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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.17  supl.2 São Paulo  2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-4503201400060014 

Artigos Originais

Determinantes sociais da saúde de crianças de 5 a 9 anos da zona urbana de Sobral, Ceará, Brasil

Ana Cecília Silveira Lins Sucupira I  

Luiz Odorico Monteiro de Andrade II  

Ivana Cristina Holanda Cunha Barreto II  

José Wellington Lima III  

Anna Vicente Santiago IV  

Adriana Xavier Santiago IV  

IInstituto da Criança do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará - Fortaleza (CE), Brasil

IIIInstituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará - Fortaleza (CE), Brasil

IVSecretaria da Educação do Estado do Ceará, Coordenação de Educação Profissional - Fortaleza (CE), Brasil

RESUMO

INTRODUÇÃO:

No município de Sobral, para a década de 2000, ao mesmo tempo em que foram implantadas políticas para redução da mortalidade infantil, tiveram início as discussões sobre as condições de saúde, educação e qualidade de vida das crianças de 5 a 9 anos de idade, uma faixa etária considerada de menor vulnerabilidade do ponto de vista da saúde, mas de grande importância para a formação de hábitos saudáveis e para o desenvolvimento da criança.

OBJETIVO:

Nessa perspectiva, criou-se uma coorte de crianças de 5 a 9 anos de idade residentes na zona urbana do município, com o objetivo de estudar as condições de saúde, educação e qualidade de vida, fundamentais para o futuro delas, à luz dos Determinantes Sociais em Saúde.

MÉTODOS:

Este é um estudo de corte transversal de uma coorte de crianças nascidas nos anos de 1990 a 1994, com entrevistas domiciliares, avaliação clínica e exames laboratoriais. A estrutura do desenvolvimento da pesquisa foi elaborada tendo como base o modelo de atenção à saúde da Estratégia de Saúde da Família. No presente relato são apresentados resultados das entrevistas domiciliares quanto às condições sociodemográficas e ambientais em geral, com análise mais detalhada dos estilos de vida, escolaridade, trabalho infantil, nutrição e consumo de serviços de saúde das crianças.

Palavras-Chave: Determinantes sociais; Fracasso escolar; Trabalho infantil; Consumo de serviços de saúde; Nutrição; Saúde da Família

INTRODUÇÃO

A elaboração de políticas sociais visando à melhoria das condições de saúde e da qualidade de vida de uma população deve fundamentar-se no conhecimento das condições de vida dessa população. É importante analisar como as iniquidades sociais se refletem nas possibilidades de acesso aos bens sociais e no nível de desenvolvimento das capacidades básicas dos indivíduos. A determinação do processo saúde-doença por causas sociais foi muito utilizada como argumento por atores que defenderam a intervenção do Estado nas questões de saúde durante a organização do Estado Moderno, a partir de meados do século 191. A partir da década de 1990, este debate se intensificou, ocupando uma nova agenda no campo da produção científica e no debate técnico-político sobre saúde. Em 2004 foi criada a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS2, tendo como uma de suas principais tarefas liderar a formação de comissões semelhantes em todo o mundo. No Brasil, a Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), no Relatório Final de 2008 intitulado "As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil", faz uma ampla análise de situação e recomenda políticas e programas prioritariamente voltados para a problemática das iniquidades em saúde nas áreas urbanas do País3. Esse documento fortalece a importância do estudo dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) para identificar quais as principais intervenções que devem ser feitas para se alcançar melhores níveis de saúde, educação e desenvolvimento social. Entre os modelos para análise dos DSS, está o de Dahlgren e Whitehead4, que os dispõe em diferentes camadas e busca mostrar os possíveis determinantes, desde aqueles diretamente relacionados às características individuais, denominados proximais, até os situados nas camadas mais distais, considerados macrodeterminantes. Buss e Pllegrini Filho5 fazem a ressalva de que, embora seja fácil de visualizar, "o modelo não pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniquidades" (Figura 1).

Figura 1  Determinantes Sociais em Saúde: modelo de Dahlgren e Whitehead. Fonte: Dahlgren and Whitehead.  

Nas últimas décadas, o Brasil conseguiu importantes avanços na redução da mortalidade infantil por meio de políticas sociais e de saúde. Em Sobral, para a década de 2000, ao mesmo tempo em que foram implantadas políticas para redução da mortalidade infantil, tiveram início as discussões sobre as condições de saúde, educação e qualidade de vida das crianças de 5 a 9 anos de idade, uma faixa etária considerada de menor vulnerabilidade do ponto de vista da saúde, mas de grande importância para a formação de hábitos saudáveis. Nessa perspectiva, foi criada uma coorte de crianças de 5 a 9 anos de idade, residentes na zona urbana de Sobral, com o objetivo de estudar as condições de saúde, educação e qualidade de vida à luz dos DSS. Um dos aspectos mais importantes para a realização da pesquisa foi o fato de o município ter cobertura de 100% pela Estratégia Saúde da Família (ESF). Essa coorte de um lado permitiu a visualização da qualidade de vida das criança estudadas e de outro uma integração entre serviço, ensino e pesquisa viabilizando vários estudos, dentre os quais destacam-se Sucupira6, Barreto7, Noro8, Queiroz9, Santiago10.

MÉTODO

Estudo de corte transversal com coorte de crianças nascidas nos anos de 1990 a 1994, entrevistas domiciliares, avaliação clínica e exames laboratoriais. A estrutura do desenvolvimento da pesquisa tem como base o modelo de atenção à saúde da ESF, envolvendo as Equipes de Saúde da Família. Importante papel desempenharam os Agentes Comunitários de Saúde (ACS). A pesquisa foi desenvolvida no município de Sobral, no Ceará, que segundo o Censo IBGE do ano 200011, dispunha de uma população de 155.276 habitantes, com 48% da população na faixa de 0 a 19 anos.

DEFINIÇÃO DA AMOSTRA

A amostra foi construída por sorteio aleatório, estratificado por ano de nascimento em cinco faixas de idade, a partir do cadastro dos domicílios da ESF. Considerou-se uma única criança por domicílio, sendo definida uma amostra de 2.900 crianças ao todo, admitindo-se uma prevalência de 10% para o evento mais raro, com um intervalo de confiança de 95% que inclui um erro relativo de 10% (IC95% 9 - 11). Considerando possíveis perdas, foram sorteadas aleatoriamente 4.400 crianças (800 em cada faixa etária, acrescida de um adicional de 10%). Por diferentes razões, não puderam ser incluídas 700 crianças. Inicialmente, obtiveram-se 3.700 questionários, sendo excluídas 256 crianças por diferentes motivos. A amostra final foi de 3.444 sujeitos para entrevista domiciliar, 2.856 para avaliação de enfermagem, 2.822 para avaliação clínica e 2.795 para os três procedimentos.

A coleta de dados ocorreu entre novembro de 1999 e outubro de 2000 e, para considerar as variações sazonais do município, a população do estudo foi dividida em dois grupos que foram estudados em semestres diferentes. As entrevistas domiciliares foram feitas preferencialmente com a mãe da criança, utilizando-se questionário semiestruturado. A operacionalização da pesquisa foi feita por meio de módulos com base nas Unidades de Saúde da Família (USF) e áreas adscritas. Os agentes comunitários de saúde (ACS) ajudavam os entrevistadores a localizarem os domicílios e a esclarecerem os objetivos da pesquisa, tranquilizando e motivando os pais a participarem da pesquisa. Um piloto foi realizado em um município vizinho com características semelhantes a Sobral. O software utilizado foi o Epi-Info versão 6.04, e a pesquisa teve dupla digitação, com correção das diferenças encontradas. As variáveis de exposição foram agrupadas em seis conjuntos de indicadores: sociodemográficos, escolarização, nutricionais, trabalho infantil, morbidade, consumo de serviços de saúde.

QUESTÕES ÉTICAS

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Saúde da Universidade Estadual Vale do Acaraú (UVA). Não há conflito de interesses.

RESULTADOS

Os resultados e a discussão têm como fio condutor o modelo proposto por Dahlgren e Whitehead, sendo apresentadas neste artigo as variáveis referentes aos determinantes sociais da saúde.

Idade, sexo e fatores hereditários - A distribuição quanto ao sexo, ano de nascimento e cor, que correspondem à primeira camada do modelo, estão na Tabela 1.

Tabela 1 Distribuição de crianças de 5 a 9 anos por ano de nascimento, sexo e cor, zona urbana de Sobral, 1999 - 2000. 

Frequência %
Ano de nascimento
1990 689 20,0
1991 709 20,6
1992 689 20,0
1993 688 20,0
1994 669 19,4
Sexo
Masculino 2.722 50
Feminino 2.722 50
Cor
Negro/Mulato/Moreno 2.497 72,5
Branco 935 27,1
Oriental 4 0,1
Índio 2 0,1
Sem resposta 6 0,2

Estilo de vida dos indivíduos e Redes sociais e comunitárias - As informações das camadas 2 e 3 estão na Tabela 2, que mostra a percepção da família quanto à distância do domicílio aos principais equipamentos sociais e os hábitos mais frequentes de contatos sociais.

Tabela 2 Distribuição das crianças de 5 a 9 anos segundo a percepção das famílias quanto à proximidade dos equipamentos sociais ao domicílio e frequência aos equipamentos e às casas de familiares ou amigos, zona urbana de Sobral,1999 - 2000. 

Equipamentos sociais
perto do domicílio
Freq. % Frequência aos
equipamentos sociais
Freq. %
Igreja ou templo
Sim 2679 77,8 Sempre 1961 56,9
Não 742 21,6 Às vezes 1347 39,1
SR 23 0,7 Nunca 133 3,9
SR 3 0,1
Associação de moradores
Sim 1598 46,4 Sempre 192 5,6
Não 1129 32,5 Às vezes 346 10,0
SR 727 21,1 Nunca 2532 73,5
SR 204 10,9
Clube esportivo
Sim 968 28,1 Sempre 232 6,7
Não 1940 56,4 Às vezes 474 13,8
SR 536 15,5 Nunca 2534 73,6
SR 204 5,9
Praça pública
Sim 2267 65,8 Sempre 389 11,3
Não 1050 30,5 Às vezes 769 22,3
SR 127 3,7 Nunca 2236 65,0
SR 50 1,5
Supermercado ou mercearia
Sim 3214 93,3 NSA**
Não 224 6,5 NSA**
SR 6 0,2 NSA**
NSA**
Bar
Sim 2917 84,7 Sempre 189 5,5
Não 512 14,9 Às vezes 368 10,7
SR 15 0,4 Nunca 2867 83,3
SR 20 0,6
Casa de amigos/parentes
NSA** Sempre 2221 64,5
NSA** Às vezes 1019 29,6
NSA** Nunca 201 5,8
NSA** SR 3 0,1
Escola
Sim 2471 71,7 NSA**
Não 940 27,3 NSA**
SR* 33 1,0 NSA**
NSA**
Unidade de saúde
Sim 2683 77,9 NSA**
Não 752 21,9 NSA**
SR 9 0,3 NSA**
NSA**
Delegacia de polícia
Sim 1522 44,2 NSA**
Não 1755 51,0 NSA**
SR 167 4,8 NSA**

*SR Sem resposta

**NSA Não se aplica.

Condições de vida e trabalho - Situam-se na quarta camada do modelo de Dalgrean & Whitehead.

Habitação, saneamento básico, educação, emprego, serviços de saúde, trabalho infantil estão na Tabela 3. Em relação à educação, aos sete anos são poucas as crianças cujas mães referem saber ler corretamente. Apenas 36,9% e 43,6% das crianças, respectivamente aos 9 e 10 anos, são vistas como sabendo ler corretamente. Não estão na escola 63,2% das crianças pré-escolares. Aos oito anos, 27,2% ainda estão fora da escola. Acima de sete anos, predomina o sexo masculino (64,4%) e a cor de pele negra/morena/mulata (84,6%) entre as crianças que estão fora da escola, com diferença estatisticamente significante em relação a sexo e raça/cor. Quanto mais baixa a escolaridade da mãe e a renda familiar per capita, maior a ocorrência de repetência. Entre sete e dez anos, a repetência foi de 20,5% e, considerando repetência e evasão, tem-se 25,1% de fracasso escolar.

Tabela 3 Condições de vida, trabalho e renda das famílias de crianças de 5 a 9 anos, residentes na zona urbana de Sobral, semiárido nordestino,1999 - 2000. 

Caracteristicas do domícilio Freq. %
Tipo Casa 3370 97,9
Apartamento 47 1,4
Cômodo 21 0,6
Outro/Sem resposta 6 0,2
Posse do domicílio Próprio já pago 2565 74,5
Alugado 501 14,6
Cedido 331 9,6
Próprio em financiamento 32 0,9
Outra condição/Sem resposta 15 0,3
Tipo de construção Alvenaria 2377 69,0
Alvenaria sem revestimento 466 13,5
Taipa 401 11,7
Taipa sem revestimento 186 5,4
Outro/sem resposta 14 0,4
saneamento básico Freq. %
Abastecimento de água Rede pública com canalização 2968 86,2
Rede pública sem canalização 281 8,2
Água de poço com canalização 58 1,6
Outras fontes/Sem resposta 137 4,0
Escoadouro de dejetos Rede pública 1938 56,3
Vala ou a céu aberto 489 14,2
Fossa rudimentar ou séptica 381 19,8
Outro/Sem resposta 336 9,7
Coleta de lixo Coletado diretamente 2427 70,4
Jogado em terreno baldio ou rio 624 18,1
Coletado indiretamente 382 11,1
Escolaridade Freq. %
Escolaridade do Pai Não estudou 434 16,8
Até 4 anos do ensino fundamental 932 36,0
Fundamental completo 642 24,8
Ensino Médio ou Superior Completo 583 22,5
Total 2591 100,0
Escolaridade da Mae Não estudou 414 12,7
Até 4 anos do ensino fundamental 1214 37,1
Fundamental completo 936 28,6
Ensino Médio ou Superior Completo 704 21,5
Total 3268 100,0

Quanto aos serviços de saúde, apenas 5,7% da amostra referiu possuir convênio ou plano de saúde. De modo estatisticamente significante (p < 0,01), a população cadastrada na ESF apresenta níveis de escolaridade e de renda per capita mais baixos que a população que não se reconhece como cadastrada. Referiram procurar sempre ou às vezes a USF 88,6% das famílias. Apenas 11,1% nunca procuram a ESF. Quase 80% responderam que procuram a USF quando a criança fica doente, 16,9% vão a serviços privados e apenas 1% assume que procura a farmácia. A obtenção de consulta no mesmo dia foi referida por 97,6% das famílias. Quase 40% dos sujeitos procuraram a Santa Casa, sendo que para mais de três quartos isso ocorre quando há urgência para o atendimento. A procura pela Santa Casa aumentou com a renda de forma significativa (p < 0,01).

Em relação ao trabalho infantil, entre as 157 famílias que declararam não ter nenhum rendimento, 29 (18,7%) referiram que as crianças realizavam algum tipo de trabalho infantil. À medida que a escolaridade do chefe de família aumenta, diminui o percentual de crianças com algum trabalho infantil. A mesma relação pode ser observada com a renda per capita. Quanto ao motivo para a criança trabalhar, 83,5% afirmaram ser para ajudar no trabalho de casa e 2,4% afirmaram ser para ajuda no orçamento familiar. (2,4%). Referiram trabalho remunerado 3,9% das crianças, e 6,2% das crianças tinham jornada com horário fixo de trabalho. Sofreram algum tipo de acidente com as mais diversas repercussões 27 crianças, e um terço necessitou de atendimento médico. Um quarto (7 crianças) perdeu aulas por conta do acidente. Não houve diferença significativa entre as crianças que estão na escola e as que não estão no grupo de crianças cujas famílias referiram ter algum tipo de trabalho infantil. As crianças que trabalhavam tiveram uma chance 1,6 maior de repetir de ano do que as que não trabalhavam.

Quase 30% das famílias afirmaram que a criança havia apresentado desnutrição anteriormente. Das crianças que referiram desnutrição anterior, 153 (15,6) das famílias disseram ter participado de programas para desnutridos. Apenas metade das famílias referiram que as crianças consumiam diariamente a merenda escolar. Há relação estatisticamente significativa (p < 0,01), indicando que quanto menor a renda, maior o consumo de merenda. Observou-se também, percentagens importantes de crianças com baixa renda que vão à escola e não consomem a merenda.

Condições Socioeconômicas, Culturais e Ambientais Gerais - Essas informações estão na Tabela 4, que se refere à quinta camada. Entre os bens de consumo, vale destacar que apenas 63,55 das famílias possuíam filtro. Na grande maioria era o pai o chefe de família; a mãe aparece em terceiro lugar, com 10,5%. Em segundo lugar, 17%, o chefe era outro parente (15,7% avós, sendo em 62,3% o avô e em 37,7% a avó). Há diferença estatisticamente significante na renda dos chefes de família homens com relação às mulheres chefes de família (p < 0,01). Um pouco mais da metade dos domicílios dispõe de área externa peridomiciliar, a qual é usada para o lazer por 62,8% das crianças. Das áreas de lazer, 34,6% oferecem risco para doenças ou acidentes.

Tabela 4 Distribuição das crianças de 5 a 9 anos, de acordo com renda mensal familiar per capita, posse de bens de consumo, condições ambientais e religião das famílias, zona urbana de Sobral, 1999 - 2000. 

Frequência %
Renda mensal
Sem rendimento 157 4,6
0.00 ---| 0.25 SM 1216 35,3
0.25 ---| 0.50 SM 1116 32,4
0.50 ---| 1.00 SM 597 17,3
1.00 ---| 2.00 SM 215 6,2
> 2.00 SM 71 2,1
Sem resposta 72 2,1
Posse de bens de consumo
Fogão 3.410 99,0
Televisão 3.076 89,3
Geladeira 2.298 66,7
Rádio 2.020 58,7
Aparelho de som 1.756 51,0
Máquina de lavar roupa 62 1,8
Condições ambientais
Mora em bairro urbanizado 2456 71,3
Rua asfaltada ou com calçamento 2510 72,9
Iluminação pública  3367  97,8
Religião
Católica  3047 88,5
Outra  294 8,5
Nenhuma  101 2,9

DISCUSSÃO

Para a discussão, retoma-se como fio condutor o modelo proposto por Dahlgren e Whitehead.

IDADE, SEXO E FATORES HEREDITÁRIOS

Na base do modelo de Dahlgren e Whitehead estão os indivíduos com suas características individuais que influenciam o modo de viver e adoecer. A amostra final foi bem representativa da população de Sobral. Considerou-se a cor da criança e dos pais de acordo com a classificação feita pelo próprio informante, como recomenda o IBGE12 , 13. Em Sobral, segundo os dados do Censo de 2000 do IBGE, um terço da população classifica-se como branca e dois terços como parda ou negra.

ESTILO DE VIDA DOS INDIVÍDUOS

Na segunda camada do modelo citado, está o estilo de vida, que segundo Buss e Pellegrini Filho5, "é uma camada que está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, já que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual, dependentes de opções feitas pelo livre arbítrio das pessoas, na realidade podem também ser considerados parte dos DSS, já que essas opções estão fortemente condicionadas por determinantes sociais - como informações, propaganda, pressão dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer". O modo de socialização tem grande importância na maneira como as famílias entram em contato com as informações, além de definirem um estilo próprio de vida que pode levar a hábitos mais ou menos saudáveis.6 Em função da extensão das informações obtidas na entrevista domiciliar, optou-se por incluir apenas duas variáveis referentes ao modo de vida das famílias: a percepção quanto à distância do domicílio até os principais equipamentos sociais e os hábitos mais freqüentes de contatos sociais. Os equipamentos considerados perto são aqueles que oferecem serviços de educação e saúde, enquanto os de lazer foram vistos como mais distantes. Na observação dos autores, a disponibilidade de praças e quadras esportivas concentra-se mais nas regiões centrais e é a população de melhor renda que tem acesso à maioria dos clubes esportivos. Possivelmente, a percepção da distância entre o domicílio e os equipamentos é influenciada pelo modo como os entrevistados têm acesso e frequentam esses equipamentos. A frequência com que as famílias se declararam tendo uma religião reflete-se na alta percentagem de referência de ida à igreja ou ao templo. É muito baixa a utilização dos equipamentos de lazer. A frequência ao bar aparece muito baixa, embora o bar tenha sido considerado próximo à residência. Uma prática que fica mais evidente é a visita à casa de amigos e parentes, referida pela quase totalidade das famílias. Esse perfil de informações reflete os hábitos culturais vigentes no município.

REDES SOCIAIS E COMUNITÁRIAS

Os dados referidos anteriormente permitem inferir sobre os laços familiares e religiosos que constituem importantes núcleos de apoio e podem ser considerados parte dessas redes. Na literatura, há referência à frequência a esses espaços públicos como importante meio de socialização e acesso às informações14. Os resultados sugerem que a socialização decorrente da convivência em espaços públicos de lazer ainda é incipiente no município. Vários autores têm valorizado o conjunto de fatores na sociedade que compõem o chamado "capital social". Kawachi e Kennedy14 discutem a importância da desigualdade de renda e da coesão social como determinantes da saúde de uma população. A densidade de vida associativa, estimada pela participação em grupos de igreja, grupos de esporte, organizações fraternais, uniões trabalhistas, é um dos componentes mais fortemente relacionados à qualidade de vida e à saúde.6

CONDIÇÕES DE VIDA E TRABALHO

Quarta camada do modelo de Dalgrean & Whitehead.

CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO

As características dos domicílios refletem o perfil de habitação de Sobral, onde quase a totalidade das famílias mora em casa e mesmo os de renda mais baixa moram em imóveis próprios e já pagos. Embora a maioria dos domicílios seja de alvenaria com revestimento, ainda 30% das famílias moram em casas sem revestimento ou de taipa, portanto, condições inadequadas para a saúde.

SANEAMENTO BÁSICO

As condições da infraestrutura de saneamento básico são fundamentais para as condições de saúde e qualidade de vida da população. As condições de saneamento básico refletem os investimentos nesse setor que foram realizados em Sobral, principalmente nos bairros mais carentes e de formação recente. Os dados encontrados são superiores aos valores indicados para a maioria das cidades da Região Nordeste. De acordo com o Censo de 2000, o Ceará tinha água tratada em 60,8% dos domicílios e a Região Nordeste em 58,7% dos domicílios. O lixo era coletado em 61,5% dos domicílios do Ceará e 59,7% da Região Nordeste.

CONDIÇÕES DE EDUCAÇÃO

Chama atenção a baixa escolaridade das mães, sendo pior ainda a escolaridade do chefe de família, com 22,8% deles não tendo nenhuma escolaridade, provavelmente pela presença dos avós como chefe de família. Atualmente, muitos autores preferem utilizar a escolaridade como indicador socioeconômico em lugar da renda familiar. Isso porque essas variáveis, no nosso meio, mostram-se fortemente associadas e a informação sobre escolaridade é mais confiável do que a da renda. A escolaridade do chefe de família é ainda um fator determinante do modo de inserção no mercado de trabalho e, consequentemente, dos níveis de salário e condições de vida. Monteiro et al.15, na pesquisa "Saúde e nutrição das crianças de 0 a 5 anos no município de São Paulo", optou por estratificar a população estudada segundo a escolaridade do chefe de família, por ser esse dado mais disponível, pela dependência que a escolaridade apresenta em relação à classe social e pela associação encontrada entre o nível de escolaridade e o nível de renda. É interessante ressaltar que o perfil de escolaridade vem mudando com as gerações. Beltrão16, analisando a escolaridade de homens e mulheres nos censos populacionais do IBGE, mostra que nas últimas décadas a diferença de escolaridade média entre os homens e as mulheres tem diminuído, ocorrendo inclusive uma inversão, com as mulheres ultrapassando os homens. Essa mudança no perfil de escolaridade entre os gêneros reflete, entre outros fatores, a mudança do papel da mulher na sociedade. A baixa escolaridade dos pais teve grande repercussão no perfil escolar das crianças da pesquisa. O acesso à pré-escola é muito baixo visto pelo número de crianças menores de sete anos que estão fora da escola. Somando as crianças que estão fora da escola com as que apresentaram alguma repetência, tem-se uma taxa de fracasso escolar de 25,1%. Ou seja, um quarto das crianças tem uma história de fracasso escolar em suas vidas6. Chama atenção que aos oito anos um quarto das crianças encontram-se fora da escola. A informação de que entre as crianças que estão fora da escola predominam os meninos classificados pelas famílias como negro/moreno/mulato está de acordo com a literatura, que aponta o fracasso escolar como uma característica da população masculina, negra e pobre6.

EMPREGO

O modo como os pais se inserem no mercado de trabalho define as possibilidades de acesso aos bens produzidos pela sociedade. É pequeno o número de chefes de família com ocupações que requerem maior grau de escolaridade. Entre os chefes de família empregados, de um modo geral, o nível de escolaridade é melhor do que o daqueles desempregados. São os aposentados os que têm menor escolaridade.

SERVIÇOS DE SAÚDE

A utilização dos serviços de saúde é em grande parte determinada pela disponibilidade dos serviços oferecidos - os tipos de serviços existentes e o modo de funcionamento desses serviços. As facilidades ou dificuldades de acesso condicionam o modo como esses serviços são utilizados. O diferencial no município de Sobral em relação ao acesso foi a implantação da ESF com cobertura universal a partir de 1997. Uma das principais características da ESF, a adscrição da população às equipes de saúde da família, possibilita uma atenção mais personalizada à medida que vínculos são criados entre as equipes e a população cadastrada.

Um dos aspectos que se valorizou na elaboração da pesquisa foi identificar a percepção da população em relação às características do atendimento na ESF no que se refere à dinâmica de cadastramento e vinculação da população. Embora essa seja uma estratégia universal, na pesquisa foram os sujeitos das classes populares os que mais se beneficiaram com a expansão da cobertura de serviços de saúde. Chamou atenção o modo como as famílias entrevistadas se reconhecem na ESF e o modo como a utilizam. A obtenção de consulta no mesmo dia é um excelente indicador da facilidade de acesso aos serviços públicos de saúde. Quanto à utilização dos serviços hospitalares, a procura ocorre quando a família considera ser urgência.

TRABALHO INFANTIL

Entre os fatores que podem ser utilizados para definir as condições de vida e saúde e a qualidade de vida das crianças está o trabalho infantil. Esse tipo de atividade pode interferir no processo de escolarização, comprometendo o rendimento escolar6. Assim, foi fundamental pesquisar sobre a existência e características do trabalho realizado pelas crianças. A legislação brasileira só permite o trabalho de adolescentes a partir dos 14 anos de idade, admitindo que ele seja exercido sob três formas: emprego, estágio e aprendizado. Entretanto, no Brasil, como em quase todos os países do mundo, milhares de crianças exercem algum tipo de trabalho. O trabalho infantil está relacionado às precárias condições socioeconômicas da família e ao desemprego dos pais. No Brasil, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilio (PNAD)17, de 1992 para 2001 o nível da ocupação das crianças e adolescentes passou de 3,7% para 1,8% no grupo de 5 a 9 anos de idade, e de 20,4% para 11,6% no de 10 a 14 anos. Na região Nordeste, esse percentual em 1992 era de 5,1% e decresceu para 3,6% em 2001. Na PNAD é considerado trabalho qualquer ocupação de no mínimo uma hora ao dia remunerada, ou atividades não remuneradas, para garantir alimentação, moradia ou ajudar a família, ligadas ao setor primário, como agricultura, pecuária e pesca, ou ao setor secundário, como a manufatura (PNAD, IBGE, 2003)18. Há grande dificuldade em definir o que constitui o trabalho infantil, principalmente, quando se lida com o trabalho doméstico. Nesta pesquisa, a definição de trabalho infantil foi dada pela família, que respondia se a criança realizava algum trabalho dentro ou fora do domicílio. A diferença na metodologia de coleta e na conceituação de trabalho infantil empregada no presente estudo explica a variação observada com relação aos percentuais apresentados nas PNADs de 1992 e 2001. Chama atenção o fato de as famílias considerarem que crianças de até cinco anos fazem algum tipo de trabalho infantil, fator que leva à confusão quando se analisa os dados de trabalho infantil nesse estudo. À medida que a escolaridade do chefe de família aumenta, diminui o percentual de crianças que a família refere exercer algum trabalho.

A mesma relação pode-se observar com a renda per capita. Foi pequeno o percentual de respostas referentes à ajuda no orçamento familiar (2,4%), que se aproximou do percentual de 3,6% encontrado pela PNAD 2001 para o trabalho infantil entre crianças de 5 a 9 anos na região Nordeste. A maioria das crianças desempenha trabalho doméstico na própria casa. Esse é um tipo de trabalho pouco quantificado pela dificuldade de reconhecimento pela própria família de que a criança realiza trabalho infantil. Embora somente 3,9% das crianças tenham trabalho remunerado, 6,2% das famílias referem jornada com horário fixo de trabalho. A definição de trabalho doméstico exige a referência a uma remuneração que pode ser em dinheiro ou em benefícios, como moradia ou alimentação ou o recebimento de algum bem. Entretanto, é possível considerar como trabalho infantil as crianças que trabalham na própria casa, sem remuneração, executando tarefas que seriam próprias de uma empregada doméstica. Dessa forma, essas crianças estão garantindo uma remuneração às suas famílias, que deixam de pagar pelos serviços de uma doméstica. Esse tipo de trabalho é bem evidente nas crianças desta pesquisa, uma vez que a maioria tomava conta dos irmãos ou executava serviços caseiros, como lavar a louça, varrer a casa, arrumar a casa, entre outros. As demais formas de remuneração caracterizam relações mais informais de trabalho, como é o caso das crianças que realizam trabalho em troca de alimento ou moradia. Embora na mídia estejam bem assinalados os aspectos prejudiciais do trabalho infantil, não era essa a representação que as famílias da pesquisa tinham do trabalho infantil de seus filhos. A grande maioria fez avaliações positivas para o fato de a criança trabalhar. Uma das razões para essa valorização do trabalho infantil pode ser devido ao fato de que essas respostas foram obtidas das famílias que têm filhos que trabalham. Apesar de toda a dificuldade de caracterizar o trabalho infantil referido pelas famílias, chama atenção o número de crianças que se acidentaram durante a realização dessas atividades. A análise de como o trabalho interfere na vida das crianças torna-se difícil pela própria natureza do trabalho que é referido, pelo fato de ser realizado no próprio domicílio e muitas vezes, não ter uma jornada fixa. As crianças que trabalhavam tiveram maior chance de repetir de ano do que as que não trabalhavam. Apesar da importância da relação entre desempenho escolar e trabalho infantil, são poucos os trabalhos sobre essa questão tanto na literatura nacional como internacional.

NUTRIÇÃO

A importância de analisar a ocorrência da desnutrição anterior e a presença de desnutrição atual é agregar mais um dado que pode indicar condições de vida e acesso aos alimentos produzidos pela sociedade. A informação de que quase um terço das crianças havia apresentado desnutrição anteriormente é compatível com as taxas de desnutrição existentes no início dos anos 1990 em Sobral. A referência das famílias à ocorrência da desnutrição nos dois primeiros anos de vida está de acordo com os dados da literatura, pois nos vários estudos populacionais a desnutrição é mais prevalente nos primeiros anos de vida. Monteiro15 encontrou uma prevalência de 41,2% de crianças desnutridas nos dois primeiros anos de vida. A prevalência da desnutrição no município de Sobral já vinha apresentando declínio nos anos anteriores à pesquisa, principalmente no que se refere às formas mais severas. Segundo dados do Sistema de Atenção Básica (SIAB) para Sobral, no período de 1996 a 2002, a proporção de crianças menores de um ano desnutridas caiu de 14,0% para 3,1%, e nas crianças de 12 a 23 meses, a desnutrição caiu de 23,7% para 10,8%. Em crianças menores de cinco anos, as internações por desnutrição reduziram-se de 9,4% para 0,9% e os óbitos diminuíram de 4,9% para 2,6%. Essa queda acentuada, provavelmente foi devida à melhoria nas condições de vida verificada no município nos últimos seis anos e aos programas de suplementação alimentar. É de grande aceitação a tese de que grande parte das crianças vai à escola por causa da merenda. Embora fique evidente que há uma relação estatisticamente significativa (p < 0,01) indicando que quanto menor a renda, maior é o consumo de merenda, observou-se também que muitas crianças de baixa renda vão à escola e não consomem a merenda.

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS, CULTURAIS E AMBIENTAIS

Essas variáveis situam-se na camada mais distal do modelo de Dahlgren e Whitehead e correspondem aos macrodeterminantes das condições de saúde. Além da baixa escolaridade, a maioria das famílias apresentava baixos níveis de renda. A resposta "sem rendimento" nem sempre significou nenhuma renda, sendo mais comum a ausência de um rendimento fixo, pois quando se comparou renda e aluguel do domicílio, mesmo aqueles sem rendimento pagavam aluguel e tinham outras formas de consumo. A diferença na renda dos chefes de família entre homens e mulheres evidenciou nitidamente uma iniquidade social relacionada ao gênero. Comparando-se a distribuição da variável renda do chefe de família na amostra com a da população de Sobral (dados de 1991), não foi observada diferença significativa entre as duas populações, verificando-se que nos dois casos é pequeno o contingente de famílias de renda alta. É preciso destacar que, embora a renda per capita seja baixa, 85% das famílias não têm despesas com moradia e que a relação renda/custo de vida em Sobral é bastante diferente da realidade das grandes cidades.Outros elementos utilizados para avaliar as condições socioeconômicas e a qualidade de vida das pessoas são os equipamentos domésticos que as famílias possuem, principalmente os eletrodomésticos. Muitos estudos utilizam a posse desses equipamentos para fazer a classificação social das famílias. Nesta pesquisa, o objetivo foi apenas perceber o número de famílias que têm acesso ao consumo desses bens. Vale destacar que a televisão é muito mais frequente que a geladeira, com uma diferença de 22,6 pontos percentuais. Informações sobre o consumo alimentar dessas famílias mostram que é predominantemente à base de alimentos não perecíveis, comprados quando recebem o salário. Os alimentos perecíveis que necessitam de conservação na geladeira têm de ser adquiridos com mais frequência e são relativamente mais caros. A máquina de lavar roupas, considerada básica em muitas famílias, aparece em oitavo lugar, o que pode ser reflexo da baixa renda das famílias. Há de se considerar também as facilidades para lavagem de roupa, tanto pelo clima quente como pela disponibilidade de mão de obra doméstica. Outro equipamento doméstico considerado importante para a manutenção da saúde é o filtro de água, referido por um número de famílias bem abaixo da quantidade daquelas que possuem televisão.

ASPECTOS CULTURAIS E RELIGIOSOS

Há diferença entre os hábitos culturais da grande parte da população de renda baixa e a pequena percentagem que tem uma renda mais elevada e acesso aos eventos culturais. A inexistência de salas comerciais de cinema, na época da pesquisa, justifica que somente 2,6% das famílias tenham referido ir ao cinema sempre ou às vezes. Já foi descrita a disponibilidade dos equipamentos de lazer na cidade e o modo como a população relaciona-se com esses espaços e os diferentes tipos de atividades presentes no município. O município de Sobral caracteriza-se pela forte religiosidade, possuindo 22 igrejas católicas. É muito pequeno o número de pessoas que se coloca como não tendo nenhuma religião. O perfil de distribuição da população segundo as religiões, no censo de 2000, é bastante semelhante ao da pesquisa, com 86,5% de católicos. Entre as outras religiões, praticamente são todos evangélicos, pois as demais não atingem 0,5%. Não há nenhuma referência à religião judaica ou às religiões orientais. É relativamente recente o crescimento de outras religiões na cidade. Em Sobral verifica-se a presença principalmente dos evangélicos de missão (nome dado pelo IBGE aos evangélicos ou protestantes tradicionais) e algumas pentecostais.

CONDIÇÕES AMBIENTAIS

Outro aspecto importante na caracterização do domicílio é a sua localização e as benfeitorias de que dispõe, as quais expressam as condições socioeconômicas das famílias e, principalmente, o acesso aos bens e serviços produzidos pela sociedade. Os dados da pesquisa refletem uma condição satisfatória de urbanização para a grande maioria dos domicílios onde moram as crianças. Quanto às condições específicas do domicílio, procurou-se verificar os espaços de lazer e as situações de risco do ambiente em que as crianças vivem. Apesar de mais da metade dos domicílios disporem de área peridomiciliar usada para o lazer das crianças, um terço apresenta risco para doenças ou acidentes. Essas informações mostram a importância que devem assumir os espaços públicos de lazer, uma vez que mais de 40% não dispõem de área externa no domicílio. Entretanto, como foi visto anteriormente, é pequena a referência à existência de praças e espaços públicos de lazer próximos ao domicílio e, principalmente, o hábito de frequentá-los, provavelmente condicionado pela distância e pouca disponibilidade de tais equipamentos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na conceituação ampliada de saúde presente na Constituição Cidadã de 1988, o artigo 196 define que saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. Os resultados deste estudo permitem afirmar que, no ano 2000, apesar de alguns avanços observados nas políticas públicas, muito ainda precisava ser feito para garantir "saúde" e condições equânimes para inserção social de grande parte das crianças de 5 a 9 anos da zona urbana de Sobral. Essa realidade provavelmente está presente em muitos municípios de características semelhantes no País, em especial na região Nordeste. As análises aqui apresentadas são de grande importância como referencial para avaliação do impacto de políticas públicas direcionadas a essa faixa etária que foram implementadas a partir do ano 2000 e deverão ser tema de futuras pesquisas e publicações.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a Prefeitura do Município de Sobral pelo financiamento, apoio de infraestrutura e operacionalização para a pesquisa.

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Fonte de financiamento: Governo Municipal de Sobral.

Recebido: 30 de Abril de 2012; Revisado: 06 de Março de 2013; Aceito: 12 de Junho de 2013

Autor correspondente: Ana Cecília Silveira Lins Sucupira. Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas da FMUSP, Instituto da Criança. Avenida Enéas de Carvalho Aguiar, CEP 18760-000. Cerqueira Cesar, SP, Brasil. E-mail: asucupira@yahoo.com

Conflito de interesses: nada a declarar

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