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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.15 no.4 São Paulo Dec. 2012

https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Desigualdades associadas à não realização de mamografia na zona urbana de Teresina-Piauí-Brasil, 2010-2011

 

 

Rafael Bandeira LagesI; Giuliano da Paz OliveiraI; Valter Morais Simeão FilhoI; Felipe Melo NogueiraI; João Batista Mendes TelesII; Sabas Carlos VieiraIII

IFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Piauí - UFPI
IIUniversidade Federal do Ceará (UFC) e com especialização em epidemiologia pela UFPI, onde é professor titular
IIIUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), professor da UFPI e cirurgião oncológico

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: Estudos demonstram que a realização da mamografia em programas de rastreamento diminui a mortalidade do câncer de mama. Entretanto, há indícios de grande desigualdade no acesso à realização deste exame no Brasil.
OBJETIVOS: Analisar o percentual de mulheres que não realizaram mamografia segundo variáveis socioeconômicas e demográficas em mulheres de 40 a 69 anos de Teresina-PI.
MÉTODOS: Estudo transversal realizado em 2010/2011, com amostragem multifásica em cinco etapas, realizando-se entrevista face a face com cada mulher sorteada. Processou-se os dados com programa SPSS 19.0, realizando-se análise uni e multivariada.
RESULTADOS: Dentre as 433 mulheres que responderam o questionário, a taxa de realização de mamografia foi de 75,3%,sendo que, destas, 17,2% a haviam realizado há mais de dois anos. A não realização de mamografia esteve relacionada com raça parda/negra (p = 0,030), ausência de companheiro (p = 0,041), menor grau de instrução (p = 0,010), menor renda (p < 0,001), tabagismo (p = 0,006), não possuir plano ou seguro de saúde (p < 0,001). O Sistema Único de Saúde (SUS) foi responsável por realizar 56,3% das mamografias.
CONCLUSÃO: 24,7% das mulheres teresinenses nunca haviam realizado mamografia e 37,9% não a haviam realizado nos últimos dois anos. A não realização deste exame foi associada à existência de desigualdades racial e socioeconômica.

Palavras-chave: Neoplasias da mama. Prevenção de câncer de mama. Programas de rastreamento. Mamografia. Desigualdades em saúde. Iniquidade social.


 

 

Introdução

O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, representando cerca de 22% dos casos novos de neoplasias no sexo feminino a cada ano. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), as estimativas para 2012 no Brasil são de 52.680 casos novos, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Em Teresina (Piauí, Brasil), a taxa bruta de incidência por 100 mil habitantes é estimada em 40,76 e esperam-se 180 casos novos este ano1. As taxas de mortalidade também são elevadas, aumentando em aproximadamente 20% entre 1995 e 2005 no Brasil2.

A detecção precoce visando um melhor prognóstico tem sido o objetivo de diversos programas de saúde pública. Existem evidências de que a realização de mamografia apresenta eficácia em cerca de 23% na redução da mortalidade por câncer de mama entre mulheres com 50 a 69 anos. Entre 40 e 49 anos, porém, o uso de mamografias para rastreamento é controverso, uma vez que nesse grupo a incidência de câncer de mama é menor e tal exame apresenta menor sensibilidade, resultando em maior número de falsos positivos3.

Em vários países desenvolvidos, como Austrália, Canadá, Dinamarca, Islândia, Finlândia, Itália, Holanda, Reino Unido, Espanha e Suécia, existe programa de rastreamento de mama há mais de 10 anos, sendo a mamografia o principal ou único exame utilizado4,5. Em nosso país, apesar de existir desde 2003 o programa de rastreamento do câncer de mama do Ministério da Saúde (MS), a regra ainda é o diagnóstico do tumor em suas fases mais avançadas6,7. Segundo o MS, a recomendação é que mulheres de 50 a 69 anos realizem a mamografia pelo menos a cada dois anos, enquanto as de 40 a 49 anos devem ser submetidas ao exame clínico anual das mamas. Para aquelas com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau, a recomendação no Brasil é de realizar anualmente os exames clínico e mamográfico a partir dos 35 anos7. O autoexame deixou de ser recomendado, nos últimos anos, como procedimento efetivo para rastreamento de câncer de mama8.

A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), por sua vez, recomenda a realização da mamografia anualmente a partir dos 40 anos de idade em mulheres assintomáticas, após 35 anos nas de alto risco, e após os 25 anos naquelas com predisposição genética2.

Considerando-se, portanto, as altas taxas de incidência e mortalidade do câncer de mama no Brasil e a necessidade de sua detecção precoce1,2, faz-se necessário avaliar as práticas preventivas para esta doença. Com este intuito, o presente estudo objetivou analisar o percentual de mulheres que não realizaram mamografia segundo variáveis socioeconômicas e demográficas em mulheres de 40 a 69 anos de Teresina-PI. Espera-se, assim, contribuir para que gestores públicos possam implementar estratégias que orientem os serviços na perspectiva de universalidade e equidade na atenção da saúde da mulher.

 

Métodos

No período de 2010 a 2011 foi realizado um estudo transversal na população de mulheres entre 40 e 69 anos de idade residentes no município de Teresina, o qual, segundo estimativas do MS/SE/Datasus, apresentava 106.602 indivíduos pertencentes a este grupo no referido período9. Considerando-se dados do Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não-Transmissíveis realizado pelo Ministério da Saúde10, que avaliou 16 cidades brasileiras (não incluindo Teresina) e constatou percentual de realização de mamografia entre 46,9% e 52,3% em outras cidades do Nordeste do país, supomos uma prevalência de não realização da mamografia em torno de 50% e, com nível de confiança de 95% e erro de 5%, definimos o tamanho da amostra de 384 mulheres.

A amostragem realizada foi multifásica em cinco etapas. Inicialmente, os bairros foram agrupados em cinco regiões administrativas do IBGE, que, em média, acumulam 23 bairros. O primeiro estágio consistiu em sortear 20% dos bairros em cada região administrativa, correspondendo a 23 bairros de Teresina. A seleção do bairro de cada região obedeceu à proporcionalidade do número de domicílios existentes nos bairros da região.

No segundo estágio, dentro do bairro selecionado, foram sorteados 10% dos setores censitários do bairro. Caso o bairro sorteado no primeiro estágio tivesse menos de dez setores, era sorteado um setor dos existentes. A seleção do setor dentro do bairro também foi proporcional ao número de domicílios existentes em cada setor censitário.

O terceiro estágio foi a escolha da quadra dentro do setor. As quadras foram enumeradas para efeito da seleção e, então, sorteadas cinco quadras. Onde existia menos de cinco quadras foram pesquisadas todas as quadras existentes. Caso a quadra sorteada fosse não residencial, foi realizado um novo sorteio.

O quarto estágio contemplou a escolha casual do domicílio residencial. Esta escolha obedeceu a uma amostragem sistemática, cujo intervalo de sistematização (k) foi o quociente do número de domicílios existentes no bairro pelo número de domicílios existentes no setor. Caso o local sorteado fosse um domicílio não residencial ou coletivo foi escolhido, de modo alternado, o domicílio imediatamente anterior ou posterior. Sorteou-se uma das esquinas da quadra para o início da sistematização. A partir da esquina sorteada, o início casual do intervalo foi o número sorteado entre 1 (correspondente ao domicílio da esquina sorteada) e k.

O quinto e último estágio foi a escolha da mulher. A escolha dessa unidade de análise dentro do domicílio foi de acordo com a data mais próxima de aniversário dentre aquelas com idade entre 40 e 69 anos lá residentes. Caso no domicílio não residissem mulheres na faixa etária objeto da pesquisa foi escolhido, alternadamente, o domicílio seguinte à esquerda ou à direita.

A mulher sorteada submeteu-se a uma entrevista face a face realizada por meio de um questionário estruturado com perguntas fechadas aplicado pelos autores do estudo. Considerou-se não resposta: a recusa, o domicílio desocupado, a ausência da mulher pelo período superior ao prazo de coleta de dados e, caso a mulher sorteada estivesse ausente, em três retornos em horários diferentes.

A variável dependente considerada no presente estudo foi nunca ter realizado mamografia, enquanto as variáveis independentes analisadas foram:

  • Socioeconômicas e demográficas: faixa etária, cor/raça (autorreferida), situação conjugal, número de filhos, escolaridade, renda familiar mensal e situação ocupacional. Para o cálculo da renda familiar foram considerados os valores dos salários mínimos vigentes no país por ocasião da realização da pesquisa;
  • Hábitos de vida: prática de atividade física regular e situação tabágica: fumante, ex-fumante e não-fumante;
  • Comorbidades: hipertensão, diabetes, sobrepeso;
  • História familiar e pessoal de câncer de mama; e
  • Utilização de serviços de saúde: possuir plano ou seguro de saúde, financiador da mamografia realizada.

Os questionários devidamente preenchidos foram supervisionados e criticados para, em seguida, serem processados no programa SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). A análise foi realizada mediante abordagem estatística descritiva e analítica. Na abordagem descritiva foi feita a distribuição de frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas e médias, com desvio padrão, para variáveis contínuas. Na abordagem analítica foi realizada análise univariada, utilizando-se o teste do Qui-quadrado de Pearson (considerando-se o nível de significância de 5%) e, em seguida, regressão logística multivariada, usando como variável dependente nunca ter realizado mamografia e as demais como independentes. Como medida de associação, utilizou-se a razão de chances (odds ratio, OR) bruta e ajustada para as outras variáveis, considerando-se intervalo de confiança de 95% (IC 95%).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Piauí (UFPI).

 

Resultados

Das 460 mulheres sorteadas, a taxa de não resposta à pesquisa foi de 5,9%. Dentre as 433 mulheres que concordaram em responder o questionário, a média de idade foi 51,8 anos, 88,4% tinham filhos (média de filhos = 3,1), 56,1% tinha no máximo ensino fundamental completo, 57,7% possuíam companheiro, 63,3% se autorreferiam de cor parda, 54,3% possuíam renda inferior a dois salários mínimos, 59,8% afirmaram nunca ter fumado, 73,9% eram sedentárias, 64,9% não possuíam nenhum plano ou seguro de saúde, 6,2% apresentavam parente de primeiro grau com história de câncer de mama e 0,7% apresentava histórico pessoal de câncer de mama.

Verificou-se no presente estudo que 107 (24,7%) do total de mulheres entrevistadas nunca realizaram o exame de mamografia. Dentre as 326 (75,3%) que afirmaram já tê-lo realizado, 17,5% o haviam realizado há mais de dois anos e 66,6% no último ano (Tabela 1). Dessa forma, observou-se que 62,1% de todas as entrevistadas realizaram este exame nos últimos dois anos. Dos exames realizados, 56,3% foram financiados pelo SUS, 35,4% por plano ou seguro de saúde e 8,3% pela própria paciente (Gráfico 1).

 

 

 

 

Na Tabela 2 observa-se que a não realização de mamografia apresentou associação estatisticamente significante com a faixa de idade, apresentando menores taxas no intervalo entre 50 e 59 anos (p < 0,001). Além disso, observou-se associação significativa também entre não realização do exame e: cor parda/negra (p = 0,030), ausência de companheiro (p = 0,041), fumo (p = 0,006), baixo grau de instrução (p = 0,010), baixa renda familiar (p < 0,001) e ausência de plano ou seguro de saúde (p < 0,001).

Os valores obtidos na análise multivariada, com os respectivos OR brutos/ajustados e intervalos de confiança de 95% também estão na Tabela 2. Verificou-se que a chance de não realizar mamografia entre aquelas que se autorreferiam negras e pardas foi, respectivamente, 3,22 e 3,58 vezes maior que entre brancas. Quanto à situação conjugal, as solteiras apresentaram 2,09 vezes mais chances de não ter realizado o exame do que aquelas com companheiro. Já quanto ao grau de instrução, as chances de as analfabetas não realizarem mamografia é 6,89 vezes maior do que aquelas com ensino superior completo. Renda menor que dois salários mínimos, por sua vez, mostrou 5,97 mais chances do que renda maior que seis salário mínimos, e não possuir plano de saúde 3,19 mais chances do que possuí-lo. Ao ajustar-se o Odds Ratio por todas as variáveis da Tabela 2, observou-se que tais associações se atenuaram ou desapareceram.

Quando as 107 pessoas que não realizaram a mamografia foram indagadas sobre os motivos de nunca terem realizado este exame, as respostas mais obtidas foram de que nenhum médico havia solicitado tal exame anteriormente (55,1%) e de que nunca haviam sentido nada nas mamas (51,4%), conforme está detalhado na Tabela 3.

 

Discussão

A presente pesquisa permitiu verificar que 24,7% de mulheres entre 40 e 69 anos residentes na zona urbana de Teresina nunca haviam realizado o exame de mamografia e 37,9% não o haviam realizado nos últimos dois anos. Em termos de comparação, a cobertura encontrada é superior à de Campinas (47,9% de não realização nos últimos dois anos), mas inferior, por exemplo, à de Pelotas (31,1% nos últimos dois anos)11,12. Segundo dados obtidos no inquérito realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) entre 2002 e 2003, as prevalências de não realização da mamografia nos últimos dois anos em Teresina também se apresentam menores que as observadas nas cidades de Manaus, Belém, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Aracaju, Campo Grande, Distrito Federal, Rio de Janeiro, São Paulo e Curitiba, mas maiores que as observadas em Belo Horizonte, Vitória, Florianópolis e Porto Alegre10.

Comparando-se com estudos de outros países, a cobertura de mamografia em Teresina é também superior à de Barcelona (onde 40,7% nunca realizaram mamografia e 65,9% não a realizaram no último ano), à da Turquia (onde 56% das pessoas nunca ouviram falar ou leram sobre a mamografia e apenas 25% das mulheres fizeram o exame alguma vez na vida), à do México (onde apenas 14,8% realizaram a mamografia nos últimos dois anos) e à da Austrália (onde 49%, 25%, e 33% das mulheres entre 40-49 anos, 50-59 anos e 69-69 anos, respectivamente, nunca realizaram uma mamografia) 13-16.

Apesar de apresentar taxas de realização de mamografia nos últimos dois anos superiores a muitas localidades brasileiras e internacionais, a cobertura observada de 62,1% ainda é inferior à meta de 70% estabelecida no documento Healthy People 2010 e muito abaixo da meta de 76,8% estabelecida para 202017,18. Considerando-se que, no nordeste brasileiro, em geral mais da metade dos mamógrafos encontra-se na capital, pode-se presumir que, em decorrência desta inadequada distribuição de equipamentos, a cobertura mamográfica no estado do Piauí provavelmente é ainda mais insuficiente que a apresentada por Teresina19.

Quanto à distribuição em grupos etários, a não realização de mamografia foi significantemente menor no grupo entre 50 e 59 anos (13,4%), corroborando os dados da Pesquisa Nacional de Amostras Domiciliares (PNAD) de 2003, em que as faixas 40-49 e 50-59 anos foram fortemente associadas à realização do exame e de um estudo australiano, em que a não realização de mamografia foi significantemente menor (p < 0.01) na faixa entre 50 e 59 anos16,20. Considerando-se que, segundo o Ministério da Saúde, o início do rastreamento mamográfico é recomendado a partir dos 50 anos de idade para mulheres assintomáticas, é realmente esperado que o grupo de 40 a 49 anos apresente uma maior taxa de não realização do que o grupo de 50 a 59 anos7.

Alguns autores têm discutido que há um excesso de exames sem indicação, uma vez que, segundo o Ministério da Saúde, apenas 10% das mulheres de 40 a 49 anos deveriam apresentar alterações do exame clínico das mamas que indicassem a realização da mamografia - em nosso estudo, 66,8% das mulheres nesta faixa já realizaram o rastreio21. Apesar da recomendação atual da Sociedade Brasileira de Mastologia de que este screening deve ser iniciado a partir dos 40 anos de idade, este é um assunto bastante controverso na literatura2,3. Uma recente análise publicada pela Cochrane Database System Review evidenciou que o rastreamento mamográfico regular obteve uma redução absoluta de risco de 0,05%, tendo como consequência sobrediagnóstico de 30% e excesso de tratamento, questionando se a faixa etária para tal procedimento não deveria ser rigorosamente mais limitada22. Por outro lado, análise dos programas do Reino Unido e da Suécia estimou que, para cada caso sobrediagnosticado, cerca de 2 a 2,5 vidas são salvas pela identificação precoce23.

Avaliando-se a variável cor de pele, observou-se taxa de não realização de mamografia significantemente menor naquelas que se autorreferiram brancas (apenas 9,7%), sendo que as pardas e negras apresentaram, respectivamente, 3,58 e 3,22 vezes mais chances de não realizarem o exame. Este fato também foi observado em outros estudos, como em um realizado em Campinas, onde a taxa de não realização nos últimos dois anos entre brancas havia sido 45,8% e entre pardas/negras de 71,7%11. Segundo Oliveira et al.19, porém, existe uma tendência à redução destas desigualdades: a população brasileira que se diz preta ou parda apresentou a maior ampliação de acesso a mamografia, com crescimento de, respectivamente, 32% e 40% entre 2003 e 2008

Observando-se a variável da situação conjugal, encontrou-se uma taxa significantemente maior de não realização (36,5%) dentre aquelas solteiras, as quais tinham 2,09 vezes mais chances de não realização que aquelas com companheiro, o que diverge um pouco da literatura. Em estudo realizado em Campinas, por exemplo, não houve diferença significativa estatisticamente, mas as sem companheiro apresentaram uma taxa maior de não realização11. Em um estudo mexicano, por sua vez, houve diferença significativa, mas nele as solteiras apresentavam maior taxa de realização do exame (23,8% dentre solteiras haviam realizado contra 11,9% dentre casadas). Uma possível causa seria a dificuldade enfrentada por aquelas com companheiro na manutenção de todas as despesas e cuidados com os filhos e com o domicílio15.

O fumo esteve fortemente associado com maiores taxas de não realização de mamografia, sendo que as menores taxas foram encontradas entre as ex-fumantes, refletindo provavelmente uma maior preocupação com a própria saúde. Assim, mulheres ex-fumantes mostraram uma chance diminuída de não realização da mamografia (OR = 0,32, IC 95% = 0,15-0,67), o que se manteve mesmo após o ajuste de OR para as outras variáveis da tabela. Ao mesmo tempo, a prática de exercícios físicos, que também poderia denotar essa maior preocupação com a saúde, não mostrou uma associação significativa no presente estudo.

Apesar de as mulheres sem história familiar de câncer de mama apresentarem 1,48 mais chances de não realização de mamografia (25,1% contra 18,5% dentre aquelas com histórico), tal diferença não foi estatisticamente significante em nosso estudo. Segundo Rutten & Iannotti (2003)24, mulheres aderentes ao rastreamento com história familiar positiva relatam maiores benefícios da mamografia e uma maior percepção da importância da história familiar que aquelas com histórico negativo. Em um estudo norte-americano, a maioria das afro-americanas com história familiar de câncer de mama era aderente às recomendações para mamografia (75%) e exame clínico das mamas (93%), sendo que 41% delas também realizavam excessivamente autoexame das mamas.25

Quanto às variáveis socioeconômicas, as prevalências de não realização da mamografia são decrescentes segundo os níveis de escolaridade adotados, de 40,0% a 8,8%, sendo significantemente menores naquelas com mais elevado grau educacional. Uma mulher analfabeta, por exemplo, apresenta 6,89 vezes mais chances de não realizar a mamografia do que uma com ensino superior completo. Uma relação significantemente muito forte também foi encontrada quanto à renda familiar: 38,5% daquelas com renda familiar menor que dois salários mínimos nunca realizaram uma mamografia, ao passo que apenas 7,5% daquelas com renda maior que seis salários mínimos nunca a fizeram, o que representa uma chance 5,97 vezes maior de o primeiro grupo não realizar tal exame. Demonstram-se assim as profundas desigualdades socioeconômicas associadas à realização desse exame em nossa cidade, o que é verificado também em todo o Brasil e em vários países do mundo10,11,14-17,19,26-28. A condição social tem influência não só na percepção do risco e nos fatores comportamentais que influenciam a decisão de procurar o serviço, mas também é ponto determinante na acessibilidade à realização do exame19.

Ajustando-se o Odds Ratio para todas as variáveis do estudo (Tabela 2), observou-se que as relações entre não realização de mamografia e raça, grau de instrução e renda familiar mostraram-se atenuadas ou inexistentes. Esse fato pode ser justificado ao se considerar que tais variáveis são interrelacionadas19.

Forte associação também foi observada em relação ao fato de possuir plano ou seguro de saúde. Aquelas que não o possuem realizam muito menos exames de mamografia (3,19 vezes mais chances de não realizá-lo), estando em concordância com diversos estudos11,17,20,27. Tal fato reflete possivelmente a dificuldade que aquelas que não possuem plano ou seguro de saúde apresentam para conseguir realizar o exame pelo SUS. Vale salientar que a cobertura de planos privados de saúde em Teresina é de 15,53% e que, portanto, mais de quatro quintos da população precisa pagar o exame por conta própria (cujo valor varia de 60 a 100 reais na referida cidade) ou tornar-se-ão dependentes de uma pequena quantidade de estabelecimentos públicos disponíveis para a realização do exame de mamografia29. Segundo estudo recente, a região Nordeste do Brasil é uma das que apresenta maior proporção de mulheres que residem longe de um mamógrafo (mais de 50 quilômetros), configurando-se em uma dificuldade adicional para a restrição ao uso do exame19.

Diante do panorama no qual substancial parcela da população não dispõe de plano ou seguro saúde, justifica-se que a maior parte das mulheres tenha procurado o serviço público para a realização do exame e que, portanto, o SUS tenha sido o grande financiador dentre as 326 mulheres que já haviam realizado a mamografia em Teresina, sendo responsável por 56,3% dos exames (Figura 1). Segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), existem em Teresina-PI dezesseis estabelecimentos com mamógrafos com comando simples e nove com aparelho com estereotaxia, dos quais, respectivamente, apenas quatro e um são públicos30. Sabendo-se que a população feminina de Teresina na faixa etária entre 40 e 69 anos é de aproximadamente 106 mil, percebe-se a incapacidade desta pequena quantidade de estabelecimentos públicos com mamógrafo em suprir as necessidades não só das teresinenses que não possuem plano de saúde, mas também a demanda da população de diversas cidades do interior do Estado onde não existem mamógrafos.9

Quando as mulheres que nunca realizaram mamografia foram indagadas sobre o motivo desta atitude, a maioria respondeu que nenhum médico havia pedido este exame antes (55,1%) e/ou que nunca haviam sentido nada nas mamas (51,4%). O preocupante relato de que nenhum médico havia pedido este exame corrobora os dados de outros estudos26 e nos traz uma dúvida: estariam nossos médicos realmente um pouco displicentes quanto ao rastreio do câncer de mama ou essas mulheres não estariam frequentando regularmente os serviços de saúde? Segundo autores, há uma inadequação das medidas preventivas e de rastreio de câncer de mama dos médicos não oncologistas em relação aos consensos adotados31. Outros motivos menos citados foram a dificuldade de marcar o exame (13,1%) e a desinformação quanto a não saber a idade em que deveria realizá-lo (9,3%).

 

Conclusões

O conhecimento de variáveis sociodemográficas no rastreamento de câncer de mama pode identificar grupos populacionais de risco para a pequena realização de tal prática. Observou-se que cerca de um quarto das mulheres teresinenses nunca realizou mamografia e que apenas 62,1% o havia realizado nos últimos dois anos, estando a não realização deste exame associada à existência de desigualdades socioeconômicas. O SUS foi o grande financiador da realização deste exame, mas mostrou-se ainda incapaz de suprir as necessidades existentes.

 

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Endereço para correspondência:
Sabas Carlos Vieira
Rua Félix Pacheco 2.159, sala 305, Centro/Sul. Teresina
PI CEP 64001-160
E-mail: sabas.vieira@uol.com.br
Conflitos de interesse: Nenhum.

Recebido em: 20/10/11
Versão final apresentada em: 17/04/12
Aprovado em: 23/05/12

 

 

Este trabalho foi desenvolvido no Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Piauí

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