Hepatite A: soroprevalência e fatores associados em escolares de São Luís (MA), Brasil

ARTIGOS ORIGINAIS

Hepatite A: soroprevalência e fatores associados em escolares de São Luís (MA), Brasil

Hepatitis A: seroprevalence and associated factors among schoolchildren of São Luís (MA), Brazil

Márcia Andréa Costa Gomes; Adalgisa de Sousa Paiva Ferreira; Antonio Augusto Moura da Silva; Eliane Rabelo de Souza

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Maranhão

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Estimar a prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A (antiVHA-IgG) em escolares de 7 a 14 anos de escolas públicas e privadas e identificar fatores demográficos, socioeconômicos e sanitários associados à prevalência de antiVHA-IgG.

MÉTODOS: Estudo soroepidemiológico para detecção de antiVHA-IgG, de abril de 2002 a abril de 2004, em 462 escolares de São Luís, com idades compreendidas entre 7 e 14 anos, do ensino fundamental. Participaram 30 escolas aleatoriamente selecionadas, com probabilidade proporcional ao número de alunos matriculados, sendo 23 públicas e 7 privadas. Os dados foram obtidos por meio de questionário estruturado. Para se identificar variáveis independentemente associadas à prevalência do antiVHA-IgG, foi realizada análise de regressão de Poisson múltipla, sendo estimadas as RPs ajustadas e respectivos intervalos de confiança de 95%. Somente permaneceram no modelo final aquelas variáveis associadas com a prevalência da hepatite A com p < 0,10. Foi adotado o nível de significância de 0,05 (α = 0,05).

RESULTADOS: A prevalência de antiVHA-IgG foi de 64%, sendo de 71,5% nas escolas públicas e de 36,5% nas privadas. Após análise multivariável, idade de 11 a 14 anos, mais de uma pessoa por dormitório e menos de dois banheiros por domicílio foi associada a maiores prevalências de antiVHA-IgG. Maior escolaridade dos pais esteve associada à menor prevalência de antiVHA-IgG.

CONCLUSÕES: A hepatite A é endêmica nos escolares de São Luís, com taxa de prevalência semelhante àquela encontrada em outras regiões do país com condições socioeconômicas e sanitárias similares. Fatores historicamente associados à maior prevalência da hepatite A foram também identificados nesta população.

Palavras-chave: Hepatite A. Prevalência. AntiVHA-IgG. Escolares. Inquérito soroepidemiológico.

ABSTRACT

OBJECTIVES: To estimate the prevalence of antibodies to hepatitis A virus (antiVHA-IgG) in children aged 7-14 years from public and private schools, and to identify demographic, socioeconomic and sanitation factors associated with the prevalence of antiVHA-IgG.

METHODS: Seroepidemiological study for the detection of IgG antiVHA. It was conducted from April 2002 to April 2004 with 462 elementary school students from São Luis, ranging from 7 to 14-years of age. Thirty schools randomly selected took part in the study, with a probability proportional to the number of students enrolled; 23 schools were public and 7 were private. Data was obtained through a structured questionnaire. In order to identify the variables independently associated with IgG antiVHA, the Poisson multiple regression analysis was performed, estimating the adjusted PRs and their 95% confidence intervals. The variables associated with the prevalence of hepatitis A with p < 0 were the only ones that remained in the final model. The level of significance of 0.05 (α = 0.05) was adopted.

RESULTS: The prevalence of antiVHA-IgG was 64%, 71.5% in public and 36.5% in private schools. After multivariate analysis, age 11 to 14 years, more than one person per bedroom, and less than two bathrooms per household were associated with a higher prevalence of antiVHA-IgG. Higher parental education was associated with lower prevalence of antiVHA-IgG.

CONCLUSIONS: Hepatitis A is endemic among schoolchildren in São Luís. The prevalence rate was similar to those found in other regions of the country with similar socio-economic and health conditions. Factors historically associated with a higher prevalence of hepatitis A were also identified in this population.

Keywords: Hepatitis A. Prevalence. AntiVHA-IgG. Schoolchildren. Seroepidemiologic survey.

Introdução

A hepatite viral A (HVA) é a causa mais comum de hepatite aguda viral no mundo¹. É uma doença habitualmente autolimitada, curada espontaneamente na grande maioria dos indivíduos infectados². De maneira geral, é uma doença assintomática em crianças, mas pode causar intensa sintomatologia em jovens e principalmente em adultos mais velhos, podendo levar à hepatite fulminante em uma taxa de 1,8% em indivíduos acima de 50 anos de idade^3,4. Apesar de ser uma condição rara no Brasil, 10 a 20% dos transplantes hepáticos pediátricos são realizados em pacientes com Insuficiência hepática aguda causada pelo Vírus da Hepatite A (VHA)⁵.

A principal via de transmissão é a fecaloral, sendo os níveis de higiene e condições sanitárias as mais importantes influências na incidência da doença. Desta forma, a infecção evolui de forma paralela às transformações socioeconômicas das regiões^6,7.

A prevalência do antiVHA-IgG é utilizada para definir áreas de alta, média e baixa endemicidade. Alta endemicidade é encontrada em países com condições sanitárias e socioeconômicas desfavoráveis, ocorrendo infecção principalmente em crianças pequenas. Taxas intermediárias são encontradas tipicamente em países com economia em transição, nos quais as crianças podem não ser infectadas, tornando-se adultos suscetíveis, e finalmente taxas baixas ou muito baixas são encontradas em países industrializados, onde a doença se restringe a grupos de risco e surtos^8,9.

Estudo multicêntrico realizado na América do Sul por Tapia-Conyer e colaboradores¹⁰, incluindo seis países (México, Chile, Brasil, República Dominicana, Venezuela e Argentina) e envolvendo 12.085 indivíduos com idade variando de 1 a 40 anos, sugere um padrão de mudança de alta para intermediária endemicidade nessas regiões.

No Brasil, as estimativas de prevalência da hepatite A ainda são precárias. A maioria dos estudos foi realizada em amostras não representativas da população. Os estudos disponíveis indicam padrões variados de endemicidade, que atingem até 95% nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste. Nas regiões Sul e Sudeste as prevalências tendem a ser mais baixas^8,11-13.

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de antiVHA-IgG em escolares de 7 a 14 anos em São Luís, MA, e identificar fatores associados com a prevalência dessa infecção.

Métodos

São Luís, capital do Estado do Maranhão, segundo última estimativa do IBGE¹⁴, possui cerca de 986.826 habitantes. Em 2003, ano da coleta dos dados deste estudo, havia 196.957 alunos matriculados no ensino fundamental (1ªa a 8ªa séries) em 408 escolas públicas (155.365 alunos) e privadas (41.592 alunos), segundo dados fornecidos pelos registros das Secretarias de Educação do Estado do Maranhão e do Município de São Luis¹⁵.

Para se estimar a prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A, o tamanho da amostra foi calculado em 480 indivíduos, levando-se em consideração uma prevalência estimada de 70%, precisão absoluta de 5% e nível de confiança de 95%.

Foi utilizada amostragem por conglomerados em três estágios, com estratificação das escolas em públicas e privadas. No primeiro estágio foram sorteadas 30 escolas por amostragem sistemática, com probabilidade proporcional ao número de alunos matriculados. Em seguida, foram obtidas listagens do número de turmas por série e do número de alunos que frequentavam regularmente as aulas por turma. Por amostragem aleatória simples foi sorteada uma turma de cada série no segundo estágio e dois estudantes de cada turma no terceiro estágio (dois de cada idade), compondo um total de 16 alunos por escola.

A partir de reuniões com os responsáveis foram registrados em questionário padronizado dados de identificação e características sociodemográficas, tais como: nome da escola e do indivíduo, tipo de escola (pública ou privada), sexo, idade, endereço, n° de moradores, n° de cômodos, n° de pessoas dormindo juntas no mesmo cômodo, renda familiar, escolaridade dos pais ou responsáveis, disponibilidade de água encanada, presença de rede de esgoto e a existência e o n° de banheiros no domicílio.

Prosseguiu-se com a coleta de 5ml de sangue, sendo as amostras coletadas enviadas para o Laboratório Central de Saúde Pública - LACEN do Instituto Oswaldo Cruz, onde foram realizadas as análises laboratoriais. Todas as amostras de sangue foram centrifugadas e guardadas em congelador a - 20°C e posteriormente processadas. O antiVHA-IgG foi testado através do método de enzimaimunoensaio (ELISA) com micropartículas. O reagente utilizado foi do laboratório Abbot.

Foram incluídos aqueles escolares cujos responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos aqueles alunos que se recusaram a fazer a coleta de sangue (sete nas escolas privadas e um nas públicas), os que estavam ausentes no dia da coleta (dois) e aqueles com problemas no preenchimento dos formulários ou na identificação do material coletado (oito). A amostra final foi constituída por 462 escolares.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão sob o número 093/REIT./2003.

As prevalências foram representadas em percentual com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Para se identificar associações na análise não ajustada, foram estimadas as razões de prevalência (RP) brutas e respectivos intervalos de confiança de 95%. Para se identificar variáveis independentemente associadas à prevalência, foi realizada análise de regressão de Poisson múltipla, sendo estimadas as RP ajustadas e respectivos intervalos de confiança de 95%. Para a seleção de variáveis foi utilizado o método de seleção em passos (stepwise) com eliminação retrógrada de variáveis (backward elimination). Só permaneceram no modelo final aquelas variáveis associadas com a prevalência da hepatite A com p < 0,10. Foi adotado o nível de significância de 0,05 (α = 0,05). Na análise estatística foi utilizado o programa Stata, versão 11. Como se tratou de um delineamento complexo de amostragem, em toda a análise estatística foi utilizado o conjunto de comandos svy, sendo efetuada a correção dos erros padrão, levando-se em conta a estratificação prévia da amostra por tipo de escola (pública e privada) e a unidade primária de amostragem (a escola).

Resultados

Dos 462 escolares estudados, 243 (53%) eram do sexo masculino. A idade variou de 7 a 14 anos, com média e desvio-padrão de 11 ± 2. Trezentos e cinquenta e oito (77%) alunos eram frequentadores de escolas públicas e 104 (23%) eram de escolas privadas. A taxa de soroprevalência de antiVHA-IgG foi de 64% (IC 95% 60% a 68%), sendo de 71,5% (IC95% 69% a 74%) nas escolas públicas e de 36,5 % (IC95% 32% a 41%) nas escolas privadas.

Na análise não ajustada, sexo (p = 0,106), número de moradores por domicílio (p = 0,630) e número de cômodos por residência (p = 0,060) não foram associados com a prevalência de antiVHA-IgG. Escolares com idade de 11-12 anos (RP = 1,39) e de 13 a 14 anos (RP = 1,46) apresentaram maiores prevalências de antiVHA-IgG. Possuir renda familiar de 4 (RP = 0,65) ou de mais de 4 salários mínimos (RP = 0,26) e ter pais com ensino médio incompleto (RP = 0,59), ensino médio completo (RP = 0,71) ou com ensino superior (RP = 0,19) foram associados a menores prevalências de antiVHA-IgG. Mais de uma pessoa por dormitório (RP = 1,90), não possuir água encanada no domicílio (RP = 1,32) e ter menos de dois banheiros por domicílio (OR = 2,06) foram associados a maiores prevalências de antiVHA-IgG (Tabela 1).

Na análise multivariável, idade de 11-12 anos (RP = 1,36), de 13-14 anos (RP = 1,40), ter mais de uma pessoa por dormitório (RP = 1,55) e ter menos de dois banheiros por domicílio (RP = 1,36) foram independentemente associados a maiores prevalências de antiVHA-IgG. Ter pais com ensino médio incompleto (RP = 0,68) ou com ensino superior (RP = 0,26) foram independentemente associados a menores prevalências de antiVHA-IgG (Tabela 2).

Discussão

A elevada prevalência de anticorpos IgG contra o vírus da hepatite A identificada nos escolares de São Luís (64%) caracteriza o município como de elevada endemicidade. Os resultados do Inquérito Nacional de Prevalência das Hepatites Virais no Brasil mostraram dados de prevalência para as regiões Nordeste, Centro-Oeste e Distrito Federal para as faixas etárias de 5-9 anos e 10-19 anos, de 41% e 57%, 32% e 56%, e 33% e 65%, respectivamente⁷. Comparando-se os dados do presente estudo com os do Inquérito Nacional verifica-se que São Luís está entre as áreas de maior prevalência de hepatite A entre escolares.

Este estudo também evidenciou maior prevalência de antiVHA-IgG nos estudantes das escolas públicas (71,5%) do que naqueles das escolas privadas (36,5%), refletindo diferenças importantes nas condições de vida destes indivíduos, apesar de residirem na mesma cidade. Outros estudos também evidenciaram importantes diferenças socioeconômicas nos padrões epidemiológicos da hepatite A em muitas partes do mundo. Acredita-se que as implicações dessas diferenças em uma mesma região possam ter um efeito deletério, com um aumento do número de adultos susceptíveis, criando um potencial para epidemias^10,16,17.

Após análise multivariável, idade de 11 a 14 anos esteve associada a maiores prevalências de antiVHA-IgG, indicando aumento progressivo da positividade com a idade. Aos 8 anos de idade, 50% dos escolares nesta amostra se encontravam imunes, demonstrando exposição precoce ao vírus da hepatite A. Vários trabalhos têm demonstrado que a exposição primária ao vírus aumenta com a idade^16,18. As curvas de soroprevalência do antiVHA-IgG de acordo com a idade, especialmente em regiões de alta endemicidade, mostram que pessoas mais velhas apresentam maior positividade para o antiVHA-IgG, possivelmente porque a probabilidade de entrar em contato com o vírus aumenta com o aumento do tempo de exposição. Mais recentemente, em estudos realizados em países desenvolvidos e mesmos naqueles em desenvolvimento, tem-se observado exposição mais tardia ao vírus da hepatite A devido à melhoria nas condições sanitárias naquelas regiões^12,18,19.

Neste estudo também foi observada maior prevalência de antiVHA-IgG entre os escolares que dormiam com mais de uma pessoa no cômodo, indicando que a aglomeração foi, provavelmente, fator de risco importante associado à transmissão da hepatite A. Vários relatos demonstraram uma associação entre esta variável e a positividade do antiVHA^20,21.

A exposição primária ao vírus aumenta à medida que diminui o nível socioeconômico. Noventa por cento dos escolares com pais (chefe da família) analfabetos e 76% daqueles cujos pais possuíam apenas instrução elementar apresentaram positividade para o antiVHA-IgG, podendo representar falta de conhecimento sobre saúde e higiene, importantes na prevenção da transmissão das doenças. Foi observado também, na análise não ajustada, que escolares de menor renda familiar apresentaram maiores prevalências de antiVHA-IgG. Entretanto, a associação entre renda familiar e prevalência de hepatite A desapareceu na análise multivariável. Esses achados são apoiados por estudos realizados em locais como Chile, Itália, Hong Kong, Shangai e também no Brasil, onde o nível educacional dos pais foi fator de proteção para hepatite A^7,17,20-23.

O número de banheiros por residência é talvez indicador das condições de higiene e sanitárias. É possível que o número de banheiros esteja associado a determinados hábitos de higiene, principalmente à prática de lavar as mãos, que sabidamente têm clara relação com a transmissão de patógenos pela via fecal-oral. Neste estudo, menor número de banheiros por domicílio foi associado a maiores prevalências da hepatite A. Possivelmente isso se traduz em menores oportunidades de lavagem de mãos e é um indicador de condições de higiene mais precárias, especialmente em casas que não têm banheiro no seu interior.

É importante destacar que o programa de imunização para hepatite A na infância tem se mostrado efetivo em vários países como Argentina, Austrália, Israel, Itália, Espanha e China, sendo capaz de reduzir drasticamente a incidência da infecção, surtos, mortalidade e hospitalização pelo vírus da hepatite A²⁴. Os resultados aqui encontrados nos levam a especular que no futuro deverá ser elevado o número de indivíduos susceptíveis na vida adulta, especialmente aqueles de maior nível socioeconômico e estudantes das escolas privadas, que estarão sob risco permanente de sofrer infecção e ter manifestações mais graves da doença. Esta observação justifica a discussão da vacinação conta a hepatite A de forma universal no Brasil, fato enfatizado recentemente por Vital et al.²⁵.

Uma limitação deste estudo foi a inclusão na amostra de um maior número de escolares com idades entre 11 e 14 anos do que entre 7 a 10 anos, o que pode ter levado a uma superestimação da prevalência da hepatite A entre os escolares de São Luís, já que a prevalência da infecção pelo antiVHA-IgG aumentou com a idade. Este fato ocorreu porque um menor número de pais de crianças de 7 a 10 anos assinou o termo de consentimento para a participação de seus filhos na pesquisa.

Em conclusão, a prevalência do antiVHA-IgG encontrada nos escolares de São Luís foi elevada, sendo semelhante à observada em outras regiões do país com condições socioeconômicas e sanitárias similares. Maiores prevalências de antiVHA-IgG foram observadas nos escolares mais velhos, de 11 a 14 anos, das escolas públicas, cujos pais apresentam baixo nível de escolaridade, que dormem com mais de uma pessoa por dormitório e que têm menos de 2 banheiros em casa. Os resultados sugerem que a elevação do nível educacional dos pais, redução da aglomeração e instalação ou ampliação de banheiros nos domicílios sejam medidas importantes para a redução da transmissão do vírus da hepatite A e redução da sua prevalência.

Agradecimentos

Nossos agradecimentos ao Instituto Oswaldo Cruz, na pessoa de Genildo Cardoso (Secretaria de Saúde), Arildes O. Lima (Setor de biologia do Instituto Oswaldo Cruz) e Antonio Fernandes C. Junior (Diretor Técnico do Instituto Oswaldo Cruz - LACEN-MA). Nossos sinceros agradecimentos a todos os escolares, pais e diretores das escolas participantes.

Recebido em: 27/04/2010

Versão final apresentada em: 04/09/2011

Aprovado em: 17/10/2011

Conflito de interesse: nada a declarar.

Financiamento: não houve.

Trabalho realizado na Universidade Federal do Maranhão.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Aceito
  17 Out 2011
• Recebido
  27 Abr 2010