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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.16 no.2 São Paulo June 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2013000200007 

Artigos Originais

Prevalência de diagnóstico médico auto-relatado de miomas uterinos em população brasileira: Padrões demográficos e socioeconômicos no Estudo Pró-Saúde *

Karine de Lima Sírio Boclin1 

Eduardo Faerstein1 

1Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ.


RESUMO

Introdução:

Os miomas uterinos (MU) são considerados os tumores mais comuns do sistema reprodutor feminino; no entanto, existem poucos estudos epidemiológicos sobre essa condição no Brasil.

Objetivo:

Estimar as prevalências de história auto-relatada de MU segundo características demográficas, socioeconômicas e de acesso a serviços de saúde.

Métodos:

Foram analisados dados de 1.733 trabalhadoras de universidade no Rio de Janeiro, participantes da linha de base do Estudo Pró-Saúde (1999-2001), em relação a três desfechos: (1) diagnóstico médico de MU, (2) MU com sintomas prévios ao diagnóstico e (3) casos que realizaram histerectomia pelo tumor. As prevalências e seus intervalos de 95% de confiança (IC 95%) foram estimadas em relação a estratos de variáveis demográficas (idade, cor/raça), socioeconômicas (escolaridade, renda) e marcadoras de acesso a serviços de saúde (teste Papanicolaou , exame de mama, plano de saúde).

Resultados:

A prevalência de diagnóstico médico de MU foi de 23,3% (IC 95% - 21,3; 25,2); a de MU com sintomas prévios ao diagnóstico, de 13,3% (IC 95% - 11,7; 15,0) e a de histerectomia pelo tumor, de 8,4% (IC 95% - 7,5; 10,3). Entre participantes abaixo de 45 anos de idade, foram observadas prevalências mais elevadas nos estratos de piores condições socioeconômicas e de cor/raça preta. Entre aquelas com 45 anos ou mais, foram encontradas maiores prevalências entre mulheres com melhor acesso a serviços de saúde.

Conclusão:

Entre as mulheres brasileiras investigadas, os MU constituem problema relevante de saúde, com prevalências e gradientes sociodemográficos similares aos observados em populações de outros países.

Palavras-Chave: Leiomioma; Prevalência; Saúde da mulher

ABSTRACT

Introduction: Uterine leiomyomas (UL) are considered the most common tumors of the female reproductive system. However, there are few epidemiological studies about this condition in Brazil.

Aim: To estimate the prevalence of self-reported history of UL according to demographic and socioeconomic characteristics, and to markers of access to health care.

Methods: We analyzed data from 1,733 university employees who participated at the baseline waves of the Pro-Saude Study (1999-2001), in relation to three outcomes: (1) self-reported medical diagnosis of UL, (2) UL with symptoms prior to diagnosis, and (3) cases with hysterectomy due to UL. Prevalence and 95% confidence intervals (95% CI) were estimated in relation to strata of variables related to demographic (age, color/race) and socioeconomic characteristics (education, income) and of markers of access to health care (Pap smear, breast clinical exam and private health insurance status).

Results: The prevalence of medically-diagnosed UL was 23.3% (95% CI - 21.3, 25.2), the UL with symptoms prior to diagnosis of 13.3% (95% CI - 11.7, 15.0) and hysterectomy due to UL, 8.4% (95% CI - 7.5, 10.3). Among participants younger than 45 years old, higher prevalence was observed among women with worse socioeconomic conditions and of black color/race. Among those with 45 years or more, there was higher prevalence among women with better access to health care.

Conclusion: In this study population of Brazilian women, UL is a relevant health problem, and its prevalence and associated socio-demographic gradients are similar to those observed in other countries.

Key words: Uterine leiomyoma; Prevalence; Women’s health.

Introdução

Os miomas uterinos (MU) são neoplasias benignas monoclonais, de crescimento lento, que se desenvolvem em diversas localizações do útero 1 , 2 . São considerados os tumores mais comuns do sistema reprodutor feminino 3 . Estudos realizados nos Estados Unidos (EUA) têm sugerido que 70% a 80% das mulheres entre 40 e 50 anos apresentam MU; entretanto, quase a metade desses tumores não chegam a ser diagnosticados, e não necessitam tratamento, por não apresentarem sinais e sintomas clínicos 4 - 6 .

Apesar de raramente associados à malignização ou à mortalidade 2 , 7 , os MU podem ter impacto significativo na qualidade de vida de mulheres em idade reprodutiva 8 . Dependendo de sua posição anatômica, quantidade e tamanho, esses tumores podem ocasionar sangramento uterino excessivo, e/ou período menstrual prolongado 9 - 11 ; sensação de pressão pélvica, aumento do volume abdominal 10 , 12 , 13 ; dor durante relação sexual 14 e incontinência urinária 15 , 16 . Os MU podem ter ainda impacto desfavorável na função reprodutiva, associando-se à infertilidade e a desfechos gestacionais adversos, como abortos espontâneos, anomalias fetais, partos prematuros e aumento na indicação de cesarianas 10 , 17 - 22 .

Os dados epidemiológicos relativos a fatores de risco para desenvolvimento dos MU são provenientes, em sua maioria, de estudos realizados nos EUA. Neles foram destacadas maiores frequências dos tumores entre mulheres classificadas como negras 4 , 23 - 26 e entre aquelas expostas a fatores associados ao aumento de hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) como as que realizam terapia hormonal 27 , ingerem maiores quantidades de carnes vermelhas e embutidos 28 , com idade entre 40 e 50 anos 4 , 29 , menarca precoce 30 - 32 , Índice de massa corporal (IMC) 31 , 33 - 36 e percentual de gordura 37 elevados e aumento de peso na idade adulta 33 , 34 , 38 . Por outro lado, foram encontradas menores frequências dos tumores entre mulheres que praticam atividade física 39 , fumantes 30 , 33 , 40 , 41 , com maior número de filhos 30 - 31 , 36 , 42 , menopausadas 36 e que ingerem maiores quantidades de frutas, vegetais e peixes 28 , 35 .

Enquanto os estudos realizados nos EUA apresentam prevalências de até 80%, dependendo das características dos subgrupos estudados, pesquisas européias têm apresentado frequências significativamente menores dos tumores 43 . Na Alemanha, 10,7% das participantes de estudo realizado com 10.241 mulheres abaixo de 65 anos relataram ter recebido diagnóstico de “tumores benignos no útero” 43 , 44 . Na Itália, casos de MU foram detectados por ultrassonografia em 21,4% das participantes de estudo realizado com 341 mulheres entre 30 e 60 anos 45 . Na Suécia esses tumores foram diagnosticados, também com a utilização de ultra-som, em 3,3% das mulheres entre 25 e 32 anos e em 7,8% das mulheres entre 33 e 40 anos de idade, em amostra aleatória de 335 mulheres 46 .

No Brasil, há escassos dados epidemiológicos sobre os MU. Até o momento foi identificado apenas um estudo realizado com população de baixa renda atendida em posto de saúde de São Paulo. Neste estudo, foram encontradas ocorrências de MU em 23% das mulheres brancas e em 42% das negras. A ocorrência de histerectomia por MU também variou entre os grupos, sendo 4% entre brancas e 16% entre negras 47 .

Diversas razões indicam a necessidade de melhor conhecer as características da ocorrência desta condição entre as mulheres brasileiras. Há grande impacto negativo dos MU na saúde da mulher, seja pela diminuição da qualidade de vida de número significativo de mulheres jovens, em idade reprodutiva 8 ; ou pelo aumento do número de cirurgias mutiladoras 3 ; não menos importante, há diferenças entre os contexto brasileiro e o norte-americano, principalmente no que diz respeito às relações de cor/raça e suas interfaces com demais características demográficas e socioeconômicas 48 ,

Em contraste com essa escassez de evidências, há crescente espaço para reflexões e políticas sociais voltadas para as mulheres em geral e, especificamente para a população negra brasileira 49 , 50 . Políticas governamentais têm buscado - principalmente na última década - “ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde [...] com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade feminina [...] considerando as especificidades étnico-raciais” 50 . Neste sentido, atenção especial tem sido dada a doenças e condições mais frequentes na população negra, entre elas os MU 49 .

Assim, com o intuito de contribuir para o conhecimento sobre a epidemiologia dos MU, o presente estudo, conduzido em mulheres participantes do Estudo Pró-Saúde, teve por objetivo estimar a prevalência de (1) casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, (2) casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com sintomas prévios ao diagnóstico e (3) casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com realização de histerectomia. Foram identificadas também as prevalências destes três desfechos em diferentes estratos demográficos, socioeconômicos e segundo acesso a e utilização de serviços de saúde.

Métodos

O Estudo Pró-Saúde

O Estudo Pró-Saúde (EPS) é uma investigação longitudinal conduzida entre trabalhadores técnico-administrativos de universidade localizada na cidade do Rio de Janeiro. Tem como foco temático principal os determinantes sociais da saúde e de comportamentos em saúde. Todos os trabalhadores em atividade na instituição no início da pesquisa (1999) foram convidados a participar 51 .

População de estudo

Para as análises apresentadas neste artigo foram utilizados dados transversais referentes à população feminina participante das duas etapas da linha de base do EPS, realizadas em 1999-2001. A população elegível foi constituída por 2.466 trabalhadoras; destas, 1.819 (73,8%) participaram das duas etapas de linha de base do estudo. Foram analisadas 1.733 trabalhadoras após a exclusão das que não forneceram informações sobre o diagnóstico médico de MU (n = 86); em geral, estas ultimas apresentavam piores condições socioeconômicas comparadas às analisadas na presente pesquisa.

Coleta de dados e variáveis de estudo

Questionários autopreenchíveis foram aplicados no local de trabalho por pesquisadores de campo treinados com o auxilio de supervisores. Incluíram questões referentes a condições socioeconômicas, gênero, cor/raça, mobilidade geográfica e social, experiência de discriminação, estresse no trabalho, padrões de rede e apoio social, além de aspectos da saúde da mulher, morbidades, acidentes do trabalho, transtornos mentais comuns e de comportamentos relacionados à saúde. Métodos para melhorar a qualidade das informações, como estudos pilotos, validação de escalas e testes de confiabilidade teste-reteste foram realizados 51 .

Desfecho

As informações sobre o diagnóstico médico de MU foram fornecidas pelas participantes em 1999 por meio de resposta à questão: “ Alguma vez um médico lhe informou que você tinha mioma uterino, um tumor benigno no útero”? A confiabilidade teste-reteste das respostas foi avaliada em amostra estratificada (idade e escolaridade) de 98 mulheres não elegíveis para o EPS (funcionárias não efetivas da mesma universidade), com intervalo de duas semanas, e foi considerada excelente ( kappa = 0,94 – IC 95%: 0,86; 1,00).

Também foram referidas pelas participantes informações sobre a idade ao diagnóstico dos MU, sintomas prévios e realização de histerectomia em decorrência dos MU. Com base nessas informações foram elaboradas três definições de caso, exploradas em separado como desfechos de interesse, sendo o segundo e o terceiro subconjuntos do primeiro: (1) totalidade dos casos de diagnóstico médico auto-relatado de MU, (2) caso de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com sintomas prévios ao diagnóstico e (3) caso de diagnóstico médico auto-relatado de MU, com realização de histerectomia.

Variáveis socioeconômicas e demográficas

    ·. Idade: variável discreta categorizada de duas maneiras: (1) menos de 35 anos, 35 a 44, 45 a 54, mais de 54 anos, e em (2) menos de 45 anos, 45 anos ou mais.

    ·. Cor/raça: também em 1999 foram coletadas informações sobre a cor/raça das participantes por meio de questão com resposta aberta (“ Em sua opinião, qual é a sua cor ou raça”? ). Foram registrados 41 termos distintos para a identificação da cor/raça dos participantes (incluindo homens). Esses termos foram categorizados em: branca, parda (exemplo: parda, morena, mulata, mestiça, cabocla), preta (exemplo: negra, preta, africana, escura) e amarela 52 . Para as análises deste artigo, a categoria amarela foi excluída devido ao pequeno número de participantes (n = 8; - 0,5%).

    ·. Escolaridade: até 1° grau completo, 2° grau completo e universitário completo ou mais.

    ·. Renda per capita familiar: variável construída pela divisão da renda total dos que contribuem com as despesas da residência pelo número de moradores. Categorizada em menos de três salários mínimos (SM), três a seis SM e mais de seis SM - sendo o SM na época de R$136,00.

Variáveis marcadoras de acesso e utilização de serviços de saúde

    ·. Realização de teste Papanicolaou : nunca realizou ou realizou há mais de três anos, e realizou há menos de três anos.

    ·. Realização de exame de mama (ginecologista): nunca realizou ou realizou há mais de três anos, e realizou há menos de três anos.

    ·. Plano de saúde: sim e não.

Análises estatísticas

Foram estimadas prevalências e seus intervalos de 95% de confiança (IC 95%) dos três desfechos em toda a população de estudo e em estratos demográficos, socioeconômicos e de acesso e utilização de serviços de saúde. As prevalências também foram estratificadas segundo faixas etárias (menos de 45 e 45 anos ou mais): Este ponto de corte foi definido após verificação da modificação do padrão das prevalências próximo aos 45 anos na população estudada. Para avaliação da heterogeneidade das proporções nos subgrupos, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson . Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas aquelas associadas a p-valores < 0,05.

A entrada dos dados e checagem de consistências foram realizadas com a utilização do pacote Epi-Info. As análises foram realizadas no programa estatístico R versão 2.6.2. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Não houve conflito de interesse.

Resultados

Dentre as 1.733 participantes do estudo, 72% apresentaram idade inferior a 45 anos, 51,9% avaliaram sua cor/raça como branca, 62,4% relataram possuir plano de saúde e 88,4% ter realizado há menos de três anos o teste Papanicolaou e 88,1% o exame de mama. Pouco menos da metade (46%) informou possuir grau de escolaridade universitário completo e 37% renda per capita familiar acima de seis SM ( Tabela 1 ).

Tabela 1 Características demográficas, socioeconômicas e de acesso a serviços de saúde da população estudada. Estudo Pró-Saúde (1999-2001). 

N %
Idade (anos)
 < 35 439 25,3
 35 a 44 809 46,7
 45 a 54 373 21,5
 55 + 112 6,5
Cor/Raça
 Branca 863 51,9
 Parda 393 23,6
 Preta 406 24,4
Escolaridade
 Universitário completo ou mais 789 46,0
 2° grau completo 596 34,7
 Até 1° grau completo 331 19,3
Renda per capita familiar (SM*)
 > 6 SM 611 37,3
 3 a 6 SM 623 38,1
 < 3 SM 403 24,6
Plano de saúde
 Sim 1076 62,4
 Não 647 37,6
Teste Papanicolaou
 Há menos de 3 anos 1525 88,4
 Nunca fez/há mais de 3 anos 200 11,6
Exame da mama
 Há menos de 3 anos 1519 88,1
 Nunca fez/há mais de 3 anos 206 11,9

A prevalência de diagnóstico médico de MU foi de 23,3% (IC 95% - 21,3; 25,3), a de MU com sintomas prévios ao diagnóstico de 13,3% (IC 95% - 11,7; 15,0) e a de histerectomia devida ao tumor de 8,4% (IC 95% - 7,5; 10,3). A Figura 1 apresenta as prevalências dos três desfechos segundo faixas etárias. Observa-se o aumento das prevalências com o aumento da idade até os 45 anos, ocorrendo posterior estabilização ( Figura 1 ).

Figura 1 Prevalências e seus Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%) de diagnóstico médico auto-relatado de mioma uterino, de mioma uterino com sintomas prévios ao diagnóstico e de histerectomia por mioma uterino segundo faixas etárias. Estudo Pró-Saúde (1999-2001). 

A Tabela 2 apresenta as prevalências dos três desfechos entre os subgrupos formados pelos estratos demográficos, socioeconômicos e de acesso e utilização de serviços de saúde estudados. Para o diagnóstico médico de MU, além do aumento da prevalência com o aumento da idade também foram encontradas maiores prevalências entre mulheres de cor/raça preta (32,8% - p < 0,001), com até 1° grau completo (33,8% - p < 0,001) e que realizaram exame de mama há menos de três anos (24% - p = 0,021).

Tabela 2 Prevalências (%) de diagnóstico médico auto-relatado de mioma uterino (MU), MU com sintomas prévios ao diagnóstico e histerectomia por MU segundo características demográficas, socioeconômicas e de acesso a serviços de saúde. Estudo Pró-Saúde (1999-2001). 

Diagnóstico médico auto-relatado de MU MU com sintomas prévios ao diagnóstico Histerectomia por MU
N n (%) N n (%) N n (%)
Idade (anos)
 < 35 439 33 (7,5) 439 20 (4.6) 423 3 (0,7)
 35 a 44 809 184 (22,7) 806 92 (11,4) 745 52 (7,0)
 45 a 54 373 144 (38,6) 373 90 (24,1) 330 62 (18,8)
 55 + 112 42 (37,5) 112 28 (25,0) 97 24 (24,7)
 p-valor* <0,001 <0,001 <0,001
Cor/Raça
 Branca 863 167 (19,4) 863 86 (10,0) 805 43 (5,3)
 Parda 393 90 (22,9) 393 55 (14,0) 363 31 (8,5)
 Preta 406 133 (32,8) 403 80 (19,9) 366 60 (16,4)
 p-valor* <0,001 <0,001 <0,001
Escolaridade
 Universitário completo ou + 789 167 (21,2) 789 80 (10,1) 742 45 (6,1)
 2° grau completo 596 118 (19,8) 594 73 (12,3) 552 43 (7,8)
 Até 1° grau completo 331 112 (33,8) 330 74 (22,4) 287 51 (17,8)
 p-valor* <0,001 <0,001 <0,001
Renda per capita familiar (SM)
 < 3 SM 611 133 (21,8) 611 61 (10,0) 579 33 (5,7)
 3 a 6 SM 623 130 (20,9) 623 70 (11,2) 574 42 (7,3)
 > 6 SM 403 106 (26,3) 402 79 (19,7) 364 52 (14,3)
 p-valor* 0,107 <0,001 <0,001
Plano de saúde
 Sim 1076 242 (22,5) 1075 121 (11,3) 1003 72 (7,2)
 Não 647 157 (24,3) 645 107 (16,6) 584 66 (11,3)
 p-valor* 0,431 0,002 0,007
Teste Papanicolaou
 Há menos de 3 anos 1525 364 (23,9) 1522 206 (13,5) 1404 121 (8,6)
 Nunca /há mais de 3 anos 200 35 (17,5) 200 21 (10,5) 183 17 (9,3)
 p-valor* 0,055 0,279 0,87
Exame da mama
 Há menos de 3 anos 1519 365 (24,0) 1517 205 (13,5) 1404 127 (9,0)
 Nunca /há mais de 3 anos 206 34 (16,5) 205 22 (10,7) 183 11 (6,0)
 p-valor* 0,021 0,320 0,218

* p-valor referente ao teste do x 2 de Pearson.

Esse padrão de distribuição das prevalências nos estratos das covariáveis foi semelhante para os outros dois desfechos (MU com sintomas prévios ao diagnóstico e casos de histerectomia por MU). Para ambos, maiores prevalência também foram encontradas entre mulheres com menor renda per capita familiar (19,7% - MU com sintomas prévios ao diagnóstico e 14,3% - casos de histerectomia por MU – cada um com p < 0,001) e que não possuíam plano de saúde (16,6% - p = 0,002 – MU com sintomas prévios ao diagnóstico e 11,3% - p = 0,007 - casos de histerectomia por MU). As diferenças não foram estatisticamente significativas segundo tempo de realização de exame de mama ( Tabela 2 ).

Na Tabela 3 estão apresentadas as prevalências nos estratos das covariáveis, estratificadas por idade, para os três desfechos. Considerando-se as duas faixas etárias analisadas, os padrões encontrados foram diferentes. Mulheres de cor/raça preta e com até 1° grau completo apresentaram prevalências de diagnóstico médico de MU significativamente maiores somente no estrato com menos de 45 anos (25,6% - p < 0,001 e 25,4% - p = 0,013, respectivamente). Por outro lado, mulheres com 45 anos ou mais, que realizaram o teste Papanicolaou e exame de mama há menos de três anos apresentaram as maiores prevalências (40,2% - p = 0,023 e 40,8% - p = 0,007, respectivamente). As demais variáveis não apresentaram diferenças significativas nos dois grupos etários ( Tabela 3 ).

Tabela 3 Prevalências (%) estratificadas por idade de diagnóstico médico auto-relatado de mioma uterino (MU), MU com sintomas prévios ao diagnóstico e histerectomia por MU segundo características demográficas, socioeconômicas e de acesso a serviços de saúde. Estudo Pró-Saúde (1999-2001). 

Diagnóstico médico auto-relatado de MU MU com sintomas prévios ao diagnóstico Histerectomia por MU
< 45 anos ≥45 anos < 45 anos ≥45 anos < 45 anos ≥45 anos
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Cor/Raça
 Branca 94 (14,1) 73 (37,2) 46 (6,9) 40 (20,4) 17 (2,7) 26 (14,8)
 Parda 53 (18,9) 37 (32,7) 28 (10,0) 27 (23,9) 10 (3,7) 21 (21,9)
 Preta 67 (25,6) 66 (45,8) 35 (13,5) 45 (31,2) 27 (11,4) 33 (25,4)
 p-valor* <0,001 0,084 0,006 0,071 <0,001 0,061
Escolaridade
 Universitário completo ou + 115 (17,6) 52 (38,5) 53 (8,1) 27 (20,0) 26 (4,2) 19 (15,3)
 2° grau completo 66 (14,4) 52 (37,7) 39 (8,6) 34 (24,6) 18 (4,2) 25 (20,5)
 Até 1° grau completo 33 (25,4) 79 (39,3) 19 (14,7) 55 (27,4) 10 (8,7) 41 (23,8)
 p-valor* 0,013 0,955 0,051 0,306 0,094 0,199
Renda per capita familiar (SM)
 > 6 SM 84 (17,4) 49 (38,3) 34 (7,0) 27 (21,1) 17 (3,7) 16 (14,0)
 3 a 6 SM 76 (15,8) 54 (38,3) 40 (8,3) 30 (21,3) 15 (3,4) 27 (21,1)
 < 3 SM 46 (19,7) 60 (35,5) 35 (15,0) 44 (26,0) 21 (9,8) 31 (20,8)
 p-valor* 0,427 0,841 0,002 0,503 <0,001 0,285
Plano de saúde
 Sim 150 (17,9) 92 (38,7) 69 (8,2) 52 (21,8) 33 (4,2) 39 (18,1)
 Não 66 (16,2) 91 (38,1) 43 (10,6) 64 (26,8) 21 (5,6) 45 (21,8)
 p-valor* 0,500 0,971 0,211 0,251 0,373 0,407
Teste Papanicolaou
 Há menos de 3 anos 197 (17,7) 167 (40,2) 102(9,2) 104 (25,1) 48 (4,6) 73 (19,9)
 Nunca /há mais de 3 anos 19 (14,1) 16 (24,6) 10 (7,4) 11 (16,9) 7 (5,7) 10 (17,9)
 p-valor* 0,345 0,023 0,594 0,203 0,823 0,853
Exame da mama
 Há menos de 3 anos 164 (40,8) 105 (9,4) 100 (24,9) 52 (5,0) 75 (20,9)
 Nunca /há mais de 3 anos 19 (24,1) 7 (5,6) 15 (19,0) 3 (2,5) 8 (12,3)
 p-valor* 0,007 0,204 0,328 0,342 0,149

* p-valor referente ao teste do x 2 de Pearson.

As estratificações das prevalências por idade também apresentaram padrões diferentes para os MU com sintomas prévios ao diagnóstico. A cor/raça preta e a renda menor que três SM foram diretamente associadas com o diagnóstico de MU sintomáticos entre mulheres com menos de 45 anos (13,5% - = 0,006, e 15% - p = 0,002, respectivamente). Para aquelas com 45 ou mais anos de idade não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quanto às características estudadas ( Tabela 3 ).

Entre os casos de histerectomia por MU, as mesmas variáveis estiveram associadas às maiores prevalências entre mulheres com menos de 45 anos. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quanto às características estudadas entre mulheres com 45 anos ou mais de idade ( Tabela 3 ).

Discussão

As prevalências de MU relatadas na literatura internacional apresentam ampla variação: desde 3,3% em estudo sueco 46 até 80% em estudo com população norte-americana 4 , dependendo da origem geográfica e da faixa etária da população analisada 3 , 4 . Como muitos casos de MU são assintomáticos, os métodos utilizados para estimar a frequência dos tumores também podem influenciar esses resultados 5 . Assim, estudos baseados no diagnóstico prévio de MU podem gerar prevalências subestimadas, pois provavelmente casos assintomáticos entre participantes sem historia de diagnóstico passarão despercebidos, principalmente se as participantes não tiverem acesso adequado a serviços de saúde 5 . Por outro lado, essa subestimação se reduz nos estudos que utilizam exames de ultrassom, por exemplo.

As prevalências estimadas no presente estudo situam-se em posição intermediária, mais próximas às estimativas norte-americanas. Deve ser considerado que a história de diagnóstico médico de MU foi relatada pelas participantes e, portanto, esses dados estão sujeitos à subestimação, devido à existência de casos assintomáticos. Foram utilizadas algumas estratégias para minimizar essa limitação. A primeira, ainda que indireta, foi a avaliação da confiabilidade da questão sobre diagnóstico de MU, o que indicou padrão excelente. A segunda - a exploração de três desfechos -, além de possibilitar a avaliação da gravidade dos MU, testou diferentes graus de especificidade da informação relatada sobre os tumores. A terceira estratégia foi a utilização, nas análises, de variáveis marcadoras de acesso a serviços de saúde. Neste sentido, grande parte da população de estudo teve condições razoáveis de diagnóstico médico dos tumores ainda que assintomáticos, por possuir plano de saúde e ter realizado teste Papanicolaou e exame de mama há menos de três anos.

Por outro lado, na medida em que as trabalhadoras excluídas das análises - por não fornecerem informações sobre os MU - tinham perfil socioeconômico pior que as participantes, provavelmente as prevalências apresentadas de MU, de MU sintomáticos e de histerectomia por MU foram subestimadas.

Assim como nos demais estudos, as prevalências de MU aumentaram com a idade 4 - 6 . Pesquisas epidemiológicas têm encontrado maiores frequências dos tumores em mulheres com idade entre 40 e 50 anos, o que fortalece a hipótese do papel da desregulação hormonal no seu desenvolvimento. Segundo essa hipótese, os MU seriam tumores decorrentes do excesso de estrogênio e progesterona circulantes; assim, quanto mais tempo de vida expostas a essa desregulação, maior a chance de desenvolverem os tumores 2 , 7 .

Apesar do caráter transversal deste estudo, os resultados sugerem que a idade seja um possível modificador da associação entre os MU e as demais variáveis analisadas, pois o padrão da distribuição das prevalências variou nos subgrupos demográficos, socioeconômicos e de acesso e utilização de serviços de saúde de acordo com a faixa etária analisada. Foram encontradas diferenças significativas, mais frequentemente, entre as mais jovens (menos de 45 anos). Nesse grupo, as maiores prevalências foram encontradas entre participantes de cor/raça preta e com piores condições socioeconômicas. Por outro lado, mulheres com 45 anos ou mais de idade não apresentaram diferenças significativas nas estimativas, de acordo com seu padrão demográfico e socioeconômico. Somente apresentaram maiores prevalências quando relataram possuir maior acesso ao diagnóstico médico (teste Papanicolaou e exame de mama realizados há menos de 3 anos).

Os demais resultados corroboram os achados de estudos realizados nos EUA com mulheres de diferentes grupos étnico-raciais. Segundo esses estudos, comparadas às brancas, mulheres negras apresentam ocorrência dos tumores duas a nove vezes maior em todas as idades, além de maior número de tumores, sintomas mais graves, idades mais jovens por ocasião do diagnóstico e maiores taxas de histerectomia 4 , 23 - 26 , 53 , 54 . No entanto, as causas da desigualdade racial na ocorrência dos MU permanecem desconhecidas e possíveis mecanismos explicativos são pouco explorados na literatura.

Estudos epidemiológicos sugerem que fatores de riscos estabelecidos para os tumores, como por exemplo, os ligados à vida reprodutiva e ao estilo de vida, explicariam apenas pequena fração das desigualdades étnico-raciais 4 , 23 , 26 . Marshall e colaboradores, por exemplo, encontraram risco relativo de MU de 3,25 (IC 95% 2,71; 3,88) e de histerectomia por MU de 1,82 (IC 95% 1,17; 2,82) entre mulheres negras após ajuste por variáveis como idade, IMC, tempo desde a ultima gestação, história de infertilidade, consumo de álcool, tabagismo, atividade física de lazer, idade da menarca, idade na primeira gestação, uso de contraceptivo oral e situação conjugal 23 . Faerstein e colaboradores relataram entre mulheres negras chance nove vezes maior de presença de MU (OR: 9,4; IC 95%: 5,7; 15,7), após ajuste para idade da menarca, uso de contraceptivo oral, tabagismo, peso corporal, hipertensão arterial, diabetes mellitus e história de doença inflamatória pélvica 26 . Baird e colaboradores encontraram razão de chance de 2,7, (IC 95%: 2,3;3,2) para mulheres negras após o ajuste para IMC e paridade 4 .

Quanto às variáveis socioeconômicas, há poucas pesquisas abordando suas associações com a ocorrência dos MU, o que dificulta comparações entre o presente estudo e a literatura epidemiológica. A grande maioria dos estudos etiológicos sobre os MU analisa fatores proximais associados a desregulação hormonal (estrogênio e progesterona), não abordando os determinantes sociais (distais) desta cadeia causal. Neste sentido, variáveis como escolaridade, por exemplo, têm sido analisadas 30 , 31 , 34 , 39 , 42 como possíveis confundidoras das demais associações - não sendo o foco central das análises.

Ainda assim, considerando os poucos estudos que abordam a associação entre escolaridade e MU, alguns apresentam ausência de associação 4 , 40 , 55 , 56 , e em um estudo foi observada associação direta 28 . Dois estudos abordaram a influencia de exposições ocorridas durante a vida intrauterina e a infância 57 , 58 , observando associações diretas entre os tumores e o baixo nível de escolaridade dos pais, insegurança alimentar e baixa renda familiar na infância entre brancas 57 - mas não entre negras 58 .

Ainda há muito a ser investigado sobre como os mecanismos biológicos estão relacionados às características socioeconômicas e demográficas, influenciando desfechos de saúde como os MU, incluindo vias de determinação além da desregulação hormonal ou de comportamentos de saúde. Este estudo apresentou indicações de que a frequência de MU é mais elevada entre mulheres negras e com piores condições socioeconômicas. Outros estudos epidemiológicos, de natureza analítica longitudinal, poderão melhor elucidar as relações causais de interesse, permitindo que estratégias de ação relacionadas ao problema, no âmbito da saúde da mulher, possam ser mais efetivas e pautadas pela busca de maior equidade.

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Recebido: 29 de Novembro de 2011; Revisado: 3 de Setembro de 2012; Aceito: 7 de Março de 2013

Correspondência: Karine de Lima Sírio Boclin. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ. Rua São Francisco Xavier, 524, Pavilhão João Lyra Filho, 6° andar / blocos E, e 6° andar, sala 6003, CEP 20550-900 Maracanã, Rio de Janeiro, RJ. E-mail: karine.boclin@gmail.com

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