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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.17  supl.2 São Paulo  2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-4503201400060017 

Artigos Originais

Distribuição espacial do índice de desenvolvimento humano, da infecção pelo HIV e da comorbidade AIDS-tuberculose: Brasil, 1982 - 2007

Antonio Luiz Rodrigues-Júnior I  

Antonio Ruffino-Netto I  

Euclides Ayres de Castilho II  

IFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto (SP), Brasil

IIFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

RESUMO

INTRODUÇÃO:

A epidemia de AIDS deu visibilidade à incidência de tuberculose, por ter sido a infecção oportunista mais frequente nesses casos. Sabe-se que os indivíduos socialmente vulneráveis são mais suscetíveis à transmissão do HIV e também à tuberculose.

OBJETIVO:

Realizar um estudo geoepidemiológico sobre HIV/AIDS, coinfecção AIDS-tuberculose e vulnerabilidade social.

MÉTODO:

Trata-se de estudo ecológico com uso de coeficientes de incidência e do índice de desenvolvimento humano para produzir mapas temáticos e uma análise de epidemiologia descritiva. Foram utilizados os registros de notificação de casos de HIV/AIDS de 1982 a 2007. Foram considerados casos de AIDS-tuberculose os registros que tinham o diagnóstico positivo para tuberculose e aqueles que tinham diagnóstico ignorado para tuberculose, mas apresentavam sinais e sintomas compatíveis com a doença (febre, tosse, caquexia e astenia).

RESULTADOS:

Os mapas permitiram identificar regiões com diferenças sociais e diferentes padrões de incidência de HIV/AIDS e de AIDS-tuberculose. As diferenças regionais assemelham-se às encontradas por Josué de Castro, em 1940. As regiões com índice de desenvolvimento humano alto apresentaram alta incidência de HIV/AIDS e de AIDS-tuberculose.

CONCLUSÃO:

A prevenção da infecção pelo HIV deve ser geograficamente específica, dadas as diferenças socioeconômicas e culturais. Apesar de os registros oficiais mostrarem declínio da coinfecção AIDS-tuberculose, o tratamento dos casos de HIV/AIDS deve constatar a ocorrência de doenças oportunistas, que deveriam ser notificadas e/ou atualizadas.

Palavras-Chave: Síndrome da imunodeficiência adquirida; Tuberculose; Desenvolvimento humano; Sistemas de informação em saúde; Determinantes sociais; Geoepidemiologia

INTRODUÇÃO

Estima-se que 50 milhões de pessoas sejam portadoras do Mycobacterium tuberculosis (Mt) e que 129 mil novos casos de tuberculose (Tb) sejam diagnosticados a cada ano1. A tuberculose é a doença mais frequente entre as causadoras de mortes por doenças transmissíveis em países em desenvolvimento. No início do século 21, o Brasil era o 15º dentre os 22 países que apresentavam 80% dos casos notificados no planeta2. Em 2002, havia 36.227 casos notificados na região Sudeste (15.885 casos no Estado de São Paulo e 13.152 no Estado do Rio de Janeiro), 22.244 casos na região Nordeste (6.351 casos no Estado da Bahia), 8.790 casos na região Sul, 7.122 casos na região Norte e 3.453 casos na região Centro-Oeste. Considerando-se o tamanho da população de cada Estado, o Estado do Rio de Janeiro apresentava o maior coeficiente, seguido dos Estados da Bahia e do Rio Grande do Norte3. A tuberculose ocorre com mais facilidade em ambientes com adensamento populacional, em condições de má nutrição e de pobreza4 , 5.

A infecção pelo HIV fragiliza o sistema imunológico dos indivíduos, tornando-os até 50 vezes mais vulneráveis à tuberculose, quando comparados aos indivíduos não infectados6. Karpati et al.7 encontraram associação entre a incidência de tuberculose, fatores comportamentais, condições socioeconômicas e pobreza. O desenvolvimento econômico do Continente Sul-americano tem aumentado as atividades comerciais, pelos tratados multilaterais de comércio, como o Mercosul, que intensifica os contatos humanos8, promovendo a transmissão do HIV e do M.tuberculosis (MTb). Essa dinâmica comercial é intensa na faixa de fronteira brasileira, cujos residentes apresentam grande mobilidade com finalidade comercial, cultural e religiosa9.

A epidemiologia estuda os padrões de incidência das doenças, enfocando características demográficas, espaciais e temporais; a geoepidemiologia tem contribuído com a avaliação geográfica da infecção pelo HIV10 ,11. Estudos ecoepidemiológicos consideram a divisão de municípios como critério de agregação da informação de notificação de casos, gerando uma diátese sociopolítica. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)12 representa uma medida útil ao estudo de correlação entre fatores socioeconômicos e a incidência de doenças.

O objetivo deste estudo é avaliar o relacionamento espacial entre a incidência de AIDS e a comorbidade AIDS-tuberculose em relação ao IDH, em municípios brasileiros, com vistas à contribuição com o conhecimento sobre os determinantes sociais no Brasil.

MÉTODO

Foram considerados três níveis de agregação: dados agregados por macrorregião (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), usados na epidemiologia descritiva dos casos notificados de infecção pelo HIV e pela comorbidade AIDS-tuberculose; dados agregados por microrregiões, usados na análise geoestatística da incidência da infecção pelo HIV e da comorbidade AIDS-tuberculose, como uma estratégia para contornar o viés das pequenas áreas que produz superdispersão em variável aleatória de Poisson13; os dados agregados por municípios foram usados na análise geoestatística do IDH, que é disponibilizado pelo Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA) nesse formato. Tais divisões foram definidas de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

No estudo, foram obtidos os totais de casos de HIV/AIDS notificados ao Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis, AIDS e Hepatites Virais, ligados à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, de 1 de janeiro de 1980 a 31 de dezembro de 2007; esse recorte temporal foi adotado porque o critério Rio de Janeiro/Caracas, que adotava a tuberculose como uma das doenças oportunistas indicadoras de AIDS, foi paulatinamente substituído pelo critério laboratorial, tornando a ficha de notificação uma fonte incompleta para o estudo da comorbidade focada. Os casos selecionados apresentaram diagnósticos feitos pelos critérios Rio de Janeiro/Caracas, CDC adaptado e investigação de óbito, além dos casos de infecção pelo HIV identificados por exames laboratoriais. Dentre os casos de HIV/AIDS, foram consideradas como evidência da comorbidade AIDS-tuberculose: (1) quando havia o diagnóstico positivo e confirmado de tuberculose, e (2) quando o diagnóstico de tuberculose era ignorado, mas os sinais/sintomas de febre, tosse, caquexia e astenia tinham sido registrados, tornando-os casos suspeitos da comorbidade AIDS-tuberculose14. Foram geradas duas variáveis: contagem de incidência de HIV/AIDS e de incidência da comorbidade AIDS-tuberculose, que foram agregadas por microrregião, e os respectivos coeficientes de incidência foram calculados, na base 5, usando os tamanhos populacionais do Censo Populacional de 2000 do IBGE. Foram usados os valores de IDH do Censo de 2000, por ser a estimativa mais próxima da metade do período de estudo, considerando que o status de desenvolvimento humano não altera substancialmente em poucos anos, principalmente num País de dimensões continentais e de diferenças sociais marcantes, como o Brasil.

Mapas temáticos foram produzidos com as variáveis em estudo, usando a técnica geoestatística conhecida como krigagem15 ,16. Os coeficientes de incidência de HIV/AIDS e AIDS-tuberculose receberam a transformação logarítmica, porque essa é a função de ligação de variáveis aleatórias com distribuição de Poisson na teoria de modelos lineares generalizados13. Como parte do método de krigagem, semivariogramas foram ajustados para cada medida de incidência e do IDH, adotando-se a função exponencial como descritora das relações de dependência espacial. Os parâmetros iniciais do processo estocástico, como efeito pepita (nugget), acréscimo (sill) e amplitude (range), foram definidos visualmente14 -16. O estimador I-Moran foi utilizado para estudar a existência de dependência espacial dos coeficientes de incidência, para viabilizar o modelo geoestatístico11 ,17. A análise descritiva considerou estratificações por sexo, idade, categoria de transmissão do HIV, macrorregião de residência e ano do diagnóstico. Foram usados os softwares STATA(r) e o software livre "R" com o pacote "geoR".

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a caracterização do padrão de incidência de HIV/AIDS e da comorbidade AIDS-tuberculose, de acordo com faixas etárias, gênero e categoria de transmissão do HIV, nas macrorregiões do País. Pode-se verificar a "carga da epidemia" de HIV/AIDS na região Sudeste, que é a mais populosa e que apresenta maior intensidade de contatos humanos; verifica-se uma maior incidência em pessoas nas faixas etárias dos 20 aos 49 anos, classificadas como "adulto jovem". Destaca-se a transmissão do HIV pela via sexual como a mais importante, em todas as macrorregiões, além da transmissão pelo uso de drogas injetáveis no Sul e no Sudeste. A grande quantidade de casos notificados na categoria ignorada de transmissão do HIV revela a qualidade do instrumento de coleta do sistema de informações. A Tabela 1 também apresenta a incidência da comorbidade AIDS-tuberculose como fração dos casos notificados, sendo uma subestimativa das reais dimensões, por causa do não acompanhamento dos casos de HIV/AIDS após o diagnóstico e/ou a notificação.

Tabela 1 Distribuição de casos diagnosticados de HIV/AIDS e de AIDS-tuberculose por ­macrorregião, faixa etária, sexo e categoria de transmissão do HIV, Brasil, 1980 – 2007. 

Variável Casos de HIV/AIDS Casos de AIDS-Tuberculose
N NE SE S CO N NE SE S CO
Faixa etária (anos)
Até 12 576 1 698 9 252 4 078 851
13 – 19 432 984 6 005 2 243 673 8 9 103 13 5
20 – 34 8 198 25 957 137 504 42 285 13 452 82 239 2 100 315 201
35 – 49 5 593 19 845 108 987 32 275 9 596 47 168 1 364 172 107
≥ 50 1 304 4 605 27 325 8 369 2 185 14 36 309 31 24
Sexo
Feminino 5 703 17 322 94 059 33 600 9 288 60 151 1 026 143 104
Masculino 10 400 35 767 195 010 55 649 17 468 91 301 2 850 388 233
Categoria de transmissão do HIV
Homossexual 1 685 7 449 36 188 7 441 2 703 11 61 586 39 22
Bissexual 1 238 5 253 17 666 4 143 1 697 10 51 275 16 21
Heterossexual 6 996 21 094 113 787 39 834 12 041 98 240 1 489 236 144
Usuário de drogas 568 2 156 43 668 15 335 2 740 16 18 1 067 185 89
Transfusão de sangue 74 364 2 412 312 249 6 39 2 3
Vertical 328 1 027 6 328 2 777 566
Ignorada 1 087 4 836 34 380 6 056 2 732 16 76 419 53 58

N: Norte, NE: Nordeste, SE: Sudeste, S: Sul, CO: Centro-Oeste.

A evolução temporal da incidência de AIDS-TB (Figura 1) revela o aumento acentuado da detecção de tuberculose, dentre os casos notificados de HIV/AIDS, até 1992, principalmente na macrorregião Sudeste, que estabilizou entre 1992 e 1997, e declinou após 1998. O crescimento acentuado até 1992 pode ser explicado pelo tamanho populacional do Sudeste, que, por ser maior, produz mais notificações de casos; o subsequente declínio pode ser devido à infraestrutura e à organização dos serviços de diagnóstico, que realizam a detecção do HIV por meio de exames laboratoriais, antes mesmo da manifestação das doenças oportunistas, como a tuberculose. Reflexo disso é que a presença da coinfecção AIDS-tuberculose não seja importante para o diagnóstico da AIDS.

Figura 1 Séries temporais da incidência de casos de AIDS-tuberculose por macrorregião: Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, Brasil,1982 - 2007. 

Entre os casos notificados de HIV/AIDS e que apresentavam diagnóstico confirmado de tuberculose, a incidência foi maior nos indivíduos das faixas etárias dos 20 aos 49 anos. Entre os casos notificados de HIV/AIDS na categoria de transmissão heterossexual do HIV (47,6% dos registros), foram confirmados 41,3% casos com a comorbidade AIDS-tuberculose no País. Na categoria de transmissão pelo uso de drogas injetáveis, foram encontradas 4,7% das notificações na região Norte, 5,1% no Nordeste, 17,2% no Sudeste, 20,2% no Sul e 12,1% no Centro-Oeste, sendo confirmado o diagnóstico de tuberculose em 10,6%, 4,0%, 27,5%, 34,8% e 26,4% desses casos, respectivamente. Na categoria de transmissão homossexual e bissexual, foram encontrados 24,4% de notificações no Norte, 30,1% no Nordeste, 21,2% no Sudeste, 15,3% no Sul e 19,4% no Centro-Oeste, sendo confirmados diagnósticos de tuberculose em 13,9%, 24,8%, 22,2%, 10,4% e 12,8%, respectivamente, dentre esses casos. Ao todo, foram admitidos 5.347 casos com a comorbidade AIDS-tuberculose pelos registros de casos diagnosticados com HIV/AIDS, sendo 151 no Norte, 452 no Nordeste, 3.876 no Sudeste, 531 no Sul e 337 no Centro-Oeste; do total, 2.586 eram residentes do Estado de São Paulo, 869 no Estado do Rio de Janeiro, 370 no Estado de Minas Gerais e 51 no Estado do Espírito Santo. Foram encontrados 81.590 casos de AIDS com tuberculose, considerando os casos notificados e os suspeitos, sendo 57.068 casos no Sudeste (38.611 no Estado de São Paulo e 13.168 no Estado do Rio de Janeiro), 11.613 no Sul, 7.497 da região Nordeste, 3.052 no Centro-Oeste e 2.360 no Norte.

O estudo de correlação espacial mostrou significância estatística da existência de correlação espacial da distribuição de incidência de HIV/AIDS (I = 0,22, Z-score = 60,76), de incidência de AIDS-tuberculose (I = 0,19, Z-score = 54,03), e do IDH (I = 0,78, Z-score = 791,44). Esses resultados subsidiam a ideia de que existe um comportamento espacialmente correlacionado, viabilizando o uso do modelo geoestatístico, usando critérios de proximidade (distância como determinante de correlação), ou seja, o método de krigagem pode ser usado para produzir zoneamentos - os mapas temáticos.

O mapa temático do coeficiente de incidência de HIV/AIDS é apresentado na Figura 2. No mapa, observam-se áreas com altas incidências, destacando-se as localidades litorâneas do Sul, do Sudeste e do Norte, fazendo divisas com Guiana, Venezuela, Colômbia, Bolívia, Paraguai, Argentina e Uruguai. Há um importante eixo de difusão da epidemia de HIV/AIDS que conectam áreas do litoral do Sudeste, no Estado de São Paulo, e vai em direção aos municípios de Ponta Porã, Bela Vista e Corumbá, na tríplice fronteira com Paraguai e Bolívia. Os casos de HIV/AIDS foram encontrados quase em sua totalidade no território brasileiro, exceto em regiões da floresta amazônica e na região central do Norte. O mapa temático do coeficiente de incidência de AIDS-tuberculose é apresentado na Figura 3, que mostra um padrão semelhante ao da HIV/AIDS, mas que apresenta zonas mais ramificadas em direção a vários núcleos regionais/locais. O mapa temático do IDH é apresentado na Figura 4, que revela a concentração de maior desenvolvimento humano (IDH > 0,80) no Sudeste e no Sul, principalmente, bem como em algumas áreas no Centro-Oeste. Destacam-se regiões com baixo IDH (IDH < 0,60) no Nordeste, especialmente no sertão, e na Amazônia, onde reservas indígenas são encontradas.

Figura 2 Mapa temático da distribuição do coeficiente de incidência de HIV/AIDS por 100 mil habitantes por microrregião: Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, Brasil, 1982 - 2007. 

Figura 3 Mapa temático da distribuição em percentis do coeficiente de incidência de AIDStuberculose por 100 mil habitantes por microrregião: Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, Brasil, 1982 - 2007. 

Figura 4 Mapa temático da distribuição do índice de desenvolvimento humano por município: os limites dos intervalos de classe foram identificados manualmente para melhor visualizar a magnitude do IDH, PNUD, 2000. 

DISCUSSÃO

O modelo geoestatístico ajustado para os coeficientes de incidência de HIV/AIDS mostrou, com destaque, áreas onde os residentes estão mais expostos não apenas porque residem nessas áreas, mas porque, de alguma maneira ou dinâmica, estão mais susceptíveis à infecção pelo HIV. Destaca-se, na Figura 2, a área que se estende do litoral dos Estados de São Paulo e do Rio de Janeiro, onde a epidemia iniciou na década de 1980, em direção à tríplice fronteira com a Bolívia e o Paraguai, que perpassa o Estado do Mato Grosso até os Estados do Pará e de Rondônia. Há, também, uma extensão litorânea partindo dos Estados de São Paulo e do Rio de Janeiro em direção ao Sul; há áreas de suscetibilidade no litoral do Nordeste e núcleos regionais próximos a Manaus, no Estado do Amazonas, que se estende em direção a Rondônia e à fronteira com Colômbia e Venezuela; existem áreas na região do Oiapoque, próximas à fronteira com a Guiana Francesa.

O Estado de São Paulo abriga uma paisagem epidemiológica de maior transmissão do HIV no País. Partindo-se da cidade de São Paulo, que é o centro da produção econômica do País, existe um eixo de difusão da epidemia de HIV/AIDS em direção ao interior, até chegar à tríplice fronteira com Bolívia e Paraguai, por onde ocorre o escoamento e a distribuição da produção de matéria-prima e de bens de consumo nas duas direções, tanto do interior para o litoral, destinados à exportação, quanto da capital do Estado para o interior, para a distribuição de produtos. Essa infraestrutura econômica facilita o contato entre pessoas, a difusão do HIV e serve de plataforma para o tráfico de drogas ilícitas. Sabe-se que a estratégia usada para viabilizar a "passagem" dos carregamentos de drogas ilícitas pelos municípios em direção ao litoral e de lá para o exterior é o barateamento da droga, que gera usuários ao longo do percurso18. Isso explica a transmissão do HIV em usuários de drogas injetáveis no Estado de São Paulo.

Há indícios na literatura de que a transmissão do HIV na fronteira da região Amazônica está relacionada aos processos migratórios de pessoas e famílias - agricultores principalmente -, que se evadem das áreas onde há atividades da narcoguerrilha em direção ao território brasileiro, movendo-se principalmente para os municípios de Tabatinga e de Manaus. Tais migrantes geralmente têm pouco ou nenhum grau de escolaridade, tornando-os sujeitos socialmente vulneráveis, desempregados, em ambientes urbanos9 , 10 , 19; as mulheres pobres são as mais vulneráveis à prostituição, com relações sexuais desprotegidas por causa da pouca capacidade de negociação, enquanto profissional do sexo em região pobre.

As áreas com maior exposição ao HIV localizadas próximas ao litoral, no Nordeste e no Sul, são relacionadas à transmissão pela via sexual; no Nordeste, não há grande impacto da transmissão do HIV pelo uso de drogas injetáveis, mas no Sudeste e no Sul o impacto é grande. No Nordeste, há evidências de existência do "turismo sexual" e sua causalidade na transmissão do HIV, que, por sua vez, está estreitamente associado à pobreza e à exclusão social19. Josué de Castro, na década de 1940, descreveu áreas com diferentes tipos de fome no território brasileiro, observando: áreas de fome epidêmica, causada pela estiagem, pelos longos períodos de seca, como um desastre natural cíclico, principalmente na zona do Sertão Nordestino, que afetava as pessoas como uma epidemia; área de fome endêmica, que expunha comunidades a um padrão nutricional incompleto, principalmente na região amazônica, apesar da biodiversidade da região, e no Norte; áreas de má nutrição e obesidade localizadas no Sul, no Sudeste e no Centro-Oeste, onde existia produção econômica na agricultura e na pecuária, e onde o consumo de alimentos baseava-se na combinação de amido e gordura20.

O trabalho de Josué de Castro representou uma importante contribuição para a epidemiologia social e, havendo correspondência entre "fome" e "determinantes sociais", suas observações parecem não ter modificado substancialmente ao longo do tempo, quando se observa o mapa temático da distribuição do IDH, por exemplo: a área de fome endêmica e as áreas de fome epidêmica coincidem com as zonas de baixo IDH e, da mesma forma, as áreas de má nutrição e obesidade coincidem com as zonas de alto IDH. O mapa da distribuição do IDH mostra as condições de desigualdade do País, sugerindo que houve poucas mudanças nos últimos 60 - 70 anos.

Foram admitidas, neste trabalho, medidas epidemiológicas com diferentes escalas geográficas, ou níveis de agregação, para produzir evidências plausíveis à análise de determinantes sociais da epidemia de HIV/AIDS e da comorbidade AIDS-tuberculose, admitindo-se que a medida do IDH seja adequada. O modelo geoestatístico ajustado para as três medidas foi capaz de recriar paisagens epidemiológicas coerentes com o referencial teórico dos temas envolvidos, destacando que a escala microrregional minimizou o problema da superdispersão da variável de Poisson. Não se pode relevar que a técnica geoestatística reconstruiu uma realidade pela abstração, virtual, produzindo evidências que corroboram o conhecimento acumulado; os mapas temáticos representam uma aproximação verossímil dos dados.

O sistema de informações do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde brasileiro (DATASUS) é uma importante fonte de informações públicas (open-source), que tem viabilizado avaliações sob o ponto de vista das políticas de saúde pública, principalmente no que se refere à epidemia de AIDS. Os casos detectados de HIV/AIDS têm sido registrados desde a década de 1980 e os ciclos de produção da informação (coleta, tratamento, análise e distribuição) têm sido aperfeiçoados, objetivando minimizar o atraso da notificação e diminuir a subnotificação de casos, para aumentar a qualidade da informação; no entanto, na evolução dos processos informacionais da epidemia, os procedimentos técnicos de diagnóstico de AIDS foram aperfeiçoados. Antes de 1997, o diagnóstico de caso com AIDS era baseado na constatação de um conjunto de doenças oportunistas, tendo sido a tuberculose a mais prevalente, de sinais e de sintomas (critérios Rio de Janeiro/Caracas e CDC-modificado) e da investigação póstuma. Recentemente, o diagnóstico passou a ser feito por sorologia, em centros de referência, detectando a infecção do HIV antes da manifestação de doenças oportunistas e da imunodeficiência. Essa mudança de procedimento técnico produziu uma subnotificação das doenças oportunistas, pois não houve mais constatação e registro da tuberculose, por exemplo, após a notificação dos casos de HIV/AIDS. A Figura 1 mostra o declínio da notificação de tuberculose, a partir de 1997, nitidamente visível no Sudeste, que não deve ser entendido como resultado do controle da doença oportunista, mas como a falta de seguimento dos casos infectados por HIV. O sistema de notificação de caso de HIV/AIDS tem servido para cadastrar o usuário da distribuição do medicamento, mas não tem sido valorizado como instrumento estratégico para as ações de prevenção e de enfrentamento de doenças.

CONCLUSÃO

As informações produzidas neste estudo apresentaram coerência com o corpo de conhecimento existente, mostrando nitidamente as regiões do País com maiores e menores índices de desenvolvimento humano apresentando relação com as áreas de fome de Josué de Castro, corroborando a afirmação de que mudanças sociais e econômicas não ocorrem em curtos períodos de tempo, mas levam décadas. O trabalho mostrou correlação espacial das medidas agregadas, fazendo da técnica geoestatística uma importante ferramenta para a construção do conhecimento epidemiológico. Os mapas de incidência de HIV/AIDS e de incidência de AIDS-tuberculose revelaram áreas prioritárias para a atuação do Estado e da sociedade, considerando que as que apresentam os menores coeficientes de incidência coincidem com as áreas de baixos valores do índice de desenvolvimento humano, e que a infraestrutura de prestação de serviços de saúde pode ser aperfeiçoada nessas localidades.

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Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Edital MCT/CNPq 02/2006, Universal, Processo nº 472349/2006-6.

Recebido: 24 de Abril de 2012; Revisado: 27 de Novembro de 2012; Aceito: 12 de Junho de 2013

Autor correspondente: Antonio Luiz Rodrigues-Júnior. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Avenida Bandeirantes, 3900, CEP 14049-900, Ribeirao Preto, SP, Brasil. E-mail: alrj@fmrp.usp.br

Conflito de interesses: nada a declarar

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