Resumos
O tempo de espera para a cirurgia eletiva constitui uma questão relevante no acesso aos cuidados de saúde, sendo excessivo (superior a doze semanas, ou noventa dias), em vários países da OCDE. O desenvolvimento da cirurgia eletiva em regime ambulatorial tem sido uma das estratégias na redução dos tempos de espera cirúrgicos. Este estudo pretende investigar qual a relação existente entre a percentagem de cirurgia ambulatorial realizada e o tempo de espera para cirurgia eletiva nos hospitais com serviço de cirurgia, do Serviço Nacional de Saúde, em Portugal continental, no ano de 2006. Material e Métodos : Realizou-se um estudo observacional, ecológico, analítico. Foram estudadas as associações entre o tempo de espera cirúrgico e a percentagem de cirurgia ambulatorial realizada por hospital, bem como as associações com outras variáveis em estudo, através de uma análise multivariada. Resultados : Verificou-se uma correlação negativa, estatisticamente significativa (correlação de Spearman), entre a percentagem de cirurgia ambulatorial realizada e o tempo de espera para cirurgia eletiva.
Cirurgia; Ambulatório; Tempo; Espera; Acesso; Correlação
Surgical waiting time remains an important issue regarding access to health care provision. It is considered to be excessive in most OEDC countries (over twelve weeks or ninety days). The development of day surgery has been one of the strategies that proved effective in reducing surgical waiting time. This study aims to establish a correlation between surgical waiting time and the percentage of day-surgery cases, in hospitals with surgical services, in the Portuguese National Health Services, during 2006.
Methodology:
An observational, analytical and ecological study was conducted to establish the correlations existing between surgical waiting time and the percentage of day-surgery procedures realized, as well as associations with other variables, through multivariate and correlation analysis.
Results:
A negative, statistically significant Spearman’s correlation was observed between the percentage of day-surgery cases and the waiting surgical time for eletive procedures.
Day; Surgery; Time; Waiting; Access; Correlation.
Introdução
O tempo de espera para a cirurgia eletiva é uma questão relevante no
acesso aos cuidados de saúde. É considerado excessivo (superior a 12
semanas, ou 90 dias), em vários países do grupo
Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Económico (OCDE) 11. OECD. Towards High Performing Health Systems: the OECD
Health Project (versão eletrônica); 2004.
Disponível em www.oecd.org/dataoecd/
(Acessado em 10 de novembro de 2007).
www.oecd.org/dataoecd/...
. Como consequência das alterações econômicas,
sociais e demográficas, com as consequentes implicações para os
custos de cuidados de saúde, tornou-se importante aumentar a
eficiência e eficácia dos serviços de saúde, para uma
maior rentabilização dos serviços de saúde 22. Hurst J, Siciliani L. Explaining waiting times variations
for eletive surgery across OECD countries . OECD Health Working
Papers; 2003. Disponivel em www.oecd.org/dataoecd/
(Acessado em 10 de novembro de 2007).
www.oecd.org/dataoecd/...
-
44. Waddell JP, MD. Wait times and health care resources. Can
J Surg 2003; 47(6). (versão eletrônica).
Disponível em www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ (Acessado em 27 de novembro de
2007).
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/...
. O desenvolvimento da cirurgia eletiva em regime ambulatorial tem sido uma
das estratégias que tem se revelado eficaz na redução dos
tempos de espera cirúrgicos, observando-se que, de um modo geral, os
países com menores tempos de espera para cirurgia eletiva são
também os que apresentam maiores percentagens de intervenções
cirúrgicas eletivas em regime de cirurgia ambulatorial 55. Oudhoff JP, Timmermans DRM, Knol DL, Bijnen AB, Wal G. ( 2007)
Waiting for eletive general surgery: impact on health quality of
life and psychosocial consequences , doi:10.1186/1471-2458-7-164
(versão electrónica). Disponível em www.pubmedcentral.nih.gov/ (Acessado em 27 de fevereiro de
2008).
www.pubmedcentral.nih.gov/...
-
77. Willcox S, Seddon M, Dunn S et al, Measuring and reducing waiting
times: A cross-national comparison of strategies. (versão electronica)
Health Affairs 2007; 26 (4): 1078-1087. Disponível
em www.commonwealthfund.org/usr_doc/. (Acessado em 3 de novembro de
2007).
www.commonwealthfund.org/usr_doc/....
. Este estudo tem por objetivo descrever a relação existente
entre a percentagem de cirurgia ambulatorial realizada e o tempo de espera para
cirurgia eletiva nos hospitais com serviço de cirurgia do Serviço
Nacional de Saúde (SNS), em Portugal Continental, no ano de 2006.
O Serviço Nacional de Saúde em Portugal
O sistema de saúde português é, desde 1979, baseado no SNS, podendo ser caracterizado como um seguro público, com cobertura universal, equitativo, com custos reduzidos para o usuário aquando da prestação do serviço e financiado por impostos e taxas moderadoras 88. Biscaia AR, Ferrinho P et al. Cuidados de Saúde Primários em Portugal – Reformar para Novos Sucessos . Lisboa: Padrões Culturais Editora; 2006 - 1010. Simões J. Retrato Politico da Saúde – Dependência do Percurso e Inovação em Saúde: da Ideologia ao Desempenho . Lisboa: Almedina; 2009. . O SNS é complementado por seguros de saúde voluntários e privados e por vários subsistemas de saúde, geralmente associados à atividade profissional. Os prestadores de cuidados de saúde privados possuem um papel suplementar ao SNS e não uma alternativa integral. As unidades de saúde podem ser divididas em três tipos: hospitais, que garantem cuidados de saúde como cirurgias, e consultas de diversas especialidades; centros de saúde, onde se encontram disponíveis consultas de clínica geral (médico de família) e de algumas especialidades e tratamentos de enfermagem; por último, e apenas com consultas de clínica geral (médico de família) e alguns tratamentos de enfermaria, os postos médicos 1111. OPSS. Relatório de Primavera 2006 – Um ano de governação em Saúde . Observatório Português de Sistemas de Saúde; 2006. , 1212. OPSS. Relatório de Primavera 2008 . Observatório Português de Sistemas de Saúde; 2006. .
Portugal adotou um sistema de “gate-keeping ”: os
pacientes têm de recorrer a um médico de clínica geral,
designado por médico de família, para uma primeira
avaliação e, quando necessário, são encaminhados ao
especialista 1313. Santos R. Tipos de Hospitais 1989 .
Disponível em http://portalcodgdh.minsaude.pt/index. php (Acessado em 2009 e
2012).
http://portalcodgdh.minsaude.pt/index....
. Para efeitos de melhorar a sustentabilidade financeira e providenciar
maior autonomia funcional e organizacional aos hospitais, foi aprovado em 2002
um novo regime jurídico da gestão dos hospitais integrados no
SNS.
Cirurgia de ambulatório e tempos de espera
Em 2008, Portugal surge em 26° lugar numa classificação dos
sistemas de cuidados de saúde em 31 países europeus, divulgada em
Bruxelas pela organização “Health Consumer
Powerhouse”, que sublinha o deficiente acesso aos tratamentos e o tempo
de espera prolongado 1515. Health Consumer Powerhouse. Disponível em www.healthpowerhouse.com. (Acessado em 20 de março de
2009).
www.healthpowerhouse.com....
,
1616. Hurst J, Siciliani L. Tackling excessive waiting times
for eletive surgery: a comparison of policies in twelve OECD
countries . (versão electronica) OECD Health Working Paper;
2003. Disponível em www.oecd.org/dataoecd/
(Acessado em 8 de novembro de 2007).
www.oecd.org/dataoecd/...
. Ao longo da última década, em nível
internacional, vários programas foram desenvolvidos com o objetivo de
reduzir o tempo de espera para cirurgia eletiva 1717. Zalmanov M. As US outpatient surgery rates soar,
ambulatory surgical centers shown to be safer than doctor’s offices
or hospitals for same–day procedures . Disponível em
www.prweb.com/releases/2007/09. (Acessado em 5 de novembro de
2007).
www.prweb.com/releases/2007/09....
,
1818. Westert GP. Geographical variations in surgery: outpatients
versus inpatient treatment. (versão electronica). Revue Medicale
de l’Assurance Maladie 2002; 33(1). Disponível em
www.ameli.fr/fileadmin/ (Acessado em 22 de outubro de
2007).
www.ameli.fr/fileadmin/...
. Em Portugal, em uma primeira fase estes programas foram direcionados
para o aumento de produção cirúrgica 1111. OPSS. Relatório de Primavera 2006 – Um ano
de governação em Saúde . Observatório
Português de Sistemas de Saúde; 2006.
,
1212. OPSS. Relatório de Primavera 2008 .
Observatório Português de Sistemas de Saúde;
2006. , disponibilizando para tal verbas adicionais. Estes programas tiveram
como consequência a redução parcial das listas de
espera cirúrgicas, tendo tido alguma eficácia, mas ficando
aquém dos resultados pretendidos 1919. Tribunal de Contas. Auditoria ao acesso aos cuidados de
saúde do SNS . 2007. Disponível em www.tcontas.pt.
(Acessado em 5 de novembro de 2007).
www.tcontas.pt....
-
2121. Lemos P. Indicações e Vantagens da Cirurgia de
Ambulatório. Revista da SPA 1998; 9:
104-13 . Foi então introduzido o conceito de tempo de espera
máximo clinicamente aceitável, passando a haver uma
definição de tempo máximo de espera como indicador de
desempenho e de eficiência dos serviços de saúde, de acordo
com situação clínica e patologia envolvida 2222. Lemos P. A cirurgia em regime de ambulatório no
HGSA – uma década de experiência . GICCA
– HGSA 1998-2005.
,
2323. Lemos P. Enquadramento nacional e internacional de
cirurgia do ambulatório. Hospitais SA – Unidade de
Missão ; 2003 (versão eletrônica). Disponivel
em www.hospitaisepe.min-saúde.pt/ (Acessado em 12 de
novembro de 2007).
www.hospitaisepe.min-saúde.pt/...
. Uma das estratégias implementadas internacionalmente para
redução dos tempos de espera para cirurgia eletiva passa pelo
incentivo da cirurgia ambulatorial55. Oudhoff JP, Timmermans DRM, Knol DL, Bijnen AB, Wal G. ( 2007)
Waiting for eletive general surgery: impact on health quality of
life and psychosocial consequences , doi:10.1186/1471-2458-7-164
(versão electrónica). Disponível em www.pubmedcentral.nih.gov/ (Acessado em 27 de fevereiro de
2008).
www.pubmedcentral.nih.gov/...
- 77. Willcox S, Seddon M, Dunn S et al, Measuring and reducing waiting
times: A cross-national comparison of strategies. (versão electronica)
Health Affairs 2007; 26 (4): 1078-1087. Disponível
em www.commonwealthfund.org/usr_doc/. (Acessado em 3 de novembro de
2007).
www.commonwealthfund.org/usr_doc/....
, 2424. Natário A et al. Cirurgia de Ambulatório:
recomendações para o seu desenvolvimento . DGS,
Direcção de Serviços e Planeamento; 2001 (versão
eletrônica). Disponível em www.srsdocs. com/parcerias/publicacoes/
(Acessado em 29 de novembro de 2007).
www.srsdocs....
. A prática da cirurgia em regime ambulatorial em Portugal
iniciou-se na década de 90, ocasião em que algumas
instituições hospitalares desenvolveram programas organizados
neste tipo de regime cirúrgico. Em 1997, a percentagem de
intervenções cirúrgicas ambulatoriais situava-se ainda em
8,9% 2424. Natário A et al. Cirurgia de Ambulatório:
recomendações para o seu desenvolvimento . DGS,
Direcção de Serviços e Planeamento; 2001 (versão
eletrônica). Disponível em www.srsdocs. com/parcerias/publicacoes/
(Acessado em 29 de novembro de 2007).
www.srsdocs....
.
Entretanto, só mais recentemente se verificou um maior interesse pelo
desenvolvimento desta prática. Nos “Inquéritos Nacionais de
Cirurgia de Ambulatório”, realizados em 71 hospitais
públicos portugueses, nos anos de 1999, 2001 e 2003, pela
Associação Portuguesa de Cirurgia de Ambulatório, (APCA), a
percentagem de cirurgia ambulatorial no total do movimento cirúrgico,
correspondia a 5,5%, em 1999, a 7,2%, em 2001 e cerca de 14,6% em 2003 2525. Associação Portuguesa de Cirurgia de
Ambulatório – APCA. I Inquérito Nacional de
Cirurgia de Ambulatório ; 1999.
-
2727. Associação Portuguesa de Cirurgia de
Ambulatório – APCA. III Inquérito Nacional de
Cirurgia de Ambulatório ; 2003. . Em virtude do esforço efetuado para um maior desenvolvimento da
cirurgia ambulatorial verificou-se um aumento da percentagem deste tipo de
cirurgia entre 2004 e 2006, atingindo valores na ordem dos 24% do total de
cirurgias programadas 2828. Direção Geral de Saúde. O
desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório como objectivo
etratégico do hospital. DGS; 2005. . No levantamento nacional realizado em 61 hospitais do SNS no ano de
2008 pela “Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia de
Ambulatório - a CNADCA” 3131. Ministério da Saúde. Cirurgia de
Ambulatório: um modelo de qualidade centrada no utente –
Relatório Final. Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório. Outubro de
2008. , concluiu-se que os principais constrangimentos encontrados à
implantação da cirurgia ambulatorial foram no nível de
gestão e organização hospitalar (condições
físicas dos estabelecimentos de saúde; empenho da gestão de
topo; recursos humanos, especialmente de anestesiologistas;
insuficiências de meios estruturais e dificuldades de
organização , principalmente na gestão de
equipas e unidades; formação e recetividade dos profissionais de
saúde, e as dificuldades de acompanhamento do período
pós-operatório) e no nível dos pacientes (a falta de
informação da população acerca das
características da cirurgia ambulatorial, as condições
sociais da população portuguesa e a dificuldade de
deslocação dos usuários entre o local de residência
e a instituição hospitalar) 3131. Ministério da Saúde. Cirurgia de
Ambulatório: um modelo de qualidade centrada no utente –
Relatório Final. Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório. Outubro de
2008. . Atualmente, após alguns anos de implementação,
quer de programas de produção adicional, quer de programas de
desenvolvimento da cirurgia ambulatorial, verifica-se que ocorreu uma
redução do tempo de espera (média) para cirurgia eletiva de
6 a 8 meses, no ano de 2005 e anteriores, e para valores entre 2,5 e 3,5 meses
em 2010 (dados referentes ao primeiro semestre de 2010, publicados pela
Administração Central dos Sistemas de Saúde),
verificando-se também uma melhoria da percentagem de cirurgia
ambulatorial, que se aproxima dos 50%, (números relativos a todo o
país, no ano de 2010, publicados pela mesma fonte) 3030. Indicadores do SNS – UGIC. I Semestre de
2010 . Disponível em www.acss.min-saude.pt
(Acessado em 01 de março de 2012).
www.acss.min-saude.pt...
.
Como objetivo principal foram estudadas as associações existentes entre o tempo de espera cirúrgico (variável dependente) e a percentagem de cirurgia ambulatorial eletiva (variável independente).
Como objetivo secundário foram também investigadas eventuais associações com as outras variáveis em estudo, potencialmente determinantes 3434. Murteira JF. Análise Exploratória de Dados – Estatística Descritiva. Lisboa: Editora McGraw-Hill; 1993. , 3535. Harrell Jr. FE. Regression Modeling Strategies. New York; Ed. Springer-Verlag; 2001. .
Material, População e Métodos
Desenho do estudo
Realizou-se um estudo observacional, ecológico, analítico, com delineamento por grupos 3232. Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology . 2ndedition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998. .
População e amostra
A população incluiu as unidades hospitalares do SNS que dispunham
de serviço de cirurgia no ano de 2006. De acordo com a
Direcção Geral da Saúde (DGS) 3333. DGS/DSIA/Divisão de Estatística; 2006.
Centros de Saúde e Hospitais: Recursos e
Produção do SNS-2005 . Disponível em www.dgsaude.pt
(Acessado em 25 de março de 2008).
www.dgsaude.pt...
, existiam em 2006, no território de Portugal Continental, 85
hospitais. Para este estudo foram apurados 73 hospitais, tendo sido eliminados
alguns por não disporem de serviços de cirurgia (hospitais
psiquiátricos, centros de reabilitação e fisioterapia etc.)
ou por indisponibilidade de dados.
Fontes de dados
Foram utilizados dados cedidos pela Administração Central de Serviços de Saúde (ACSS), especialmente pelo Sistema de Informação de Acompanhamento e Contratualização (SIAC) e pela Divisão de Estatística da DGS, referentes ao tipo de hospital e de gestão hospitalar, indicadores de desempenho (taxa de ocupação, média de permanência, pacientes liberados e pacientes liberados por leito, número de pacientes-dia), população abrangida, recursos humanos e instalações existentes. Os dados relativos aos tempos de espera, produção cirúrgica total, convencional e ambulatorial para cada hospital foram obtidos mediante a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia (UGIC), sendo depois calculados os valores médios para o total dos hospitais.
Análise estatística
Os números relativos a médicos-cirurgiões e médicos anestesistas foram fornecidos por especialidade, em cada hospital, sendo necessário proceder ao somatório dos mesmos para se obter os números totais. Efetuou-se também uma análise descritiva para as variáveis numéricas, realizando-se o cálculo de medidas de tendência central (média, moda, mediana), medidas de tendência não central (quartis, decis, percentis, e de observações de “outliers”), medidas de dispersão (amplitude inter-quartílica, e de variação total, desvio-padrão, coeficientes de variação e dispersão) e comparação de frequências (razões, proporções, percentagens). Para as variáveis nominais e ordinais, foram utilizadas frequências relativas e absolutas.
Para a análise inferencial recorreu-se à análise de
correlação de Spearman e à regressão linear
múltipla (“backward stepwise”, com um PIN <0,05 e um
POUT > 0,1) 3535. Harrell Jr. FE. Regression Modeling Strategies. New York; Ed.
Springer-Verlag; 2001.
,
3636. Henriques A, Neves C, Pesquita I. Estudos correlacionais
e estudos causal-comparativos. Metodologia da Investigação
I . DEFCUL; 2004. (versão electrónica).
Disponível em www.educ.fc.ul.pt/docentes/ (Acessado em 27 de fevereiro de
2008).
www.educ.fc.ul.pt/docentes/...
.
Na construção deste modelo de regressão linear foram eliminados 15 elementos da amostra, por não possuírem dados sobre alguma das variáveis incluídas no modelo. Assim sendo, a amostra no modelo final integra 58 unidades hospitalares. A análise de outliers permitiu identificar os casos extremos considerados influentes para os modelos, que serão excluídos na construção de novas funções de regressão. Considera-se como outlier uma observação em que o resíduo estandardizado tenha valor absoluto superior a 1,96, para um nível de significânca de 5%. Foram considerados casos extremos influentes as observações que desrespeitam as condições impostas aos resíduos ou, então, que não estejam dentro dos limites impostos para, pelo menos, três dos critérios restantes considerados. Os critérios estabelecidos permitem a detecção de 10 outliers no modelo, que serão retirados do modelo de análise, e assim o número total de casos diminui de 58 para 48.
Descrição das variáveis
Variáveis dependentes,resposta ou resultado. A variável dependente do estudo é o tempo de espera para cirurgia eletiva (variável quantitativa), em cada uma das instituições de saúde estudadas. Define-se por “tempo de espera” o número de dias de calendário entre o momento em que é proposta uma intervenção cirúrgica pelo médico especialista e a realização da mesma 5555. Regulamento do SIGIC. Portaria 45/2008 de 15 de janeiro. . Por “proposta cirúrgica” entende-se a proposta terapêutica na qual está prevista a realização de uma intervenção cirúrgica com os recursos da cirurgia programada 5555. Regulamento do SIGIC. Portaria 45/2008 de 15 de janeiro. Será utilizada a média de tempo de espera geral , independentemente de ser relativo à cirurgia de ambulatório ou convencional, em dias. Para obter esta variável, foi calculado o tempo de espera que resulta do somatório dos tempos de espera dos utentes inscritos na LIC dividido pelo número total de doentes inscritos, e convertido em dias (multiplicando por 30).
Variáveis independentes, explicativas, ou preditoras . As variáveis independentes são “as variáveis por hipótese preditoras das dependentes” 5252. Aguiar P. Guia Prático de Estatística em Investigação Epidemiológica: SPSS. 1stedition, Lisboa: Climepsi Editores; 2007. . Será variável independente do estudo a percentagem de procedimentos cirúrgicos realizados em regime de cirurgia de ambulatório, em cada hospital, entendendo-se por “cirurgia de ambulatório” uma intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia geral, loco-regional ou local que, sendo habitualmente efectuada em regime de internamento, pode ser realizada em instalações próprias, com segurança e de acordo com a actual “legis artis”, em regime de admissão e alta no período máximo de vinte e quatro horas e não inclui a pequena cirurgia 5555. Regulamento do SIGIC. Portaria 45/2008 de 15 de janeiro. . Esta percentagem é estimada tendo como numerador o número de cirurgias em ambulatório e por denominador o número de cirurgias em ambulatório adicionadas ao número de cirurgias convencionais.
- ·
T otal da produção cirúrgica , em cada hospital, ou seja, o total de intervenções cirúrgicas (convencional e ambulatório). Entende-se por “intervenção cirúrgica” o ato ou atos operatórios realizados por um ou mais cirurgiões no bloco operatório na mesma sessão. Uma “cirurgia eletiva, ou programada”, é aquela que é efectuada no bloco operatório com data de realização previamente marcada e não inclui a pequena cirurgia 5555. Regulamento do SIGIC. Portaria 45/2008 de 15 de janeiro. .
- ·
Lotação , definida como número total de camas de internamento cirúrgico por hospital 3333. DGS/DSIA/Divisão de Estatística; 2006. Centros de Saúde e Hospitais: Recursos e Produção do SNS-2005 . Disponível em www.dgsaude.pt (Acessado em 25 de março de 2008).
www.dgsaude.pt... . - ·
Taxa de ocupação , dada pela razão entre o número de dias de internamento do período (1 de Janeiro a 31 de Dezembro), e a capacidade de internamento (lotação do hospital ou serviço), multiplicada por 365 dias.
- ·
Demora média , expressando o número médio de dias de internamento hospitalar, por todos os doentes saídos de um hospital, por 365 dias 3333. DGS/DSIA/Divisão de Estatística; 2006. Centros de Saúde e Hospitais: Recursos e Produção do SNS-2005 . Disponível em www.dgsaude.pt (Acessado em 25 de março de 2008).
www.dgsaude.pt... . - ·
Tipo de gestão hospitalar , ou seja, unidades de saúde com modelo de gestão EPE, definidos como estabelecimentos públicos, dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa, financeira, e patrimonial, e natureza empresarial, e unidades de saúde com modelo de gestão SPA, definidos como estabelecimentos públicos, dotados de autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial 5353. Harfouche AP. Hospitais Transformados em Empresas- Análise do Impato na Eficiência: Estudo Comparativo. Lisboa, ISCPS; 2008. . O modelo de gestão dos hospitais do SNS pode assumir qualquer uma das seguintes figuras jurídicas:
- ·
Hospitais do setor público administrativo (SPA) – hospitais públicos, dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial. Em Portugal a grande maioria dos hospitais do SNS enquadrava-se neste tipo que, apesar da sua autonomia, padecia de uma grande dependência face ao Ministério da Saúde, em termos de financiamento, de gestão e de recrutamento de recursos humanos;
- ·
Hospitais entidades públicas empresariais (EPE) - hospitais públicos, dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial e de natureza empresarial; modelo que tem sido progressivamente adotado para todos os hospitais do SNS.
- ·
Estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, com quem sejam celebrados contratos;
- ·
Instituições e serviços do SNS geridos por outras entidades públicas ou privadas mediante contrato de gestão;
- ·
Hospitais SA - sociedades anônimas de capitais exclusivamente públicos assentando numa relação que tem subjacente o financiamento em função dos objetivos e incentivos, assim como o cumprimento dos mesmos.
A variável nominal dicotômica tipo de gestão foi operacionalizada do seguinte modo: tipo de gestão EPE e tipo de gestão SA, por serem os tipos de gestão mais frequentes então existentes.
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Número de médicos cirurgiões especialistas existente em cada hospital.
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Número de médicos anestesistas especialistas existente em cada hospital.
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Número total de médicos existente em cada hospital.
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Número de enfermeiros de bloco convencional e de ambulatório, ou seja, número de enfermeiros afectos ao bloco de cirurgia convencional, ou de ambulatório, ou ambos, existentes em cada hospital.
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Número de salas de operações (cirurgia convencional e ambulatória), ou seja, número de blocos operatórios dedicados à cirurgia de ambulatório, e/ou à cirurgia convencional.
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·
Número de dias de internamento , definido como o total de dias utilizados por todos os doentes internados, nos diversos serviços de um hospital, exceptuando os dias de alta dos mesmos doentes, em 365 dias 3333. DGS/DSIA/Divisão de Estatística; 2006. Centros de Saúde e Hospitais: Recursos e Produção do SNS-2005 . Disponível em www.dgsaude.pt (Acessado em 25 de março de 2008).
www.dgsaude.pt... . -
·
Número de doentes liberados, definido como o total de doentes que deixaram de permanecer no hospital, por alta, óbito, ou transferência para outro hospital, em 365 dias, e doentes liberados por cama, ou seja, o taxa de doentes liberados da internação, e o número total de camas 3333. DGS/DSIA/Divisão de Estatística; 2006. Centros de Saúde e Hospitais: Recursos e Produção do SNS-2005 . Disponível em www.dgsaude.pt (Acessado em 25 de março de 2008).
www.dgsaude.pt... . -
·
População abrangida por cada hospital, ou seja, a população total residente em uma determinada área geográfica, servida por um determinado hospital.
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·
Tipo de hospital , descrito como hospital central, distrital, ou distrital de nível I 5656. Diario da Republica n. 54, I, serie B, Ministerio da Saude, Portaria 281/2005 de 17 de Marco, acedido em http://www.dre.pt/cgi/dr.
http://www.dre.pt/cgi/dr.... . No âmbito da cl assificação utilizada para este trabalho 1313. Santos R. Tipos de Hospitais 1989 . Disponível em http://portalcodgdh.minsaude.pt/index. php (Acessado em 2009 e 2012).
http://portalcodgdh.minsaude.pt/index.... , 1414. Instituto Nacional de Estatística (INE), 2002. Disponível em www.ine.pt. (Acessdo em março de 2012).
www.ine.pt.... , importa esclarecer que se considera Hospital Central aquel e cuja área de intervenção geográfica corresponde a uma zona hospitalar, ou parte, tem valência de todos os gêneros, sendo caracterizado pela existência de valências altamente diferenciadas. O número de valências existentes depende de se tratar de um Hospital geral , com grande número de especialidades, ou de um Hospital especializado , naturalmente com um número mais limitado. O Hospital Central corresponderá à última linha de cuidados, devendo ser capaz de atender a totalidade das situações clínicas, salvo casos excecionais que impliquem diferenciação só existente noutro Hospital Central. Para além da função assistencial, tem investigação científica, podendo ter ensino e estar ligado às universidades (Hospital Universitário). Hospital Distrital é aquele cuja área de intervenção geográfica corresponde a um distrito ou parte dele, e que, de acordo com a diferenciação das valências de internação que possui, pode ser classificar como: hospital distrital de valências básicas, intermediárias ou diferenciadas 1313. Santos R. Tipos de Hospitais 1989 . Disponível em http://portalcodgdh.minsaude.pt/index. php (Acessado em 2009 e 2012).
http://portalcodgdh.minsaude.pt/index.... . Hospital distrital de nível 1, também chamado hospital de nível 1, é aquele cuja internação se limita, em geral, às valências mais básicas: Medicina Interna, Cirurgia Geral, Obstetrícia, Ginecologia, Pediatria, podendo haver alguns casos em que se inclua também a Ortopedia 1414. Instituto Nacional de Estatística (INE), 2002. Disponível em www.ine.pt. (Acessdo em março de 2012).
www.ine.pt.... . A operacionalização desta variável, para efeitos de tratamento estatístico dos dados, foi feita do seguinte modo: 1- Hospital Central, 2- Hospital Distrital, 3- Hospital distrital nivel 1.
Resultados
Análise descritiva
A amostra é constituída por 47% de hospitais distritais, 28% de hospitais centrais e 25% de hospitais de nível 1. Observaram-se 56% de hospitais com gestão empresarial ou Entidade Pública Empresarial (EPE) e 44% de hospitais com gestão do Setor Público Administrativo (SPA). Verificou-se para o ano de 2006 uma lotação cirúrgica média de 160 leitos, uma média de 7.282 pacientes liberados, e de 47 pacientes liberados por leito, uma média de 42.147 pacientes-dia, uma média de permanência de 5,6, e uma taxa de ocupação média de 67%.
A população média servida pelos hospitais foi de 433.791 usuários, com um número médio de atos cirúrgicos efetuados (cirurgia convencional e ambulatorial) de 5.922, sendo que a média de cirurgias convencionais (com internamento) foi de 4.399, e a média de cirurgias ambulatoriais de 1.524, o que corresponde uma percentagem média de cirurgia ambulatorial de 24% (mediana 23%) para o total da amostra. Verificou-se uma média de 38 enfermeiros por blocos de cirurgia convencional, e uma média de 6 enfermeiros por bloco de cirurgia ambulatorial. A média de blocos operatórios para cirurgia convencional foi 6, enquanto a média de blocos operatórios para cirurgia ambulatorial foi 1, para o total da amostra. A média do tempo de espera geral encontrada foi de 116 dias, o que reflete uma melhoria nos valores de tempo de espera em relação aos anos anteriores. Existe, no entanto, entre as diferentes unidades de saúde, uma grande variação de valores entre os 15 e os 274 dias (tempo geral de espera). Na análise do tempo de espera por tipo de cirurgia, verificou-se que o tempo de espera de cirurgia convencional foi em média de 121 dias, e o tempo de espera de cirurgia ambulatorial foi de 88 dias. Na análise do tempo de espera por tipo de hospital verificou-se que o tempo de espera geral foi superior para os hospitais distritais (134 dias), seguindo-se os hospitais centrais (119 dias) e inferior para os hospitais de tipo I (87 dias), sendo estas diferenças estatisticamente significativas ( Figura 1 ). O tempo de espera geral foi idêntico para os tipos de gestão EPE e SPA ( Figura 2 ).
Análise Inferencial
Verifica-se, para toda a amostra, através da correlação de Spearman, uma relação negativa, estatisticamente significativa, entre a percentagem de cirurgia ambulatorial e o tempo de espera geral ( Tabela 1 ).
Análise de regressão linear múltipla
-
·
o aumento de 1% na percentagem de cirurgia ambulatorial está associado a uma diminuição do tempo médio de espera de 2,32 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o tipo de hospital distrital está associado a um aumento do tempo médio de espera de 27,18 dias mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o tipo de gestão SPA está associado a um aumento do tempo médio de espera de 36,34 dias, quando comparado com o tipo de gestão EPE, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento de uma unidade na lotação cirúrgica está associado a um aumento do tempo médio de espera de 2,66 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento dos dias de internamento em mil unidades está associado a um aumento do tempo médio de espera de 6,3 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento da taxa de ocupação em 1% está associado a um aumento do tempo médio de espera de 8,27 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento da média de permanência em uma unidade está associado a uma diminuição do tempo médio de espera de 84,51 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento do rácio pacientes saídos/ leito em uma unidade está associado a uma diminuição do tempo médio de espera de 7,41 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento de um enfermeiro no bloco convencional está associado a uma diminuição do tempo médio de espera de 1,13 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento de um bloco convencional está associado a um aumento do tempo médio de espera de 18,12 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento de uma unidade no número de cirurgias convencionais está associado a uma diminuição do tempo médio de espera de 0,015 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento de uma unidade no número de cirurgias ambulatoriais está associado a um aumento do tempo médio de espera de 0,033 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes;
-
·
o aumento de um médico cirurgião está associado a uma diminuição do tempo médio de espera de 2,83 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes.
Discussão de resultados
Neste estudo concluiu-se pela existência de aumento da percentagem de cirurgia
ambulatorial realizada em 2006, e relativamente a anos anteriores, embora
apresentando grande variabilidade entre as diferentes unidades de saúde,
independentemente da sua localização geográfica ou da sua
dimensão (avaliada em termos de produção cirúrgica),
apresentando variações entre os 0% e os 75%. Na análise de
recursos humanos e materiais observou-se uma maior abundância de recursos
para blocos convencionais, refletindo uma clara desvantagem numérica para o
regime de ambulatório, no que se refere a instalações e
profissionais de saúde especificamente para a sua prática, podendo ser
esse um dos motivos para um desempenho abaixo do desejado 3838. Department of Human Services, State Government of Victoria,
Australia; 2007. Extended day surgery: Guidelines for the implementation
and evaluation of 23-hour service models in Victoria .
(versão electronica). Disponível em www.health.vic.gov.au/eletivesurgery (Acessado em 12 de novembro
de 2007).
www.health.vic.gov.au/eletivesurgery...
-
4242. Department of Health. NHS. UK: 2002. Day surgery:
Operational guide – waiting, booking and choice .
(versão eletrônica). Disponível em www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ (Acessado em 29 de
novembro de 2007).
www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatisti...
.
A análise do tempo de espera por tipo de hospital revelou que o tempo de
espera de cirurgia convencional (média e mediana) e ambulatorial
(média e mediana) são mais elevados nos hospitais distritais que nos
hospitais centrais, sendo estas diferenças estatisticamente significativas
3434. Murteira JF. Análise Exploratória de Dados
– Estatística Descritiva. Lisboa: Editora McGraw-Hill;
1993. . Os motivos do mais fraco desempenho dos hospitais distritais, terão
a ver com fatores organizacionais, ou relacionados com deficiências de
recursos materiais ou humanos, ou ainda estarão relacionados a fatores
ligados ao usuário (maior distância entre o domicílio e o
hospital, maior dificuldade de deslocamento), fora do âmbito deste estudo3131. Ministério da Saúde. Cirurgia de
Ambulatório: um modelo de qualidade centrada no utente –
Relatório Final. Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório. Outubro de
2008. , 4141. The Australian Institute of Health and Welfare. Epidemiology and
Health Information Branch; 1996. Variations in elective surgery
procedure rates: intra-state and inter-state comparisons.
(versão eletrônica). Disponível em www.health.qld.gov.au/publications/ infocirc Acessado em 23 de
outubro de 2007).
www.health.qld.gov.au/publications/...
, 4242. Department of Health. NHS. UK: 2002. Day surgery:
Operational guide – waiting, booking and choice .
(versão eletrônica). Disponível em www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ (Acessado em 29 de
novembro de 2007).
www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatisti...
(ver as Figuras 1 e 2 ).
A análise de correlação de Spearman ( Tabela 1 ) para toda a amostra (73 unidades de saúde com
serviços de cirurgia) confirma a hipótese de que a percentagem de
cirurgia ambulatorial praticada se correlaciona com o tempo de espera, de tal modo
que, à medida que aumenta a percentagem de cirurgia ambulatorial, diminui a
média do tempo geral de espera. Assim, a análise de regressão
linear múltipla confirmou a “percentagem de cirurgia
ambulatorial” como variável determinante do tempo de
espera , sendo que o aumento de 1% na percentagem de cirurgia de
ambulatório está associado a uma diminuição do tempo
geral de espera de 2,32 dias, mantendo-se constantes as variáveis restantes.
Outras variáveis com uma associação positiva com o tempo de
espera foram o “tipo de hospital distrital” e o “tipo de
gestão SPA”. As variáveis “percentagem de cirurgia
ambulatorial”, “número de cirurgiões” e
“número de enfermeiros de bloco convencional”, estão
associadas ao tempo de espera através de uma correlação inversa
4646. Martin S. Jacobs R. Rice N. Smith P. Waiting times for
eletive surgery: a hospital – based approach. University of
York Centre for Health Economics, Department of Economics; 2003. (versão
eletrônica). Disponível em www.york.ac.uk/media/che/documents/reports/wait2.pdf (Acessado
em 05 de novembro de 2007).
www.york.ac.uk/media/che/documents/repor...
-
4848. Bosch X. Spain cuts waiting times for surgery. Br Med
J 1999; 318: 71817181, 419; 93;117. (versão
eletrônica). Disponível em www.bmj. bmjjournals.com (Acessado em 26 de
fevereiro de 2008).
www.bmj....
( Tabelas 2 e 3 ) . A associação com o tipo de
gestão hospitalar – observando-se um melhor desempenho dos hospitais
EPE – é encorajador perante a realidade vivida em Portugal de
transitar do modelo SPA para o modelo EPE 1212. OPSS. Relatório de Primavera 2008 .
Observatório Português de Sistemas de Saúde;
2006.
,
1313. Santos R. Tipos de Hospitais 1989 .
Disponível em http://portalcodgdh.minsaude.pt/index. php (Acessado em 2009 e
2012).
http://portalcodgdh.minsaude.pt/index....
. Os resultados da análise de regressão foram concordantes com
os resultados observados em outros trabalhos11. OECD. Towards High Performing Health Systems: the OECD
Health Project (versão eletrônica); 2004.
Disponível em www.oecd.org/dataoecd/
(Acessado em 10 de novembro de 2007).
www.oecd.org/dataoecd/...
, 2222. Lemos P. A cirurgia em regime de ambulatório no
HGSA – uma década de experiência . GICCA
– HGSA 1998-2005. - 2727. Associação Portuguesa de Cirurgia de
Ambulatório – APCA. III Inquérito Nacional de
Cirurgia de Ambulatório ; 2003. , 3131. Ministério da Saúde. Cirurgia de
Ambulatório: um modelo de qualidade centrada no utente –
Relatório Final. Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório. Outubro de
2008.
, no que se refere aos fatores determinantes: infraestrutura (número de
blocos disponíveis para a cirurgia), recursos humanos (número de
cirurgiões e enfermeiros disponíveis), tipo de hospital, tipo de
gestão hospitalar. O número de médicos anestesistas não
foi observado como fator determinante do tempo de espera, embora o seu número
fosse inferior (cerca de metade) ao número de
médicos-cirurgiões, e apesar de a falta de anestesiologistas ter sido
considerado como um fator relevante noutros estudos3131. Ministério da Saúde. Cirurgia de
Ambulatório: um modelo de qualidade centrada no utente –
Relatório Final. Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório. Outubro de
2008. , 3434. Murteira JF. Análise Exploratória de Dados
– Estatística Descritiva. Lisboa: Editora McGraw-Hill;
1993. , 3535. Harrell Jr. FE. Regression Modeling Strategies. New York; Ed.
Springer-Verlag; 2001.
.
Quanto à validade do modelo aplicado para a análise de regressão
múltipla , cabe salientar que para o modelo de regressão
linear construído não se verificou o pressuposto da
“ausência de multicolinearidade” 3535. Harrell Jr. FE. Regression Modeling Strategies. New York; Ed.
Springer-Verlag; 2001.
,
3636. Henriques A, Neves C, Pesquita I. Estudos correlacionais
e estudos causal-comparativos. Metodologia da Investigação
I . DEFCUL; 2004. (versão electrónica).
Disponível em www.educ.fc.ul.pt/docentes/ (Acessado em 27 de fevereiro de
2008).
www.educ.fc.ul.pt/docentes/...
, provavelmente devido à pequena dimensão da amostra em
relação ao número de variáveis. A não
verificação do pressuposto de ausência de multicolinearidade
dificulta a utilização do modelo para previsão dos tempos de
espera, não tendo no entanto, sido esse o objetivo principal deste
trabalho.
Conclusão
Apesar das limitações de um estudo deste tipo, observou-se pelos
resultados obtidos através da análise multivariada, que a cirurgia
ambulatorial parece estar associada a um menor tempo de espera para cirurgia eletiva
4242. Department of Health. NHS. UK: 2002. Day surgery:
Operational guide – waiting, booking and choice .
(versão eletrônica). Disponível em www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ (Acessado em 29 de
novembro de 2007).
www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatisti...
-
4444. Americano M. Recomendações para Programas
de Cirurgia de Ambulatório . Direção Geral de
Saúde, Lisboa: DGS; 2001. , podendo-se concluir que deverá ser promovido o seu desenvolvimento
como estratégia de melhoria no acesso aos serviços de saúde
4646. Martin S. Jacobs R. Rice N. Smith P. Waiting times for
eletive surgery: a hospital – based approach. University of
York Centre for Health Economics, Department of Economics; 2003. (versão
eletrônica). Disponível em www.york.ac.uk/media/che/documents/reports/wait2.pdf (Acessado
em 05 de novembro de 2007).
www.york.ac.uk/media/che/documents/repor...
-
4848. Bosch X. Spain cuts waiting times for surgery. Br Med
J 1999; 318: 71817181, 419; 93;117. (versão
eletrônica). Disponível em www.bmj. bmjjournals.com (Acessado em 26 de
fevereiro de 2008).
www.bmj....
. Foi também possível identificar outros potenciais fatores
determinantes do tempo de espera para cirurgia eletiva sendo o tipo de
gestão hospitalar e o número de blocos operatórios
disponíveis aqueles que aparentam ter maior influência e que se
prestam à atuação das autoridades de saúde
. Estes resultados devem ser interpretados tendo em conta as
limitações do estudo, sendo passíveis de carecer de uma
análise mais aprofundada.
Conflitos de Interesse: Os autores declaram não haver qualquer conflito de interesses.
Aprovação Ética: Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT) da Universidade Nova de Lisboa.
Agradecimentos: Ao Professor Paulo Pereira, pelo apoio no tratamento estatístico dos dados.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jun 2013
Histórico
-
Recebido
5 Maio 2011 -
Revisado
11 Jan 2013 -
Aceito
5 Fev 2013