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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.17 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1415-790X201400010020ENG 

Artigos Originais

Aspectos epidemiológicos da tuberculose pulmonar em Mato Grosso do Sul

Antonio Flavio Ferraz I  

Joaquim Gonçalves Valente II  

IFundação Oswaldo Cruz, Mato Grosso do Sul - Campo Grande (MS), Brasil. E-mail: aflavio@fiocruz.br

IIFundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

RESUMO

OBJETIVO:

Descrever o perfil e analisar os casos notificados de tuberculose pulmonar, no estado de Mato Grosso do Sul, de 2001 a 2009, segundo categorias de variáveis selecionadas (sexo, faixa etária, raça, escolaridade, domicílio em área de fronteira, população indígena e população privada de liberdade).

MÉTODOS:

Realizou-se um estudo ecológico a partir dos dados de notificação de casos de TB.

RESULTADOS:

Estimativas de risco mais elevadas do que a população geral, e até extremamente altas, foram obtidas em três populações específicas, o que, certamente, exige atenção prioritária das políticas de saúde ao fim de controlar a transmissão da tuberculose e de profissionais da rede de saúde, as quais incluem a população fronteiriça com a Bolívia e o Paraguai; a indígena e a população privada de liberdade.

CONCLUSÕES:

Buscou-se mostrar a importância de se discutir, mais adequadamente, a territorialidade no Brasil. É necessária uma constante reavaliação de todos os programas de saúde para as populações de cada espaço onde vivem. Assim, será possível corrigir a taxa de incidência de tuberculose para populações específicas no Estado, levando-se em conta populações em cada local de residência, considerando suas especificidades e diferenças. Conclui-se, com o presente estudo, que é necessário discutir estratégias mais eficientes para o controle da tuberculose nos vários territórios do estado de Mato Grosso do Sul, se quiser, de fato, minimizar essa endemia a níveis aceitáveis em nosso meio.

Palavras-Chave: Tuberculose; Perfil epidemiológico; População indígena; População privada de liberdade; População fronteiriça; Populações vulneráveis; Áreas de fronteiras

INTRODUÇÃO

Aproximadamente um terço da população mundial está infectado com o bacilo da tuberculose (TB)1. No Relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2010, estimou-se que há 9,4 milhões de casos incidentes de TB, 14 milhões de casos prevalentes, 1,3 milhões de óbitos entre as pessoas sem o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e 380.000 óbitos entre as pessoas HIV-positivas, por ano no mundo2.

Nos países desenvolvidos, a TB ressurge como uma "doença reemergente", tendo, como um dos principais veículos, a imunodeficiência provocada pelo HIV, apresentando características mais preocupantes do ponto de vista de resistência bacteriana. Entretanto, emergente ou reemergente, no Brasil, a TB tem estado presente como um problema de Saúde Pública, durante o último século3.

Várias razões podem ser apontadas para o aumento da incidência da doença: deterioração do sistema de Saúde Pública; baixa efetividade dos programas de controle; crises econômicas; intenso processo de urbanização; aumento no número de pessoas residindo em ruas e albergues; contínuo fluxo de imigrantes vindos de países principalmente vizinhos, em que a TB ainda é endêmica; e emergência da epidemia de infecção por HIV, a qual coloca um novo grupo de pacientes em risco para TB. Condições de vida de uma população, por exemplo, desnutrição ou uma vida em habitações precárias, são fatores também associados à elevação das taxas de incidência4.

O Brasil apresentou 94.000 novos casos de TB em 2006, ocupando o 16º lugar entre os 22 países com os maiores números de casos de TB notificados no mundo. Tal enfermidade ainda causou a morte de 5,1% dos casos diagnosticados no país em 2006, com uma proporção de 77% de cura e de 9% de abandono5.

A estratégia Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) apresenta dois tempos distintos: um primeiro momento de implantação e um segundo de sustentabilidade das ações no sistema de saúde6. A efetividade da estratégia será obtida se houver vontade política, envolvimento de profissionais da área e financiamento do programa.

Em 1999, o Sistema Único de Saúde (SUS) implantou a estratégia DOTS, estimulando maior controle sobre a busca e o tratamento de casos. Entretanto, um bom resultado no Programa Nacional de Controle da TB (PNCT) exige, como pré-requisito, estrutura, organização e funcionalidade do sistema de saúde na busca de sintomáticos respiratórios, na prestação da assistência ao doente de TB, na gestão e financiamento do programa e no desenvolvimento de sistemas de informação confiáveis7.

Desse modo, o PNCT está baseado na vigilância epidemiológica, na prevenção e no controle de casos8. Para uma vigilância efetiva, devem ser detectados, precocemente, os casos de TB, estimulando a busca ativa dos sintomáticos respiratórios. Estima-se que um paciente bacilífero não tratado seja capaz de transmitir o bacilo para outras 10 a 15 pessoas, a cada ano9, e que 5 a 10% dos indivíduos em contato com o bacilo venham a desenvolver a doença. Nas ações de controle da TB, a busca ativa dos casos passa, portanto, pela comunidade, pelas unidades de saúde nos grandes centros urbanos e em grupos de maior risco, tais como indígenas, albergados, população de rua, indivíduos internados em sistema prisional e portadores do HIV/Aids10.

Assim, a presente pesquisa teve como objetivos principais: descrever o perfil e analisar os casos notificados de TB, no estado de Mato Grosso do Sul, de 2001 a 2009, segundo categorias de variáveis selecionadas (sexo, faixa etária, escolaridade, raça, município de residência, ano, aprisionamento atual e inclusão do domicílio em área de fronteira) e estimar as proporções de abandono e letalidade, de acordo com o ano de diagnóstico e a região de estudo dos casos, a fim de subsidiar o planejamento de intervenções, objetivando melhor controle da TB no Estado.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo ecológico a partir dos dados de notificação de casos de TB. A fonte dos dados de TB foi o Sistema de Agravos de Notificação (SINAN)11, e a de populações foi o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)12.

No período de 2001 a 2009, foram notificados 9.400 casos de TB no Mato Grosso do Sul. Após a exclusão de 420 casos como não sendo de TB, por apresentarem "mudança de diagnóstico" durante o tratamento, de 1.144 casos de TB com forma clínica desconhecida ou apenas extrapulmonar e, adicionalmente, de cinco casos com município de residência ignorado, obteve-se um total de 7.831 de TB pulmonar para análise.

Foram calculadas as taxas de incidência de TB pulmonar por 100.000 habitantes/ano, por meio das populações disponíveis e para cada categoria das variáveis: sexo (masculino, feminino); faixa etária (< 15 anos de idade, 15 - 19, 20 - 39, 40 - 59, 60 anos ou mais); escolaridade (até quarto ano completo, quinto a oitavo anos completos, ensino médio ou mais) e raça (branca, preta, parda, amarela, indígena). Municípios foram agregados em macro e microrregiões conforme o Plano Diretor de Regionalização da Secretaria de Saúde do Estado de Mato Grosso do Sul13.

Foram calculadas as taxas esperadas de incidência segundo dois métodos propostos pelo Programa Nacional de Controle da TB por meio da publicação do Centro de Referência Professor Hélio Fraga14. No primeiro método, selecionou-se o maior número de casos dos últimos três anos, o qual, acrescido de 10%, produziu o número de casos esperados para o ano seguinte. No segundo método, considerou-se a existência de 1% de sintomáticos respiratórios na população geral de um município. Esse método recomenda ainda levar em conta que 4% dentre os sintomáticos respiratórios corresponderia ao número dos chamados "pulmonares positivos", considerados, então, portadores do bacilo. Para o presente estudo, considerou-se uma média dos valores produzidos pelos dois métodos, como o número de casos esperados de TB para cada ano, em cada área de estudo. O número de casos esperados para o período 2007 - 2009 foi obtido pela soma do número de casos esperados em cada um dos três anos da série.

Foi também estudada a referência à associação de TB pulmonar com outras quatro condições de saúde: Aids, diabetes, dependência de uso de bebida alcoólica e doença mental.

Finalmente, verificou-se a cobertura do Tratamento Diretamente Observado (TDO) nas várias áreas de estudo, bem como o resultado da evolução do caso, para as duas categorias mais relevantes ao presente artigo: "cura" ou "abandono de tratamento".

No caso de indivíduos privados de liberdade, em presídios ou delegacias, utilizaram-se os dados sobre população carcerária obtidos do Departamento Penitenciário Nacional, do Ministério da Justiça15. Os dados populacionais sobre a população privada de liberdade foram obtidos apenas para o período de 2007 a 2009.

Para as análises do presente artigo, empregou-se o software IBM SPSS Statistics, versão 19.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, protocolado sob o número 1928 CAAE 0019.049.000-11.

RESULTADOS

Na Tabela 1, apresentam-se as estimativas obtidas para o número de casos de TB pulmonar esperados nas diversas áreas de estudo, ao período de 2007 a 2009, após a aplicação de dois métodos sugeridos14. Observa-se que o estado de Mato Grosso do Sul como um todo apresentou uma cobertura de 92,2%, ou seja, os números dos casos observados e notificados ao SINAN11 corresponderam a 92,2% dos esperados para terem sido detectados no período de 2007 a 2009.

Tabela 1 Número de casos esperados# e notificados de tuberculose pulmonar de 2007 a 2009 e cobertura do Programa de Controle da Tuberculose, segundo macrorregiões e microrregiões de Mato Grosso do Sul. 

Macro/microrregiões 2007 a 2009
Número de casos Cobertura Intervalo de confiança
Esperados Notificados %
Macro Campo Grande 1.718 1.589 92,5 91,1 – 93,7
Micro Aquidauana 201 197 97,9 95,0 – 99,5
Micro Campo Grande 1110 945 85,1 82,9 – 87,2
Micro Corumbá 240 251 104,8 84,3 – 100,0
Micro Coxim 100 94 94,4 87,4 – 97,8
Micro Jardim 119 102 85,6 78,1 – 91,5
Macro Dourados 932 892 95,7 94,2 – 96,9
Micro Dourados 387 339 87,6 83,9 – 90,7
Micro Naviraí 146 150 102,8 93,3 – 99,3
Micro Nova Andradina 98 60 61,5 50,8 – 70,9
Micro Ponta Porã 354 343 97,0 94,6 – 98,4
Macro Três Lagoas 298 227 76,3 70,9 – 80,9
Micro Três Lagoas 196 151 77,1 70,5 – 82,7
Micro Paranaíba 114 76 66,4 57,3 – 74,9
Mato Grosso do Sul 2.948 2.708 91,9 90,8 – 92,8

#número de casos esperados segundo métodos constantes na publicação do Centro de Referência Professor Hélio Fraga14, correspondente à média aritmética simples de dois métodos: cálculo pelo incremento da descoberta de casos e estimativa do número de casos de tuberculose, por meio do número de sintomáticos respiratórios estimados.

As macrorregiões de Dourados, com 95,3%, e de Campo Grande, com 93,0%, apresentaram coberturas acima de 90%, enquanto a de Três Lagoas apresentou uma cobertura de 77,3%. Em relação às microrregiões, observa-se que aquelas de Aquidauana, Corumbá e Ponta Porã apresentaram coberturas ligeiramente maiores de 100%. No entanto, apresentaram coberturas abaixo de 80% as microrregiões de Nova Andradina (60,5%), a macrorregião de Dourados e as microrregiões de Três Lagoas (79,6%) e de Paranaíba (65,2%), ambas na macrorregião de Três Lagoas.

A Tabela 2 apresenta as taxas de incidência anuais de TB pulmonar (por 100.000 habitantes/ano), obtidas para as macro e microrregiões do Estado.

Tabela 2 Taxas de incidência anual de tuberculose pulmonar (por 100.000 habitantes-ano), segundo macro e microrregiões de Mato Grosso do Sul, de 2001 a 2009. 

Macro e microrregião Taxa por 100.000 habitantes/ano
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Macro Campo Grande 39,0 32,4 38,1 44,3 40,6 35,2 36,2 40,8 40,5
Micro Aquidauana 48,7 44,9 65,0 62,7 56,6 52,2 44,1 54,8 53,1
Micro Campo Grande 29,0 27,3 26,6 35,4 33,3 27,3 26,5 36,7 35,5
Micro Corumbá 91,7 60,9 88,4 81,5 79,9 84,1 85,8 64,6 60,9
Micro Coxim 55,8 30,4 46,4 41,9 44,9 28,7 36,1 36,0 48,4
Micro Jardim 40,3 29,0 42,4 65,9 36,6 34,7 70,0 35,5 42,7
Macro Dourados 48,1 41,4 43,7 42,8 42,9 35,2 40,6 40,7 40,5
Micro Dourados 52,7 35,7 32,7 35,7 30,8 30,8 40,9 35,1 31,3
Micro Naviraí 23,8 35,8 37,4 32,4 29,0 32,3 31,9 54,5 40,6
Micro Nova Andradina 17,2 21,4 25,7 26,7 13,8 14,8 16,9 27,6 15,7
Micro Ponta Porã 71,2 64,4 74,9 68,8 85,7 54,4 57,0 47,9 67,3
Macro Três Lagoas 32,8 34,0 30,2 29,7 33,1 34,2 30,9 30,7 26,9
Micro Três Lagoas 42,7 44,2 33,3 33,5 46,8 36,5 37,9 36,5 26,7
Micro Paranaíba 19,4 20,1 25,8 24,5 14,3 30,9 21,2 22,6 27,0
Mato Grosso do Sul 41,2 35,4 38,9 42,2 40,5 35,1 36,9 39,6 39,0

A Tabela 3 apresenta as taxas de incidência de TB pulmonar (por 100.000 habitantes/ano), segundo categorias de variáveis selecionadas, com intervalos de confiança de 95% (IC95%) e seus riscos relativos. Foram apresentados resultados para anos de ocorrência dos casos, sexo, faixa etária, raça, escolaridade e área de residência. Proporções muito baixas de ausência de informação foram encontradas apenas para as variáveis: sexo (10 casos ou 0,1%) e idade (4 casos ou 0,0%).

Tabela 3 Número de casos, taxas de incidência (por 100.000 habitantes/ano) de tuberculose pulmonar e risco relativo para variáveis sociodemográficas selecionadas, Mato Grosso do Sul, de 2001 a 2009. 

Especificação Número de casos Taxa por 100.000 habitantes/ano Intervalo de confiança Risco relativo (IC95%)
Sexo
Masculino 5.385 53,4 40,2 – 69,8 2,21 (2,11 – 2,32)
Feminino 2.436 24,1 15,3 – 35,4 1
Faixa etária
Menos de 15 anos 505 8,5 0,0 – 11,4 0,44 (0,38 – 0,50)
15 a 19 anos 399 19,6 14,1 – 26,9 1
20 a 39 anos 3.216 47,9 42,9 – 53,6 2,44 (2,20 – 2,71)
40 a 59 anos 2.449 62,5 55,0 – 71,0 3,19 (2,87 –3,55)
60 anos ou mais 1.258 76,9 64,2 – 91,7 3,92 (3,50 – 4,39)
Raça
Branca 2.542 23,0 22,1 – 23,9 1
Preta 531 76,7 70,4 – 83,6 3,33 (2,48 – 4,48)
Amarela 141 89,1 75,1 – 105,2 3,84 (2,25 – 6,59)
Parda 2.128 27,7 24,1 – 31,6 1,21 (1,01 – 1,45)
Indígena 1.278 243,8 230,7 – 257,6 10,60 (8,57 – 13,10)
Escolaridade
Até quarto ano 3.907 35,7 22,7 – 43,6 1
5 a 8 anos 2.376 63,7 33,0 – 76,6 1,60 (1,52 – 1,68)
9 anos ou mais 1.086 38,2 17,7 – 63,4 1,10 (1,03 – 1,17)
Área de fronteira
Não 6.272 35,5 (27,4 – 45,7) 1
Sim 1.559 61,6 (36,1 – 102,6) 1,74 (1,64 – 1,83)

*As variáveis sexo, faixa etária, raça e escolaridade apresentaram 10, 4, 1.211 e 462 casos sem informação, correspondendo a 0,1%, 0,1%, 15,5% e 5,9% do total de 7.831 casos estudados.

De todos os 7.831 casos de TB pulmonar notificados, a informação sobre o emprego da técnica de DOTS estava disponível apenas para 2.745 casos (30%), tendo-se encontrado que essa técnica havia sido empregada em 2.124 (77,4% dos casos com informação).

Os resultados dos testes laboratoriais para HIV estavam disponíveis para apenas 3.799 casos de TB, dos quais 559 (14,7%) apresentaram-se como positivos.

Em relação à informação sobre o encerramento dos 7.831 casos notificados, para 367 (4,7%) casos, ela não estava disponível; para 569 (7,3%), havia indicação de transferência do paciente para outra unidade de acompanhamento e tratamento e, para 35 (0,4%), havia indicação de ter desenvolvido TB multirresistente. Dos 6.860 casos de TB restantes, foram descritos 152 óbitos por TB, com 2,2% de letalidade, e 579 (8,4%) óbitos por outras causas. Portanto, 6.129 casos chegaram ao final do tratamento, com 5.414 (88,3%) curas e 715 (11,7%) classificados como "abandono de tratamento". Recalculando a proporção para os 5.414 casos de curas e dos 715 considerados como abandonos de tratamento, utilizando-se, como denominador, o total de 7.831 casos de TB notificados, e analisados no presente artigo, foram obtidos 69,1 e 9,1%, respectivamente.

A população privada de liberdade teve as seguintes taxas de incidência:

  • em 2007, foram notificados 61 casos de TB pulmonar em uma população de 10.863 presos, resultando numa taxa de 561,5 casos por 100.000 habitantes;

  • em 2008, foram notificados 103 casos de TB pulmonar em uma população de 12.753 presos, resultando numa taxa de 807,7 casos por 100.000 habitantes;

  • em 2009, foram notificados 135 casos de TB pulmonar em uma população de 10.844 presos, resultando numa taxa de 1.244,9 casos por 100.000 habitantes;

  • a taxa de incidência média para o triênio foi de 871,4 casos por 100.000 habitantes.

Foram obtidas estimativas de risco mais elevadas em três populações específicas do que na população em geral (Tabela 4).

Tabela 4 Taxas de incidência (por 100.000 habitantes/ano) de tuberculose pulmonar e risco relativo para as populações estudadas, Mato Grosso do Sul, de 2001 a 2009. 

Populações selecionadas Taxas de incidência(por 100.000 habitantes/ano) Risco relativo (IC95%)
Geral 38,8 1
Fronteiriça 61,6 1,74 (1,46 – 2,07)
Indígena 243,8 7,32 (6,06 – 8,85)
Privada de Liberdade# 871,4# 25,2 (22,3 – 28,5)

#essa taxa refere-se ao valor médio para o período de 2007 a 2009.

DISCUSSÃO

Estimativas de risco mais elevadas do que a população geral, e até extremamente altas, foram obtidas em três populações específicas, o que, certamente, exige atenção prioritária de políticas de saúde para o controle da transmissão da TB e de profissionais da rede de saúde: população fronteiriça com a Bolívia e o Paraguai; população indígena e população privada de liberdade (Tabela 4).

Essas diferenças de taxas de incidência originam-se em diferentes causas. Quanto aos presidiários, nos quais se detectou um risco relativo de 25,2 (IC95% 22,3 - 28,5) em relação à população geral do estado de Mato Grosso do Sul, sabe-se que o confinamento favorece a transmissão e a manutenção da TB16 - 18. De fato, superlotação, pouca ventilação e baixos padrões de higiene e limpeza colocam os detentos em condição de alto risco para TB. Essa facilitação para a transmissão do bacilo da enfermidade é especialmente preocupante, pois se observa que a população carcerária no Brasil tem crescido sistematicamente, passando de 108,6 presos por 100.000 habitantes, em 1997, para 229,7, em 200716.

A composição sociodemográfica da população carcerária brasileira indica que os detentos brasileiros são, em sua maioria, homens na faixa etária de 20 a 29 anos, com pouca escolaridade e provenientes de baixo nível socioeconômico16. Além disso, tempo médio de permanência nos presídios brasileiros de 30 meses16indica alta mobilidade, com reintegração dos presidiários às comunidades, além de mobilidade por meio da circulação de uma prisão a outra, ações que facilitam a dispersão da TB. O reencarceramento pode ser também outro mecanismo importante na manutenção da transmissão carcerária intramuros. É importante anotar que o doente de TB pode vir a transmitir a doença a outros detentos, aos profissionais que trabalham no sistema prisional, aos visitantes e a indivíduos na comunidade, por ocasião de sua soltura, condicional ou em definitivo16.

Essa situação pode ser ainda mais preocupante, por exemplo, no estado do Rio de Janeiro, que já tinha apresentado, em 2004, uma taxa de encarceramento de 3.137 presos por 100.000 habitantes/ano, ou seja, 3,1 vezes superior à média no estado de Mato Grosso do Sul, com 1.023 presos por 100.000 habitantes/ano, no período de 2007 a 200919 , 20.

A população indígena, também identificada no presente artigo como de risco mais elevado do que a geral do estado, com um risco relativo de 7,32 (IC95% 6,1 - 8,8), tem apresentado, desde longa data, menor resistência à TB. Cunha, em 199221, argumentou que não se tinha ainda encontrado uma forma típica do bacilo da TB em populações indígenas brasileiras não-aculturadas, tendo concluído que os indígenas poderiam estar expostos a uma linhagem especialmente virulenta do Mycobacterium tuberculosis. A pesquisadora comentou, ainda, que existe uma probabilidade de que padres catequistas, da época da colonização do Brasil, fossem portadores de TB, portanto tendo sido responsáveis pela transmissão da doença entre os índios. Essas ocorrências históricas iniciais e as condições de vida atualmente predominantes na população indígena podem ter contribuído para tais diferenças de prevalência.

A saúde indígena enfrenta um problema de grande monta, já que o controle da TB passa pela detecção e pelo atendimento aos alcoolistas, devido à importância desse agravo na cura da TB. Em um estudo realizado em Carapicuíba, São Paulo, constatou-se que o alcoolismo foi a comorbidade de maior prevalência, associada ao abandono de tratamento para a TB22. Tal estudo refere que alcoolismo pode ser o fator de risco mais importante para o mau prognóstico e desfecho favorável do tratamento da doença23 - 27.

Uma pesquisa realizada por Marques e Cunha28, com a população indígena de Dourados, Mato Grosso do Sul, confirma a extrema pobreza a que estão submetidos os índios, traduzindo-se, entre outras condições de saúde, em desnutrição, a qual acarreta um maior adoecimento ao deprimir o mecanismo da imunidade celular. Os pesquisadores afirmam que, associado à desnutrição, ocorrem péssimas condições de vida em moradias com alta densidade demográfica intradomiciliar, com um único cômodo e sem ventilação, o que propiciaria uma carga infectante maior. Adicionalmente, a população indígena apresenta uma taxa de incidência mais elevada entre crianças e adolescentes, o que revela infecção recente por contato com portadores de TB bacilífera e mostra a necessidade de maior controle. Observa-se que o tratamento ambulatorial associado ao tratamento domiciliar assistido tem produzido resultados promissores.

Por fim, nas áreas de fronteiras, observou-se um risco relativo de 1,74 (IC95% 1,46 - 2,07), menor do que nas populações de presidiários e indígenas, porém estatisticamente mais elevado do que na geral de estado do Mato Grosso do Sul. Realmente, essas populações são mais abertas e próximas da população geral, já que sua única característica específica é que seus habitantes residem em municípios próximos à fronteira com o Paraguai e a Bolívia.

De fato, uma maior ocorrência de TB nessas áreas está ligada, muito provavelmente, à importação de casos ativos e, portanto, transmissores, de estrangeiros que estejam no Brasil, seja como novos moradores ou apenas apresentando alguma convivência de mais intensidade, que seja suficiente para a ocorrência de transmissão, com produção de novos casos de TB, detectados por serviços de saúde. É possível que também tenham ocorrido erros na informação sobre residência dos casos notificados, contados como residentes no Brasil, embora residam, na verdade, em municípios do Paraguai ou da Bolívia. Podem ser inclusive indivíduos que tenham optado por fazer o tratamento contra a TB no Brasil.

É possível ainda que brasileiros tenham sido infectados em outros países da América do Sul, nos quais trabalham e vivem e onde a prevalência de TB pode ser mais elevada ou até com menos vigilância epidemiológica dos casos, menos detecção e até menos oferta de tratamento.

Um aspecto importante na discussão da TB na fronteira é a necessária atenção aos programas de controle nos três países. O Brasil, o Paraguai e a Bolívia apresentam enormes desigualdades sociais, com aumento das condições de pobreza, falta de acesso a serviços, crescimento populacional e concentração urbana, que repercutem negativamente nas doenças endêmicas, inclusive na TB, e resultam em grandes desafios no terreno das doenças infecciosas. Um grave problema inclui o aparecimento de resistência aos fármacos existentes para o tratamento da TB, emergência das formas multirresistentes (TBMR) e, mais recentemente, em 2006, a forma denominada TB extensivamente resistente (XDRTB)29.

Foram obtidos dados do gênero de 7.821 casos de TB, sendo 2.436 casos do sexo feminino (31,1%) e 5.385 do masculino (68,9%), valores próximos àqueles encontrados em pesquisa realizada na assistência hospitalar (30,1 e 69,9%) e na rede básica (33,8 e 66,2%) da cidade de São Paulo30. Essas pesquisadoras também encontraram, na faixa etária de 20 a 59 anos, a maioria dos casos de TB, sendo de 81,4% naqueles internados em hospitais e 80,8% nos pacientes atendidos ambulatorialmente, valores um pouco mais elevados do que aqueles encontrados para o Mato Grosso do Sul, na pesquisa atual, de 72,4% (Tabela 3).

Com relação à escolaridade, Falcão31 encontrou maior taxa de TB entre indivíduos com menos de oito anos de escolaridade, sendo que, entre pacientes submetidos ao tratamento supervisionado, correspondia a 70,9% e, entre aqueles em tratamento autoadministrado, representava 71,7%. Na presente pesquisa, para os dois modos de tratamento, foram encontrados 85,3% dos casos de Mato Grosso do Sul para tal nível de escolaridade.

Este artigo apresenta uma reordenação espacial já que o estado possui municípios muito pequenos onde as taxas seriam mais instáveis. Optou-se por trabalhar com micro e macrorregiões, a fim de uma melhor estabilização das estimativas. De fato, muitas vezes, tal fato pôde ser observado.

Os casos de TB podem passar despercebidos na população geral e também em algumas específicas. No presente artigo, esperou-se que isso tivesse ocorrido exatamente nas populações mais atingidas: indígenas, presidiários e população fronteiriça. Essa subestimação em potencial indicaria, entretanto, que o problema pode ser muito mais grave do que o que foi detectado no presente artigo, e exigiria estratégias mais eficientes para o controle da TB em nosso meio. Uma busca ativa de sintomáticos respiratórios, por meio de inquéritos e atividades de educação para a saúde, seria fundamental para detectar casos e diminuir a prevalência oculta da doença, na procura do controle da doença pelos serviços de saúde.

Assim, os resultados obtidos para essas três populações analisadas, evidentemente, não refletem a totalidade de seus casos no estado. Reconhece-se a existência de um problema nacional e, quando se analisa a diferença entre o número de casos notificados e dos esperados, observa-se o sub-registro de casos. O processo sugerido para estimação do número de casos de TB esperados para serem detectados em dado ano de estudo pode apresentar problemas. Entretanto, descartando-se problemas nessas estimativas, é possível questionar se um número menor de casos detectados teria ocorrido exclusivamente por falhas no sistema de registro das informações, que deve ter ocorrido, mas em grau insuficiente para explicar toda a diferença observada entre o número de casos esperados e detectados pelo programa de controle da TB32.

Este artigo buscou mostrar a importância de se discutir, mais adequadamente, territorialidade em nosso país. Seria necessária uma constante reavaliação de todos os programas de saúde para as populações de cada espaço onde vivem. Desse modo, seria possível corrigir a taxa de incidência de TB para populações específicas no Mato Grosso do Sul, levando-se em conta as populações em cada local de residência, considerando suas especificidades e diferenças. Conclui-se, com o presente estudo, que é necessário discutir estratégias mais eficientes para o controle da TB nos vários territórios mato-grossenses-do-sul, caso queira, de fato, minimizar essa endemia a níveis aceitáveis em nosso meio.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 09 de Maio de 2011; Revisado: 29 de Agosto de 2011; Aceito: 17 de Outubro de 2011

Autor correspondente: Antonio Flavio Ferraz Fundação Oswaldo Cruz - Mato Grosso do Sul, Rua Gabriel Abrão, 92 CEP: 79081-746, Campo Grande, MS, Brasil E-mail: aflavio@fiocruz.br

Conflito de interesses: nada a declarar

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