor pontuação.

A maioria dos estudos encontrou associação estatisticamente significativa entre os fatores estudados e o EP; somente três estudos^36-38 não encontraram associação. Catorze estudos que avaliaram a obesidade como desfecho apresentaram, de modo geral, resultados semelhantes aos observados para EP.

Variáveis socioeconômicas, demográficas e ambientais e EP

Do total dos estudos, 45 aferiram variáveis socioeconômicas; 28, demográficas e 9, ambientais. De forma geral, a direção da associação entre nível socioeconômico (avaliado por variáveis individuais e/ou agregadas - por exemplo, renda familiar, escolaridade dos pais, tipo de seguro saúde, tipo de escola [pública ou privada] etc.) e EP foi distinta entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Observou-se associação inversa entre nível socioeconômico e EP entre os países desenvolvidos^34,39-51, enquanto, entre aqueles em desenvolvimento, foi observada uma relação direta. Destaca-se que estes resultados também foram evidenciados em estudos com maior percentual de pontuação conforme o checklist do relatório STROBE^44,48,51. Variáveis ambientais que caracterizam áreas geográficas como locais de maior ou menor desenvolvimento (residir em cidades com 10.000 ou mais habitantes, residir em áreas urbanas e renda média da vizinhança) também se mostraram inversamente associadas com EP nos países desenvolvidos. Em três estudos, dois deles conduzidos no Brasil^52,53 e um na China⁵⁴, foi observada associação direta entre residir em área urbana e EP.

Este padrão de associação foi semelhante quando as análises foram estratificadas por sexo. Entretanto, em dois estudos realizados em países desenvolvidos cujo objetivo era identificar especificamente a associação entre nível socioeconômico e EP, não foi observada associação estatisticamente significativa entre as meninas^34,48.

Variáveis comportamentais e EP

Entre as variáveis comportamentais, 30 estudos avaliaram variáveis dietéticas, 31 aferiram fatores referentes à prática de AF e 29 mensuraram outros comportamentos. Fazer ou ter feito dieta para emagrecer ou apresentar comportamento alimentar restritivo apresentou associação direta com EP em todos os estudos analisados^14,35,55-59, exceto para um estudo conduzido no Brasil⁶⁰. Também apresentaram associação positiva com o EP atitudes relacionadas à perda de peso (ex: tomar pílulas e laxantes para emagrecer sem orientação médica)^55; consumo de refrigerante em 3 dias ou mais por semana⁴⁰ e o hábito de comprar lanche na escola⁵¹. Apresentaram associação inversa com o EP: o hábito de consumir o desjejum^59,61-63, a quantidade de energia, fibras e colesterol consumidos nas últimas 24 horas⁴⁷, o consumo de frutas e hortaliças nos últimos sete dias⁶³, o hábito de consumir cereais no desjejum⁶⁴ e o consumo de maior número de refeições durante o dia^14,60,65. Comparando estes achados aos encontrados nas análises estratificadas por sexo, um estudo apresentou resultados discordantes entre meninas: estar em dieta para emagrecer associou-se inversamente com EP⁶⁰. O hábito de realizar o jantar em família esteve associado inversamente ao EP em um dos dois estudos que analisaram este comportamento^{36, 66}.

A prática e frequência de atividade física (AF) dentro e fora da escola, em especial a AF de maior intensidade (exercícios vigorosos e intensos), aferidas por diferentes instrumentos, associaram-se inversamente com EP em 12 estudos^{40,51,55,59,61,62,67-72}. No estudo longitudinal conduzido por Gordon-Larsen et al.⁶⁷, o aumento da intensidade de AF, tomada como variável tempo-dependente, também se mostrou protetora para EP. Somente dois estudos identificaram associação positiva entre praticar exercício físico/AF e EP^55,73.

Quando avaliados outros comportamentos, observou-se associação direta entre o número de horas despendidas em frente à TV, vídeo-game ou computador e o EP em todos os estudos que constataram significância estatística na análise dessa relação^{39,60,61,67,68,71-76} .

O número de horas de sono noturno apresentou associação inversa com EP em dois dos seis estudos que aferiram essa variável^72,75. O tabagismo, o uso de álcool e outras drogas, investigados por 11 estudos, não se mostraram associados ao EP, exceto no estudo de Carrière⁶², que observou associação positiva entre EP e experiência de tabagismo alguma vez na vida.

Variáveis psicológicas e EP

Sete estudos^{19,37,44,55,57,59,77} aferiram variáveis psicológicas e, destes, três observaram associações significativas com EP. Associaram-se diretamente ao EP tanto em meninos quanto em meninas: um maior escore de sintomas depressivos⁷⁷; a presença de distúrbio alimentar que caracteriza comportamento restritivo⁵⁹ e a presença de traço de ansiedade¹⁹. No entanto, o EP mostrou-se inversamente associado à presença do distúrbio comer por impulso externo, quando apenas as meninas foram consideradas⁵⁹.

Características pregressas e familiares e EP

As condições do início da vida e as características familiares que se associaram diretamente com o EP foram: a ocorrência de excesso de peso em alguma fase da infância^{14,40,58,78,79}; o rápido ganho de peso até o segundo ano de vida⁷⁸; o fumo durante a gestação^17,18 e o IMC materno pré-gestacional¹⁸; o excesso de peso da mãe e/ou do pai^{17,35,44,54,58,62,69,72,73,79,80}. Um artigo identificou, ainda, associação direta entre o tabagismo atual dos pais e o EP⁶². Resultado semelhante foi observado quando as análises foram estratificadas por sexo. A duração da amamentação por dois ou mais meses apresentou efeito protetor ao EP em três estudos^14,17,81. Contudo, no trabalho conduzido por Salsberry & Reagan¹⁷ esta associação foi observada somente entre mães obesas.

As principais limitações apontadas pelos autores para os artigos selecionados foram: a utilização de dados seccionais, não garantida a precedência temporal da exposição sobre o desfecho (ainda que em alguns artigos o desenho original fosse o de estudo de coorte); a utilização, em alguns estudos, de peso e altura referidos pelos adolescentes e/ou pelos pais; o comprometimento da validade externa em alguns estudos e o ajuste incompleto por não aferição de potenciais confundidores na relação de interesse.

Discussão

Os principais fatores socioeconômicos, ambientais e comportamentais associados direta ou inversamente ao EP entre adolescentes nesta revisão foram: o nível socioeconômico das famílias; alguns comportamentos relacionados à alimentação, principalmente os referentes à restrição do consumo alimentar e consumo do desjejum; a frequência e a intensidade de atividade física e o tempo despendido em atividades sedentárias. O estado nutricional pregresso do adolescente e o estado nutricional dos pais também se mostraram condições relevantes para a ocorrência de EP na adolescência.

Apesar da heterogeneidade observada no desenho e na seleção de variáveis e indicadores de exposição, os padrões de associação entre as variáveis socioeconômicas e o EP mostraram-se consistentes, ressaltando-se a diferença da direção desta associação entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, observadas em algumas pesquisas com representatividade nacional^2,38,80. Estudos utilizando dados das últimas três décadas nos Estados Unidos (EUA) mostram que o aumento da prevalência de sobrepeso é maior em famílias que vivem abaixo da linha da pobreza, especialmente entre adolescentes mais velhos (15 a 17 anos) e em negros (quando comparados a brancos e hispânicos de mesmo nível socioeconômico). Observou-se ainda que, em período mais recente (1999-2002), a associação inversa entre nível socioeconômico e EP foi estatisticamente significativa somente entre as meninas^40,82. No Brasil, por exemplo, em período semelhante ao dos estudos realizados nos EUA, observa-se uma relação direta entre renda familiar e EP entre adolescentes, e essa relação vem se tornando mais fraca entre as meninas².

No âmbito das variáveis dietéticas, um grande número de estudos identificou a variável "fazer/ou ter feito dieta alimentar para emagrecer" como fator de risco para o EP. Explicações de ordem metodológicas podem justificar este achado, a princípio sem plausibilidade biológica. Entre os estudos que identificaram esta associação, todos apresentaram desenho e/ou análise seccional. Tal desenho impossibilita a garantia da precedência da exposição sobre o desfecho. Outra explicação é a possibilidade de ocorrência de erro sistemático na aferição, uma vez que os adolescentes com EP tenderiam a fornecer respostas mais socialmente esperadas, subestimando o seu consumo real de alimentos e respondendo positivamente a esta questão. Neumark et al.⁸³ questionam a validade e a confiabilidade da pergunta "estar em dieta", que pode estar dotada de significados diversos para o adolescente e recomendam a realização de estudos qualitativos para melhorar o entendimento da mesma. Além das explicações de ordem metodológica, no estudo longitudinal onde foi observada esta associação, os autores avaliaram características associadas a comportamentos alimentares restritivos que se associam à ocorrência de EP. Adolescentes que têm esses comportamentos limitam sua ingestão de alimentos, omitem refeições, sentem muita fome e têm baixo controle sobre sua alimentação, e por isso podem estar mais susceptíveis ao excesso de peso⁵⁹.

Foram identificados também comportamentos alimentares protetores para o desfecho em estudo, como ter o hábito de realizar o desjejum e realizar maior número de refeições durante o dia. Estes comportamentos estão relacionados a um padrão mais regular e definido de realização de refeições e estão associados, inversamente, ao hábito de "beliscar" alimentos com alta densidade energética ao longo do dia e, diretamente, com a prática de exercícios físicos vigorosos^20,56,84. Sugere-se também que a omissão do desjejum está diretamente associada a outros comportamentos alimentares restritivos⁵⁹.

Apesar da heterogeneidade observada nas variáveis e indicadores apresentados pelos estudos para medir a prática e intensidade da atividade física (por exemplo, frequência, tempo, tipo e intensidade de atividades físicas, participação em times esportivos, realização de atividade física dentro e fora da escola etc.), este comportamento mostrou efeito protetor para o EP (exceto nos estudos de Pérez et al.⁵⁵ [2006] e Suñe et al. [2007])⁷³. Esses achados são corroborados por revisões sistemáticas recentes, que identificaram a eficácia e a efetividade da prática de atividade física e da redução do tempo destinado à TV na prevenção do EP na infância e adolescência^23,25,26.

Poucos estudos identificaram associação entre variáveis psicológicas e o EP. No processo de seleção dos estudos, muitos artigos foram excluídos por avaliarem o EP como fator de risco para distúrbios psicológicos, sugerindo que os transtornos psicológicos são mais estudados como consequências do que como determinantes do EP entre adolescentes.

Apesar de não ter sido o objetivo desta revisão, alguns dos estudos selecionados apontaram uma chance mais elevada de ocorrência de EP entre adolescentes com pelo menos um dos pais obeso ou que apresentaram sobrepeso na infância. Pesquisa realizada com crianças também identificou a presença de EP nos pais como fator de risco para obesidade⁷. A interação entre uma complexa rede de genes associados à ocorrência da obesidade e os ambientes que favorecem sua expressão tem sido apontada como justificativa para a ocorrência da obesidade entre indivíduos da mesma família⁸⁵.

Nota-se, entre os estudos selecionados, a adoção de critérios distintos para o diagnóstico do EP. Wang & Wang⁸⁶ compararam as prevalências de sobrepeso e obesidade em adolescentes americanos, chineses e russos, segundo os três primeiros critérios adotados no presente estudo. Os autores observaram diferenças consideráveis entre as prevalências e recomendaram cautela na comparação de resultados quando utilizados critérios distintos. Apesar desta limitação, nesta revisão foram considerados critérios para o diagnóstico de EP utilizados internacionalmente, visando ampliar a seleção de literatura relevante para atender ao objetivo do estudo. Ademais, o objetivo deste trabalho foi revisar a associação entre determinados fatores e EP, e não comparar a magnitude desse agravo em diversas realidades. A concordância entre os resultados de estudos que utilizaram diferentes critérios para diagnóstico de EP reforça a consistência das associações neles descritas.

A respeito da qualidade dos estudos, Khan et al.⁸⁷ enumeram alguns aspectos que devem ser avaliados e que se relacionam diretamente ao nível de evidência dos resultados encontrados numa revisão sistemática: o tipo de desenho de estudo e cuidados adotados durante sua condução e análise dos resultados. Quanto ao primeiro aspecto, a grande maioria (n = 53) dos estudos incluídos nesta revisão tem desenho seccional e/ou apresenta análises seccionais (nível de evidência considerado fraco, segundo estes autores). No entanto, comparando-se os resultados observados entre os estudos com desenho e/ou análises seccionais com os de análise longitudinais, observou-se de uma forma geral, semelhança nos padrões de associação. Ressalta-se, ainda, que para alguns fatores é possível se garantir a precedência temporal, como, por exemplo, para variáveis que aferem o nível socioeconômico das famílias e aquelas referentes ao início da vida.

Sobre a condução dos estudos, observou-se grande heterogeneidade na seleção e nos métodos utilizados para aferição das variáveis independentes, assim como nos critérios adotados para diagnóstico de EP, o que dificulta a análise conjunta dos mesmos. Esta limitação parece ter comprometido, principalmente, a análise da associação entre as variáveis referentes a comportamentos e consumo alimentar e EP. Onze dos 25 artigos que avaliaram consumo alimentar não apresentavam nenhuma informação sobre a validade ou confiabilidade do instrumento utilizado para esta finalidade^{14,18,39,40,47,62,64,66,69,76,88} . Contudo, para determinadas variáveis, parece não ter havido a influência desta limitação, dada a semelhança nos resultados observados, como foi o caso das variáveis referentes à atividade física.

Quanto aos cuidados adotados na análise dos resultados, nove estudos realizaram análises univariadas, sem ajustes para potenciais variáveis de confusão. De modo geral, os resultados destes estudos foram semelhantes aos encontrados naqueles que realizaram análises ajustadas. Cabe ressaltar que poucos realizaram ajuste para corrigir o efeito do desenho amostral e/ou comentaram sobre a inspeção da qualidade do ajuste dos mesmos.

Algumas limitações desta revisão devem ser explicitadas. A primeira delas diz respeito à possibilidade de algum estudo relevante ter sido ignorado, pois foram analisadas somente publicações nos idiomas inglês, espanhol e português. Também não foram realizadas buscas para identificar estudos não publicados ou publicados em anais de congressos, simpósios etc. A segunda limitação refere-se à interpretação dos achados dos artigos que avaliaram características pregressas, uma vez que o objetivo inicial deste estudo não era identificar fatores do início da vida nem comportamentos ou estado nutricional dos pais; portanto, as estratégias de busca não foram especificadas para esta finalidade. Em consequência, artigos que estudaram esta associação podem ter sido perdidos.

Considerações finais e conclusão

O aumento da magnitude do EP entre os jovens de diversas regiões do mundo é uma realidade incontestável. O reconhecimento da complexidade de seus determinantes e a mobilização de diversos setores da sociedade para a formulação de ações de promoção à saúde e prevenção deste agravo é um dos desafios atuais na agenda da saúde pública mundial. Apesar das limitações na comparação e na análise dos estudos selecionados, esta revisão aponta um conjunto de fatores socioeconômicos e comportamentais que se mostraram associados ao EP entre adolescentes e que são passíveis de intervenção, além de evidenciar grupos populacionais nos quais a chance de ocorrência deste agravo é maior. Recomenda-se, portanto, que as intervenções dirigidas aos adolescentes, tanto em nível coletivo quanto em nível individual, levem em conta os fatores aqui identificados, a saber: o nível socioeconômico das famílias; comportamentos alimentares relacionados à restrição do consumo alimentar; o hábito de consumir o desjejum; a frequência e a intensidade de atividade física e o tempo despendido em atividades sedentárias. Além destes, outros fatores de natureza ambiental, cultural e política ainda pouco explorados devem ser considerados, dada a complexidade e dinamismo da rede de determinação do excesso de peso neste grupo etário ainda muito permeável às alterações vividas pelas sociedades.

Cabe ressaltar por fim, que outros comportamentos alimentares, como o consumo de determinados alimentos e nutrientes, hábito de realização de refeições em família, variáveis psicológicas e características ambientais foram pouco estudados ou não apresentaram associações consistentes entre os estudos selecionados e, portanto, carecem de mais investigações.

Recebido em: 21/10/08

Versão final reapresentada em: 25/05/09

Aprovado em: 23/06/09

Não houve auxílio de agências financiadoras para o desenvolvimento deste estudo

Os autores declaram não existir conflitos de interesses potenciais ou reais no desenvolvimento deste trabalho.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2009
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Aceito
  23 Jun 2009
• Recebido
  21 Out 2008
• Revisado
  25 Maio 2009