Mortalidade por câncer de mama em hospital de referência em oncologia, Vitória, ES

Resumos

O estudo teve como objetivo verificar a associação entre a mortalidade de mulheres com câncer de mama e as características sociodemográficas e clínicas. No estudo de mortalidade de dados secundários de 1.086 mulheres diagnosticadas com câncer de mama, atendidas entre os anos 2000 e 2005 em hospital referência em oncologia na cidade de Vitória, Espírito Santo, houve coleta aos prontuários e às fichas de registro de tumor. Foi utilizado o Sistema de Informação sobre Mortalidade e o programa Reclink versão 3.1.6.3160 para identificar 280 óbitos. As pacientes foram estratificadas nas categorias óbito e não óbito e foram calculados os percentuais das variáveis do estudo. Para as variáveis do estudo que apresentaram significância estatística, considerando o nível de 0,10, foram calculados os odds ratio (OR) brutos e ajustados pelo modelo de regressão logística. Houve associação entre mortalidade e as variáveis: encaminhamento procedente do Sistema Único de Saúde (p = 0,014; OR = 2,38), marcador tumoral cerb B negativo (p = 0,027; OR = 2,03), estadiamento III e IV (p = 0,001; OR = 6,89 e OR = 17,13, respectivamente), metástase (p = 0,001; OR = 18,23) e recidiva (p = 0,010; OR = 3,53). A mortalidade associada ao estadiamento ratifica a necessidade da conscientização da população sobre o diagnóstico precoce da doença.

Oncologia; Neoplasias da mama; Saúde da mulher; Mortalidade; Fatores de risco; Brasil

This study aimed to investigate the association between mortality of breast cancer women and the social-demographic and clinical characteristics. During the mortality study of 1,086 women diagnosed with breast cancer and treated from 2000 to 2005 at a cancer hospital in the city of Vitória, Espírito Santo, medical records and tumor registration cards were controlled. The Mortality Information System and the Reclink program were used to identify 280 deaths. Patients were classified under death and non-death, and variables percentages were calculated. For variables that showed statistical significance, considering the level of 0.10, the crude and adjusted odds ratio (OR) were calculated by logistic regression model. There was a correlation between mortality and the following variables: women coming from the Unified Health System (p = 0.014; OR = 2.38), negative c-erb B-2 tumor marker (p = 0.027; OR = 2.03), advanced (III and IV) staging (p = 0.001; OR = 6.89 and OR = 17.13, respectively), presence of metastasis (p = 0.001; OR = 18.23) and recurrence (p = 0.010; OR = 3.53). Mortality associated with staging underlines the necessity of warning the population about the benefits of early diagnosis of the disease of cancer.

Medical oncology; Breast neoplasms; Women's health; Mortality; Risk factors; Brazil

Introdução

O câncer se mostra uma doença de incidência crescente e apresenta altas taxas de mortalidade, constituindo um problema da saúde pública¹. Estima-se que em 2008 ocorreram 7,6 bilhões de mortes provocadas pela doença².

No Brasil, são contabilizados para 2012, cerca de 518.510 casos novos de câncer, sendo a segunda causa de morte no país no ano de 2008^{3 , 4}. Dentre os 260.640 novos casos de câncer feminino, espera-se também para 2012 que 53 mil correspondam à neoplasia mamária, ocupando o segundo lugar na localidade mais incidente da doença (a primeira posição ocupada por tumores de pele não melanoma)⁴.

Na região sudeste do país, autores destacam tendências de aumento na taxa de mortalidade nas regiões metropolitanas^{5 , 6}. Em estudo desenvolvido no estado do Espírito Santo, que analisou dados oriundos do Sistema de Informação sobre Mortalidade no período de 1980 a 2007, foi identificada uma tendência de aumento da mortalidade por câncer de mama em todas as faixas etárias a partir de 30 anos⁷. Essa informação associada à estimativa do INCA para o ano de 2012, na qual a capital do estado, Vitória, mostrou-se a oitava capital brasileira com maior taxa bruta de incidência de câncer de mama (71,28 por 100 mil habitantes), indica a necessidade de estudos que caracterizem a prevalência da doença⁴.

A mortalidade configura importante dado na medida em que permite descrever a magnitude e o impacto da doença, e, além disso, seu estudo configura importante ferramenta para identificar falhas no acesso dos pacientes aos serviços de saúde e indicar melhorias em seu tratamento. Diante disso, o objetivo deste estudo foi verificar a associação entre a mortalidade das mulheres diagnosticadas com câncer de mama no período de 2000 a 2005, que receberam tratamento no Hospital Santa Rita de Cássia, e as características sociodemográficas e clínicas.

Metodologia

Foi realizado um estudo de mortalidade com dados secundários, uma vez que foram considerados os prontuários desde o momento do diagnóstico até a última consulta ou data do óbito. Inicialmente, foram coletados 1.373 registros de casos de pacientes diagnosticadas com câncer de mama, no período de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2005, que realizaram algum tratamento no Hospital Santa Rita de Cássia e que haviam sido incluídas no Sistema de Informação de Registro Hospitalar de Câncer (SIS-RHC) no mesmo período.

Em mulheres com mais de um caso de tumor primário de mama, contabilizou-se somente o primeiro caso diagnosticado, visto que a inclusão de dois tumores de um mesmo indivíduo no estudo representaria o registro duplo do sujeito na pesquisa. Foram excluídos os casos em que o estadiamento não se apresentou informado, dada a importância da variável no prognóstico da paciente, perfazendo um total de 1.086 pacientes. Optou-se por utilizar o estadiamento clínico, uma vez que o estadiamento patológico apresentava baixa completude de dados.

Foram observadas informações a respeito dos óbitos por meio do banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade, do período de 2000 a 2009, fornecido pela Secretaria da Saúde do Estado que contempla somente os óbitos registrados no Estado do Espírito Santo. Na comparação entre o banco de dados das pacientes com tumor de mama e o banco de dados acima citado, foi utilizado o programa de relacionamento de base de dados Reclink versão 3.1.6.3160, que evidenciou pacientes que realizaram tratamento no hospital e culminaram em óbito, utilizando como parâmetros para comparação de banco de dados as variáveis: nome, nome da mãe e data de nascimento da paciente.

Foram consideradas as causas de óbito segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10 2^a versão) e atribuiu-se ao câncer de mama as situações em que a causa básica da morte foi especificada como C50 e suas derivações (C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9), que se referem ao tumor dessa localidade.

A coleta de dados ocorreu no Registro Hospitalar de Câncer do Hospital Santa Rita de Cássia, na cidade de Vitória, Espírito Santo. A instituição é composta por dois Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, segundo definido pela Portaria nº 741 de 19 de dezembro de 2005 e trata-se ainda, de um hospital de caráter geral, particular e filantrópico para atendimento oncológico⁸.

As informações foram obtidas por meio de consulta à Ficha de Registro de Tumor e aos prontuários em coleta efetuada de janeiro a dezembro de 2010. As variáveis de interesse do estudo não contempladas por esse banco de dados constituíram um instrumento em formato de ficha, desenvolvido pelos autores, que abrangeu os seguintes itens: número de metástases, ocorrência de recidiva, receptor de estrógeno, receptor de progesterona, marcador tumoral cerb-B-2 e marcador tumoral P53. Os pesquisadores receberam treinamento por meio de curso realizado no hospital.

As variáveis analisadas compreenderam 16 itens que foram subdivididos em duas categorias para melhor compreensão e organização da análise. Com relação às variáveis sociodemográficas, verificou-se: faixa etária ao diagnóstico, cor, grau de instrução, estado conjugal e origem do encaminhamento. Quanto às características clínicas, analisou-se: localização do tumor primário, lateralidade, existência de mais de um tipo de tumor primário, tipo histológico, receptor de estrógeno, receptor de progesterona, marcador tumoral cerb-B-2, marcador tumoral P53, número de metástases, ocorrência de recidiva e estadiamento.

As pacientes foram estratificadas nas categorias óbito e não óbito e foram calculados os percentuais das variáveis qualitativas nos grupos considerados. Foram utilizados os testes qui-quadrado de associação. Para as variáveis quantitativas, foram calculadas as médias, medianas e desvios-padrão. Para as variáveis do estudo que apresentaram significância estatística, considerando o nível de 0,10, foram calculados os Odds ratio (OR) brutos e ajustados pelo modelo de regressão logística.

Foi utilizado o Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS) versão 18.0. O nível de significância final adotado foi de 5%.

O estudo foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo conforme a Resolução n° 196 de 16 de outubro de 1996, Projeto de Pesquisa nº 226/09⁹. Não há conflito de interesses a declarar.

Resultados

A Tabela 1 apresenta a distribuição do número de óbitos pelas variáveis sociodemográficas: faixa etária, raça, estado civil e grau de instrução. Observou-se que a média de idade das mulheres no diagnóstico foi de 52 anos, com mediana de 51 anos (s = 13). Em relação à cor de pele e ao estado conjugal, 54% (n = 582) das pacientes identificaram-se como pardas e 44% (n = 468) foram consideradas brancas, sendo a maioria (55%) casada. Verificou-se maior frequência de mulheres com ensino fundamental incompleto, 437 casos. Da região da Grande Vitória procederam 67% (n = 685) dos casos, concentrando 75% (n = 210) dos óbitos em relação a essa variável. Além disso, as pacientes provenientes de encaminhamento do Sistema Único de Saúde (SUS) representaram 67% (n = 621) de todos os casos e 75% (n = 180) dos óbitos ocorreram nessa categoria. Somente as variáveis grau de instrução (p = 0,0129) e origem de encaminhamento (p = 0,0020), acima citadas, demonstraram significância estatística.

Tabela 1
- Distribuição dos óbitos segundo variáveis sociodemográficas das mulheres com câncer de mama diagnosticadas e atendidas no Hospital Santa Rita de Cássia no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.

Categorias	Situação do paciente						Valor p
	Não óbito		Óbito		Total
	n	%	n	%	n	%
Faixa etária (em anos)							0,2091
≤ 39	107	13	46	16	153	14
40 a 49	254	31	71	25	325	30
50 a 69	360	45	130	47	490	45
≥ 70	85	11	33	12	118	11
Cor							0,1513
Branca	362	45	106	38	468	44
Preta	10	1	4	1	14	1
Amarela	0	0	1	0	1	0
Parda	420	53	162	60	582	54
Indígena	7	1	3	1	10	1
Estado conjugal							0,5725
Casada	446	56	148	53	594	55
Solteira	169	21	65	23	234	22
Desquitada/separada/divorciada	60	7	16	6	76	7
Viúva	127	16	49	18	176	16
Grau de instrução							0,0129
Analfabeta	91	12	45	17	136	13
Ensino fundamental incompleto	319	41	118	43	437	42
Ensino fundamental completo	138	18	57	21	195	19
Ensino médio completo	169	22	44	16	213	20
Ensino superior	51	7	8	3	59	6
Origem do encaminhamento							0,0020
SUS	441	64	180	75	621	67
Não SUS	248	36	61	25	309	33

• ^SUS: Sistema Único de Saúde.

No tocante às variáveis clínicas, observou-se que a localização primária do tumor se concentrou na mama sem outras especificações (SOE), com 378 casos (49%), os quais compreenderam 53% de todos os óbitos. Este item reflete a incompletude dos dados existentes nos prontuários. A maioria dos tumores (51%) apresentou lateralidade esquerda, a qual abrangeu 49% dos óbitos, enquanto a lateralidade direita foi incidente em 49% dos casos e abrangeu 51% dos óbitos. Apenas em 3% das mulheres foi registrado mais de um tipo de tumor primário, sendo que 3% de todos os óbitos ocorreram nessa categoria. Identificou-se predominância (86%) do tipo histológico carcinoma de dutos infiltrante, que compreendeu 91% dos óbitos. Não foi observada associação entre as variáveis: localização primária do tumor, lateralidade, mais de um tipo de tumor primário e tipo histológico (p = 0,6341; p = 0,5200, p = 0,6469 e p = 0,0652, respectivamente). Esses dados não foram apresentados na Tabela 2.

Tabela 2
- Distribuição dos óbitos segundo variáveis clínicas das mulheres com câncer de mama diagnosticadas e atendidas no Hospital Santa Rita de Cássia no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.

Categorias	Situação do paciente							valor p
	Não óbito			Óbito		Total
	n	%		n	%	n	%
Receptor de estrógeno								0,0001
Positivo	509	74		122	55	631	69
Negativo	181	26		99	45	280	31
Receptor de progesterona								0,0001
Positivo	477	69		113	51	590	65
Negativo	210	31		109	49	319	35
Marcador tumoral c-erbB-2								0,0001
Positivo	113	18		67	33	180	22
Negativo	500	82		135	67	635	78
Marcador tumoral P53								0,0011
Positivo	105	21		58	34	163	25
Negativo	386	79		113	66	499	75
Número de metástases								0,0001
Nenhuma	738	92		81	29	819	75
Uma	46	6		128	46	174	16
Mais de uma	22	2		71	25	93	9
Recidiva								0,0001
Sim	25	3		49	18	74	7
Não	775	97		231	82	1006	93
Estadiamento								0,0001
I	253	32		17	6	270	25
II	404	50		81	29	485	45
III	130	16		110	39	240	22
IV	19	2		72	26	91	8

Conforme se observa na Tabela 2, houve resultado positivo predominante para receptores de estrógeno (69%) e progesterona (65%), sendo que 55% e 51% de todos os óbitos ocorreram nessas categorias, respectivamente, em comparação com as mulheres que obtiveram resultado negativo (p = 0,0001 para as duas variáveis). Para os marcadores tumorais, identificou-se que 78% dos casos de c-erbB-2 mostraram resultados negativos, nos quais constaram 67% de todos os óbitos (p = 0,0001). Situação semelhante ocorreu com as mulheres que apresentaram marcador tumoral P53 negativo (75%), visto que se encontravam nessa categoria 66% dos óbitos (p = 0,0011). Nos 1.006 casos em que não se verificou recidiva, constatou-se 231 mortes (82% do total), (p = 0,0001). Observou-se que 71% de todas as mortes ocorreram nas 267 pacientes com metástase, das quais 128 foram acometidas em mais de uma localidade, o que representou 46% de todos os óbitos (p = 0,0001). No tocante ao estadiamento clínico do tumor no diagnóstico, verificou-se maior frequência no estadio II e 39% dos óbitos ocorreram no estadio III (p = 0,0001).

Ao se analisar a ocorrência de óbitos por estadio (^{Gráfico 1}), verifica-se que o percentual de pacientes vivas decresce com o avanço da doença, tendo permanecido vivas 93,70% das pacientes diagnosticadas no estadio I, ao passo que para as pacientes no estadio IV esse número correspondeu a 20,88%.

Gráfico1
- Estadiamento do tumor no momento do diagnóstico das mulheres com câncer de mama diagnosticadas e atendidas no Hospital Santa Rita de Cássia no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.

Quanto às variáveis de diagnóstico, foi identificada a histologia do tumor primário como base para estabelecer o diagnóstico em todos os casos e, portanto, não se observou relevância estatística. A distribuição das categorias: sem diagnóstico e sem tratamento; com diagnóstico e sem tratamento; e com diagnóstico e com tratamento decorreu de forma semelhante, contudo, foi encontrada relação estatística nos 116 óbitos (41%), concentrados na categoria com diagnóstico e sem tratamento. Cabe ressaltar que tais variáveis não se encontram na Tabela 2.

A Tabela 3 mostra os Odds ratio brutos e ajustados pelo modelo de regressão logística das variáveis que apresentaram significância estatística (considerando nível de 0,10). Depois do ajuste, mantiveram a significância somente as seguintes variáveis: origem do encaminhamento (p = 0,014; = 0,027; OR = 2,03), estadiamento III e IV (p = 0,001; OR = 6,89 e OR = 17,13, respectivamente), metástase (p = 0,001; OR = 18,23) e recidiva (p = 0,010; OR = 3,53).

Tabela 3
- Odds ratio brutos e ajustados das variáveis que apresentaram significância estatística das mlheres com câncer de mama diagnosticadas e atendidas no Hospital Santa Rita de Cássia no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.

Categorias	OR bruto				OR ajustado
	Valor p	OR	LI 95%	LS 95%	valor p	OR	LI 95%	LS 95%
Grau de instrução
Analfabeta	0,006	3,15	1,38	7,20	0,517	1,86	0,28	12,28
Ensino fundamental incompleto	0,030	2,36	1,09	5,12	0,773	1,31	0,21	8,07
Ensino fundamental completo	0,019	2,63	1,18	5,90	0,670	1,50	0,23	9,79
Ensino médio completo	0,223	1,66	0,73	3,75	0,759	1,34	0,20	8,90
Ensino superior		1,00				1,00
Origem do encaminhamento
SUS	0,003	1,66	1,19	2,31	0,014	2,38	1,20	4,75
Não SUS		1,00
Receptor de estrógeno
Positivo	0,001	0,44	0,32	0,60	0,537	0,77	0,33	1,77
Negativo		1,00				1,00
Receptor de progesterona
Positivo	0,001	0,46	0,34	0,62	0,237	0,60	0,26	1,39
Negativo		1,00				1,00
Marcador tumoral c-erbB-2
Positivo	0,001	2,20	1,54	3,14	0,027	2,03	1,08	3,78
Negativo		1,00				1,00
Marcador tumoral P53
Positivo	0,001	0,53	0,36	0,78	0,579	1,19	0,64	2,24
Negativo		1,00				1,00
Estadiamento
I		1,00				1,00
II	0,001	2,98	1,73	5,15	0,149	1,97	0,78	4,97
III	0,001	12,59	7,24	21,89	0,001	6,89	2,69	17,64
IV	0,001	56,40	27,87	114,11	0,001		5,27	55,66
Metástase
Sim	0,001	26,66	18,63	38,16	0,001		10,04	33,10
Não		1,00				1,00
Recidiva
Sim	0,001	6,58	3,97	10,88	0,010	3,53	1,36	9,15
Não		1,00				1,00

• ^SUS: Sistema Único de Saúde
• ^LI: Limite Inferior
• ^LS: Limite Superior
• ^OR: Odds Ratio.

Discussão

Considerando que nas variáveis sóciodemográficas somente grau de instrução e origem do encaminhamento apresentaram significância estatística, a relação entre baixa escolaridade e mortalidade também foi observada em estudo realizado no Pará, onde 60,11% dos óbitos ocorreram em mulheres analfabetas e com ensino fundamental completo e incompleto e 3,42% dos óbitos acometeram mulheres com ensino superior¹⁰. Enquanto nesse estudo pacientes analfabetas apresentaram risco 3,15 vezes maior de óbito em comparação às que possuíam ensino superior, em Santa Catarina, mulheres com ensino fundamental completo mostraram risco de óbito 3,76 vezes maior quando comparadas a pacientes com ensino superior¹¹. Corroborando esses achados, no Instituto Nacional do Câncer, foi identificada tendência à diminuição do risco de óbito associado ao aumento do nível de escolaridade¹².

No tocante à origem do encaminhamento, a maior incidência de óbitos nas pacientes de origem do Sistema Único de Saúde encontra congruência com outras pesquisas^{11 , 12}. A significância estatística dessa variável e do grau de escolaridade remete a estudos que relacionam padrão socioeconômico ao avanço da doença^{13 , 14}. Uma pesquisa sobre fatores relacionados à prevenção primária constatou que a realização de exame clínico das mamas, de mamografia e consulta ginecológica apresentaram associação com classes sociais mais altas¹³.

Pode-se inferir que a baixa escolaridade representa entrave na prevenção secundária do câncer de mama, no que tange à prática do autoexame e à procura, por parte da mulher, pelos serviços de saúde que realizem o exame clínico das mamas e a mamografia. Cabe ressaltar a questão do acesso ao sistema de saúde, pois uma vez que a baixa escolaridade dificulta a adoção de ações para o diagnóstico precoce, tornam-se essenciais dispositivos públicos que facilitem o acesso dessa população ao SUS.

A mortalidade associada à expressão de receptores de estrógeno e progesterona discorda de estudos onde a presença dos mesmos representa diminuição do risco de óbito^{12 , 14}. Segundo a literatura, o status duplo negativo associa-se à pior sobrevida das pacientes^{15 - 17}. A expressão do marcador tumoral c-erbB-2 encontrou relação com pior sobrevida em outros estudos, bem como a positividade para o marcador tumoral P53 mostrou associação com pior prognóstico^{18 - 20}.Nessa pesquisa, entretanto, verificou-se o oposto, sendo a expressão dos receptores associada ao maior número de óbitos e à ausência de ambos marcadores tumorais relacionados com maior mortalidade. Cabe destacar que somente 911, 909, 815 e 662 dos casos apresentavam informações sobre receptores de estrógeno, receptores de progesterona, marcador tumoral c-erbB-2 e marcador tumoral P53, respectivamente. Outros autores sugerem que essa informação sobre a expressão de receptores não seria um fator prognóstico, e sim um fator preditivo^{21 , 22}. Afirma-se, também, que o melhor prognóstico associado ao receptor de estrógeno positivo em comparação ao receptor negativo se transforma em uma diferença residual após 5 anos de sobrevida²³.

Nesse estudo, a metástase acometeu 25% das mulheres, ao passo que outros autores encontraram 6-7% de incidência^{10 , 11 , 18}. Tal variável mostra-se relacionada com a mortalidade das pacientes, à medida que o Sistema TNM (Tumor, Node and Metastasis) de classificação dos tumores considera sua existência para determinar o avanço da doença²⁴. Quanto ao avanço da doença, destaca-se maior incidência de pacientes diagnosticadas com estadiamento inicial (I e II) e que, nesses casos, conforme a literatura, identifica-se melhor prognóstico em relação aos estadios mais avançados^{11 , 18 , 25}.

Como limitação do estudo, optou-se por não avaliar o tipo de tratamento e a performance status das pacientes. Em alguns casos, as pacientes foram diagnosticadas com tumor de mama e receberam o primeiro tratamento em outro hospital, sendo que informações a respeito do tempo do tratamento não foram identificadas. Sobre a performance status, a avaliação do bem-estar dos pacientes não foi realizada pela equipe de profissionais ou não foi descrita no prontuário e o mesmo não apresentava informações suficientes para que os pesquisadores desse estudo realizassem essa avaliação.

Diante do exposto, torna-se evidente que o maior risco associado às variáveis: baixo grau de instrução, estadiamento avançado e metástase remete à chance de diagnóstico tardio em mulheres com baixa escolaridade e ratifica a necessidade de estratégias que facilitem o acesso dessa população às instituições de saúde, especialmente no que tange ao SUS, uma vez que também foi verificado maior risco para pacientes procedentes desse sistema. Destaca-se a importância de outros estudos que identifiquem as falhas no acesso ao sistema de saúde dos casos que apresentam estadiamento avançado para que seja possível um replanejamento das políticas públicas com prioridade no diagnóstico precoce do câncer de mama.

References

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Correspondência: Cristina Arthmar Mentz Albrecht Rua São Vicente, 352/24, Santa Cecília CEP: 90630-180, Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: [e-mail]

Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Espírito Santo, processo nº 060/2009.

Conflito de interesses: nada a declarar.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2013

Histórico

• Recebido
  13 Abr 2012
• Revisado
  12 Dez 2012
• Aceito
  15 Jan 2013